Situación de la cooperación internacional en nutrición y alimentación

Por Anibal Velásquez

Este análisis se ha basado en la publicación de Morris y col. (2008) de la serie Lancet sobre nutrición[1]. Estos autores destacan que en el mundo hay mucha gente y muchas organizaciones que están trabajando para reducir la carga global de la desnutrición, estas incluyen agencias y programas de las Naciones Unidas, bancos de desarrollo internacional y regional, organizaciones de cooperación regional tales como la Unión Africana, agencias de ayuda bilateral, fundaciones caritativas, y agencias implementadoras, organizaciones internacionales no gubernamentales, principales universidades y centros de investigación, revistas académicas y medios no especializados, y compañías comerciales multinacionales de alimentación y nutrición. Esos actores son capaces de movilizar recursos financieros, intelectuales y políticos que apoyan las iniciativas nacionales. Ellos hacen su trabajo en grupos diferentes, con diferentes objetivos, productos, y enfoques de trabajo. Aunque hay gran potencial para reforzar acciones complementarias y mutuas, muchas organizaciones frecuentemente llegan a ser adversarios y compiten por la atención de los mismos interlocutores.


La fragmentación ha sido un tema recurrente en la acción internacional para la nutrición. Esta fragmentación, hace difícil que cualquier organización pueda reunir recursos suficientes para actuar a gran escala, e impide una comprensión compartida de la gama de intervenciones que se están desplegando. Lo peor de todo, ya que cada organización lucha por ganar influencia a nivel nacional y en los donantes, además que los actores nacionales deben negociar señales contradictorias acerca de dónde deberían dar prioridad a sus recursos.

Se han desarrollado grandes planes para reducir la desnutrición en la comunidad internacional. En la Cumbre Mundial sobre Niños en 1990 y en el Plan de Acción de World Food Summit en 1996 se incluyó como objetivo la reducción a la mitad la prevalencia de la insuficiencia ponderal infantil. En la actualidad, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) lo incluyen en el primer objetivo junto a la pobreza y proporciona un marco de referencia para muchas organizaciones internacionales. Cada año, la comunidad internacional invierte grandes cantidades de dinero para la mejora de los resultados nutricionales en los países pobres. Aunque no se sabe exactamente cuánto, debido a la dificultad de aislar las inversiones en nutrición de cada donante, porque el sistema de gestión de la información es diferente, con pocos informes de forma rutinaria sobre la nutrición materna e infantil. La única fuente accesible, aunque imperfecta, es la base de datos del Comité de Ayuda al Desarrollo de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Según esta fuente, durante el periodo 2000-04 sólo 20 donantes comprometieron prácticamente toda la ayuda internacional para la alimentación y la nutrición (nutrición básica, la ayuda alimentaria de desarrollo o asistencia a la seguridad alimentaria, y la ayuda alimentaria de emergencia). Estados Unidos es el mayor donante.

La contribución del Banco Mundial para la nutrición es sub-estimado en este análisis debido a que su asistencia se canaliza principalmente a través de préstamos para la salud y que no es clasificado como para la nutrición básica. La Fundación Bill & Melinda Gates, por ser privado no informa a la OCDE, y ha comprometido $ 25 millones por año. Aun teniendo en cuenta estas y otras menos significativas omisiones, la inversión total de los donantes en la alimentación básica probablemente no sobrepasó los US $ 250-300 millones al año en la primera mitad de esta década. Toda esta inversión ha servido a 130 millones de niños menores de 2 años lo que significaría una inversión de algo más de $ 2 por niño al año, lo que es muy inferior a los $ 5.10 por cada niño que se estima que cuestan los programas comunitarios de nutrición a gran escala. A modo de referencia, el VIH / SIDA, que causa la pérdida de menos carga global de enfermedad que la desnutrición infantil, recibió más financiamiento, durante el periodo 2000-02 se ha otorgado 2,2 mil millones de dólares al año en ayuda externa para esta enfermedad.

La ayuda alimentaria de emergencia fueron principalmente a seis países: Etiopía, Sudán, Afganistán, Angola, Irak y Corea del Norte, una distribución claramente politizada. Alrededor de dos tercios de toda la ayuda alimentaria de emergencia fue manejado por el Programa Mundial de Alimentos, con aportes de Estados Unidos. Esta ayuda ascendió a $ 2 mil millones al año, siendo una de las más grandes operaciones de ayuda en el mundo.

Otras fuentes de financiación privada para las familias en riesgo de desnutrición han aumentado en importancia en los últimos años. La primera consiste en las remesas de inmigrantes, que de acuerdo a los datos de Banco Mundial, superó los flujos de la ayuda total durante el mismo período por un factor de dos en Pakistán y Bangladesh, y tal vez tanto como 13 en la India. Poco se sabe sobre el efecto de las remesas en los resultados de la nutrición. La segunda fuente es la financiación de la nutrición obtenida del sector privado en proyectos como la Alianza Global para Mejorar la Nutrición, que ha asegurado el compromiso de más de $ 350 millones (más de 5 años) de la inversión del sector privado para la fortificación de alimentos con micronutrientes, los sistemas de aseguramiento de la calidad y la infraestructura de comercialización. Existe, pues, una fuerte sugerencia de que las asociaciones público-privadas pueden aumentar el total de fondos para la nutrición básica.

Con pequeñas sumas de dinero de la ayuda oficial asignada a la nutrición básica, los donantes dan la señal de su falta de compromiso con el tema. La mayoría de los países con recursos limitados requieren que al menos se duplique o incluso cuadrupliquen los flujos de ayuda especializada. La prestación de servicios debe ser la competencia de los actores nacionales. Pero los desastres naturales y conflictos armados a menudo impiden una acción eficaz contra la desnutrición de los gobiernos nacionales, y en estas circunstancias, el sistema internacional puede ayudar tanto con evaluación de la situación y la respuesta humanitaria. La red del sistema de alerta temprana de la hambruna financiada por la USAID se centra principalmente en África, tal como lo hacen la mayoría de programas de seguridad alimentaria. El gobierno de Estados Unidos ha gastado alrededor de 12,7 millones dólares en esta operación en el ejercicio 2006.

Los programas de nutrición deberán tomar en cuenta las limitaciones de recursos humanos que limitan la capacidad de las instituciones para hacer políticas pertinentes con base en evidencias. En los países de bajos ingresos y países de renta media, los investigadores se centran mayoritariamente en la sobrealimentación. Este enfoque es probablemente indicativo de la mayor disponibilidad de fondos para la investigación y los de mayor prestigio de artículos de revistas sobre estos temas. Se ha demostrado cómo las actividades de investigación de los científicos universitarios se ven profundamente afectadas por los mercados externos y cada vez más vinculada a las oportunidades comerciales (que son más evidentes para la sobrealimentación que por la desnutrición). En segundo lugar, se mostró que la investigación de micronutrientes es mucho más importante que la investigación en otros aspectos de la desnutrición, lo que podría ser indicativo de las múltiples barreras a la investigación interdisciplinaria.

Por otro lado, la investigación en nutrición es fundamentalmente descriptiva y está lejos de encontrar soluciones. En el caso de la salud infantil, el 97% de las becas de investigación apoyaron el desarrollo de nuevas tecnologías, pero sólo el 3% para investigar formas que permitan la plena utilización de las tecnologías existentes y a pesar de que este enfoque tiene el potencial de salvar tres veces más vidas que el desarrollo de nuevas tecnologías.

Aunque la recopilación de pruebas sobre los programas que funcionan es un precursor esencial para el desarrollo de la orientación normativa, lamentablemente, son escasas las evaluaciones rigurosas de los efectos de los proyectos o programas (y estudios de coste-efectividad aún más raro). Muchas organizaciones internacionales no han llevado a cabo las evaluaciones de sus inversiones en la nutrición. El sistema de nutrición internacional necesita urgentemente una mejor comprensión de las implicaciones para la nutrición de una serie de importantes procesos de cambio global, tales como la liberalización del comercio internacional, el cambio climático y los crecientes precios energéticos. Más organizaciones necesitan llevar a cabo evaluaciones de impacto, creíbles, de sus proyectos y poner a disposición de los demás de manera que todo el sistema pueda aprender de los éxitos y fracasos del pasado. El Banco Interamericano de Desarrollo es una organización que ha encargado evaluaciones sólidas con los resultados de nutrición en el pasado.

Aun cuando el desarrollo organizacional es un objetivo, los esfuerzos se limitan fundamentalmente a la asistencia técnica. Aunque la asistencia de alta calidad técnica a veces puede ser transformadora, su eficacia global es constantemente cuestionada. En 1993, un informe de la ONU declaró que "casi todo el mundo reconoce la ineficacia de la cooperación técnica en lo que es o cuál debe ser su objetivo principal: lograr una mayor autosuficiencia en los países beneficiarios por la creación de instituciones y el fortalecimiento de las capacidades locales”. La comunidad internacional de nutrición debe explorar la amplia experiencia de otros sectores para encontrar formas más eficaces de apoyar la capacidad institucional y organizativa en los países de bajos y medianos ingresos.

Un asunto extremadamente relevante es que las organizaciones del sistema internacional de nutrición están débilmente vinculadas a los sistemas del país, con prioridades a menudo generados internamente en lugar de responder a las agendas nacionales. Razones para esto incluyen la escasez de personal de nutrición a nivel nacional, los débiles mecanismos para escuchar a los clientes finales, la búsqueda de éxitos a pequeña escala y la predominancia del mandato institucional. Las principales organizaciones deben comprometerse mucho más fuertemente en la creación de capacidades a largo plazo en el nivel nacional, y estar dispuestas a participar en los principales procesos nacionales, como en las Estrategias de Reducción de la pobreza, el establecimiento de la agenda política, y las inversiones a gran escala en otros sectores.

Morris y col (2008) sugieren que todos aquellos interesados en trabajar para eliminar la desnutrición materna e infantil deberían reunirse para revisar la arquitectura internacional vigente para la nutrición. Dicha reunión debería identificar opciones para una estructura que sería más eficaz y que represente a las organizaciones supranacionales, el sector privado y la sociedad civil, así como facilitar el diálogo con los agentes nacionales de países con alta carga de desnutrición. En el corto plazo, el Comité Permanente de Nutrición de las Naciones Unidas debería convertirse en el foro para crear un órgano rector en este campo. Así mismo, proponen que los donantes deben aclarar de inmediato cómo se proponen contribuir a la simplificación del sistema actual, poniendo fin a intervenciones paralelas y a veces contradictorias. Las organizaciones deben estar dispuestas a llevar adelante los métodos para ampliar las intervenciones eficaces, encontrar los vínculos entre la desnutrición y los procesos de cambio global, y el papel de la política de comercio internacional en la obtención de mejores resultados nutricionales. Esto también debería conducir a generar mayor inversión en el fortalecimiento de la capacidad en los países de alta carga de desnutrición. En el cuadro 3 (ver Anexos), se muestra un resumen de los aspectos señalados sobre la cooperación internacional, específicamente en nutrición, y su relación con una implementación eficaz de la APND.

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[1] Morris S, Cogill B, Uauy R. Effective international action against undernutrition: why has it proven so difficult and what can be done to accelerate progress? The Lancet 2008; 371:1-14

La política exterior y la cooperación internacional en el Perú

Por Anibal Velásquez



Actualmente los lineamientos de la política exterior peruana tienen como referente central las Políticas de Estado del Acuerdo Nacional, en la que han participado todos los partidos y la sociedad civil con apoyo de la cooperación internacional. Ahora se hace especial énfasis en el compromiso de ejecutar una política exterior al servicio de la paz, la democracia y el desarrollo, mediante una adecuada inserción del Perú en el mundo y en los mercados internacionales, respetando los principios y normas del Derecho Internacional, en un marco de diálogo interinstitucional, incluyendo a las organizaciones políticas y a la sociedad civil (1).

En este marco de política exterior se ubica la Política de Cooperación Internacional del país (2). En consecuencia, lo fundamental de esta política es que la cooperación internacional deberá estar alineada con las prioridades y objetivos nacionales, así como con el respeto de los objetivos nacionales y los acuerdos del Estado y la Sociedad Civil. La política de cooperación internacional peruana busca concentrar el apoyo de la cooperación internacional en intervenciones más integradas, mejor articuladas y capaces de maximizar su impacto. Esta política coincide con la adhesión del Perú a la Declaración de París sobre efectividad de la ayuda, enmarcado en el interés de Perú de convertirse en un país líder en el proceso de armonización de la cooperación internacional. En el marco de las relaciones internacionales de cooperación, el Perú busca cumplir un rol tanto demandante como ofertante. Las cuatro áreas estratégicas para la cooperación no reembolsable son: seguridad humana, institucionalidad, desarrollo humano, competitividad sostenible. La mayor proporción de la Cooperación Internacional No Reembolsable en el Perú debe (acceso universal al agua)rá orientarse a complementar y brindar capacidades al Estado para:  1) garantizar la seguridad humana de la nación y 2) fomentar la competitividad sostenible (fortalecimiento de la competitividad empresarial y creación puestos de trabajo sostenibles en un contexto descentralizado.

Es importante destacar que la política externa se enmarca en un Acuerdo Nacional del año 2002, que fue imprescindible en su momento, dado que el Perú salía de una grave crisis de gobernabilidad. El Acuerdo Nacional ha servido de base para la transición y consolidación de democracia, la afirmación de la identidad nacional y la afirmación de una visión compartida del país a futuro, a través de la formulación de políticas de Estado (3).

Como se puede ver, tanto en la política externa como el de la cooperación internacional, el enfoque económico neoliberal es fundamental, y el tradicional rol social de la cooperación internacional como asistencia social es reemplazada por un enfoque de fortalecimiento de las capacidades nacionales para incrementar la producción, asumiendo que con un crecimiento económico nacional se podrá mejorar la seguridad humana. Aunque de algún modo se acepta que no es suficiente, cuando se coloca como una línea estratégica conseguir cooperación internacional para complementar el trabajo del Estado en mejorar las condiciones sociales de los que tienen menos recursos, en particular para mejorar el acceso al agua.

En estas políticas no se visualiza expresamente los intereses geopolíticos del país, aunque con los tratados de libre comercio, que incluyen cooperación internacional, el interés geopolítico estaría dirigido hacia los países que pueden ofrecer un mejor mercado para los productos nacionales y que pueden ofrecer transferencia tecnológica. Sobre las potencialidades, se vislumbra por primera vez en una política exterior, la posibilidad de brindar cooperación internacional a otros países. En esta política se destaca que aún no existe una clara identificación de las fortalezas que podrían ser compartidas y que ésta capacidad nacional está aún poco desarrollada. Esto sería el comienzo para establecer una visión estratégica de país que permita ofrecer cooperación internacional en los próximos años.

En el Perú la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) durante el año 2006 representó el 0.5% de la AOD mundial, ubicando al país en el puesto 42 de los que más reciben AOD, se observa que la CI se está reduciendo en razón que el país está calificado como de renta media (4). En ese año el Perú recibió cooperación internacional no reembolsable por 495.6 millones de dólares americanos, correspondiendo el 69% a la AOD y 31% a la ayuda privada.

El 89% de la cooperación en ese año fue bilateral y 85% de la cooperación bilateral es intergubernamental lo que significa que la CI en el Perú está vinculada estrechamente a la relación intergubernamental. La cooperación bilateral recibida principalmente fue de Estados Unidos (164 millones US$), Comisión Europea (38 millones US$) y España (23 millones US$).

La cooperación multilateral, tradicionalmente más dirigida a proteger los derechos humanos a través de organismos de las Naciones Unidas, ahora incluye el aporte del sector privado. A tal punto que el aporte más importante en el año 2006 fue proveniente del Fondo Mundial para VIH/SIDA, malaria y tuberculosis (14 millones US$), más que el aporte de UNICEF (6 millones US$), Fondo para el Medio Ambiente Mundial (4.9 millones US$) y PMA (3.5 millones US$).

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) canalizan de manera importante las prioridades de la CI. Así, el 53% de la cooperación recibida el año 2006 estuvo vinculada a alguno de los ODM y 47% para otro motivo. Se destaca que el 31% de la Cooperación internacional sobre ODM estuvo destinado a enfrentar la pobreza extrema y el hambre, 2% para reducir la mortalidad infantil, 2% para mejorar la salud materna y 5% para combatir VIH/SIDA, malaria y tuberculosis.

Se podría concluir que la CI si estaría acorde a la política exterior, es decri a mejorar la competitividad nacional, dado que 55% de la cooperación del año 2006 fue destinada a infraestructura social y servicios (55%), 19% para los sectores productivos e infraestructura económica, y solo 16 % (54 millones US$) fueron para mejorar la salud y nutrición de la población. Para tener una idea de la magnitud de la CI en materia de salud, el Estado peruano destinó aproximadamente 1,000 millones de dólares (12% del presupuesto del Estado) para salud ese mismo año.

En este análisis de la CI se destaca también la poca magnitud de la cooperación Sur-Sur (1.9 millones de US$ el año 2006) indica que la oferta de cooperación está en desarrollo. Los aportes de este tipo de cooperación fueron dados principalmente por Chile y Brasil.

REFERENCIAS

1. Relaciones Exteriores del Perú. Lineamientos de Política Exterior Peruana. Disponible en: http://www.rree.gob.pe/portal/pexterior.nsf/0/9D9836B8E66438D805256E52005304B9?OpenDocument
2. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Política Nacional de Cooperación Técnica Internacional. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/marco/atach/APCI_Politica_Nacional_de_CTI_20_Setiembre_2006.pdf
3. Acuerdo Nacional (2002). Compromiso de Diálogo para un Acuerdo Nacional . Disponible en: http://www.acuerdonacional.gob.pe/compromiso.html
4. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Situación y tendencias de la cooperación internacional en el Perú: Año 2006. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/situaciontendencias.php?anno=2006

Credito foto: Anibal Velásquez. Pasillo de las naciones de la OEA, Washington

El derecho a la alimentación y la modificación del modelo de desarrollo

Por Anibal Velásquez



El derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, sino que para que esto no ocurra se tienen que respetar otros derechos. Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo.

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional , donde se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. De esta forma, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

En este marco las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Barth (2002) refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Ella hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, no se hace gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien se asume como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Así, la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

De esta forma, no se debería sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación dependiendo de la disponibilidad de recursos o de condiciones ideales de gobernabilidad, porque en este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Con este enfoque, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá, como centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

Credito foto: Anibal Velásquez. Un restaurant en el Barrio Chino de Washington DC, 2009

Acciones y propuestas de las Naciones Unidas para enfrentar la crisis financiera

Por Anibal Velásquez

Las Naciones Unidas mediante el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales[1] es la que muestra importantes acciones y propuestas no solo para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición y la salud, sino que además tiene iniciativas para hacer reformas al actual modelo de desarrollo, sosteniendo que “la crisis actual puede ser puesta bajo control de manera que pueda evitarse una depresión mundial devastadora y hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable. Mediante la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantados” [2].

Con las Naciones Unidas se han desarrollado acuerdos internacionales que se dirigen a mejorar el modelo de desarrollo haciéndolo más solidario: 1) el Consenso de Monterrey, reconoció que "un incremento sustancial de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) y otros recursos serán necesarios si los países en desarrollo puedan alcanzar los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados y objetivos, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio" e instó "a los países desarrollados que no lo han hecho a realizar esfuerzos concretos para alcanzar la meta del 0,7 por ciento del producto nacional bruto (PNB) como AOD a los países en desarrollo y de 0,15 a 0,20 por ciento del PNB de los países desarrollados a los países menos adelantados ". Y 2) la Declaración de Doha en que se reafirmaron los objetivos y "alentó a los donantes a trabajar para aumentar los niveles de ayuda dentro de sus respectivos procesos de asignación presupuestaria para alcanzar los objetivos establecidos de la AOD".

Las Naciones Unidas han identificado como una de las causas de la crisis actual, las debilidades en el sistema de gobernanza mundial para identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional hacia la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica. Desde 2007 se han puesto de manifiesto graves deficiencias en respuesta a las crisis internacionales. Los debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis están teniendo lugar en el marco del proceso de Financiamiento para el Desarrollo, que en Monterrey en 2002 pidió un enfoque holístico a los desafíos de los problemas nacionales, internacionales y sistémicos de este Financiamiento.

Por este motivo, en estos momentos, el proceso de Financiamiento para el Desarrollo hace hincapié en normas universales, abiertas, no discriminatorias, equitativas y sistema de comercio multilateral, así como una liberalización significativa del comercio, dado que puede estimular considerablemente el desarrollo en todo el mundo y beneficiar a todos los países en todas las etapas de desarrollo. Estas acciones están orientadas a desarrollar políticas anticíclicas.
La segunda parte de la propuesta de Naciones Unidas se refiere a la participación de los países en desarrollo en las decisiones internacionales y el establecimiento de normas de las agencias vinculadas al financiamiento internacional. En la Declaración de Doha, los Estados miembros convinieron en que "la reforma de la arquitectura financiera internacional debe centrarse en proporcionar una mayor transparencia y el fortalecimiento de la voz y la participación de los países en desarrollo y países con economías en transición en las decisiones internacionales y establecimiento de normas" y resolvió que "llevar a cabo las medidas oportunas para mejorar el funcionamiento del sistema económico y financiero internacional."

También se propone la creación de " eficaces mecanismos supra nacionales” para promover el crecimiento y la estabilidad de políticas macroeconómicas, incluidas las medidas que regulen políticas que pueden conducir a desequilibrios insostenibles en el plano mundial".

Acciones y propuestas para enfrentar los efectos de la crisis

Acciones:
- Alerta sobre los efectos de la crisis
- Facilita diálogo intergubernamental (debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis, Consenso de Monterrey (2002), DOHA (2008)
- Asesoramiento a los países en política macroeconómica

Propuesta:
Identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional en la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica - porque son causas de la crisis

Acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten la nutrición o la salud

Acciones:
- En la Declaración de la Financiación para el Desarrollo (Doha, 2008) pone de relieve un nuevo sentido de solidaridad y buena voluntad entre los Estados con compromisos de cooperación innovadores para financiar el desarrollo, y los primeros pasos para acordar cambios importantes en la gobernanza de las financieras internacionales

Propuesta:
Hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable con la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantadosEn la Declaración de Doha, los Estados miembros afirmaron que es preciso avanzar más en las cuestiones sistémicas, que es "tanto más urgente debido a la crisis financiera actual".

Parte de las acciones de las Naciones Unidas para enfrentar el hambre y la desnutrición se encuentra en la Alianza Panamericana por la Nutrición y Desarrollo[3], creada en 2008, que se caracteriza por articular las acciones de todas las agencias de las Naciones Unidas. La Alianza permitirá a las Agencias del sistema identificar prioridades y fortalezas, integrar mandatos y planes de trabajo y hacer un uso eficiente de los recursos tras un objetivo común.

Se trata de un instrumento que permitirá aunar esfuerzos, acordar el conjunto de intervenciones multisectoriales e interprogramáticas efectivas y basadas en evidencia a ser implementadas de manera coordinada a nivel regional, trasnacional, nacional y local.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)[4]

Las Naciones Unidas a través del PNUD, ayuda a los países en desarrollo para analizar los impactos de la recesión, sobre las respuestas de política y sobre los enfoques de la protección social, asiste a la movilización de recursos, y trabaja en paralelo con otros organismos multilaterales y las instituciones financieras internacionales, apoya a aquellos que ya son pobres y vulnerables, al tiempo que salvaguarda las inversiones y los esfuerzos realizados en la reducción de la pobreza y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Además, PNUD propone construir un marco común para el comercio y la transferencia de tecnología y para hacer frente a la crisis económica, ayudar a acelerar la recuperación, y construir una sociedad más incluyente. El marco desarrollado incluye iniciativas para la seguridad alimentaria, el comercio, un pacto global de puestos de trabajo, y un piso de protección social.

Para enfrentar la crisis, PNUD propone la aceleración y ampliación de recursos para iniciativas de probada eficacia en educación, salud, género, agricultura sostenible, energía e infraestructura, respaldado por la capacidad suficiente para movilizar y administrar recursos financieros y de prestación de servicios públicos de manera eficaz. PNUD apoya inversiones públicas para fortalecer las instituciones, la buena gobernanza y la implementación de políticas sociales eficaces y económicas que conducen a un crecimiento con equidad. Con este fin, promueve que se garantice una financiación suficiente coordinada, tales como la cooperación para el desarrollo, incluida la asistencia oficial al desarrollo (AOD), el alivio de la deuda, enfoques innovadores, y nuevos instrumentos de financiación.

PNUD reclama que en el curso de la crisis financiera y económica internacional, se han dado estímulos fiscales cíclicos y rescates financieros para salvar algunas de las economías más ricas del planeta. Sin embargo, los países menos desarrollados, que destacan por soportar la carga más pesada de la recesión, no tienen recursos para soportar el golpe de la recesión de sus economías. Este organismo propone que en este momento, es vital una asistencia más directa de la AOD y de los bancos multilaterales, junto con más espacio fiscal, para que los países en desarrollo puedan hacer frente de manera eficaz a las crisis económicas e invertir en servicios básicos y redes de seguridad. Este tipo de ayuda nunca sería tan alto como los 18 billones de dólares que se aportó recientemente para estabilizar el sistema financiero del mundo.

REFERENCIAS

[1] Propuesta para la Alianza Panamericana por la Malnutrición y Desarrollo. Versión: 22/08/2008
[2] PNUD. Helen Clark: Repercusiones de la Crisis Financiera de Desarrollo. Disponible en: http://content.undp.org/go/newsroom/2009/september/helen-clark-implications-of-the-financial-crisis-on-sustainable-development.en
[3] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
[4] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html

¿Qué hacer para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición? o ¿Qué hacer para enfrentar la causa de la crisis?

Por Anibal Velásquez

¿Enfrentamos los efectos de la crisis financiera mundial o enfrentamos las causas de la crisis? Es una cuestión de perspectiva que tiene gran trascendencia en el momento de decidir hacia dónde dirigir los esfuerzos y dónde hace falta realizar reformas o modernizaciones.

Enfrentar los efectos de la crisis nos conduce a pensar en estrategias inmediatistas y de corto plazo, principalmente aquellas que puedan mitigar el hambre y proteger a los más vulnerables. Aunque las acciones de ayuda humanitaria son sumamente necesarias en estos momentos, también se necesitan acciones para enfrentar las causas de la crisis.

La segunda pregunta va más allá de la coyuntura actual y nos obliga a pensar en fórmulas de más largo plazo que permitirían proteger los derechos humanos por encima de las crisis económicas o la falta de recursos. Probablemente, la acción más importante sea prevenir las crisis financieras, y esto nos conduzca a generar un modelo de desarrollo más solidario y con responsabilidad social. Por ahora debemos cuestionar abiertamente los modelos económicos que inescrupulosamente le dan más valor a la acumulación de riqueza que al bienestar y los derechos humanos.

Este ensayo pretende mostrar que las principales agencias multilaterales se han enfocado más en mitigar los efectos de la crisis económica que en desarrollar acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten el derecho humano a la alimentación y la salud.

Se entiende que la respuesta a la coyuntura actual es sumamente necesaria, sin embargo si esta respuesta es la única acción y no enfrenta las causas del problema, estaríamos simplemente predisponiéndonos a esperar la próxima crisis y prepararnos para apagar incendios.
Las acciones paliativas y humanitarias predominantes podrían deberse a los siguientes supuestos:

· Se asume que las crisis económicas son situaciones inexorables que se ubican junto con fenómenos naturales que causan emergencias y desastres, por lo tanto las estrategias deberían estar centradas en qué hacer para mitigar los daños.

· Se asume que es normal que existan crisis financieras porque obedecen a ciclos inevitables, y que luego de las crisis el propio modelo se recupera haciendo ajustes para lograr nuevamente el equilibrio, por lo tanto esto le compete más a los que conducen el modelo de desarrollo o los actores con mayor poder político y económico.

· Se asume que las crisis solo son pasajeras, por lo tanto, los efectos en la alimentación y la nutrición también son pasajeros y con los aportes de la cooperación internacional se pueden reducir los efectos negativos en la alimentación y la salud. En tanto, más importante es recuperar el sistema y dar liquidez a los que lo mantienen, porque de lo contrario sería extremadamente peor.

Considero que las crisis financieras no son inexorables, que los ajustes deberían ser hechos con mayor participación de los más afectados, que las crisis no son pasajeras y sus efectos menos y que la acción de la cooperación internacional nunca será suficiente para reducir los efectos, dado que la pobreza y el hambre persisten incluso en momentos de bonanza. En consecuencia, las acciones no solo deberían superar la crisis financiera, sino, realizar reformas fundamentales del modelo de desarrollo para que se fundamenten en los derechos humanos.

Existe suficiente sustento para hacer reformas, porque ahora se prueba que la riqueza generada por los mercados no se ha “derramado” hacia el resto de la población y que la crisis tiene graves efectos. Sus efectos son el crecimiento del PIB de los países en desarrollo del 5.9% en 2008 al 1.2% en 2009, 90 millones de personas se han sumido en la pobreza durante 2009, 45 millones de personas caerán en la pobreza extrema, que los tugurios se triplicarán, 1,000 millones de personas podrían padecer hambre crónica este año, y como resultado 400.000 niños podrían morir en 2009, si persiste la crisis 1.4 y 2.8 millones de bebés más podrían morir hasta 2015 (estimados por el Banco Mundial[1]).

Por esta razón, la crisis se convierte en una gran oportunidad para hacer las modificaciones que requiere el modelo y se abre una ventana de oportunidades para que los derechos humanos sean el principal fundamento. Aunque existe esta brillante oportunidad, las agencias cooperantes, tales como, las Naciones Unidas, PNUD, Banco Mundial, FMI, FAO, OMS y PMA muestran pocas acciones y propuestas para revisar el modelo y proponer reformas, en su mayoría solo tienen acciones y propuestas para atender los efectos de la crisis. En este ensayo, se identifica las principales iniciativas del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, de PNUD y del Banco Mundial que están orientadas a enfrentar las causas de la crisis financiera, hacer ajustes o reformas del actual modelo de desarrollo, o aquellas que defienden el derecho a la alimentación para que no sea afectado ni en épocas de crisis ni de bonanza económica.

REFERENCIAS

[1] Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm

Credito foto: Anibal Velásquez. Postre del Restaurante de Sandra Plebisani "La Bodega de la Trattoria"

¿Cuál es la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano?

Por Anibal Velásquez

Antes de responder esta pregunta, estableceré el marco conceptual de mi análisis. Sin este marco mi respuesta sería retórica y afirmaría que el derecho a la alimentación es importante para el desarrollo humano porque el desarrollo humano debe respetar los derechos humanos y porque la seguridad alimentaria debe ser parte primordial para el alcance de los objetivos sociales, económicos y humanos de los gobiernos. Sin embargo, creo que es necesario indicar que esta respuesta dependerá de la ideología que tenga sobre el desarrollo humano y sobre qué entiendo por el cumplimiento del derecho a la alimentación.

Para comenzar, el derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, porque se tienen que respetar otros derechos para que el derecho a la alimentación ocurra. Así, se debe considerar que los derechos humanos son universales, indivisibles, interconectados e interdependientes.

Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo. A continuación hago un análisis de dos enfoques.

El enfoque de lograr el derecho a la alimentación en forma progresiva en la medida que el Estado pueda cumplir sus obligaciones

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional[1][1]. En este documento se indica “que existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana…y que la realización progresiva del derecho a una alimentación adecuada exige que los Estados cumplan sus obligaciones pertinentes, en virtud del derecho internacional, relativas a los derechos humanos”.

De esta manera, los Estados deberían establecer y mantener, en la medida en que lo permitan los recursos, redes de seguridad u otros mecanismos de asistencia para proteger a quienes no puedan mantenerse por sí mismos.

Esta premisa, estaría condicionando este derecho a la disponibilidad de recursos, en consecuencia en los países de menores recursos, este derecho podría ser relegado hasta que se logre un desarrollo económico. De esta forma quedaría el derecho en el discurso y en los buenos deseos. Aquí me surge una pregunta: ¿Es posible defender un derecho en forma progresiva y condicionada a la disponibilidad de recursos? Considero que por principio, esto no es posible, y quizás es parte del motivo que el hambre persista en el mundo.

En el mismo documento se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. Así, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

Por este motivo las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Las Directrices pretenden dar indicaciones a los Estados para que desarrollen estrategias para reducir la pobreza basada en un enfoque de derechos humanos, propongan sistemas de mercado con responsabilidad social y que respeten los acuerdos de la OMC. Así mismo, dan recomendaciones para fortalecer las instituciones, desarrollar un marco jurídico que promueva la seguridad alimentaria, el acceso al empleo, la seguridad y la tenencia de la tierra, acceso al agua, conservación y uso sostenible de los recursos genéticos para la alimentación y la agricultura, sostenibilidad ecológica, asegurar la inocuidad de los alimentos, otorgar medidas para fortalecer la diversidad de la alimentación y hábitos sanos de consumo de alimentos. También dan directrices en el área de educación, recursos financieros locales, apoyo a los grupos más vulnerables, redes de seguridad y ayuda alimentaria internacional.

Estas directrices son tan amplias que generan una falsa percepción sobre el ejercicio pleno del derecho a la alimentación, que este requeriría de condiciones ideales generadas por el Estado. Me pregunto si estas condiciones podrán ser alcanzadas con el modelo económico actual que apoya el libre mercado.

Reconozco que la gradualidad es una forma de hacer viable el ejercicio de este derecho, así como otros, sin embargo lo que cuestiono es que la gradualidad permita finalmente alcanzar este derecho en todo el mundo. Debido a que los cambios políticos, sociales y económicos no son fáciles de hacer y porque las acciones del Estado podrían no ser suficientes sin grandes cambios en el modelo económico actual.

Por ejemplo, el sistema capitalista mundial tiene una lógica polarizadora regida por la constante acumulación de capital[2][2].

Tal como refiere Illán (2000) el sistema capitalista desde su aparición en el siglo XVI ha tenido prácticas continuas de acumulación de capital por parte de los estados que lo integran y han ido abarcando nuevas zonas geográficas hasta hacer de esa economía un sistema mundial. Este sistema tiene ciclos económicos de expansión y contracción que generan crisis. Muchas de las crisis han sido solventadas mediante guerras por las que las potencias luchaban por la hegemonía del sistema mediante el uso de la fuerza y la expansión del sistema a nuevas áreas geográficas y, por otro lado, innovaciones tecnológicas para liderar un nuevo ciclo económico. Disminuidas las probabilidades de una guerra, la única respuesta que ha generado el sistema ante las crisis es la constante innovación tecnológica. Y justamente mediante la OMC se está ejerciendo un marco legal para proteger la propiedad intelectual, incluso por encima del bien común, como es el caso de los medicamentos.

De esta forma, el modelo de desarrollo en sí mismo puede afectar los derechos humanos. Dado que el capitalismo de mayor importancia al derecho de la propiedad individual y protege la acumulación de capital, las pone por encima de algunas libertades como la libertad de discriminación, libertad de la injusticia y las violaciones del imperio de la ley, la libertad de la necesidad y la libertad para tener un trabajo decente, sin explotación.

El enfoque de hacer que el derecho a la alimentación sea el orientador del cambio del modelo de desarrollo

Barth (2002)[3][3] refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Y hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, concuerdo más con este enfoque en no hacer gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien sea asumido como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Coincido en que la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

Esta afirmación me permite sustentar mi argumento que no se debe sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación con base a la disponibilidad de recursos o a condiciones ideales de gobernabilidad. En este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Luego Barth formula una hipótesis: “si los estados adoptaran un enfoque explícito de derechos humanos para una alimentación, salud y cuidado adecuados, probablemente acelerarían los procesos hacia un descenso rápido de la inseguridad alimentaria y hacia el logro de la meta de reducir a la mitad el número de personas hambrientas para el año 2015.Tal enfoque también aumentaría el papel de los derechos humanos internacionales como principios universales para guiar el desarrollo general con rostro humano”.

Con este enfoque, en cambio, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Y aquí si sería pertinente la gradualidad en el cambio del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá. Ahora se ubica en el centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

___________

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social”. Declaración Universal de los Derecho Humanos, Art. 25

"Cada hombre, mujer y niña o niño tiene el derecho inalienable a estar libre de hambre y malnutrición para pode desarrollar sus facultades físicas y mentales..." Declaración sobre la Erradicación del Hambre y la Malnutrición, Art. 1

REFERENCIAS

[1][1] FAO (2004). Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional. Roma: FAO, Comité de Seguridad Alimentaria Mundial
[2][2] Illán C. Ayuda al desarrollo y conflictos desde el enfoque del sistema-mundo. Instituto Universitario de Desarrollo y Cooperación-Universidad Complutense de Madrid, 2000
[3][3] Barth W. Nutrición y derechos humanos. La Base para el Desarrollo.

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mi hija Annelisse 2009

Beneficios del Aseguramiento Universal en el Perú

Por Anibal Velásquez*

En el Cuadro se muestra una comparación resumida de la situación del aseguramiento antes y después de la Ley de Aseguramiento Universal. Se analizan los beneficios de la Ley en la población y en el sistema de salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están afiliados a algún tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana.

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mendigo, Cusco, Agosto 2009

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: el proceso desde su concepción hasta su promulgación

Por Anibal Velásquez*

El Aseguramiento Universal como una prioridad nacional

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. En la décimo tercera política de Estado denominada “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base del Seguro Social de Salud (EsSalud), el Seguro Integral de Salud (SIS) y la participación del sector privado.

Esta prioridad fue también expresada en “Los lineamientos de Política Sectorial para el periodo 2002-2012”, aprobados mediante Resolución Suprema N° 014-2002-MINSA se estableció en el segundo lineamiento, la extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la población pobre y extremadamente pobre).

El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud[1] realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la institucionalidad democrática en el país, así 16 partidos y agrupaciones políticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propósito de dialogar sobre aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos. Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la fecha. Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de calidad del prestador al usuario; y definir en el corto plazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales.

El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud del año 2007, en el Lineamiento de Política 3, se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado.

Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema Nº 002-2008-SA, en febrero del 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del Aseguramiento Universal[2].

La Sub-comisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del ministerio de Salud y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones. La sub-comisión ha elaborado un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la implementación del Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de afiliación y padrón único de beneficiarios.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como expresión de consensos

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de consensos políticos, técnicos y sociales realizados en los últimos 7 años y recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de las lecciones aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países.

Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y buscar los consensos. En eventos con amplia convocatoria se analizaron los diversos proyectos de Ley que se propusieron para la discusión. En el cuadro 2 se muestra la comparación de 7 proyectos de Ley: 1) del Partido Nacionalista-UPP, 2) Unidad Nacional, 3) Congresista Balta del Partido Aprista, 4) Consejo Nacional de Salud, 5) Foro Salud, 6) Congresista Wilson del Partido Aprista, 7) Colegio Médico del Perú.

Se comprobó que existían consensos con relación al objeto de la Ley, los principios, el régimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de aseguramiento no viable por el momento debido a que en un mismo proyecto de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones. Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son similares y se diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe consenso en que el aseguramiento universal en el Perú sea gradual y progresivo para hacerlo viable.

Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley promulgada fueron: 1)Proyecto de Ley Nº 786/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 2) Proyecto de Ley Nº 789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional, 3) Proyecto de Ley Nº 855/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 4) Proyecto de Ley Nº 869/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 5) Proyecto de Ley Nº 915/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 6) Proyecto de Ley Nº 967/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 7) Proyecto de Ley Nº 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico del Perú, 8. Proyecto de Ley N° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.

Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud formó una Mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que debe servir como base para la elaboración del dictamen correspondiente, encargando la coordinación de dicha Mesa al Congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la mesa se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la metodología de trabajo así como también se acordó por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto Promoviendo alianzas y estrategias PRAES.

Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se identificaron los puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa se procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores de los congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones asistieron representantes de los grupos políticos con representación en el Congreso de la República, del Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final fue presentado a la Comisión para su debate. Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en Salud entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un Plan o Paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características. Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando el rol rector del MINSA así como la creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en Salud como base del proceso. También se regular las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado así como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes del grupo de trabajo
En Setiembre del año 2008, se inició el debate del pre-dictamen de esta Ley en la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se realizaron eventos públicos con organismos del ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en Diciembre del año 2008.
A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto con ESSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y el sector privado. El Ministro manifestó que “se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un amplio consenso político y social”.
En Marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente en Abril del mismo año fue promulgado por el Presidente de la República.

REFERENCIAS

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

[1] Mendoza I.(2006). El acuerdo de partidos políticos en salud. Sistematización de experiencias.. Lima: PRAES/USAID
[2] Conformada por el Ministerio de Salud (MINSA) quien la preside, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional
[3] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008
[4] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008

Credito foto: Anibal Velásquez. Cusco, Agosto 2009

La cobertura del aseguramiento en salud y los planes de beneficios en el Perú

Por Anibal Velásquez*

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En el Cuadro 1, se aprecia que en la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el Seguro Integral de Salud (SIS). En el año 2008, el SIS afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 20% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población.

Los resultados del Censo Nacional de Población del 2007, revelan que en el país el 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante un 57,7% de la población se encuentra aún desprotegida.

El reporte estadístico del SIS de mayo del 2008 revela que se cuenta con 8’749,052 afiliados al SIS. Según D.S. Nº 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación sino los componentes subsidiado y semi-subsidiado. Componente semi-subsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1,000 nuevos soles y para trabajadores SNP con ingresos hasta 1,600 nuevos soles.

La población beneficiaria del SIS proviene en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y por ende sus necesidades en salud. Esta población beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven.

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere además de la configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los mismos que pueden estar acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y circunstancias.

Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional que ha ascendido del 57.9% en el año 2000 al 70.4% en el 2004 (ENDES 2004).

También más gente tiene acceso a la seguridad social en ESSALUD, en este sub-sector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección adversa; por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a un seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que del 100% de pacientes en diálisis, el 95% se atiende en sus servicios, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y médula ósea (Memoria Institucional de ESSALUD 2004).

Sobre los planes de beneficios de los sistemas de aseguramiento en el país

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a ESSALUD y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud, sin embargo por oferta insuficiente y listas de espera estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar seguros privados.

Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en Entidades Prestadoras de Salud. La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: Enfermedades de Capa Simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y Enfermedades de Capa Compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.

En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligados a brindar las EPS “cobertura obligatoria” y que está referido a la denominada “capa simple” establecido en el Anexo 1 del D.S. 009-97/SA. En la práctica, sin embargo, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la SEPS ha denominado “Plan Base” y que la EPS deberá ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores podrán, si lo desean, contratar también algunos “Beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N°071-2003-SEPS/CD

Así, el Plan de Salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de Capa Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgarán la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple. En la Capa Simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuro-psiquiátricas. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes: educación para la salud; evaluación y control de riesgos; programas de medicina preventiva; e inmunizaciones.

La población carente de recursos o indigente recibe bienes y servicios de salud en los establecimientos del sector público, con financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) que es parte de una estrategia del Ministerio de Salud, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a través de la eliminación de las barreras económicas, culturales y de información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de salud. El SIS fue creado el año 2001 en la Ley Nº 27657 como un organismo público descentralizado adscrito al Sector Salud, con la misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado de la integración de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno- Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos en establecimientos públicos.

El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el post parto y a todos los niños desde el nacimiento hasta los 4 años de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados al embarazo, e incluía controles periódicos de embarazo, partos naturales y cesáreas, controles de post parto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores. En la Ley Nº 28588, incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a: a) Mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) Varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de seguridad social y asimismo, declaró prioritaria la implementación del componente de salud mental en el SIS. En el Decreto Supremo Nº 003-2002-SA y en su modificación en el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se establecieron disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las prestaciones agrupadas en los Planes de Beneficios : Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las Gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.

Los Planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG. Posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población. Mediante Resolución Ministerial Nº 1090-2002-SA/DM se incorporó prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente;

Se incorporaron cuatro grupos de población más como beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan[1]: líderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (Comités de gestión) y limpiabotas.

Mediante Decreto Supremo Nº 006-2006- SA, modificado mediante los Decretos Supremos Nºs. 015-2006-SA y 018-2006-SA, se establecieron disposiciones para regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones de los Planes A y C y considera como otros componentes a: los Planes B, D, E y G e incorpora los Planes de Beneficios E2.

En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los adolescentes; asimismo, incorporaron un componente de Aseguramiento Semi-Contributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva y ampliaron la cobertura para la población de moto taxistas que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte económico mínimo por concepto del seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo Individual GI-1;

En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el Decreto Supremo 004 2007, que modifica los planes existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el Subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el Semi Subsidiado para la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto Supremo Nº 004-2007-SA), que incluyen un conjunto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con base a la información existente acerca de las principales intervenciones de salud disponibles a nivel nacional.

El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del SIS (DS 004-2007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las 23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivo-promocional, el recuperativo y el de rehabilitación de la salud.

El SIS ha contemplado en años anteriores una serie de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de beneficios[2]. Esta última lista priorizada se parece a la lista de exclusiones el SIS con excepción del retiro de la lista de exclusiones al tratamiento de la infección por VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban a una condición o daño sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, de hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición anterior conllevaba a financiar –en la práctica- una cobertura de prestaciones no muy bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con la posibilidad de que acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de atención ofrecida. La modificación introducida permite que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones respiratorias agudas, condiciones médicas agudas del aparato digestivo, entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y los proveedores de servicios puedan concentrarse más efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad de atención[3].

En las intervenciones priorizadas del SIS se incluyen intervenciones preventivo-promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior. Este giro es de suma importancia, ya que además de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente observado.
Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mención a poblaciones específicas como sujetas a la protección financiera proporcionada por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así como la población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población geriátrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidad-discapacidad como producto de la agregación de afecciones crónicas, la normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población más afectada por las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado está dentro de lo política y socialmente deseable.

REFERENCIAS

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

[1] PAHO (2008). Social protection in health schemes for mother, newborn and child populations. Lessons Learned from the Latin American Region. Washington: Panamerican Health Organization

[2] Sobrevilla A. “El Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarios y la Universalización del Aseguramiento en Salud”. Publicado en el Boletín PRAES, Mayo 2007.
[3] Sobrevilla A. (2007). Op. Cit..

El por qué del aseguramiento universal en el Perú

Por Anibal Velásquez*

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales porque tienen como objetivo combatir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales[1]. Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza la estructura de financiamiento y provisión de servicios del sector salud porque influye fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los servicios de salud. Por este motivo, uno de los principales desafíos de las reformas en el Perú ha sido el establecimiento de las reglas y la organización institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En los últimos años, se fue ganando consenso sobre las ventajas de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios para mejorar la protección social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el financiamiento del sector salud.

Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.). Mientras mayor es la participación del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, más excluyente e inequitativos son los sistemas de salud[2]. En el Perú, los hogares aportan el 34.2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza[3].

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Fortalecer la protección social en salud implica acrecentar la eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creación de fondos de solidaridad encargados de distribuir subsidios que compensen los diferentes riesgos individuales[4]. Así, cada individuo contribuye en función de su ingreso. El mayor aporte de los que tienen más ingresos, unido a la recaudación de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad. Este mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un paquete de beneficios independiente de su contribución individual.

El grado de cobertura poblacional del seguro en salud está también estrechamente ligado a la procedencia del financiamiento. Los seguros en el país se financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la población sin capacidad contributiva o a los trabajadores independientes. La población pobre se atiende en la red de servicios públicos subsidiados por el Seguro Integral de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de los impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo de solidaridad por parte de los contribuyentes.

Las bajas coberturas de empleo y la discontinuidad en el empleo se traducen en una baja densidad de las contribuciones que crea serios problemas de sustentabilidad financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de Salud aún en periodos de recesión económica.

Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el financiamiento de un paquete de beneficios garantizados. Esto involucra factores éticos, políticos, culturales, médicos y económicos, para establecer el paquete. Recién cuando se fija un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces estas son efectivamente exigibles por las personas y queda automáticamente establecida una obligación financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo.

Situación del aseguramiento antes de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú

El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita al Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las instituciones del sector privado: Entidades Prestadoras de Salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada a través de los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población en situación de pobreza y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA. La Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de dichas corporaciones y sus dependientes. ESSALUD, brinda servicios a los trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales a través de los seguros potestativos. Los servicios de ESSALUD pueden ser complementados a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el sector privado lucrativo existen clínicas para personas con capacidad de pago que hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, autoseguros y seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de población.

En este sistema de salud, actualmente no existe equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud. Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados.

REFERENCIAS

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

[1] Naciones Unidas (2002): Protección social, Boletín sobre la erradicación de la pobreza, Nº 8, Nueva York, División de Política Social y Desarrollo
[2] OMS (Organización Mundial de la Salud) (2000): Informe sobre la salud en el mundo, Washington, D.C.
[3] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[4] Seinfeld J. Avanzando hacia el aseguramiento universal: ¿Cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medios bajos y bajos? Lima: Universidad del Pacífico

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

El miércoles 8 de abril del año 2009, el Presidente de la República Dr. Alan García Pérez, en las instalaciones del Palacio de Gobierno Promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud”. La Ley 29344 tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.

El Presidente García declaró que esta Ley terminará con la discriminación y exclusión, pues permitirá que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condición económica y que protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad. El mandatario indicó además que con esta Ley se mejorarán los resultados sanitarios y se contribuirá a elevar la productividad del capital humano.

Esta Ley se sustenta en diversos artículos de la Constitución de Perú, tales como, el Artículo 7° que señala que todos los peruanos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa, el Artículo 9° establece que el Estado determina la política nacional de salud, y los artículos 10°, y 11° reconocen el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de salud, a través de entidades públicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento.

En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir las marcadas diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno de los principales desafíos de las reforma en el Perú ha sido la modificación de la organización institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. Ahora ya existe consenso sobre la ventaja de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios y que la mejor forma de financiamiento del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la inserción laboral de las personas.

La precariedad del mercado de trabajo en el Perú, unida a la volatilidad del ciclo económico, es la causa de la falta de aseguramiento de más de la mitad de la población y que importantes grupos poblacionales pasen de una situación de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos. En consecuencia, se necesita un marco legal que establezca una obligación financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho social exigible. Con una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho se pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se defina un paquete de beneficios garantizados con un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.

La Ley se crea porque se necesita una política que genere reglas de gasto fiscal que permitan un gasto público contracíclico para que en épocas de escasez de recursos no se reduzca el financiamiento de subsidio público de salud. Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población en los sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la universalidad de los beneficios. Para que el aseguramiento universal se implemente se necesita las bases legales para ejercer la rectoría, implementar una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento.

Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

Credito foto: Anibal Velásquez. Cusco, Agosto 2009

Fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria y la producción de productos farmacéuticos en el Instituto Nacional de Salud de Perú

Por Anibal Velásquez

La pandemia de influenza ha puesto de manifiesto las debilidades del país para enfrentar una emergencia de salud pública. Si el virus hubiese sido más letal, los primeros meses de la pandemia hubieran sido trágicos para el país, porque los medicamentos antivirales y las vacunas hubiesen sido insuficientes. La total dependencia tecnológica nos hace vulnerables y hace inequitativo el acceso a estos productos que salvan vidas. La gran lección es que debemos prepararnos para enfrentar la próxima pandemia dependiendo menos de los países productores de medicamentos, vacunas e insumos.

Coincidimos plenamente con la Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud[1] cuando sostiene que “Se deben formular propuestas sobre actividades de investigación y desarrollo impulsadas por las necesidades sanitarias que abarquen una variedad de mecanismos de creación incentivos, además de abordar, cuando proceda, la desvinculación entre los costos de las actividades de investigación y desarrollo y los precios de los productos sanitarios, así como métodos para adaptar la combinación óptima de incentivos a una afección o producto determinados con objeto de combatir las enfermedades que afectan desproporcionadamente a los países en desarrollo…y que los adelantos de las ciencias biomédicas han ofrecido oportunidades para desarrollar productos sanitarios y dispositivos médicos nuevos, asequibles, seguros y eficaces, en particular en respuesta a las necesidades de salud pública. Es urgente desplegar esfuerzos para que esos adelantos sean más asequibles y accesibles y estén más ampliamente disponibles en los países en desarrollo”.

Cuando comenzaba la pandemia de influenza, en el Perú no se contaba con suficientes antivirales, y la compañía farmacéutica productora ofreció entregar los insumos para que en el país se produzca el medicamento. Y justamente el país no estaba preparado para hacerlo. Autorizar la producción de este medicamento a una empresa privada hubiese requerido un procedimiento administrativo largo y cuestionado que impidió tomar la decisión de hacerlo.

Analizando las estrategias que se disponen para mejorar el acceso a los medicamentos para la población de menores recursos, muchas de ellas vinculadas a los acuerdos ADPIC y de DOHA, son insuficientes para incrementar la producción y comercialización de los medicamentos genéricos. Las estrategias que desarrollan los países productores de patentes tienen muchas ventajas y generan continuamente estrategias para ser dueños del mercado por muchos años más. Así, una acción multilateral y de la sociedad civil para proteger los derechos de los más vulnerables no puede estar aislada del desarrollo de la capacidad productiva de los países en desarrollo con un enfoque de solidaridad. Con el desarrollo científico y tecnológico el acceso a los medicamentos será aun mucho mayor porque se podría consolidar la cooperación Sur-Sur. Esta acción vinculada al aseguramiento universal es la forma más sostenible para incrementar el acceso a los medicamentos.

Por este motivo en el Instituto Nacional de Salud se ha decidido implementar la estrategia de fortalecer la capacidad de innovación sanitaria y la producción de productos farmacéuticos en el país.

Objetivos de la propuesta

Incrementar el número de profesionales con grado de doctor del Instituto Nacional de Salud
Incrementar el número de patentes de kits de diagnóstico, producto biológicos o medicamentos en el Instituto Nacional de Salud
Iniciar la producción de medicamentos genéricos en el Instituto Nacional de Salud

Metas

En los próximos 5 años:

20% de los profesionales del Instituto Nacional de Salud tienen grado de doctor
Al menos cinco patentes de un kit de diagnóstico, producto biológico o medicamentos
Producir medicamentos genéricos para algún problema prioritario de salud pública


Acciones


1) Establecimiento de prioridades de investigación en salud

La investigación en salud se puede definir como un bien público que ayuda a los países a diseñar e implementar estrategias y políticas para mejorar las condiciones de salud y enfrentar los desafíos sanitarios emergentes y mejorar la eficiencia, calidad y equidad del sistema de salud.

Desde hace varias décadas existe un importante consenso en nuestro país acerca de la necesidad de establecer prioridades en la investigación en salud. Bardalez y Petrera (2006)[1] hacen una revisión de los antecedentes en la gestión y determinación de prioridades de investigación en salud.

“…en los últimos 20 años se han producido diversos acercamientos para definir una política de investigaciones en salud, promovidas desde el CONCYTEC, agencias cooperantes y el mismo MINSA. Estos esfuerzos han desarrollado propuestas de políticas, prioridades e incluso una comisión ministerial ad hoc co-liderada por el mismo INS. No obstante, el Ministerio de Salud como institución y entidad rectora del sector salud no cuenta con una política explícita de investigación en salud…”

La nueva Ley y reglamento del Ministerio de Salud, promulgados sucesivamente en enero y noviembre del 2002, reafirman la Resolución Jefatural del año anterior señalando que el Instituto Nacional de Salud (INS) tiene como misión desarrollar y difundir la investigación y la tecnología en los campos de salud ocupacional, ambiental, nutricional, de medicamentos y productos biológicos, así como en salud pública y control de enfermedades trasmisibles[2].

En el caso del Perú, en este esfuerzo que inicia el INS, se desarrollará una propuesta metodológica para su discusión en un taller de trabajo con representantes de las universidades, sociedad civil vinculada a la investigación en salud, agencias cooperantes y funcionarios del sector público. El producto del taller será la metodología que se empleará para establecer prioridades de investigación en salud en el Perú. Se desarrollarán reuniones macro-regionales en el Norte, Centro y Sur para establecer el menú de prioridades de investigación y una asamblea nacional para establecer las prioridades nacionales de investigación en salud.

La metodología que se empleará se basa en la adaptación de la Matriz con Enfoque Combinado (MEC) del Foro Mundial para la Investigación en Salud[3] y la lista de chequeo para el análisis estratégico de las necesidades de salud del TDR-OMS. La adaptación de esta matriz ha sido realizada tomando en cuenta los criterios sugeridos poro el Foro Mundial de Investigación en Salud[4] [5] [6] y por el Consejo Investigación en Salud para el Desarrollo[7].

La MEC ha sido creada sobre la base de la metodología para la fijación de prioridades de la estrategia IENS y las propuestas del Comité Especial de Investigación sobre la Salud y el Comité Asesor de Investigaciones en Salud del Foro Mundial para la Investigación en Salud. La Matriz con Enfoque Combinado (Combined Approach Matrix - CAM) fue propuesta el año 2000 y ha sido útil para incorporar y resumir toda la información obtenida en los procesos de establecimiento de prioridades de investigación en salud. La MEC incorpora dimensiones económicas e institucionales en un único instrumento para establecer prioridades de investigación.

A partir de lo anteriormente expuesto, se propone que las prioridades de investigación en salud en el Perú se establezcan según los siguientes pasos:

Paso 1. Análisis situacional de las prioridades de salud y la carga de enfermedad medido en AVISA (Años de vida Saludables Perdidos)

Paso 2. Identificación de las estrategias e intervenciones para controlar o enfrentar los problemas de salud prioritarios del Plan Nacional Concertado de Salud del MINSA

Paso 3. Identificación de las necesidades de investigación para cada prioridad de salud

Paso 4. Convocatoria a instituciones e investigadores en el ámbito regional y nacional para establecer prioridades de investigación

Paso 5. Formulación de políticas en investigación

Paso 6. Asignación y gestión de recursos para la investigación

2) Alineamiento de las prioridades nacionales de investigación y el planeamiento estratégico del INS

Es importante señalar cuál es la relación entre las prioridades de investigación del país y el planeamiento estratégico del INS (PEI).

El PEI-INS debe definir a partir de las prioridades tres aspectos fundamentales:

a. Las políticas de regulación y promoción de las prioridades de investigación. Como se ha referido líneas arriba, la función de “regulación y gestión de la investigación en salud” es una competencia sectorial del MINSA, la misma que debe ser ejercida por la entidad especializada correspondiente, en este caso el INS. Este elemento será una pieza clave en la redefinición estratégica del instituto.

b. Los arreglos institucionales para el cumplimiento de la función regulatoria y de promoción. Los arreglos institucionales están referidos a la asignación de las funciones específicas a un área existente o a una nueva, dependiendo el caso; la reconversión o contratación de personal; y la elaboración de una estrategia promocional, que aliente a investigadores dando facilidades, recursos o intermediando financiamiento. El PEI debe considerar estas líneas como acciones estratégicas, dando lugar a los ajustes necesarios que el instituto debe adoptar.

c. La aplicación de las prioridades de investigación que estén en el mandato inicial y en las capacidades de ser desarrolladas por el instituto.

3) Desarrollo de un programa de desarrollo y captación de recursos humanos para la investigación e innovación tecnológica

Es necesario formular, desarrollar y apoyar políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria en los países en desarrollo. Las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual y la medicina tradicional.

Las medidas que se han de adoptar para crear y mejorar la capacidad de innovación son las mismas de la Estrategia Mundial de OMS[8] :

a) fortalecer las capacidades de los países en desarrollo para atender a las necesidades de investigación y desarrollo relacionadas con los productos sanitarios
b) respaldar las inversiones de los países en desarrollo en recursos humanos y bases de conocimientos, sobre todo en materia de formación teórica y práctica, especialmente en relación con la salud pública
c) apoyar, en los países en desarrollo, a grupos e instituciones de investigación y desarrollo, incluidos los centros de excelencia regionales, ya existentes o nuevos
d) fortalecer los sistemas de vigilancia e información sanitarias.
e) reforzar los recursos humanos dedicados a la labor de investigación y desarrollo en los países en desarrollo por medio de planes nacionales de creación de capacidad a largo plazo
f) fomentar la cooperación internacional con el fin de elaborar políticas eficaces de conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores, en los países
en desarrollo
g) instar a los Estados Miembros que establezcan/[consideren la posibilidad de establecer] mecanismos para mitigar los efectos adversos de la pérdida de personal sanitario, en particular de investigadores, en los países en desarrollo debida a la migración, incluidos medios para que tanto los países receptores como los países de origen apoyen el fortalecimiento de los sistemas nacionales de salud y de investigación, en particular el desarrollo de los recursos humanos en los países de origen, teniendo en cuenta la labor de la OMS y de otras organizaciones pertinentes.
h) apoyar el mejoramiento de la capacidad de innovación conforme a las necesidades reforzar las alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidad
i) instituir mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo, incluidos ensayos clínicos, especialmente en los países en desarrollo, y reforzar los existentes.
j) Reforzar las alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidad
k) instituir mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo, incluidos ensayos clínicos, especialmente en los países en desarrollo, y reforzar los existentes.
l) Es necesario apoyar la cooperación, las alianzas y las redes para el desarrollo Norte-Sur y Sur-Sur a fin de crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud, y mejorarla. En el artículo 7 del Acuerdo sobre los ADPIC se señala que la protección y observancia de los derechos de propiedad intelectual deberán contribuir a la promoción de la innovación tecnológica y a la transferencia y difusión de la tecnología, en beneficio recíproco de los productores y de los usuarios de los conocimientos tecnológicos y de modo que favorezcan el bienestar social y económico
y el equilibrio de derechos y obligaciones

4) Producción de medicamentos estratégicos en el Estado

El Instituto Nacional de Salud (INS) tiene un Centro Nacional de Control de Calidad de Medicamentos, donde se realiza el control de los medicamentos que se registran en el país y de los fármacos que compra el Estado. Este Centro tiene acreditación internacional ISO 17025.

A su vez, el INS cuenta con plantas de producción de vacunas, sueros anti venenos y kits de diagnóstico. Estos productos abastecen principalmente al Estado y algunas veces a Chile, Bolivia y Ecuador. Sin embargo, no cuenta con una planta de producción de medicamentos.

El INS tiene un local con suficiente espacio para albergar una planta de producción de medicamentos de mediana escala. La Planta sería financiada con recursos del Estado por lo que se seguirán las normas para proyectos de inversión.

Se elaborará el perfil de la planta de producción con asistencia técnica externa, luego se someterá al sistema nacional de inversiones para que se elabore el proyecto de inversión. Una vez aprobado se comenzará a construir y equipar en el plazo de tres años.

REFERENCIAS

[1] Tomado de Bardáles C, Petrera M. Agenda para una política de investigación en salud pública. Lima: Instituto Nacional de Salud/Consorcio de Investigación Económica y social, 2006
[2]Congreso de la República: Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, art. 33. Lima, 29 enero del 2002.
Presidencia de la República. Decreto Supremo No 013 – 202 – SA. Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud Lima, 29 enero del 2002
[3] Global Forum for Health Reseach, helping correct the 10/90 gap. The Combined Approach Matrix, a priority setting tool for health research. Edited by Abdul Ghaffar, Andres de Francisco, Stephen Matlin. June 2004.
[4] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Organization
[5] Global Forum for Health Research (2002). The 10/90 Report on Health Research 2001-2002. Geneva
[6] Global Forum for Health Research (2004). The 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Geneva
[7] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Priority Setting for Health Research: Toward a management process for low and middle income countries. Disponible en http://www.cohred.org/priority_setting/COHREDWP1%20PrioritySetting.pdf
[8] OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud
[1] OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud

Crédito foto: INS. Inauguración del Laboratorio de Biomedicina de nivel de bioseguridad III "Telémaco Batisttini" del Instituto Nacional de Salud por el Presidente de la República Alan García, el Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Viceministro de Salud Melitón Arce y el Jefe del Instituto Nacional de Salud Anibal Velásquez. Lima 24 de Julio 2009.

Factores que afectan el acceso a los medicamentos en el Perú

Por Anibal Velásquez

A continuación se hace un análisis de los principales factores que reducen el acceso equitativo a los medicamentos

Insuficiente financiamiento de medicamentos

En América Latina la inversión pública en salud en promedio es 6.5% del PBI, en Canadá el año 2004 fue de 10.1%, en EE.UU. fue 16.0% del PBI ese mismo año y en Perú el año 2006 fue 4.46%del PBI corriente.

El gasto en salud en Perú fluctúa entre un 4,6% y un 4,8% del PBI, muy por dejado del promedio latinoamericano. Este gasto se estima en aproximadamente 2,500 millones de dólares, donde solo un 23% corresponde al gasto público y un 39% al gasto de hogares[1].

Esta falta de financiamiento se expresa en insuficiente oferta de servicios de salud, en mayor medida en las áreas rurales. Así mismo, los recursos para los medicamentos son limitados y se afectan más por el precio de los medicamentos.

Disponibilidad de los servicios y medicamentos

Uno de los factores que condicionan el acceso a los medicamentos es la cobertura de servicios de salud. Las personas no podrán acceder a los medicamentos apropiados si es que no tienen facilidades para atenderse en un establecimiento de salud, sea público o privado. Si bien es cierto, en el Perú con la políticas existentes se pretende mejorar el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura el acceso, ya sea por problemas en la disponibilidad de los servicios y de los medicamentos. Los precios elevados y la eficiencia del sistema logístico de medicamentos afectan la implementación de estas políticas. Así, o de los factores que repercute en el acceso a medicamentos en las personas de bajo poder adquisitivo es la limitada o ausencia de oferta en el mercado peruano de algunos productos necesarios para atender algunas patologías que se presentan en el país[2]. Un estudio realizado por DIGEMID en el año 2005 encontró que el 41.2 % (235) de los medicamentos esenciales tienen oferta limitada, de los cuales 104 (17.8 %) no tienen productos registrados en el país. Inclusive 56 de ellos no tienen ningún producto con el principio activo registrado.

La asimetría de información

La denominada asimetría de información afecta al usuario de los servicios de salud por cuanto se trata de bienes heterogéneos, y dado que la gente no está perfectamente informada, es difícil saber si un precio más bajo significa una compra mejor o una mercancía de mejor calidad[3]. Ello lleva a que el consumidor (“paciente”) debe confiar en la opinión de su médico sobre el tratamiento necesario y su capacidad para recurrir a otros médicos para tener otras opiniones está limitada por su ingreso, pero además por su propio desconocimiento.

Deficiencias en la regulación de medicamentos

En 1990, fue creada la Comisión para la elaboración del Formulario Nacional de Medicamentos[4], el primer instrumento formal y de rigor técnico para la selección de medicamentos en el país. No obstante, las medidas adoptadas dentro de la reforma del Estado para promover la liberalización de la economía se desreguló el mercado y se favoreció la libre empresa, y que luego se tradujo en un Decreto Ley[5] 25596/92 para el sector farmacéutico que amplió el número de referencias técnicas, cuya consulta era requisito para la autorización de importación y comercialización de medicamentos genéricos y de marca, a la vez que simplificó enormemente el proceso administrativo para el registro de productos farmacéuticos.

En la década de los 90, se elaboró el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (276 principios activos) en base al cual se elaboró la Guía Fármaco terapéutica Nacional. No obstante, a pesar de las normas administrativas en el sector público los establecimientos de salud adquirían medicamentos que no necesariamente estaban incluidos. Actualmente esto ha mejorado y ya se respeta el petitorio en especial para las compras corporativas. Así también, a partir del 1990 se reguló la obligatoriedad de la prescripción con Denominación Común Internacional (DCI) por los profesionales médicos del sector público y la sustitución de productos farmacéuticos por alternativas equivalentes o similares en las farmacias y boticas, Decreto Supremo[6] 020/90. Estas normas fueron difíciles de implementar.

La Ley General de Salud (Ley 26842/97)[7], promulgada en 1997, incluyó un capítulo sobre Productos Farmacéuticos y Galénicos y Recursos Terapéuticos Naturales, en el cual se ratificaron normas ya existentes (comercialización y prescripción de medicamentos), se regularon áreas nuevas (publicidad y farmacovigilancia), y se incrementaron otras (garantía de calidad e importación de medicamentos). Sin embargo, el proceso de selección y registro de medicamentos fue simplificado en extremo, estableciéndose un registro automático de productos farmacéuticos. El sector farmacéutico experimentó una radical flexibilización en la regulación, lo que debilitó el papel regulador del Estado y le impidió compensar las distorsiones del mercado originadas en la oferta desproporcionada respecto a las necesidades reales de la población.

En este periodo, se introdujeron medidas para estimular la libre competencia con el propósito de disminuir los precios de los medicamentos y material quirúrgico. Sin embargo, mientras el valor total de las ventas tuvo un aumento constante y prácticamente se duplicó durante el período 1991-1996, se redujo el consumo, debido a que el valor unitario promedio de los medicamentos se incrementó en forma constante. A esto se sumó la ineficiencia del Ministerio de Salud en permitir el acceso de la población de escasos recursos a los medicamentos por los altos precios, la falta de disponibilidad y la deficiencia en el abastecimiento. En 1994, el 20% de los pacientes en Lima no conseguían comprar los medicamentos, y en la Selva y la Sierra rural estos porcentajes llegaban a 43%, y 47% respectivamente.

En el año 2009 se promulgó la Ley del Aseguramiento Universal que considera un Paquete esencial de beneficios para atender daños y condiciones de salud prioritarios. Este paquete incluye la provisión de medicamentos.

Si bien es cierto que con esto se mejoraría el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura la disponibilidad por los precios elevados y la ineficiencia del sistema logístico. En el sector privado, y para aquellos daños que no están el paquete de beneficios, no se asegura el acceso, disponibilidad, calidad ni seguridad de los medicamentos.

En el Perú, aún hace falta mejorar la legislación para fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y fortalecer los mecanismos para reducir los precios de los medicamentos. El incremento de los precios no solo se debe a la falta de regulación del Estado sino también a la globalización que ha logrado reconocer los derechos de propiedad intelectual para productos farmacéuticos, legislar con mucho favoritismo a los dueños de patentes y por haber considerado a los medicamentos como un producto comercial.

Globalización y encarecimiento de los medicamentos

La globalización ha encarecido los medicamentos por el desarrollo de monopolios y oligopolios. La OMS ha iniciado mecanismos que permitan considerar a los productos farmacéuticos como un bien público, y ha alertado sobre las consecuencias de la globalización y de los acuerdos internacionales de comercio sobre el acceso a los medicamentos. El acceso a los medicamentos de los grupos más vulnerables o con escasos recursos se ve afectado por el derecho de propiedad intelectual, y afecta el derecho a la salud y a la vida, y el derecho a la libertad de discriminación.

La aplicación del Acuerdo sobre los ADPIC en el Perú podría dificultar la importación de medicamentos genéricos lo que afectaría el acceso a los medicamentos y el encarecimiento de los mismos.

Las flexibilidades del Acuerdo ADPIC ayudan a que los países menos desarrollados puedan mejorar el acceso a los medicamentos. Estas flexibilidades del Acuerdo se sustentan en su artículo 1 que establece el principio básico de que los Estados miembros pueden establecer el método adecuado para aplicar el Acuerdo en el marco de su propio sistema y práctica jurídicos. El Acuerdo sobre los ADPIC hace hincapié en el equilibrio de derechos y obligaciones y sirven de base para que los países utilicen la flexibilidad y protejan la propiedad intelectual en el plano nacional para satisfacer sus necesidades sociales y de desarrollo. Así mismo, en el artículo 8 se establece específicamente que los Estados miembros, al formular o modificar sus leyes y reglamentos, podrán adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pública. En la Declaración relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública (Declaración de Doha), adoptada por la Conferencia Ministerial de la OMC en 2001, se reconocieron las preocupaciones con respecto a los efectos de la propiedad intelectual sobre los precios de los medicamentos y se reafirmó el derecho de los Estados miembros de utilizar la flexibilidad de los ADPIC para satisfacer las necesidades de salud pública y promover el acceso a los medicamentos para todos[8].

Con base en este marco referencial se ha analizado la situación legal del país si favorece el uso de las flexibilidades del Acuerdo ADPIC.

“Mientras que el ADPIC establece estándares mínimos de protección, aunque con algunas flexibilidades, tendencias más recientes sugieren un panorama más complejo, caracterizado como el fenómeno ADPIC plus. Estas nuevas tendencias han sido motivo de nuevas preocupaciones en cuanto ellas van más allá de las normas mínimas del ADPIC al pretender armonizar regímenes sobre la propiedad intelectual a niveles comparables con los de países económica y tecnológicamente más avanzados. Este patrón de armonización se promueve vía nuevas iniciativas bilaterales, regionales y multilaterales…la percepción de muchos es que los requisitos ADPIC plus impedirán a los países recurrir a las flexibilidades implícitas en el ADPIC y a hacer uso de políticas industriales con sistemas de protección de DPIs más laxos, que fueron utilizados en el pasado por países desarrollados y hasta hace muy poco por países recientemente industrializados”[9].

Por ejemplo, la agenda bilateral de los EEUU ha incluido las siguientes modificaciones y especificaciones del Acuerdo de ADPIC:

• El fortalecimiento de la protección de los derechos de autor, marcas y patentes;
• La necesidad de ratificar nuevos tratados en materia de propiedad intelectual;
• La protección de formas de vida mediante patentes;
• El condicionamiento del otorgamiento de licencias obligatorias sobre patentes;
• La aplicación específica y más extendida de las disposiciones del ADPIC en áreas tales como la información no divulgada;
• La reducción de las flexibilidades respecto del agotamiento de DPIs.

En consecuencia, los tratados de libre comercio buscan profundizar la protección de la propiedad intelectual en perjuicio de la salud pública, lo que exige un firme posición del país para velar por la producción y comercialización de los medicamentos genéricos.

Deficientes recursos y ausencia de política nacional para la innovación tecnológica e investigación

Existe limitada producción científica y tecnológica en el país, explicada por la falta de una política de investigación e innovación tecnológica. Se asignan escasos recursos para la formación y contratación de investigadores, así como para la instalación de laboratorios y plantas de producción de medicamentos y biológicos.

En el país no se han establecido las prioridades de investigación de modo que no se pueden dirigir los recursos sobre las principales necesidades de salud pública y se aplique una política de salud pública sobre la base de evaluaciones apropiadas y periódicas de las necesidades. Así mismo, no se realizan investigaciones apropiadas para los entornos de escasos recursos e investigaciones sobre productos tecnológicamente adecuados para atender las necesidades de salud pública a fin de combatir las enfermedades. No se incluyen las necesidades de investigación y desarrollo relativas a los sistemas de salud en una estrategia con prioridades claramente definidas.

Se realizan escasas actividades de investigación y desarrollo referentes a la medicina tradicional hay vacíos legales para evitar la biopiratería y la comercialización de productos derivados de conocimientos tradicionales y para proteger los derechos de los pueblos indígenas

No se promueve la investigación y el desarrollo de productos terapéuticos. No se dispone de recursos del Estado para alentar la innovación y para promover la generación, transferencia, adquisición en condiciones establecidas de común acuerdo e intercambio voluntario de nuevos conocimientos y tecnologías, de conformidad con la legislación nacional y los acuerdos internacionales, con objeto de facilitar el desarrollo de nuevos productos sanitarios y dispositivos médicos para hacer frente a los problemas de salud de los países en desarrollo.

Actualmente no se alienta la concesión de licencias, entre otras un sistema de licencias abiertas, que mejoren el acceso a las innovaciones a fin de desarrollar productos de interés para las necesidades de salud pública de los países en desarrollo en condiciones no discriminatorias, razonables y asequibles

No se tienen políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria. Las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual y la medicina tradicional.

Hay falta de planes nacionales de creación de capacidad a largo plazo mediante recursos humanos dedicados a la labor de investigación y desarrollo, y no hay políticas que fomenten la cooperación internacional para la conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores en el país. No se tienen mecanismos para mitigar los efectos adversos de la pérdida de personal sanitario, en particular de investigadores, debida a la migración,

El país no tiene un rol activo en la cooperación, las alianzas y las redes para el desarrollo Norte-Sur y Sur-Sur que permita crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud, y mejorarla.

REFERENCIAS

[1] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[2] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[3] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[4] PERU, 1990a. Resolución Ministerial No 930, del 12 de noviembre de 1990. Establece el Formulario Nacional de Medicamentos. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[5] PERU, 1992. Decreto Ley No 25596, del 4 de julio de 1992. Establece los requisitos para la obtención del Registro Sanitario y de la autorización para la importación de medicamentos genéricos y de marca. Lima: Diario Oficial "El Peruano"
[6] PERU, 1990b. Decreto Supremo No 020, del 30 de octubre de 1990. Establece la obligatoriedad para los profesionales médicos de prescribir bajo Denominación Comum Internacional (DCI), y la obligatoriedad en Farmacias y Boticas a oferecer al usuario alternativas de oferta de medicamentos, equivalentes o similares. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[7] PERU, 1997a. Ley No 26842, de 20 de julio de 1997. Ley General de Salud. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[8] Naciones Unidas (2009). Promoción y protección de todos los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, incluido el derecho al desarrollo. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Sr. Arnand Grover. Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. 32 pp
[9] Pedro Roffe (2004). Acuerdos bilaterales en un mundo ADPIC – plus: El Tratado de Libre Comercio entre Chile y Estados Unidos de Norteamérica. Ottawa: QIAP, CIDA.

Credito foto: Anibal Velásquez. Toma de una representación de un rito a la muerte en la prehistoria. Cuando los medicamentos aún no habían sido descubiertos. Museo de Historia Natural , Washington DC, 2009

Acceso a medicamentos en el Perú

Por Anibal Velásquez

En Perú, los hogares son la primera fuente de financiamiento de los servicios de salud, y los que mayoritariamente pagan los medicamentos. En el año 2005, el 34% del gasto en salud fue realizado por los hogares y alrededor del 70% de ese gasto se dedicó a la compra de medicamentos[1]. Este hecho afecta a los más pobres de una sociedad donde el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza.

Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.)[2].

En el Perú, la cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el Seguro Integral de Salud (SIS). En el año 2008, el SIS (Seguro público para los más pobres) afilió a 18% de la población. EsSalud (seguro social de los trabajadores formales), tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 20% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS (Entidades Prestadoras de Salud), asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población.

Insuficiente acceso a medicamentos

Aunque existen avances en el acceso a los servicios de salud, hay incremento en las consultas directamente efectuadas en farmacias/boticas. En el año 2007, el 25% de las personas del quintil más pobre que necesitó servicios de salud, recibió consulta de un prestador institucional de servicios de salud[3]. En contraste con lo anterior, en el año 2007 el porcentaje de la población del quintil más pobre que consultó directamente en farmacia/botica fue del 4% versus el 14% de la del quintil de mayor ingreso.

El aseguramiento condiciona favorablemente el acceso al medicamento, tal es así que del total de población del menor quintil de ingreso y usuaria del SIS, al menos el 82% recibió gratuitamente todos los medicamentos recetados[4]; ello en contraste con la misma población no afiliada al SIS, la que tuvo que recurrir, mayormente, entre el pago de bolsillo y la no compra del medicamento.

Se debe destacar que el SIS, éste todavía no cubre a toda la población que lo requiere y sus planes de cobertura no están incluyendo atención y medicamentos a patologías que tienen un impacto significativo en la economía familiar como cáncer, disturbios mentales y otros.

El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Perú[5] ha mostrado la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población, porque muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infecto-contagiosas hacia las crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transición demográfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños e incremento de la edad promedio de la población, en consecuencia se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes.

La población peruana se encuentra en una transición demográfica porque se ha determinado que existe 1.6% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 años[6]. Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico se redujo a 1.5%, la tasa bruta de natalidad a 23.3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.

En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la mayor carga de enfermedad se debe a las enfermedades no transmisibles que generan una mayor utilización de los servicios de salud, encarecen la atención y exigen mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.

Cabe destacar que el envejecimiento de la población no sólo ocurre en la zona urbana sino también en la zona rural y en las áreas pobres. En consecuencia, las enfermedades no transmisibles y los accidentes también se están incrementando en esta población vulnerable. Actualmente, los pobres del país solo tienen acceso a la atención primaria en servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles.

El impacto de esta situación es más grave en personas con menos recursos. Casos de hipertensión arterial, obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo, asma, ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son mayores. Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por lo general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el paciente no tiene algún tipo de seguro entonces tiene que afectar la economía familiar. En estos lugares las personas que no reciben atención para estas enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que las secuelas y complicaciones se instalen de forma más precoz y los niveles de discapacidad son mayores. La evidencia acumulada en los países desarrollados muestra que la prevalencia de enfermedades crónicas y los niveles de discapacidad entre las personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de promoción de la salud y estrategias de prevención de las enfermedades no transmisibles[7].

Insuficiente disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud

El bajo poder adquisitivo de los con­sumidores, aunado a las fuertes distorsiones de pre­cios en el mercado privado de medicamentos, al ser este segmentado y con escasa información para que los prescriptores y los ciudadanos tomen decisiones informadas, limita seriamente el acceso[8]. Asimismo, la escasa disponibilidad de los medicamentos en la red pública de servicios afecta también el nivel de competencia y los precios actuales, además de alen­tar el crecimiento del mercado informal de medica­mentos.

Aunque, en los últimos años la disponibilidad de medicamentos se ha incrementado[9] de 16% en 2003 a 80% en 2008.

Elevado precio de medicamentos

Las implicancias socioeconómicas en los hogares debidas tanto al alto precio de los medicamentos, como a la baja capacidad adquisitiva en los hogares pobres, pueden llevar al gasto catastrófico en salud, lo que implica que, para lograr la compra del medicamento, se afecta drásticamente la capacidad de respuesta financiera para resolver otras necesidades básicas, como la alimentación.

El encarecimiento del medicamento afecta también la capacidad adquisitiva del Estado en la compra de los servicios de salud, requiriéndose una conducta proactiva del mismo.
Las mejoras en la capacidad de negociación del Estado peruano han implicado progresos apreciables en su capacidad de compra corporativa a menores precios. Con la compra por subasta inversa para un petitorio nacional se ha reducido el precio de los medicamentos y ha permitido notables ahorros. El año 2008, el Estado peruano ahorró más de 37 millones de Nuevos Soles.

Insuficiente uso de medicamentos genéricos

En el uso de medicamentos genéricos no ha cambiado significativamente en los últimos años, el año 2007, el 20% de la distribución en el mercado farmacéutico corresponde a medicamentos genéricos.

En cuanto al volumen de recetas el 63% de las recetas fueron de medicamentos genéricos y esto representó el 10% de las ventas. El valor promedio de cada unidad vendida pasó de US$ 0.93 en 1977 a US$ 5.45 en el año 2003. En general, el mercado farmacéutico creció en base al aumento de precios de los medicamentos, deviniendo en la exclusión de los sectores más pobres de la población del consumo de los medicamentos. En el Perú, los precios de los medicamentos son considerablemente más altos en el sector privado que en el público[10]. Los medicamentos genéricos son 19% más costosos en el sector privado y en las farmacias minoristas no hay mucha diferencia de precios entre los medicamentos de marca y los genéricos (razón de 1.3 y 1.8). Existen múltiples impuestos y márgenes de ganancia que incrementan los costos para algunas medicinas por más del 100% y en el sector privado algunos superan el 200%.

REFERENCIAS

[1] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[2] OMS (Organización Mundial de la Salud) (2000): Informe sobre la salud en el mundo, Washington, D.C.
[3] Enacuesta Nacionald e Hogares 2007
[4] Enacuesta Nacionald e Hogares 2007
[5] Velásquez, Anibal; Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. (2009). La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. MINSA/USAID
[6] INEI(2008). Censo 2007. Perú Crecimiento y Distribución de la Población. Lima: Instituto nacional de Estadística e Informática
[7] Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el futuro. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
[8] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[9] DIGEMID. Dirección General de Medicamentos del Ministerio de Salud
[10] Meza E (2007). Medicine Prices, Availability, Affordability and Price Components in Peru. Health Action International Latin American Coordination Office

Acceso a la atención de salud y medicamentos en el Perú

Por Anibal Velásquez

¿Cuál es el porcentaje de la población debajo de la línea de pobreza en su país?

En el Perú, el 12.6% de la población vive en extrema pobreza (INEI, 2008)[1]

¿Cómo es la atención de salud para las personas en condiciones de pobreza? ¿Cómo esas personas obtienen el cuidado y cómo obtienen los medicamentos?

Para las personas de escasos recursos existe el Seguro Integral de Salud que los protege de un paquete básico de beneficios y de emergencias. Este Seguro es subsidiado por el Estado y financia la atención médica, los exámenes de diagnóstico y los medicamentos.
La cobertura de este sistema de protección aún no es suficiente y depende de la disponibilidad de servicios de salud en especial en las áreas rurales. Para el caso de Juan recibiría atención de emergencia, la consulta externa, medicamentos y exámenes básicos de laboratorio.

Recientemente se ha promulgado la Ley Marco de Aseguramiento Universal que permitirá mejorar el acceso a los servicios de salud y los medicamentos.

• ¿Cómo es la atención de salud de personas con mayores recursos económicas? ¿Cómo esas personas obtienen el cuidado y cómo obtienen los medicamentos?

Las personas con empleo y con más recursos tienen acceso al Seguro Social (ESSALUD) y seguros privados. Los seguros privados también cubren servicios domiciliarios. Los seguros privados tienen copagos y por lo general cubren el 70% del costo de los medicamentos. En ESSALUD cubren la totalidad de la atención, exámenes auxiliares y medicamentos, aunque existen problemas de atención oportuna.

• ¿Usted diría que las políticas de acceso a medicamentos en su país son equitativas?

Las políticas actuales de acceso a los medicamentos si son equitativas. En el Plan Nacional de Salud 2007-2011 se propuso como objetivo asegurar el acceso universal a medicamentos esenciales de calidad garantizada, así como el uso racional de los medicamentos como un componente de atención integral de salud. Este Plan incluye: i) un fondo solidario para medicamentos de daños catastróficos, ii) implementación del Petitorio Nacional Único de medicamentos esenciales en el sector público (MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de las Fuerzas Policiales), iii) implementación de mecanismos de compras corporativas del petitorio de medicamentos (Ej. subasta inversa, negociación directa con proveedores monopólicos de medicamentos protegidos por patentes), iv) implementación del sistema de aseguramiento de la calidad que incluye el cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y de mantenimiento de los medicamentos, v) acción multisectorial para la disminución del contrabando, comercio informal y falsificación de productos farmacéuticos a partir de la aplicación de un marco legal revisado y mejorado, vi) y cubrir los vacíos legales para la fiscalización a nivel nacional, regional y local y vii) implementar un sistema que permita trazabilidad de los productos farmacéuticos en el mercado con la finalidad de conocer con certeza su origen y calidad.

Con base en este Plan, el año 2009 se promulgó la Ley del Aseguramiento Universal, el cual considera un Paquete esencial de beneficios para atender daños y condiciones de salud prioritarios. Este paquete incluye la provisión de medicamentos.

• ¿Las políticas existentes funcionan en la práctica?

Si bien es cierto con la políticas existentes pretenden mejorar el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura el acceso, ya sea por problemas en la disponibilidad de los servicios y de los medicamentos. Los precios elevados y la eficiencia del sistema logístico de medicamentos afectan la implementación de estas políticas. En el sector privado y para aquellos daños que no están el paquete de beneficios no asegura el acceso, disponibilidad, calidad ni seguridad de los medicamentos.

En el Perú, aún hace falta mejorar la legislación para fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y fortalecer los mecanismos para reducir los precios de los medicamentos. El incremento de los precios no solo se debe a la falta de regulación del Estado sino también a la globalización que ha logrado reconocer los derechos de propiedad intelectual para productos farmacéuticos.

En los últimos años, el proceso de selección y registro de medicamentos se han simplificado en extremo, estableciéndose un registro automático de productos farmacéuticos. El sector farmacéutico experimentó una radical flexibilización en la regulación, lo que debilitó el papel regulador del Estado y le impidió compensar las distorsiones del mercado originadas en la oferta desproporcionada respecto a las necesidades reales de la población.

En este periodo, se introdujeron medidas para estimular la libre competencia con el propósito de disminuir los precios de los medicamentos y material quirúrgico. Sin embargo, mientras el valor total de las ventas tuvo un aumento constante y prácticamente se duplicó durante el período 1991-1996, se redujo el consumo, debido a que el valor unitario promedio de los medicamentos se incrementó en forma constante. A esto se añade que el consumo de medicamentos genéricos no ha se ha incrementado lo suficiente.

Se espera que con el aseguramiento universal se mejore el acceso a los medicamentos y a los servicios de salud en general, en especial para las personas con menos recursos.

__________

[1] INEI (2009). Informe Técnico: Situación de la Pobreza en el 2008, Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática.

La regulación de las licencias obligatorias de medicamentos en el Perú: un instrumento para proteger la salud pública

Por Anibal Velásquez

Las licencias obligatorias significan la acción del Estado para obligar al titular de una patente a licenciar su uso en condiciones excepcionales de salud pública derivadas, por ejemplo, de una emergencia nacional o del alto costo de las medicinas, pagándose una regalía ajustada a las circunstancias al titular del derecho.

Las licencias obligatorias han sido consagradas en el acuerdo de la Organización Mundial de Comercio (OMC) sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionadas al Comercio (ADPIC). De esta forma el sistema de patentes contempla algunos contrapesos y mecanismos de defensa para evitar los posibles abusos que podrían cometer los titulares de un derecho de exclusividad que utilizasen estos derechos en contra del interés general y para poder afrontar adecuadamente situaciones de emergencia nacional.

Estas licencias obligatorias se sustentan en la Declaración de la Cuarta Conferencia Ministerial celebrada en Doha (Qatar), en noviembre de 2001, en la que se estableció el mandato para negociaciones, dentro del cual se encuentra una decisión trascendental relacionada con la salud pública y la propiedad intelectual: “17. Recalcamos la importancia que atribuimos a que el Acuerdo relativo a los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC) se interprete y aplique de manera que apoye la salud pública, promoviendo tanto el acceso a los medicamentos existentes como la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos”.

La buena noticia es que la licencia obligatoria ya está normada en el Perú en la Ley 29316 de Febrero de 2009. Esta Ley fue promulgada con motivo de la implementación del Tratado de Libre Comercio (TLC) con los Estados Unidos[1]. En el Artículo 40 de esta Ley se indican las condiciones para la emisión de una licencia obligatoria:

“Previa declaratoria, mediante decreto supremo, de la existencia de razones de interés público, de emergencia o de seguridad nacional; esto es, emergencia nacional u otras circunstancias de extrema urgencia o en casos de uso público no comercial; y solo mientras estas razones permanezcan, en cualquier momento se podrá someter la patente a licencia obligatoria. En tal caso, se otorgarán las licencias que se soliciten. El titular de la patente objeto de la licencia será notificado cuando sea razonablemente posible.

La dirección nacional competente establecerá el alcance o extensión de la licencia obligatoria, especificando en particular, el período por el cual se concede, el objeto de la licencia, el monto y las condiciones de la compensación económica.

La concesión de una licencia obligatoria no menoscaba el derecho del titular de la patente a seguir explotándola. Cualquier decisión relativa a dicha licencia estará sujeta a revisión judicial” [2].

Se debe indicar que antes de la APDIC ya existía este mecanismo para enfrentar los monopolios de medicamentos. En la Decisión 344 de la Comunidad Andina se estableció juicios respecto a las licencias obligatorias, pero nunca fue utilizada debido, principalmente, a una falta previa de protección por patentes para productos farmacéuticos que hizo innecesario su uso. La Decisión 486, adoptada en el 2000, incluye todos los requisitos del Artículo 31 del Acuerdo sobre los ADPIC[3].

En este sentido, antes de promulgarse la Ley, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual (INDECOPI), como entidad encargada de proteger todas las formas de propiedad Intelectual (signos distintivos, derechos de autor, patentes y biodiversidad) sostuvo la posición del Perú en la negociación de estos temas en los tratados de libre comercio, indicando que el país no puede dejar de lado la Declaración de Doha, pues es la base del orden mundial y el reconocimiento de la preeminencia del ser humano frente a cualquier acción de gobierno en la protección de la inversión privada[4]. “Estas medidas encuentran aplicación principalmente en aquellas patentes vinculadas al campo de la salud, en que se muestran claramente los efectos negativos que la utilización abusiva del sistema de patentes puede traer consigo, considerando las crecientes necesidades de salud pública y la obligación del Estado por desarrollar políticas adecuadas a dicho fin”[5].

Dado que el Acuerdo sobre los ADPIC no enumera específicamente las razones que podrían invocarse para justificar las licencias obligatorias podríamos decir que la norma peruana es más restrictiva. Sin embargo, se debe destacar que la Declaración Ministerial de Doha sobre los ADPIC y la Salud Pública confirma que los países tienen libertad para determinar los motivos para la concesión de licencias obligatorias.

El Acuerdo sobre los ADPIC establece en su artículo 31 una serie de condiciones para emitir licencias obligatorias. En particular:

“normalmente, la persona o la empresa que solicite una licencia tiene que haber intentado previamente negociar, en términos comerciales razonables, una licencia voluntaria con el titular de la patente. Sólo si ello no es posible puede emitirse una licencia obligatoria, y aunque se haya emitido una licencia obligatoria, el titular de la patente tiene que recibir una remuneración; el Acuerdo sobre los ADPIC establece que “el titular de los derechos recibirá una remuneración adecuada según las circunstancias propias de cada caso, habida cuenta del valor económico de la autorización”, pero no define lo que se entiende por “remuneración adecuada” o “valor económico”[6].

Además, las licencias obligatorias deben cumplir algunos requisitos adicionales: no pueden otorgarse en exclusiva a los licenciatarios (es decir, el titular de la patente puede continuar la producción), y deben estar sujetas a revisión judicial en el país de que se trate.
El año 2001 se cambió una disposición según la cual debían concederse licencias obligatorias principalmente para abastecer el mercado interno (apartado f) del artículo 31). Ese año, la Conferencia Ministerial de Doha decidió modificar este aspecto de modo que los países que no pudiesen fabricar los productos farmacéuticos pudiesen obtener copias más baratas en otro lugar si fuese necesario. Los medios jurídicos para realizar el cambio se acordaron el 30 de agosto de 2003, cuando el Consejo General decidió suspender la aplicación de dicha disposición, permitiendo que se exporten copias genéricas fabricadas en virtud de licencias obligatorias a países que carecen de la capacidad de producirlas, siempre que se cumplan determinadas condiciones y se respeten determinados procedimientos.

Sobre este aspecto no se norma en la Ley 29316, lo que no habría un mecanismos legal para la importación de medicamentos genéricos que son producidos en otros países por licencia obligatoria.

Las reglas de la OMC permiten a los países en desarrollo producir medicamentos genéricos aunque exista una patente de por medio, siempre y cuando el país emita licencias obligatorias que son parte integral del sistema de patentes. Si el gobierno determina que el precio de un fármaco es demasiado alto debido a las patentes, entonces puede emitir una licencia obligatoria para una empresa, agencia del estado u ONG para que produzca o importe medicamento genérico.

El año 2001 la Conferencia Ministerial de Doha decidió que los países que no pudiesen fabricar los productos farmacéuticos pudiesen obtener copias más baratas en otro lugar si fuese necesario. Así, el Consejo General permite que se exporten copias genéricas fabricadas en virtud de licencias obligatorias a países que carecen de la capacidad de producirlas.

¿La utilización de la licencia obligatoria significa el inmediato acceso al medicamento licenciado?

No, porque i) se necesita los recursos para comprar los medicamentos, aún a bajo precio; ii) se necesita tener acceso a los datos de prueba, iii) se necesita tener plantas de producción del medicamento que pueden requerir tiempo y recursos, iv) en caso de no tener capacidad de producción, se tendrá que hacer los contratos con el país que producirá el medicamento genérico; v) se requiere seguir la norma de adquisiciones del Estado para la compra del medicamento, y eso toma un tiempo considerable; vi) desarrollar mecanismos normativos y logísticos para que estos medicamentos lleguen a los que tienen menos recursos.

Incluso en países donde hay una gran concentración de conocimientos científicos y tecnológicos, una solicitud de patente o una patente ya concedida seguramente no ofrecerá toda la información necesaria para que un fabricante pueda empezar con la producción, por ejemplo en el caso que se haya emitido una licencia obligatoria.

‘La especificación de la patente debe explicar cómo elaborar una entidad química, por ejemplo, pero el método de producción puede que no sea el adecuado para hacerlo a gran escala de inmediato. Además, si se emite una licencia obligatoria, el titular de la patente no está obligado a ayudar a quien ha obtenido la licencia proporcionándole conocimientos adicionales. Partiendo de la descripción de la patente en la documentación hasta la fabricación, un fabricante de genéricos debe aún realizar esfuerzos considerables. Este tipo de consideraciones explica la existencia del requisito opcional que aparece en al artículo 29.1 del ADPIC, es decir, revelar la “mejor manera conocida por el solicitante para ejecutar o llevar a la práctica la invención”. En lugar de requerir únicamente explicaciones sobre, por lo menos, una forma de hacer efectiva la invención, que es el requisito mínimo obligatorio, los miembros de la OMC tienen el derecho de pedir a los solicitantes de patentes, en sus respectivos países, que expliquen la mejor forma conocida hasta la fecha de hacer efectiva la invención. Naturalmente, será prácticamente imposible para una oficina de patentes cuestionar lo que diga el solicitante, pero el mero hecho de haberlo pedido puede ser importante más tarde si la validez de la patente es puesta en entredicho. Ésta es una salvaguarda adicional incluida en el ADPIC para asegurar que un país obtiene los mayores beneficios del sistema de patentes. El informe de CIPR del Reino Unido recomienda que “los países en vías de desarrollo deberían adoptar las mejores disposiciones para asegurar que el solicitante de una patente no oculta información que pudiera ser útil a un tercero” ‘[7]

Los TLC son un obstáculo si estos condicionan de manera bilateral restricciones al uso de las licencias obligatorias, como por ejemplo legislaciones que impidan al productor de genéricos a utilizar datos de prueba.

Por esa razón la Estrategia Global de la OMS[8] aporta elementos importantes para la implementación de la flexibilidad proporcionada en el Acuerdo de DOHA, el cual se refiere al empleo de flexibilidad para mejorar la investigación y la innovación en salud y ciencia en los países en desarrollo, así como para promover la entrega de medicinas a los pacientes que lo necesitan.

REFERENCIAS

[1] Perú (2009). Ley 29316. Ley que modifica, incorpora y regula diversas disposiciones a fin de implementar el acuerdo de promoción comercial suscrito entre el Perú y los Estados Unidos de América. Disponible en: http://www.oas.org/juridico/spanish/mesicic3_per_ley29316.pdf
[2] Perú (2009). Ley 29316. Op. Cit.
[3] Médicos sin Fronteras (2001). Patentes y Medicamentos en el Perú.
[4] INDECOPI (2005). Los intereses nacionales en propiedad intelectual y los tratados de libre comercio: marco referencial. Disponible en: http://www.aprodeh.org.pe/tlc/documentos/Indecopi_interesesPropiedadIntelectual.pdf
[5] INDECOPI (2006). Op. Cit.
[6] OMC (2006). Licencias obligatorias de productos farmacéuticos y ADPIC. Disponible en: http://www.wto.org/spanish/tratop_s/trips_s/public_health_faq_s.htm
[7] Boulet P, Garrison C, Hoen E. (2003).. Patentes de medicamentos en el punto de mira. Compartiendo conocimientos practices sobre las patentes farmacéuticas. Ginebra: Médicos sin Fronteras
[8] Dentico N (2009). Implementing the WHO Global Strategy on Public Health, Innovation & IP: An Opportunity that should not be Squandered by Poor Implementation. Ideas in Development. 3( 1) March 2009

La Política Nacional de Medicamentos en el Perú y los Derechos Humanos

Por Anibal Velásquez

La falta de acceso a los medicamentos vulnera los derechos humanos porque el derecho a la salud está cercanamente asociado al derecho a la vida y porque la salud es indispensable para el ejercicio de la mayoría de los otros derechos humanos. Además, porque el acceso a los medicamentos está restringido a las personas con escasos recursos, en consecuencia se vulnera el derecho a la libertad de discriminación.

El derecho a la vida y a la salud está consagrado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos[1] y son recogidos en la Constitución Política del Perú[2]. En este sentido, el Estado Peruano debe asegurar que todos los ciudadanos y ciudadanas accedan a la atención sanitaria que requieren, incluyendo los medicamentos. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), reconoce “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, señalando que los Estados Partes deben adoptar algunas medidas para “asegurar la plena efectividad de este derecho”, entre ellas: “la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas” así como “la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”[3].

En consecuencia, dado que la salud es un derecho, las políticas públicas deben proporcionar los medios para hacer cumplir este derecho. Esto significa que el cuidado de la salud y los recursos necesarios para garantizarlo es también un derecho. Así, el acceso a medicamentos de calidad y su uso racional, son temas que deben constituir ejes de la política del Gobierno. Esto ha movilizado a los gobiernos, los organismos internacionales, las organizaciones no gubernamentales, la sociedad civil y los responsables de formular políticas a nivel mundial.

En 1977, la Organización Mundial de la Salud publicó por primera vez la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales que podía ser usada como referencia para los países que decidieran elaborar su Lista Nacional. El medicamento esencial es aquel que cumple las siguientes características[4]: a) sirven para satisfacer las necesidades prioritarias de salud de la población; b) tienen eficacia terapéutica comprobada; c) son aceptablemente seguros; d) deben estar disponibles en todo momento y e) deben estar al alcance de la población que los necesita.

El Perú, considerado por la OMS como uno de los tres países pioneros del concepto de medicamento esencial, tiene una larga historia de formulación y aplicación de listas o petitorios nacionales de medicamentos esenciales basados en la lista modelo de la OMS[5]. Los medicamentos esenciales, constituyen un componente básico del pleno ejercicio del derecho humano a la salud y por lo tanto todos deben tener acceso a ellos

Medicamento como bien público y los derechos humanos

“Como bien público, el medicamento, particularmente el esencial, tiene una importancia sanitaria indiscutible. Como bien económico, el medicamento es objeto de todas las consideraciones propias del campo productivo y comercial orientándose finalmente a la optimización de utilidades. En la práctica, es frecuente que la consideración del medicamento como bien económico no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que ocasiona que se perjudique o ponga en riesgo la salud de las personas, en particular de las más vulnerables, creándose una permanente tensión entre atender las necesidades terapéuticas reales y la ampliación del mercado farmacéutico. Por ese motivo, los medicamentos deben ser abordados como un bien público, buscando un balance con el enfoque económico para satisfacer las expectativas legítimas de los productores y distribuidores. En caso de conflicto, el Estado debe asegurar ante todo la protección de los intereses de la salud pública” [6].

“Los medicamentos genéricos en el mercado es un factor que contribuye a mejorar el acceso y su volumen... Se ha demostrado que los genéricos estimulan la competencia, presionando hacia abajo los niveles de precios; sin embargo, en el Perú, el mercado de genéricos aún no se ha desarrollado al nivel de otros países de la región. Ligado a los genéricos está el tema de las patentes como expresión de la protección de los derechos de propiedad intelectual, que requiere ser puesto en la agenda pública, ya que son parte de las negociaciones de procesos de integración como el Área de Libre Comercio para las Américas (ALCA), los tratados bilaterales de comercio (TLC) y en la misma Organización Mundial de Comercio (OMC)”[7].

En 1994 todos los países miembros de la naciente OMC quedaron obligados a proteger las invenciones con patentes por un periodo de veinte años. El Acuerdo ADPIC, por otro lado, no especifica plazos para la protección de datos no divulgados y deja a los países en libertad de definir ámbitos de patentabilidad. En este sentido, los países son soberanos para adoptar las legislaciones y regulaciones que más convengan al interés colectivo. La exclusividad por veinte años que da la patente puede prestarse a distorsiones de precios debido a la posición monopólica que adquiere el titular. Se corre el riesgo de que los pobres de los países en desarrollo sean aún más excluidos de tratamientos farmacológicos indispensables.

Dado que el acceso universal a los medicamentos necesarios es un objetivo estratégico de toda política farmacéutica, los gobiernos tienen que crear y/o proteger los mecanismos vigentes para garantizarlo. La Organización Mundial de la Salud ha liderado el debate internacional para lograr que los gobiernos reafirmen enfáticamente que los intereses de la salud pública son preeminentes en las políticas de salud y medicamentos, a lo que siguió la Declaración de la Conferencia Ministerial de la OMC en noviembre del 2001, sobre el Acuerdo ADPIC y la Salud Pública”[8].

Si el acceso a los medicamentos de los grupos más vulnerables o con escasos recursos se ve afectado por el derecho de propiedad intelectual, se estaría afectando el derecho a la salud y a la vida, y el derecho a la libertad de discriminación. Por esta razón las políticas nacionales de medicamentos deben incluir mecanismos que protejan el interés colectivo y controlen los monopolios.

A continuación se presenta una evaluación del enfoque de derechos humanos de la Política Nacional de Medicamentos de Perú, según Hogerzeila (2006) [9]. A los cinco criterios de evaluación he añadido una referida a los mecanismos de protección de los monopolios y encarecimiento del precio de medicamentos.

Preguntas para evaluar la política de medicamentos con enfoque de derechos humanos[1]

Respuestas sobre la Política Nacional de Medicamentos de Perú

1. Medicamentos esenciales y derechos humanos

¿La constitución nacional, o de cualquier otra legislación nacional, reconocer el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud? Si

¿Existen leyes que especifican que el gobierno tiene la responsabilidad de garantizar el acceso equitativo a los medicamentos esenciales? Si

¿Existe una lista nacional de medicamentos esenciales, actualizado en los últimos dos años? Si

2. Participación de los beneficiarios

¿Existe una política nacional de medicamentos actualizados en los últimos 10 años? Si

Las organizaciones de pacientes y las comunidades rurales han sido consultados cuando la política nacional de medicamentos y el programa se desarrollaron? No

3. Mecanismos de transparencia y rendición de cuentas

¿La política nacional de medicamentos describe las obligaciones de las distintas partes interesadas? Si

¿Existen datos de referencia y metas en acceso a los medicamentos esenciales contra el cual pueden medirse los progresos? Si

4. Grupos vulnerables con igualdad de acceso

¿Las estadísticas disponibles de acceso a medicamentos se desagregan según edad, sexo, zonas urbanas y rurales? Si

¿Los medicamentos esenciales están disponibles en las cárceles? No; pero los reos tienen acceso a los medicamentos esenciales

¿Los materiales de capacitación y folletos de información sobre medicamentos están en todos los idiomas de minorías étnicas? No

5. salvaguardas y mecanismos de reparación en caso de violación de los derechos humanos

¿Existen mecanismos jurídicos disponibles, y han sido utilizados, para presentar quejas sobre la falta de acceso a los medicamentos esenciales? Si; pero no han sido utilizados aún

6. Protección contra los monopolios y encarecimiento de los medicamentos

¿Existen mecanismos, y han sido utilizados, para protegerse de los monopolios? No

¿El país participa activamente en negociaciones para liberar o reducir el periodo de los derechos de propiedad intelectual de medicamentos esenciales? No

¿El país ha utilizado algún mecanismo para producir o comprar al más bajo precio medicamentos esenciales que tienen vigente los DPI? Parcialmente (compra por subasta inversa)

Referencias

[1] “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asi como a su familia, la salud y el bienestar ....” (Art. 25, Declaración Universal de los Derechos Humanos
[2] “La defensa de la persona humana y respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del estado” (Art. 1 Constitución Política del Perú, 29.12.93) “Toda persona tiene derecho a la vida ... a su integridad psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar” (Art. 2. Ib.) “ Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa” (Art. 7 Ib.) “ El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud” (Art. 9. Ib.) .
[3] 18 Art. 12 del PIDESC
[4] Consejo Nacional de Salud (2004). Política Nacional de Medicamentos. Lima: Comité Nacional de Medicamentos. CNS/Ministerio de Salud
[5] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit
[6] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit
[7] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit.
[8] López R. (2005). La salud pública en riesgo. Los medicamentos en el TLC. Consorcio de Investigación Económica y Social. Acción Internacional para la Salud
[9] Hogerzeila H.(2006). Essential medicines and human rights: what can they learn from each other? Bulletin of the World Health Organization;84:371-375

Evolución de la agenda y la política nacional de medicamentos en el Perú

Por Anibal Velásquez

Regulación del Estado y medicamentos esenciales para incrementar el acceso



Los medicamentos en el Perú han estado en la agenda de salud del país desde 1959 en que se estableció el uso de una lista restringida de 20 medicamentos, denominándolos esenciales. Estos medicamentos fueron considerados indispensables para atender las patologías de mayor prevalencia en los servicios de salud del subsector público. El precio de estos medicamentos era un tercio del valor de los medicamentos "de marca". Luego en 1962, se creó el Programa de Medicinas Sociales, resultado de una primera experiencia de negociación entre el MINSA y el sector privado. Este programa ofreció a la población 69 medicamentos por la mitad de su precio de mercado[1].

Con el inicio del régimen militar de 1968 en el Perú fue convocada una licitación pública para el abastecimiento de 153 productos genéricos en la red nacional del Ministerio de Salud y en 1971 se estableció el Programa de Medicamentos Básicos con estrictos controles de calidad, el cual contenía 200 medicamentos obligatorios en todas las dependencias del sector público.
En este periodo, el objetivo fue que la población más pobre tenga acceso a los medicamentos mediante la regulación y subsidio del Estado, reducción de precios por economía de escala y con exoneración de impuestos para la producción de medicamentos que compraba el Estado. En 1975 se inicia la crisis económica y este programa de medicamentos se deteriora seriamente.
En el mundo, a partir de evidencias que mostraron que algunos medicamentos tenían efectos adversos para la salud, por este motivo en los años 60 se comenzó a discutir cómo garantizar la eficacia y la seguridad de los medicamentos y cómo incorporar los nuevos medicamentos en la práctica médica para la población de menores recursos[2]. En esa década, hubo una amplia discusión en el ámbito internacional y el fortalecimiento de instituciones reguladoras a nivel mundial, las cuales pasaron a aplicar normas mucho más rigurosas para la comprobación de la eficacia y de la seguridad del uso eventual y continuo de los medicamentos, antes de otorgar una autorización para la comercialización.

En 1975, la OMS colocó en la agenda internacional la problemática de los medicamentos en la 28ª Asamblea Mundial de la Salud y se realizaron propuestas basadas en la evaluación de experiencias de países que habían implementado esquemas de medicamentos básicos o esenciales.

Libre mercado para incrementar el acceso a medicamentos

Sin embargo, en el Perú, “durante el periodo 1980-1985, el gobierno civil de Acción Popular (AP), partido político de orientación liberal moderada, descontinuó el Programa de Medicamentos Básicos por considerarlo "obsoleto y sin sentido" y redujo la intervención estatal en materia de medicamentos a un limitado control de precios, el cual después se diluyó por la presión de la crisis. Sin embargo, presionado por las crecientes demandas de satisfacción de las necesidades básicas de la población, el gobierno optó nuevamente por la comercialización de medicamentos genéricos relativamente baratos bajo su control, creando el Programa de Medicamentos Esenciales aunque sin un gran impacto por la falta de financiamiento… En el siguiente período de gobierno (1985-1990), la Alianza Popular Revolucionaria Americana (APRA), partido de izquierda moderada, intentó superar el fracaso anterior, creando el Programa de Medicamentos Básicos y Esenciales, sin embargo no tenía partida presupuestaria”[3].

Durante los años 80, en el mundo se registraban importantes experiencias de programas públicos de suministro de medicamentos esenciales, en regulación, control y aplicación de normas, que fueron insumo para la formulación de lineamientos de la política de medicamentos en el Perú. En consecuencia, se registraron numerosos intentos de los sectores académicos, privados y algunos gubernamentales por participar en la formulación de una Ley de Medicamentos que estableciese un marco regulador nacional en las áreas principales de selección y registro de medicamentos, producción y comercialización, control y garantía de calidad, promoción y publicidad ética, investigación y capacitación de recursos humanos, información y uso racional de medicamentos. Sin embargo, los diversos proyectos de ley presentados al Congreso no han sido aprobados hasta el momento.

Esta falta de una política explícita de medicamentos o de una Ley que lo respalde no ha impedido que se implementen acciones regulatorias por parte del Estado peruano, aunque por estas circunstancias no son sostenibles en el tiempo. Así, en 1985, se creó la Comisión Nacional de Medicamentos, Alimentos y Drogas (CONAMAD), entidad reguladora de carácter autónomo con facultades para desempeñar una función fiscalizadora en el área de medicamentos. Importantes normas fueron emitidas durante su funcionamiento, tales como la prohibición de la comercialización de asociaciones obsoletas o peligrosas en productos farmacéuticos que estaban en el mercado, y el establecimiento de un sistema de control de precios para los medicamentos esenciales. No obstante, CONAMAD fue disuelta a fines de los años 80 por el mismo gobierno que le dio origen.

En 1990, fue creada la Comisión para la elaboración del Formulario Nacional de Medicamentos[4], el primer instrumento formal y de rigor técnico para la selección de medicamentos en el país. No obstante, las medidas adoptadas dentro de la reforma del Estado para promover la liberalización de la economía se desreguló el mercado y se favoreció la libre empresa, y que luego se tradujo en un Decreto Ley[5] 25596/92 para el sector farmacéutico que amplió el número de referencias técnicas, cuya consulta era requisito para la autorización de importación y comercialización de medicamentos genéricos y de marca, a la vez que simplificó enormemente el proceso administrativo para el registro de productos farmacéuticos.

En 1991 se inició el proceso de descentralización del sector salud a través del establecimiento del Sistema Nacional Regionalizado e Integrado de Salud y del fortalecimiento de las instancias regionales y locales. El proceso de descentralización implicó la reorganización del MINSA en el nivel central, creándose la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), órgano técnico-normativo, con funciones de registro sanitario de medicamentos, emisión de normas y control de los procesos de producción, distribución y dispensación de los medicamentos. Esta Dirección mantiene funciones en la actualidad.

Medicamentos esenciales y prescripción con DCI para mejorar el acceso y calidad de los medicamentos y mayor flexibilización de la regulación

En este periodo se elaboró el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (276 principios activos) en base al cual se elaboró la Guía Fármaco terapéutica Nacional. No obstante, a pesar de las normas administrativas en el sector público los establecimientos de salud adquirían medicamentos que no necesariamente estaban incluidos. Actualmente esto ha mejorado y ya se respeta el petitorio en especial para las compras corporativas. A sí también, a partir del 1990 se reguló la obligatoriedad de la prescripción con Denominación Común Internacional (DCI) por los profesionales médicos del sector público y la sustitución de productos farmacéuticos por alternativas equivalentes o similares en las farmacias y boticas, Decreto Supremo[6] 020/90. Estas normas fueron difíciles de implementar.

La Ley General de Salud (Ley 26842/97)[7], promulgada en 1997, incluyó un capítulo sobre Productos Farmacéuticos y Galénicos y Recursos Terapéuticos Naturales, en el cual se ratificaron normas ya existentes (comercialización y prescripción de medicamentos), se regularon áreas nuevas (publicidad y farmacovigilancia), y se incrementaron otras (garantía de calidad e importación de medicamentos). Sin embargo, el proceso de selección y registro de medicamentos fue simplificado en extremo, estableciéndose un registro automático de productos farmacéuticos. El sector farmacéutico experimentó una radical flexibilización en la regulación, lo que debilitó el papel regulador del Estado y le impidió compensar las distorsiones del mercado originadas en la oferta desproporcionada respecto a las necesidades reales de la población.

En este periodo, se introdujeron medidas para estimular la libre competencia con el propósito de disminuir los precios de los medicamentos y material quirúrgico. Sin embargo, mientras el valor total de las ventas tuvo un aumento constante y prácticamente se duplicó durante el período 1991-1996, se redujo el consumo, debido a que el valor unitario promedio de los medicamentos se incrementó en forma constante. A esto se sumó la ineficiencia del Ministerio de Salud en permitir el acceso de la población de escasos recursos a los medicamentos por los altos precios, la falta de disponibilidad y la deficiencia en el abastecimiento. En 1994, el 20% de los pacientes en Lima no conseguían comprar los medicamentos, y en la Selva y la Sierra rural estos porcentajes llegaban a 43%, y 47% respectivamente.

El mercado privado pasó de US$ 126,1 millones en ventas en 1977 a un poco más de US$ 457 millones en 1997, lo que significó un crecimiento del 262.4% y al final del 2003, bajó a US$ 345 millones (entre 1977 y 2003 creció 173.6%). Sin embargo, las unidades consumidas en 2003 representaron solamente el 46.2% de las consumidas en 1977. El valor promedio de cada unidad vendida pasó de US$ 0.93 en 1977 a US$ 5.45 en el año 2003. En general, el mercado farmacéutico creció en base al aumento de precios de los medicamentos, deviniendo en la exclusión de los sectores más pobres de la población del consumo de los medicamentos.

En el Perú, los precios de los medicamentos son considerablemente más altos en el sector privado que en el público[8]. Los medicamentos genéricos son 19% más costosos en el sector privado y en las farmacias minoristas no hay mucha diferencia de precios entre los medicamentos de marca y los genéricos (razón de 1.3 y 1.8). Existen múltiples impuestos y márgenes de ganancia que incrementan los costos para algunas medicinas por más del 100% y en el sector privado algunos superan el 200%.

Política Nacional de Medicamentos y mayor poder de fiscalización del Estado

En este marco situacional, se desarrolló la política nacional de medicamentos dentro del Plan Nacional de Salud 2007-2011 en la que se propuso como objetivo asegurar el acceso universal a medicamentos esenciales de calidad garantizada, así como el uso racional de los medicamentos como un componente de atención integral de salud. Se propuso que esto se lograría con el aseguramiento universal de salud. El Plan Nacional de Salud incluye: i) un fondo solidario para medicamentos de daños catastróficos, ii) implementación del Petitorio Nacional Único de medicamentos esenciales en el sector público (MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de las Fuerzas Policiales), iii) implementación de mecanismos de compras corporativas del petitorio de medicamentos (Ej. subasta inversa, negociación directa con proveedores monopólicos de medicamentos protegidos por patentes), iv) implementación del sistema de aseguramiento de la calidad que incluye el cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y de mantenimiento de los medicamentos, v) acción multisectorial para la disminución del contrabando, comercio informal y falsificación de productos farmacéuticos a partir de la aplicación de un marco legal revisado y mejorado, vi) y cubrir los vacíos legales para la fiscalización a nivel nacional, regional y local y vii) implementar un sistema que permita trazabilidad de los productos farmacéuticos en el mercado con la finalidad de conocer con certeza su origen y calidad.

En el año 2009 se promulgó la Ley del Aseguramiento Universal que considera un Paquete esencial de beneficios para atender daños y condiciones de salud prioritarios. Este paquete incluye la provisión de medicamentos.

Si bien es cierto que con esto se mejoraría el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura la disponibilidad por los precios elevados y la eficiencia del sistema logístico. En el sector privado y para aquellos daños que no están el paquete de beneficios no asegura el acceso, disponibilidad, calidad ni seguridad de los medicamentos.

En el Perú, aún hace falta mejorar la legislación para fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y fortalecer los mecanismos para reducir los precios de los medicamentos. El incremento de los precios no solo se debe a la falta de regulación del Estado sino también a la globalización que ha logrado reconocer los derechos de propiedad intelectual para productos farmacéuticos.

Globalización y encarecimiento de los medicamentos

Ahora la agenda se debería dirigir para desarrollar acciones que permitan enfrentar la globalización comercial de los productos farmacéuticos. La OMS es un excelente aliado, tal es así que en 1996, en la 49ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS), se discutió por primera vez las potenciales consecuencias de la globalización y de los acuerdos internacionales de comercio sobre el acceso a los medicamentos. En este mismo año, la Estrategia Revisada en Materia de Medicamentos de la OMS tiene el mandato de examinar, bajo la perspectiva de la salud pública, la nueva estructura del sistema de comercio multilateral después de la creación de la OMC (Organización Mundial de Comercio), en enero de 1995.

Actualmente en el Perú hay activistas de organizaciones no gubernamentales de interés público (ONG) que están poniendo en la agenda nacional el acceso a medicamentos dentro de los múltiples tratados de libre comercio que el país está firmando. Y están proponiendo mecanismos legales y sociales para considerar el acceso a los medicamentos como un derecho y a los medicamentos como un bien público vinculado a salvar vidas, para dejar de ser considerado como un producto comercial solo para generar ganancias. Dado que para los países en desarrollo, los costos para mantener ese tipo de sistema de patentes exceden sus beneficios y porque existe potencial conflicto con los derechos humanos y el riesgo de restringir el acceso a los bienes y servicios esenciales para la prevención y tratamiento de muchas enfermedades.

En el plano internacional hay avances para favorecer el acceso a medicamentos como la Declaración de Doha que reconoce que los medicamentos no son sólo una mercadería más y que deben ser diferenciados de las otras invenciones con la finalidad de proteger la salud pública. Este importante logro ha sido posible gracias a la movilización de países en desarrollo que trabajaron en bloque, la acción de organismos multilaterales, la fuerte presión ejercida por ONG internacionales sobre gobiernos, empresas y políticos en los foros internacionales del comercio y de salud pública; y la opinión pública expresada en los medios de comunicación. En este marco el Perú debe continuar en esta justa lucha.

Conclusión

En conclusión, los Programas de Medicamentos Esenciales de 1962, 1971, 1980 y 1985 constituyeron las distintas alternativas ensayadas para mejorar la cobertura de la población y disminuir las barreras económicas de acceso a medicamentos esenciales en la red pública de salud, pero ninguno demostró ser efectivo en el largo plazo[9]. En la actualidad, la política nacional de medicamentos está dirigida a universalizar el acceso a los medicamentos de calidad, con seguridad y con uso racional. Se supone que con el Aseguramiento Universal en Salud se logrará esto para un paquete de beneficios garantizado. Sin embargo, hace falta una legislación que permita fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y el desarrollo de mecanismos para enfrentar el encarecimiento de los precios de los medicamentos. Parte de la lucha estará dirigida a enfrentar los derechos de patentes internacionales.

Los factores que han favorecido la inclusión de la agenda de medicamentos en el Perú ha sido en primer lugar la demanda social por existir poblaciones de bajos recursos que no acceden a los mismos y que es monitoreada en encuestas nacionales, seguidamente de la acción de la OMS para introducir una agenda internacional sobre la necesidad de incrementar el acceso a medicamentos esenciales por ser un derecho humano, al activismo de la sociedad civil y a la decisión política de no solo mejorar el acceso equitativo a los medicamentos, sino también para mejorar la calidad, seguridad y uso racional de los mismos. Los logros y experiencias de otros países en el campo de la regulación, eficiencia del sistema nacional de medicamentos, y en la mejora de las condiciones de manufactura y de compra de medicamentos también han contribuido a que se genere una agenda basada en evidencias, en lecciones aprendidas y en rendición de cuentas.

Referencias

[1] Phang C (2002). Reforma del sector salud y la política. farmacéutica en Perú. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(4):1121-1138
[2] Oliveira MA ( 2008 ). El medicamento en la agenda política global: de la regulación sanitaria al acceso universal. CLSI/OPS
[3] Phang C (2002). Op. Cit.
[4] PERU, 1990a. Resolución Ministerial No 930, del 12 de noviembre de 1990. Establece el Formulario Nacional de Medicamentos. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[5] PERU, 1992. Decreto Ley No 25596, del 4 de julio de 1992. Establece los requisitos para la obtención del Registro Sanitario y de la autorización para la importación de medicamentos genéricos y de marca. Lima: Diario Oficial "El Peruano"
[6] PERU, 1990b. Decreto Supremo No 020, del 30 de octubre de 1990. Establece la obligatoriedad para los profesionales médicos de prescribir bajo Denominación Comum Internacional (DCI), y la obligatoriedad en Farmacias y Boticas a oferecer al usuario alternativas de oferta de medicamentos, equivalentes o similares. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[7] PERU, 1997a. Ley No 26842, de 20 de julio de 1997. Ley General de Salud. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[8] Meza E (2007). Medicine Prices, Availability, Affordability and Price Components in Peru. Health Action International Latin American Coordination Office
[9] Phang (2002).Op.Cit.

Salud internacional, derechos humanos, conflicto social y desarrollo

Por Anibal Velásquez

El conflicto, en el sentido sociológico, se define como una lucha por los valores y por el status, por el poder y los recursos escasos, en el curso de la cual los oponentes desean neutralizar, dañar o eliminar a sus rivales. Un conflicto social será cuando trasciende lo individual y proceda de la propia estructura de la sociedad[2]. Dahrendorf refiere que el conflicto es un hecho social universal y necesario que se resuelve en el cambio social[3].

El conflicto surge porque los individuos o grupos buscan maximizar sus beneficios y buscan el orden para mantener en forma estable esos beneficios. En consecuencia, el conflicto controlado o integrado es esencial para el buen funcionamiento o estabilidad social.

Las teorías del Conflicto social[4] buscan explicar cómo la sociedad necesita orden e integración, que puede conseguirse ya sea con consenso o con coacción. En cualquier caso, el conflicto es el factor del cambio social, que se basa en la formación de grupos de cambio y acción social, a fin de obtener la integración, mediante pactos o acuerdos con el resto de los actores o sectores sociales, de nuevas relaciones o estructuras, que propician los grupos de presión o interés.
Ese cambio social necesita la estabilidad o permanencia de las instituciones, que actúan mediante el consenso o la coacción. La coacción, proveniente del Estado o de las élites de poder, da, o puede dar, origen a abusos y en ocasiones dan origen a revoluciones en respuesta a los abusos.
Los conflictos atribuidos al modelo de desarrollo se presentan cuando el objeto de la estabilidad social es económico y cuando la acumulación de capital está por encima del bienestar y de los derechos humanos.

Los conflictos y la salud en el marco del modelo conceptual de la salud internacional
No solo el modelo de desarrollo genera conflictos, las causas pueden ser territoriales, étnicas, religiosas, ambientales. En general “el conflicto evidencia la desigualdad de que son víctimas ciertos miembros de la sociedad, y que resultan de sus intercambios con otra categoría social, definida como adversaria”[5].

Los conflictos son expresión o causa de temores y necesidades que afectan las libertades fundamentales y la plena realización del ser humano, es decir se afecta el bienestar del individuo y los derechos humanos.

Si se entiende que la salud es el completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad, entonces los conflictos afectan la salud.

Para responder a esta pregunta se asume que la salud internacional es la disciplina que desde el plano internacional genera mecanismos legislativos, sociales, diplomáticos, de incidencia política, promociona, documenta y defiende las libertades y derechos vinculados a la salud. Bajo la premisa que las capacidades nacionales son insuficientes para afrontar los conflictos y las amenazas de la seguridad.

En consecuencia, es fundamental que la salud internacional se articule con la seguridad, los derechos humanos y el desarrollo para ayudar a los países más vulnerables y con más conflictos y enfrentar la globalización y a las transnacionales.

Desde la salud internacional se puede actuar sobre los determinantes internacionales de la salud e incidir en los estados para que protejan a las personas que no sean capaces de tener una vida mínimamente aceptable y para que busquen una sociedad con responsabilidad ampliamente compartida y con una mejor distribución de las ganancias.

El modelo de la burbuja de la salud internacional permite integrar estos elementos en una lógica de interacción dinámica de fuerzas. Las fuerzas internas y externas que determinan la salud se representan en flechas que contribuyen a alguna de las dos direcciones (los derechos o el afán de lucro). El equilibrio de una burbuja se ve afectado por las relaciones con otras burbujas. La interrelación entre países depende del poder y los intereses que abonan hacia alguna de las fuerzas principales (hacia el lucro o hacia los derechos humanos). Los agentes cooperantes y los tratados que influyen a favor de los derechos humanos y la responsabilidad social ayudan a mantener el equilibrio, por lo tanto el bienestar y la equidad en salud. Justamente la acción de la salud internacional se caracteriza por generar mecanismos multilaterales, de cooperación y de solidaridad para equilibrar la balanza hacia la responsabilidad social y los derechos humanos de los modelos de desarrollo y del accionar del Estado.

Los desafíos

Las amenazas tradicionales, en el actual contexto global e interdependiente, como la emergencia de nuevas amenazas evidencian la necesidad del multilateralismo. Este se manifiesta en la definición y el diseño de bienes públicos internacionales. Se requieren de compromisos cooperativos, fortalecer el sentido solidario y la acción colectiva de los países. Se necesita sustentar y apoyar el multilateralismo, y deslegitimar el unilateralismo y reafirmar el derecho internacional.

La resolución de los problemas de la pobreza y el desarrollo requieren de la cooperación y el multilateralismo. En este sentido, la demanda por una mayor coordinación de las entidades del sistema internacional para actuar sobre la situación económica y social, constituye una forma efectiva para enfrentar la pobreza, situación de vulnerabilidad que potencia las nuevas amenazas.

Como refiere Francisco Rojas[6] de FLACSO “La agenda tradicional y la nueva agenda son crecientemente transnacionales y multidimensionales. Esto demanda una visión y acción global, pero a la vez una comprensión en problemas locales. Necesitamos comprender de mejor manera el vínculo entre lo local y lo global. En este sentido los temas tradicionales siguen siendo importantes. ..La nueva agenda de inseguridad demanda una acción multilateral de carácter multidimensional”.

Los riesgos y vulnerabilidades que afectan la seguridad de una nación, inciden simultáneamente en más de un Estado y por lo tanto no pueden resolverse exclusivamente dentro de sus propias fronteras. Los conflictos son de carácter intraestatal y tienen consecuencias interestatales. Sus orígenes y sus motivaciones son más de carácter étnico, religioso o relacionados con la autodeterminación que derivados de contenciosos relativos a fronteras o intereses estatales. Los actores no estatales cobran más importancia. También aumentan las demandas dirigidas a los organismos internacionales, interestatales y no gubernamentales, y consecuentemente se reducen las capacidades de los Estados, en especial, los de menor poder relativo.

En definitiva, una crisis internacional es simultáneamente una crisis estatal y de seguridad humana. De igual forma, una crisis en el Estado se transforma en una crisis humanitaria y en una crisis internacional, y una crisis en la seguridad humana es simultáneamente una crisis estatal e internacional.

Un desafío adicional es lograr una articulación conceptual y operativa de la salud internacional con el desarrollo, los derechos humanos y la seguridad. De esta forma se podría articular el accionar de los organismos de las Naciones Unidas.

Referencias

[1] Un conflicto de jurisdicción puede ser nacional o internacional. El internacional es aquel en donde dos o más ordenamientos jurídicos entran en conflicto para dirimir un mismo litigio. En este caso, la resolución del conflicto depende del Derecho Internacional.
[2] Lewis A. COSER, Lewis A.,The Functions of Social Conflict. New York: The Free Press, 1956. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Conflicto

[3] http://es.wikipedia.org/wiki/Ralf_Dahrendorf
[4] http://es.wikipedia.org/wiki/Conflicto_social
[5] Grupo de Estudios Regionales. Universidad Del Rosario. II Encuentro Nacional de Profesiones Internacionales. La Internacionalización de las Regiones Colombianas, Agosto 13, 14 y 15 de 2003. Conflicto y desarrollo regional. Soluciones de convivencia
[6] Rojas F. Seguridad humana: aportes en la reformulación del concepto de seguridad

Las Naciones Unidas y el concepto de la seguridad humana

Por Anibal Velásquez

Las Agencias de las Naciones Unidas han tenido un rol clave en los conflictos, con acciones de prevención, diplomacia, intervención y promoción de la paz. Su accionar ha evolucionado según el concepto de seguridad que la ONU desarrollaba, tal como lo sostiene Taylor Owen[1] en la revisión que hace sobre la evolución del concepto de seguridad en las Naciones Unidas.

Así, durante la Guerra Fría el concepto centrado en la seguridad entre estados y a partir de los años 90s se produjo un cambio de este concepto hacia una seguridad individual.

En 1992 en las NNUU, se formulan nuevas dimensiones de la seguridad en la Agenda por la Paz, aquí se plantea que el concepto de seguridad debe incluir el crecimiento de la población ilegal, aumento de la deuda, el consumo de drogas y crecimiento de la disparidad entre ricos y pobres, pobreza, hambruna y opresión.

En 1994 el PNUD, en el Reporte de Desarrollo Humano, define más claramente el nuevo concepto de la seguridad, asociándola con las libertades. Así, la seguridad ha sido interpretada como seguridad de la gente y no como seguridad de la tierra. Con este concepto se pasa de la seguridad por los armamentos hacia la seguridad por el desarrollo, y desde la seguridad territorial hacia la seguridad de alimentos, empleo y seguridad ambiental.

Este concepto marcó las actividades de la NNUU, así la liberación del hambre a través del Programa Mundial de Alimentos, el desarrollo a través de UNDP, la preservación cultural a través de la UNESCO, mantenimiento de la paz a través del departamento de mantenimiento de operaciones de paz, asistencia de emergencia a través de la Oficina de Naciones unidas para la coordinación de asuntos humanitarios.

Posteriormente el concepto de seguridad humana consideró la seguridad de vulnerabilidades de largo y corto plazo, y se vinculó con la libertad de temor y libertad de querer. Luego se consideró 7 componentes de la seguridad humana: económica, alimentación, salud, ambiental, personal, seguridad comunitaria y política.

El año 2005, Kofi Annan, Secretario General de la ONU, en la reforma de la ONU vincula el concepto de seguridad, desarrollo y derechos humanos. El concepto se focaliza sobre el estado del individuo. Esta articulación reconoce que la seguridad humana es una precondición para el desarrollo humano, pero no viceversa. La gente debe primero estar segura de crisis y amenazas generalizadas a su vida, cualquiera que sea la causa. De esta forma se sostiene que la protección de los derechos humanos debería ser necesario pero no suficiente condición para la seguridad humana, y que la concepción y aparatos de seguridad deberían ser capaces de proteger a la gente de las más serias amenazas que ellos enfrentan, tanto de las guerras entre países y la proliferación nuclear, así como de enfermedades prevenibles, desnutrición y conflicto civil.

La seguridad humana es complementaria de la seguridad estatal, no la reemplaza, este es un aspecto esencial del concepto. La Comisión de Seguridad Humana, establece que la “seguridad humana consiste en proteger la esencia vital de todas las vidas humanas de una forma que realce las libertades humanas y la plena realización del ser humano. Significa proteger las libertades fundamentales: libertades que constituyen la esencia de la vida. Significa proteger al ser humano contra las situaciones y amenazas críticas (graves) y omnipresentes (generalizadas). Significa utilizar procesos que se basan en la fortaleza y las aspiraciones del ser humano.”[2] El secretario General de la ONU resume esta visión en un “mundo libre de temor y libre de necesidad”.

“Uno de los cambios que más ha influido en el desarrollo del concepto de seguridad humana es el nuevo carácter de los conflictos internacionales, los que en su gran mayoría son de tipo intraestatal… Otro de los factores que ha contribuido a este cambio de perspectiva en materia de seguridad se vincula con la complejidad de los problemas mundiales y sus repercusiones sobre millones de personas. Hoy en día existen amenazas muy distintas del ataque militar contra el propio territorio, entre ellas los riesgos ambientales, la delincuencia internacional, el narcotráfico y el terrorismo. Todo ello supone cambios trascendentales de la noción básica de soberanía y demuestra que las capacidades nacionales son insuficientes para afrontar los principales problemas”[3].

Quizás el aporte más importante en la conceptualización de la seguridad es su articulación con el desarrollo y los derechos humanos. Ahora se asume que la seguridad es una es una precondición para el desarrollo humano y que la seguridad humana es un medio para empoderar los derechos humanos. Así, la protección de los derechos humanos se constituye en un componente fundamental para asegurar la seguridad humana.

Conclusión

El rol de las Naciones Unidas ha sido y será vital para enfrentar los conflictos desde el ámbito multilateral. Los conflictos nacen fundamentalmente de los modelos de desarrollo y de la violación de los derechos humanos, en consecuencia una respuesta al conflicto es buscar la seguridad. Sin duda que promover un modelo de desarrollo que no viole derechos humanos, y que esté por encima de intereses económicos o de poder político requiere acciones desde el ámbito multilateral y no nacional o bilateral.

Las acciones de las Naciones Unidas para lograr la seguridad dependen de su conceptualización. Por esta razón es importante conocer la evolución del concepto de seguridad que se ha dado hasta el momento y de esta manera entender el rol de las Naciones Unidas en la seguridad y el conflicto en el mundo. El cambio del concepto de seguridad desde la seguridad internacional hacia la seguridad humana ha permitido articular la seguridad con el desarrollo y los derechos humanos lo que permite vislumbrar un rol más efectivo y fundamental de las Naciones Unidas en el fortalecimiento de las condiciones necesarias para obtener una seguridad basada no solo en la diplomacia sino en el bienestar del individuo.

Referencias

[1] Owen T. The uncertain future of human security in the UN. UNESCO 2008. Oxford: Ed. Blackwell Publishing Ltd. P: 113-127
[2] Comisión de la Seguridad Humana, Seguridad Humana Ahora. Nueva York (2003), citado en: Rojas F. Seguridad Humana: Aportes en la Reformulación del Concepto de Seguridad
[3] Rojas F. Seguridad Humana: Aportes en la Reformulación del Concepto de Seguridad.
[4] Rojas F. Seguridad Humana: Aportes en la Reformulación del Concepto de Seguridad.