Por Anibal Velásquez
El Perú está conduciendo procesos de reforma del sector salud, con la descentralización de funciones y de la atención de salud y la separación de funciones de financiamiento y prestación, creando nuevos escenarios y retos que requieren ser atendidos con recursos y asistencia técnica. Esta situación ha planteado la necesidad de redefinir el rol del Ministerio de Salud, para fortalecer su rol de rectoría, y el desarrollo de las capacidades de los gobiernos regionales y locales para el ejercicio de estas funciones y facultades que se transfieren.
A partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización se realizó durante el año 2007 a casi todas las regiones. Actualmente, solo falta descentralizar los servicios de salud de Lima Metropolitana. Hasta el año 2007 se transfirieron 124 facultades de salud del Ministerio de Salud hacia los Gobiernos Regionales y aún está pendiente definir cómo ejercer estas funciones en temas específicos de salud pública como es el caso de la malaria. Con este fin se ha emitido el DS 047-2009 que define el marco legal para la gestión descentralizada de los servicios de salud.
El año 2006 el Ministerio de Salud evaluó el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública1 del propio ministerio y reportó que se necesita fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíos identificados están en relación a elementos de la rectoría que requieren ser consolidados tales como la mejora de capacidades para la fiscalización y la implementación de políticas y del marco regulatorio.
Considerando que estas funciones adquieren mayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial y en el ejercicio de rectoría, resulta necesario fortalecer los procesos relacionados a la implementación de las normas y su cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidad a las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria nacional y afianzar más su rol rector normativo y regulador. La estructura actual del Ministerio, establecida antes del proceso de descentralización, obedece a una concepción de un Ministerio prestador de servicios de salud lo que dificulta el ejercicio de su rol rector. También se registran vacíos e inconsistencias legales que le impiden intervenir al nivel central en caso de incumplimiento de funciones de salud pública de los gobiernos regionales.
Así como ocurre con otras prioridades sanitarias de salud, las acciones para atender la malaria requieren de una adaptación al nuevo escenario de descentralización. La Estrategia Sanitaria Nacional de Enfermedades Metaxénicas del Ministerio de Salud, de ser un programa vertical en el pasado, pasó a ser una estrategia dentro de un proceso de descentralización. Ahora la Estrategia tiene un rol conductor y regulador de la política nacional y de vigilancia del cumplimiento de las normas. Por lo tanto, la Estrategia necesita mecanismos para sancionar, fiscalizar y exigir que se cumpla con la política nacional.
La malaria en particular es un caso interesante para poder diseñar y validar un modelo de gestión integrado y descentralizado, debido a que en su control actualmente participan muchos actores de una manera desarticulada, incluyendo los municipios. De tal forma que la vigilancia, el diagnóstico, el control vectorial, la atención de salud, la promoción de la salud, la regulación y la supervisión se encuentran en diferentes instituciones (gobiernos regionales, Seguro Integral de Salud, Instituto Nacional de Salud, municipios) y direcciones separadas (Dirección General de Epidemiología, Dirección de Estadística e Informática, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección de Promoción de la Salud, Dirección General de Saneamiento Ambiental). Esta situación genera duplicidad de acciones, uso de intervenciones poco efectivas y falta de una clara conducción frente a brotes epidémicos. Esta situación requiere de una propuesta que pueda articular las acciones para el control de la malaria en el nivel regional.
Después de la descentralización, el modelo de atención en las regiones se encuentra en construcción, actualmente se está definiendo la organización en redes, la organización y funciones de las direcciones regionales de salud, la cartera de servicios, las necesidades de infraestructura, recursos humanos, medicamentos e insumos. Se necesita adaptar la atención individual de los casos de malaria en este modelo de atención de salud.
El financiamiento de la salud en las regiones proviene de diversas fuentes. La propuesta debería revisar cómo se realiza el presupuesto para las actividades de malaria y proponer las actividades para implementar el presupuesto por resultados tanto en los servicios de salud como en el municipio. Así mismo, se sugiere considerar que el SIS financie el costo variable de la atención de los casos de malaria.
Sobre el financiamiento de la malaria, al igual que otras prioridades de salud colectiva, dependen de la asignación presupuestal de las regiones, y en la mayoría de casos no se asignan suficientes recursos para los gastos operativos cotidianos o preventivos, se actúa para responder a contingencias en especial cuando se presentan brotes. Por ahora no existe un mecanismo que asegure el cumplimiento de metas y el financiamiento de recursos para las actividades de vigilancia y control. La Estrategia Nacional no tiene mecanismos para negociar o exigir el cumplimiento de metas o la implementación de las actividades de vigilancia y control, además que dispone de recursos extremadamente limitados para ejercer el rol de rectoría y supervisión. En las regiones, al igual que en el nivel nacional, los coordinadores de malaria son cargos funcionales que no manejan presupuesto y dependen de una dirección que además tiene otras prioridades que atender. Esta situación limita la capacidad de negociación y rectoría y deja en manos de las autoridades regionales la asignación de los recursos según su propia agenda.
Aunque se ha incrementado la infraestructura de servicios de salud, aún existe importante déficit de disponibilidad de servicios y recursos en las regiones donde hay malaria en el Perú, debido al congelamiento de plazas por una Ley de Austeridad, la falta de una carrera pública, los bajos salarios y el poco incentivo para trabajar en áreas rurales. Los programas de fortalecimiento de capacidades se han visto limitados por la alta rotación de personal de salud. En malaria se ha reportado que existe falta de personal entrenado en entomología y en el diagnóstico parasitario.
Se recomienda revisar experiencias y lecciones aprendidas sobre modelos de atención y financiamiento, relaciones intergubernamentales y efectividad de las intervenciones para el control de la malaria o la atención de otras prioridades de salud pública en sistemas descentralizados de salud (2 ,3, 4 , 5, 6, 7, 8, 9, 10).
Preguntas clave que el necesita responder:
¿Cómo podría ser un modelo descentralizado de control de la malaria en el Perú?
¿Cómo asegurar el financiamiento de la vigilancia y control de la malaria en el Perú?
¿Qué normas necesitan ser ajustadas o qué mecanismos tienen que ser desarrollados para asegurar el cumplimiento de la política nacional de las prioridades sanitarias y la implementación de las actividades de vigilancias y control?
¿Cómo se podría mejorar la planificación y programación de las acciones de vigilancia y control de la malaria en un sistema descentralizado?
¿Cuáles deberán ser los mecanismos para mejorar la eficacia de las relaciones intergubernamentales en el control de la malaria?
¿Cómo podría integrarse la rectoría, regulación, vigilancia, el control vectorial, el diagnóstico, la investigación, la promoción y prevención de la malaria en el nivel regional?
¿Cómo se podría fortalecer la capacidad de los recursos humanos para el control de la malaria en el Perú?
¿Cómo se podría mejorar la oferta de servicios de salud en poblaciones excluidas?
¿Cómo se podría integrar la información preveniente de una enfermedad prioritaria como la malaria en los sistemas nacionales y regionales de información?
¿Cómo fortalecer las funciones de gobernanza del MINSA y las DIRESA?
¿Cómo fortalecer la gestión basada en evidencias en el MINSA y las regiones?
REFERENCIAS
1 MINSA (2006). Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública de la Autoridad Sanitaria Nacional. Lima: Ministerio de Salud, Junio, 2006
2 Wilson K, Lazar H (2008). The role of federalism in proyecting the public’s health. Institute of Intergovernmental Relations. School of Policy Studies, Queen’s University, Canada
3 Wilson K (2004). A Canadian Agency for Public Health: Could it work? JAMC 170(2):222-223
4 Wilson K, McCrea-Logie J, Lazar H (2004). Understanding the impact of intergovernmental relations on public health: lessons from reform initiatives in the blood system and health surveillance. Canadian Public Policy- Analyse de Politiques, 30(2):177-194
5 Singh N (2008). Decentralization and Public Delivery Of Health Care Services In India. Health Affairs 27(4): 991–1001
6 Schmunis G, Pinto J (2000). La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):117-123
7 Uchimura H, Jütting J (2007). Fiscal Decentralization, Chinese Style: Good for Health Outcomes? IDE DISCUSSION PAPER No. 111
8 Kalk A, Fleisher K (2004). The decentralization of health system in Colombia and Brazil and its impact on leprosy control. Lepr Rev 75: 67-78
9 López-Casasnovasa G, Rico A. (2003). La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución? Gac Sanit;17(4):319-26
10 Gómez E. (2008). A Temporal Analytical Approach to Decentralization: Lessons from Brazil’s Health Sector. Journal of Health Politics, Policy and Law, 33(1): 53-91
FOTO: OPS 50 Reunión del Consejo Directivo, Octubre 2010
Por Anibal Velásquez y Oscar Ugarte
