En noviembre de 2002, se promulgó la Ley de Bases de la Descentralización y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades políticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralización se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente existía un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenían ninguna vinculación con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participación ciudadana, particularmente en la evaluación de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formación de consejos regionales.
El entusiasmo inicial por la descentralización ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementación del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralización fiscal (1).
Los gobiernos regionales básicamente manejan los gastos en salud y en educación pero no los programas sociales en sí. El Gobierno Central ha transferido la implementación de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningún sentido de autonomía o de influencia en el diseño o de cómo pensar estos programas.
En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización de este sector se realizó durante el año 2007. Durante estos años, el sector salud fue escenario de un proceso de concertación y articulación macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos (2).
La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementación. Aunque en la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, estableciéndose que aquél se iniciaría con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao, debiéndose preservar la organización de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud (3).
El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralización de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberían asumir responsabilidades en atención primaria de la salud así como en supervisión de la prestación de los servicios. Con este fin, durante el año 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestión vía mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los próximos años (4).
En este marco, la descentralización de la función Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralización a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del país, así como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestión local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones públicas y privadas y por los propios gobiernos locales.
En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martín se encuentra bastante avanzado (5). Existen hasta tres modelos que están siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestión de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que reúne a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementación del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias específicas relativas a la “atención primaria en Salud” al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados.
El otro modelo de cogestión que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilización. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y vía un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad.
El tercer modelo es el denominado “de cogobierno provincial-distrital”, que se implementa en Tocache. Aquí, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Según se produzca la validación de estos tres modelos en un lapso de tres años, la Dirección Regional tomará la decisión de qué tipo de transferencia realizar y sobre la base de qué competencias. Una posibilidad es que sea vía convenios de delegación o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello dependerá, precisamente, de los resultados de los pilotos.
Como se puede ver estos modelos de gestión están vinculados a la administración de los servicios de salud y a la atención primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aportaría un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podría ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se están implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestión comunitaria de la promoción de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que está siendo promovido por la Organización Mundial de la Salud pronto será una acción fundamental del Estado y del ministerio de Salud (6).
La OMS ha propuesto una renovación de la Atención Primaria de la Salud (7) y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y políticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.
REFERENCIAS
1) Bermúdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Economía y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15
2) Távara G, Márquez J. (2009). Sistematización del Proceso de Descentralización del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.
3) Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralización en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp
4) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..
5) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..
6) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
7) OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS
Foto: El Ministro de Salud Oscar Ugarte mostrando un retablo con motivos de los servicios del Instituto Nacional de Salud
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