Reforma del Sector Salud

La obesidad en el Perú

2011-07-19T14:48:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Actualmente, la obesidad es el más importante factor de riesgo para la hipertensión arterial, diabetes, cáncer endometrial, accidente cerebro-vascular isquémico, enfermedad isquémica del corazón, cáncer de mama y osteoartritis en el Perú. La prevalencia de la obesidad el año 2007 fue 13% en la población general y 9% en la población pobre y 3% en la población extremadamente pobre. El 35% en el Perú tienen sobrepeso. En el gráfico 3 se destaca que el 33% de los pobres tienen sobrepeso.

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar (ENDES) del año 2010, muestra que el 35% de las mujeres tienen sobre peso y 16% tienen obesidad. El sobrepeso es mayor en las mujeres de 30 a 39 años (43%) y la obesidad es mayor en las mujeres de 40 a 49 años (27%). También se ha registrado que el 8% de las mujeres extremadamente pobres tienen obesidad.

Gráfico 3. Prevalencia de sobrepeso y obesidad. Perú, 2007

ENAHO 2007

Las crecientes tasas de obesidad están asociadas con el consumo de dietas de alta densidad energética o ricas en grasa y por el creciente sedentarismo. Los resultados de La Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas, INS/CENAN (1) muestran que el consumo de fibra alcanza menos del 50% de las recomendaciones, evidencian además, que existe un consumo de carbohidratos que alcanza hasta el 134% de las recomendaciones, mientras que el consumo de grasas se encuentra dentro de los valores recomendados . En la misma encuesta se encontró que el 20% de la población adulta tiene hipercolesterolemia.

La información acerca de actividad física, proveniente del mismo estudio (1), describe que el 40% de los encuestados realiza actividad física leve (sedentaria), y entre éstos el 72% de ellos no complementa sus actividades habituales con ejercicios adicionales u otra actividad física vigorosa.

Las consecuencias de la obesidad se midieron en la carga global de enfermedad en el Perú (se muestra en la Fig. 2). La obesidad es causa importante de la carga de enfermedad de la diabetes, enfermedad hipertensiva, accidente cerebrovascular isquémico, cáncer de endometrio, cáncer de mama y osteoartritis.

Fig. 2. Carga de Enfermedad (AVISA) atribuida a obesidad en el Perú

Fuente: Elaboración propia. Velásquez A. Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú, 2009

REFERENCIA

[1] INS/CENAN. Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas, 2006

Las enfermedades no transmisibles en el Perú

2011-06-19T12:44:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

En el mundo, la carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles se encuentra en ascenso provocando mortalidad precoz y discapacidad. En el Perú la mortalidad por enfermedades no transmisibles está encabezada por las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neoplásicas. El 60% de la carga de enfermedad en el Perú se atribuye a este grupo de enfermedades ocupando los primeros lugares el abuso y dependencia de alcohol, depresión unipolar, artrosis, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer de estómago y de cuello uterino.

En respuesta a esta situación el Ministerio de Salud ha desarrollado políticas y acciones para prevenir y controlar estas enfermedades, tales como la Resolución Ministerial N° 771-2004/MINSA, que estableció las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud (MINSA), entre ellas la de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles; los Lineamientos de política de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud aprobados con Resolución Ministerial N° 111-2005-SA; el Plan Nacional Concertado de Salud, en el Objetivo 7, se prioriza la vigilancia, prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles (RM N° 589-2007/MINSA).

Desde el año 2007, existe una Política Nacional, de obligatorio cumplimiento, para que todos los sectores desarrollen programas destinados a prevenir las enfermedades crónicas (Decreto Supremo N° 027-2007-PCM). En este sentido, el año 2008 se promulgaron leyes como la Ley general de protección de las personas con Diabetes y su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 009-2008-SA; la Ley para la prevención y control del consumo de Tabaco y su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 015-2008-SA.

En los últimos años, el sector de salud ha incluido a las enfermedades no transmisibles en las prioridades sanitarias nacionales y desde el año 2011 se tiene un programa financiado por el presupuesto por resultados para prevenir y controlar estos daños. Las políticas actuales del Estado pretenden reducir la inequidad de acceso a los servicios preventivos, curativos y de rehabilitación de las enfermedades no transmisibles mediante el aseguramiento universal en salud (AUS) y la descentralización. Desde el año 2009, en que se promulgó la Ley del AUS se han ampliado los beneficios de atención clínica para todos los peruanos. El paquete de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) incluye la atención clínica de los factores de riesgo biológicos y las principales enfermedades no transmisibles. Si bien la protección financiera se está realizando de forma progresiva, del mismo modo se tiene que ampliar y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud, en especial en el primer nivel de atención.

Así como hay avances en el ámbito nacional, en el plano internacional se fortalece el compromiso político para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles en el mundo. Este mismo año se realizará la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la Prevención y Control de las Enfermedades No transmisibles, donde el Perú deberá asumir compromisos y mostrar sus avances en esta prioridad de salud.

Avances del aseguramiento universal en el Perú*

2011-04-12T21:29:00.000-07:00

La extensión gradual de la cobertura de beneficios, con la aprobación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) el MINSA definió las 140 condiciones asegurables que representan el 65% de la carga de enfermedad, previéndose su extensión a mayores condiciones asegurables o mayor porcentaje de carga enfermedad, de acuerdo a las condiciones presupuestales y técnicas del sector salud. Además se estableció la extensión gradual de las garantías explícitas, que implica ir ampliando el número de condiciones asegurables del PEAS con garantías explícitas. El año 2009 se ha definido 34 condiciones asegurables, principalmente asociada a las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas. En los años siguientes, se irán aumentando nuevas condiciones asegurables.

Con respecto a las coberturas de aseguramiento se aprecia una tendencia positiva desde 36% el año 2005 a 66% el año 2010. El incremento de ciudadanos protegidos por un seguro de salud se ha dado en los últimos 5 años debido a una mayor afiliación de la población más pobre al Seguro Integral de Salud (SIS), el cual es el sistema subsidiado por el Estado. El año 2005 el 14% de los hogares estaban afiliados al SIS y el año 2010 se incrementó a 38% (Ver Fig. 1).

Fig. 1. Población afiliada a algún tipo de aseguramiento en salud en el Perú. 2004-III trimestre 2010

Los afiliados al SIS residen principalmente en el área rural. Siendo el incremento de las coberturas de afiliación mayores en los hogares rurales desde el año 2004 al 2009 (Ver Fig. 2). En la zona rural, las coberturas de afiliación al SIS subieron en este periodo de 25 a 66%.

Fig. 2. Población peruana asegurada al SIS. Periodo 2006 – 2009

El impacto positivo de esta afiliación se puede medir en la reducción del gasto de bolsillo que la población realiza cuando utiliza los servicios de salud. Según se observa en las Cuentas Nacionales de SALUD 1995-2005 los hogares son los que gastan el mayor porcentaje (más del tercio) del gasto en atenciones de salud. En el último quinquenio de los 90 registró un comportamiento errático y empezó a descender de manera sostenida a partir del 2002. Desde el año 2007 tiene una marcada tendencia atribuida a la mayor cobertura de afiliación al SIS (Fig. 3).

Fig. 3. Tendencia del gasto general de los servicios de salud. 2003- 2009

Fuente: INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2003 - 2009.Elaboración: SIS

Aunque hasta el año 2010, todavía el 26% de los hogares carecen de algún tipo de seguro de salud (Fig. 4), ahora el reto está en que todos los asegurados reciban las prestaciones de salud del PEAS con garantías de calidad y oportunidad. Para poder lograrlo se necesita incrementar el financiamiento del sector salud tanto para el pago de las prestaciones del PEAS, como para incrementar la capacidad resolutiva de los servicios de salud que puedan atender las condiciones asegurables del PEAS. A diferencia del pasado ahora además se incluye la protección financiera de atenciones para enfermedades crónicas y degenerativas, que tienen mayor costo de atención. Esto significa incrementar a infraestructural y equipamiento, recursos humanos de salud y mejorar los sistemas de gestión y supervisión.

Fig. 4. Aseguramiento en salud en el Perú. Periodo 2004-2010

El gasto en salud del Gobierno tuvo un comportamiento errático en el último quinquenio de la década llegando en 1996 a representar el 26% del gasto en atenciones de salud para descender los años siguientes y a partir del 2002 registra un aumento progresivo y sostenido. Incrementar y asegurar el financiamiento es el principal reto que se tiene que lograr hasta el Bicentenario de la Nación.

*MINSA (2011). II Informe al Congreso de la República sobre el proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud en el Perú

La evaluación del impacto del aseguramiento universal en salud en el Perú

2011-02-25T19:33:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

El año 2009 se promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud” en el Perú, el cual tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento .

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales, pues tienen como objetivo disminuir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales , .Con el aseguramiento se reduce el gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que realiza el hogar por fuera de la cobertura del sistema de aseguramiento en salud (gasto de bolsillo, copagos, etc.) .

En el Perú, antes del Aseguramiento Universal, los hogares aportaban aproximadamente el 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de la población se encuentra en situación de pobreza .Los resultados del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud. El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 registra 8,749,052 de afiliados.

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Por ello, el fortalecimiento de la protección social en salud debe acompañarse de mayor eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La meta principal es asegurar la equidad del acceso a servicios de salud de calidad, garantizando que los más pobres cuenten con protección financiera contra el riesgo de incurrir en gastos por motivos de salud. También garantizar el acceso a un paquete básico de servicios de salud (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS) que comprende atención ambulatoria y hospitalaria, exámenes preventivos y tratamientos.

El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. El aseguramiento universal promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y promoviendo la atención integral del individuo para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Se espera que finalmente el aseguramiento universal tenga un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana .

El propósito de la evaluación de resultados del Aseguramiento Universal en Salud es medir los cambios atribuidos al aseguramiento sobre el acceso a los servicios de salud, el gasto de los hogares en salud y la salud y bienestar de la población. La hipótesis es que el aseguramiento en salud afecta la cantidad, la calidad, la efectividad y la eficiencia de los cuidados de salud de los individuos, y por consiguiente tiene un impacto directo sobre su estado de salud.

En Colombia, después de diez años de reforma del aseguramiento, se mostró un incremento de la protección financiera en salud . Es así que la cobertura del aseguramiento se incrementó tres veces más en la población en general y en cinco veces más en los más pobres. El porcentaje de gasto de bolsillo en salud (de los ingresos familiares) es menor en los asegurados pobres que sus pares no asegurados . El gasto de bolsillo en consulta ambulatoria se redujo a la mitad y nueve veces en hospitalización, en los hogares de mayor pobreza . También se incrementó el acceso a servicios de salud en los asegurados más pobres y en los que viven en la zona rural. Se incrementó en dos veces el acceso a atenciones preventivas . La mortalidad infantil disminuyó, y se incrementó el acceso al control prenatal y parto institucional. También se pudo constatar que los subsidios aumentaron la demanda por consultas y disminuyeron la demanda por hospitalizaciones, y que el régimen subsidiado ha sido efectivo para racionalizar la demanda por salud de los hogares, pero no para racionalizar la oferta pública, ni para incrementar la eficiencia de los prestadores .

En México, con el Seguro Popular de Salud (SPS) se incrementó la afiliación al aseguramiento en salud y redujo en los asegurados el gasto catastrófico por motivos de salud , . Los afiliados al SPS tienen 12% mayor probabilidad de utilizar los servicios de salud basada en necesidad percibida que los individuos no afiliados. Las tasas de utilización aumentan en 6% cuando la afiliación al SPS crece en 20%. Se evaluaron las coberturas de 11 intervenciones claves, todas las intervenciones aumentaron en un periodo de cinco años.

Las intervenciones que presentaban una baja cobertura en 2000, como el tratamiento de la hipertensión, la mamografía, la detección de cáncer cérvico-uterino, la atención del embarazo por personal capacitado y el tratamiento de recién nacidos prematuros, mostraron mejoras sustanciales. Utilizando las 11 intervenciones, también se calculó una medida resumen de cobertura (cobertura efectiva compuesta) que mostró un incremento significativo en el periodo de observación para el nivel nacional. Los afiliados al SPS presentaron una cobertura efectiva compuesta mayor que los no asegurados. El SPS ha contribuido con el incremento del gasto total y gasto público en salud en México . En 4 años se incrementó 1.3% del PIB, el gasto percápita también se incrementó, y se incrementó el gasto público en salud mediante el SPS. Para los hogares afiliados al SPS la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud fue casi 8 % menor, en comparación con los hogares no afiliados .

La implementación del AUS en el Perú implica el desarrollo de acciones financieras, gerenciales y prestacionales que tendrán impacto sobre las condiciones de salud de la población, el gasto de los hogares en salud, la equidad de acceso a servicios de salud y la oportunidad y calidad en la atención.

Para alcanzar estos resultados se requiere incrementar la cobertura de aseguramiento, la cobertura de las prestaciones y garantizar la calidad. Estos resultados intermedios serán alcanzados con acciones en cuatro componentes de la implementación: conducción, regulación y supervisión, movilización y asignación de recursos financieros, fortalecimiento de la oferta de servicios de salud para la provisión del PEAS (Plan Esencial del AUS) y la consolidación y ampliación de la cobertura de aseguramiento y de las prestaciones de salud.

Existen antecedentes de evaluación de resultados del aseguramiento en salud en otros países y se destaca que existen efectos importantes en las condiciones de salud, el uso de servicios de salud y la protección financiera.

Las actividades relacionadas a las funciones de conducción, regulación y supervisión del AUS están orientadas al fortalecimiento del rol regulador del MINSA, a desarrollar mecanismos de vigilancia ciudadana e implementar la Superintendencia Nacional de Salud-SUNASA.

La movilización y asignación presupuestal para las atenciones que serán realizadas por el AUS será cubierta a través del financiamiento de las garantías presentes en el PEAS, el desarrollo de mecanismos de pago, el desarrollo del intercambio de servicios entre subsectores y fortalecimiento del FISSAL

El fortalecimiento de los servicios de salud para la provisión del PEAS se realizará con el análisis de las brechas y dotación de RHUS, la optimización de infraestructura y equipamiento, desarrollo del sistema de información, categorización y definición de la cartera de servicios y la implementación de programas de mejora de la calidad y de la gestión de servicios de salud..

Estas actividades conducirán a una mayor cobertura de aseguramiento en salud, mayor acceso a servicios de salud y mejor calidad de la atención.

Estos resultados intermedios del AUS se medirán con 6 indicadores: cobertura de población asegurada según tipo de seguro de salud, demanda insatisfecha de servicios de salud, cobertura de partos institucionales, cobertura de cesáreas, cobertura del cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS y satisfacción de usuarios..

Los efectos del AUS se medirán con 10 indicadores: carga de enfermedad, mortalidad neonatal, mortalidad materna, gasto de bolsillo en salud, gasto individual total en salud, gasto percápita en atención de asegurados, filtración en régimen subsidiado, subcobertura en el régimen subsidiado, acceso a servicios de salud de la población de más bajos recursos.

REFERENCIAS
1 Ley N° 29344. Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.

2 United Nations. Social protection (2001). In: UN, Bulletin on the Eradication of Poverty Nº 8. New York: UN; 2001

3 Artigas C. (2005). Una mirada a la protección social desde los derechos humanos y otros contextos internacionales. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2005

4 Madies CV, Chiarvetti S, Chorny M. (2000). Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica; 8(1/2):33-42

5 Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación Económica y Social (2008). Cuentas nacionales de salud. Perú, 1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008

6 Wilson L, Velasquez A, Ponce C (2009). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

7 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma

8 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma

9 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma

10 Banco Mundial (2007). Reaching the poor with health services Colombia (2007). Using Proxy-Means Testing to Expand Health Insurance for the Poor

11

12 Gaviria A, Medina C, Mejia C. (2006). Evaluating the impact of health care reform in Colombia: from theory to practice. Documento CEDE 2006-06, ISSN 1657-7191

13 Secretaría de Salud (2007). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación de efectos. México DF: Secretaría de Salud

14 Galárraga O, Sosa-Rubí S, Salinas A, Sesma S (2008). The impact of Universal Health Insurance on catastrophic and out-of-pocket healt expenditures in Mexico: a model with an endogenous treatment variable. HEDG Working Paper 08/12

15 Secretaría de Salud (2006). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación financiera. México DF: Secretaría de Salud

16 Hernández-Torres J, Avila-Burgos L, Valencia-Mendoza A, Poblano-Verástegui O. (2008). Evaluación Inicial del Seguro Popular sobre el Gasto Catastrófico en Salud en México. Revista de Salud Pública 10(1):18-32

¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan?

2011-02-09T21:52:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

Las evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (1, 2, 3) han demostrado que las intervenciones efectivas que salvan vidas de niños no llegan a todos aquellos que necesitan, en particular no llegan a los más pobres. Los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos y de corta duración (4). Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención a la implementación de estas intervenciones. En especial se ha registrado la falta de disponibilidad de medios financieros y técnicos y la falta de infraestructura en los países con recursos escasos (5).

Para expandir las intervenciones en las áreas más pobres es necesario conocer cuáles son las restricciones y su nivel de importancia, así como el grado en que la restricción puede ser tratada o reducida. Las restricciones de un país se pueden identificar en las siguientes dimensiones: i) la comunidad y el hogar, ii) los servicios de salud, iii) la política del sector salud y la gestión estratégica, iv) las políticas públicas intersectoriales y v) las características contextuales (ambientales, la gobernanza y el marco de política general). La comprensión de las limitaciones que enfrentan los países es fundamental para la estimación de las necesidades de recursos para ampliar las intervenciones eficaces (ampliación) y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de difusión, la secuencia de acciones y la velocidad de la expansión de los servicios.

La OMS ha declarado que será imposible alcanzar los objetivos nacionales e internacionales - incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - sin una inversión mayor y más efectiva en los sistemas de salud y servicios (6). Si bien se necesitan más recursos, también se necesita hacer más con los recursos existentes. Fortalecer los sistemas de salud significa establecer dónde y por qué la inversión es necesaria, establecer los resultados esperados, y monitorear el cambio deseado. Los componentes del sistema de salud son: la prestación de servicios, personal de salud, información, productos médicos, vacunas y tecnologías, financiación, y el liderazgo y la gobernanza (gestión). Por esta razón, se recomienda medir la disponibilidad de servicios de salud, la disponibilidad y distribución del personal de salud en las áreas más vulnerables, la capacidad técnica, la capacidad de gestión y supervisión de los programas esenciales o de las intervenciones efectivas, la disponibilidad y acceso a los medicamentos y suministros médicos, el equipamiento y la infraestructura (7).

Algunas restricciones se pueden aliviar con fondos adicionales, aunque puede ser más difícil para superar los problemas sistémicos. Los recursos financieros pueden mejorar la infraestructura, el equipamiento y los suministros médicos. Sin embargo, puede ser más difícil de reformar los sistemas de gestión de los recursos o el cambio de comportamiento para mejorar la práctica profesional. Del mismo modo, es más difícil superar los problemas de distribución de recursos humanos, la motivación y el rendimiento individual y la capacidad para la planificación y gestión de los recursos humanos en el sector salud. Por este motivo se requiere cooperación técnica para mejorar la gestión y políticas de recursos humanos de salud.

Las políticas y gestión en el sector de la salud también pueden actuar como obstáculos para la ampliación de las intervenciones efectivas. Se describen como restricciones a los sistemas excesivamente centralizados de planificación y gestión; con debilidad de las estructuras de incentivos para utilizar los insumos de manera eficiente y responder a las necesidades de los usuarios, las políticas débiles de sistemas de suministro de medicamentos, la regulación inadecuada de los productos farmacéuticos y proveedores del sector privado, la falta de coordinación entre los sectores, con participación limitada de la sociedad civil, y la dependencia de financiación de los donantes (8). Es preciso brindar un apoyo coordinado y coherente para ayudar a los países a formular y poner en práctica planes nacionales de salud que incluyan estrategias para capacitar, conservar y desplegar al personal sanitario.

En los países con escasos recursos humanos y financieros disponibles, y con sistemas de salud con limitaciones, la implementación de las intervenciones efectivas tienden a ser verticales y selectivas. En cambio cuando los sistemas descentralizados de salud están mejor establecidos y la planificación a más largo plazo adoptada, los mecanismos horizontales son más fáciles de implementar (9).

Aún existe un debate sobre cuál debe ser el mejor enfoque, entre lo vertical y horizontal (10, 11, 12, 13, 14). Los programas verticales tienden a ofrecer una selección de intervenciones, a menudo de forma independiente, con una gestión especializada, la logística y los mecanismos de entrega. Estos servicios pueden ser entregados en paralelo, o incluso fuera de las intervenciones. En cambio los programas horizontales tienden a incorporar varias intervenciones de salud como parte de un enfoque integral de atención primaria, por lo general a través de establecimientos de salud del gobierno.

Los programas integrados, además de ser integrales, combinan la gestión y la prevención de una serie de condiciones a nivel individual. Un buen ejemplo es la AIEPI, que se aprovecha de la atención clínica por una enfermedad específica para diagnosticar otras condiciones y para realizar intervenciones preventivas. Podría haber una necesidad de combinar un enfoque vertical en los niveles superiores (por ejemplo, las políticas nacionales y la gestión del programa) con un enfoque horizontal en los niveles inferiores (por ejemplo, manejo de casos y la entrega conjunta de las intervenciones esenciales dirigida a los mismos grupos de población como con la estrategia AIEPI).

Un aspecto fundamental a considerar es cómo garantizar el acceso equitativo a servicios de calidad durante un período sostenido de tiempo, de tal forma que los recursos se utilicen para maximizar la cobertura en todos los grupos de población, o para determinados grupos pobres y vulnerables, que suelen ser los más difíciles de alcanzar (15, 16).

También es importante comprender la complejidad de la intervención en cuanto a la calidad y cantidad de recursos necesarios para la expansión de las intervenciones efectivas (scaling-up) y su sostenibilidad (17). La complejidad de la intervención depende de la propia intervención, las características de la entrega, los requisitos en términos de capacidad de los gobiernos, y las características de uso. Comprender la complejidad de intervención puede ayudar en la identificación de estrategias para superar las limitaciones de recursos.

Las intervenciones complejas son difíciles de implementar en países con sistemas de salud débiles por lo que se necesita apoyar mecanismos de entrega alternativos, como los planes de extensión o los proveedores privados del sector salud.

Finalmente, la salud de los niños depende no solamente de la implementación de intervenciones efectivas sino también de las condiciones sociales y ambientales donde viven. El enfoque de determinantes sociales conduce a desarrollar políticas más equitativas para reducir la pobreza, incrementar la protección social e incrementar el acceso a los servicios de la población más vulnerable. Y esto puede ser posible con el concurso de los otros sectores fuera del sector salud.

Mejorar las condiciones ambientales exige la participación de todos los sectores y organizaciones para desarrollar políticas e intervenciones efectivas que reduzcan los riesgos ambientales producidos por la modernización y el cambio climático.

Los niños son especialmente susceptibles a los factores de riesgo ambientales; pero los niños pobres están más expuestos y son más vulnerables a la mayoría de estos riesgos. Además que el entorno puede causar morbilidad y mortalidad directamente en los niños, de forma indirecta afecta muchas veces impidiendo la implementación y up-scale de los programas esenciales y las intervenciones efectivas de salud de la niñez (18, 19).

REFERENCIAS

1 Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, et al, and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003; 362: 159–64.

2 Claeson M, Gillespie D, Mshinda H, et al, The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362: 323–27.

3 Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet 2003; 362: 233–41.

4 Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan P. Achieving universal coverage with health interventions. The Lancet 2004; 364:1541-1548

5 Travis P, Bennet S, Haines A, et al. Overcoming health systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet 2004; 364: 900–06

6WHO (2007). Everybody´s business: Strengthening health systems to improve health outcomes WHO´s framework for action. Geneva: World Health Organization

7 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14.

8 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14

9 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.

10 Rifkin S, Walt G. Strategies for child survival: program vs process. World Educ Rep 1986; 25: 8–11.

11 WHO. The World Health Report 2003. Chapter 7. Health systems: principled integrated care.

http://www.who.int/whr/2003/en/Chapter7-en.pdf (accessed Jan 21, 2011).

12Claeson M, Waldman RJ. The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bull World Health Organ 2000; 78: 1234–45.

13 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.

14 Msuya J. Horizontal and vertical delivery of health services: what are the trade offs? . Washington DC: World Bank, 2004

15 Victora CG, Wagstaff A, Armstrong Schellenberg J et al. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. The Lancet 2003; 362: 233–41.

16 Mulholland E, Smith L, Carneiro I, Beecher H, Lehmann D. 2008. Equity and child-survival strategies. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 399–407.

17 Gericke CA, Kurowski C, Ranson MK, Mills A. Intervention complexity – a conceptual framework to inform priority-

setting in health. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83: 285–93.

18 UNEP, UNICEF, WHO (2002). Children in the New Millennium: Environmental Impact on Health. Available at: http://www.unep.org/ceh/ (accessed Jan 22, 2011)

19 WHO (2009). WHO Global Heath Risks. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf (accessed Jan 22, 2011)

El Perú contribuyó con la erradicación de la viruela en el Mundo

2010-10-04T19:38:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez y Oscar Ugarte

La viruela en el Perú fue introducida desde Centroamerica. El virus provino de Europa pero no llegó al Peru por los españoles que llegaron después. El virus llegó entre 1528 y 1529 y facilitó la conquista del Imperio Incaico. Según los cronistas de la Conquista, el Inca Huayna Cápac falleció con esta epidemia, ocasionando su muerte y fue el principio del fin del Imperio.

Luego el Perú contribuyó con la erradicación de la viruela. El Instituto vaccinal (predecesor del Instituto Nacional de Salud) produjo una vacuna de muy buena calidad que fue exportado a Ecuador y Bolivia, habiéndose empleado en 1902 una cepa del Instituto Pasteur

El Programa de Erradicación de la Viruela en el Perú, terminó exitosamente en 1957, sin embargo el pais se reinfectó en 1963

Por este motivo se produjo una vacuna liofilizada, gracias a la provisión de equipos más adecuados con recursos de la O.M.S. Esta vacuna se llegó a enviar a distintos países del mundo, entre los que podemos mencionar: India, Pakistán, Brasil, Bolivia, Uruguay, etc

Asi, la última epidemia de viruela se presentó en 1954 en el altiplano y en 1967 se registró el ultimo caso en el Perú. Debemos destacar que esto fue posible no solo porque se implementaron campañas de vacunacion sino porque hubo transferencia de tecnologia para la producción de vacunas. Asi prevaleció el bien publico y el objetivo de salvar vidas. Entonces la region debera hacer esfuerzos para reducir la brecha tecnologica y de innovacion que todavia existe

Debemos rendir nuestro tributo de agradecimiento y admiración a quienes hicieron realidad en las Américas y en el Perú este gran logro de haber erradicado una enfermedad que fue el flagelo de la humanidad durante Siglos, que con su dedicacion, inteligencia, trabajo desintersado y esfuerzo han marcado una ruta a seguir.

El Perú ha sido persistente en ampliar progresivamente su esquema de vacunacion, en un inicio con 6 vacunas hasta llegar ahora a un esquema de 14 vacunas, uno de los mas amplios en el continente. No tenemos ya viruela, tampoco tenemos polio desde el año 1991, ni sarampión desde el año 2001 y rubeola desde el año 2006. Hemos incrementado nuestro presupuesto desde 12 millines de dolares para vacunas hace pocos años hasta mas de 150 millones de dolares actualmente. Hemos tenido de aliados a la OPS y al Fondo Rotatorio para vacunas que debemos fortalecer y perfeccionar.

Foto: Panel conmemorativo del XXX Aniversario de la Erradicación de la Viruela en el Mundo, en la sede de OPS en WDC presentado durante el 50° Consejo Directivo de OPS, 2010

La reforma del sector salud en el Perú y necesidad de un modelo de gestión de la salud colectiva para las prioridades sanitarias: caso malaria

2010-10-03T21:29:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

El Perú está conduciendo procesos de reforma del sector salud, con la descentralización de funciones y de la atención de salud y la separación de funciones de financiamiento y prestación, creando nuevos escenarios y retos que requieren ser atendidos con recursos y asistencia técnica. Esta situación ha planteado la necesidad de redefinir el rol del Ministerio de Salud, para fortalecer su rol de rectoría, y el desarrollo de las capacidades de los gobiernos regionales y locales para el ejercicio de estas funciones y facultades que se transfieren.

A partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización se realizó durante el año 2007 a casi todas las regiones. Actualmente, solo falta descentralizar los servicios de salud de Lima Metropolitana. Hasta el año 2007 se transfirieron 124 facultades de salud del Ministerio de Salud hacia los Gobiernos Regionales y aún está pendiente definir cómo ejercer estas funciones en temas específicos de salud pública como es el caso de la malaria. Con este fin se ha emitido el DS 047-2009 que define el marco legal para la gestión descentralizada de los servicios de salud.

El año 2006 el Ministerio de Salud evaluó el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública1 del propio ministerio y reportó que se necesita fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíos identificados están en relación a elementos de la rectoría que requieren ser consolidados tales como la mejora de capacidades para la fiscalización y la implementación de políticas y del marco regulatorio.

Considerando que estas funciones adquieren mayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial y en el ejercicio de rectoría, resulta necesario fortalecer los procesos relacionados a la implementación de las normas y su cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidad a las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria nacional y afianzar más su rol rector normativo y regulador. La estructura actual del Ministerio, establecida antes del proceso de descentralización, obedece a una concepción de un Ministerio prestador de servicios de salud lo que dificulta el ejercicio de su rol rector. También se registran vacíos e inconsistencias legales que le impiden intervenir al nivel central en caso de incumplimiento de funciones de salud pública de los gobiernos regionales.

Así como ocurre con otras prioridades sanitarias de salud, las acciones para atender la malaria requieren de una adaptación al nuevo escenario de descentralización. La Estrategia Sanitaria Nacional de Enfermedades Metaxénicas del Ministerio de Salud, de ser un programa vertical en el pasado, pasó a ser una estrategia dentro de un proceso de descentralización. Ahora la Estrategia tiene un rol conductor y regulador de la política nacional y de vigilancia del cumplimiento de las normas. Por lo tanto, la Estrategia necesita mecanismos para sancionar, fiscalizar y exigir que se cumpla con la política nacional.

La malaria en particular es un caso interesante para poder diseñar y validar un modelo de gestión integrado y descentralizado, debido a que en su control actualmente participan muchos actores de una manera desarticulada, incluyendo los municipios. De tal forma que la vigilancia, el diagnóstico, el control vectorial, la atención de salud, la promoción de la salud, la regulación y la supervisión se encuentran en diferentes instituciones (gobiernos regionales, Seguro Integral de Salud, Instituto Nacional de Salud, municipios) y direcciones separadas (Dirección General de Epidemiología, Dirección de Estadística e Informática, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección de Promoción de la Salud, Dirección General de Saneamiento Ambiental). Esta situación genera duplicidad de acciones, uso de intervenciones poco efectivas y falta de una clara conducción frente a brotes epidémicos. Esta situación requiere de una propuesta que pueda articular las acciones para el control de la malaria en el nivel regional.

Después de la descentralización, el modelo de atención en las regiones se encuentra en construcción, actualmente se está definiendo la organización en redes, la organización y funciones de las direcciones regionales de salud, la cartera de servicios, las necesidades de infraestructura, recursos humanos, medicamentos e insumos. Se necesita adaptar la atención individual de los casos de malaria en este modelo de atención de salud.

El financiamiento de la salud en las regiones proviene de diversas fuentes. La propuesta debería revisar cómo se realiza el presupuesto para las actividades de malaria y proponer las actividades para implementar el presupuesto por resultados tanto en los servicios de salud como en el municipio. Así mismo, se sugiere considerar que el SIS financie el costo variable de la atención de los casos de malaria.
Sobre el financiamiento de la malaria, al igual que otras prioridades de salud colectiva, dependen de la asignación presupuestal de las regiones, y en la mayoría de casos no se asignan suficientes recursos para los gastos operativos cotidianos o preventivos, se actúa para responder a contingencias en especial cuando se presentan brotes. Por ahora no existe un mecanismo que asegure el cumplimiento de metas y el financiamiento de recursos para las actividades de vigilancia y control. La Estrategia Nacional no tiene mecanismos para negociar o exigir el cumplimiento de metas o la implementación de las actividades de vigilancia y control, además que dispone de recursos extremadamente limitados para ejercer el rol de rectoría y supervisión. En las regiones, al igual que en el nivel nacional, los coordinadores de malaria son cargos funcionales que no manejan presupuesto y dependen de una dirección que además tiene otras prioridades que atender. Esta situación limita la capacidad de negociación y rectoría y deja en manos de las autoridades regionales la asignación de los recursos según su propia agenda.

Aunque se ha incrementado la infraestructura de servicios de salud, aún existe importante déficit de disponibilidad de servicios y recursos en las regiones donde hay malaria en el Perú, debido al congelamiento de plazas por una Ley de Austeridad, la falta de una carrera pública, los bajos salarios y el poco incentivo para trabajar en áreas rurales. Los programas de fortalecimiento de capacidades se han visto limitados por la alta rotación de personal de salud. En malaria se ha reportado que existe falta de personal entrenado en entomología y en el diagnóstico parasitario.

Se recomienda revisar experiencias y lecciones aprendidas sobre modelos de atención y financiamiento, relaciones intergubernamentales y efectividad de las intervenciones para el control de la malaria o la atención de otras prioridades de salud pública en sistemas descentralizados de salud (2 ,3, 4 , 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Preguntas clave que el necesita responder:

 ¿Cómo podría ser un modelo descentralizado de control de la malaria en el Perú?

 ¿Cómo asegurar el financiamiento de la vigilancia y control de la malaria en el Perú?

 ¿Qué normas necesitan ser ajustadas o qué mecanismos tienen que ser desarrollados para asegurar el cumplimiento de la política nacional de las prioridades sanitarias y la implementación de las actividades de vigilancias y control?

 ¿Cómo se podría mejorar la planificación y programación de las acciones de vigilancia y control de la malaria en un sistema descentralizado?

 ¿Cuáles deberán ser los mecanismos para mejorar la eficacia de las relaciones intergubernamentales en el control de la malaria?

 ¿Cómo podría integrarse la rectoría, regulación, vigilancia, el control vectorial, el diagnóstico, la investigación, la promoción y prevención de la malaria en el nivel regional?

 ¿Cómo se podría fortalecer la capacidad de los recursos humanos para el control de la malaria en el Perú?

 ¿Cómo se podría mejorar la oferta de servicios de salud en poblaciones excluidas?

 ¿Cómo se podría integrar la información preveniente de una enfermedad prioritaria como la malaria en los sistemas nacionales y regionales de información?

¿Cómo fortalecer las funciones de gobernanza del MINSA y las DIRESA?

 ¿Cómo fortalecer la gestión basada en evidencias en el MINSA y las regiones?

REFERENCIAS

1 MINSA (2006). Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública de la Autoridad Sanitaria Nacional. Lima: Ministerio de Salud, Junio, 2006
2 Wilson K, Lazar H (2008). The role of federalism in proyecting the public’s health. Institute of Intergovernmental Relations. School of Policy Studies, Queen’s University, Canada

3 Wilson K (2004). A Canadian Agency for Public Health: Could it work? JAMC 170(2):222-223

4 Wilson K, McCrea-Logie J, Lazar H (2004). Understanding the impact of intergovernmental relations on public health: lessons from reform initiatives in the blood system and health surveillance. Canadian Public Policy- Analyse de Politiques, 30(2):177-194

5 Singh N (2008). Decentralization and Public Delivery Of Health Care Services In India. Health Affairs 27(4): 991–1001

6 Schmunis G, Pinto J (2000). La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):117-123

7 Uchimura H, Jütting J (2007). Fiscal Decentralization, Chinese Style: Good for Health Outcomes? IDE DISCUSSION PAPER No. 111

8 Kalk A, Fleisher K (2004). The decentralization of health system in Colombia and Brazil and its impact on leprosy control. Lepr Rev 75: 67-78

9 López-Casasnovasa G, Rico A. (2003). La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución? Gac Sanit;17(4):319-26

10 Gómez E. (2008). A Temporal Analytical Approach to Decentralization: Lessons from Brazil’s Health Sector. Journal of Health Politics, Policy and Law, 33(1): 53-91

FOTO: OPS 50 Reunión del Consejo Directivo, Octubre 2010

¿Qué hacer para incrementar las coberturas de intervenciones efectivas para la supervivencia infantil?

2010-07-27T21:16:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Actualmente existen suficientes evidencias sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad infantil porque las principales causas de muerte pueden ser evitadas con pocas medidas que han demostrado ser efectivas, sin embargo su implementación en países de bajos recursos continúa siendo un reto. La abundante experiencia desarrollada está continuamente revisada con el fin de encontrar las estrategias y las tácticas más efectivas que permitan implementar estas intervenciones de manera sostenible y eficiente. Incluso en las últimas décadas se han cambiado tradicionales paradigmas y marcos conceptuales que se empleaban para enfrentar las enfermedades y las causas de muerte.

La Serie Lancet ha contribuido enormemente con la iniciativa mundial por a supervivencia infantil, del recién nacido y de las madres, porque ha reunido a expertos que tuvieron a su cargo seleccionar aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna, determinar el impacto de estas intervenciones en salvar vidas, estimar la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), establecer la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, revisar los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones y de sugerir mecanismos para pasar del conocimiento a la acción y para hacer un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres.

Las intervenciones que tienen fuerte evidencia de ser efectivas se publican en las cuatro Series Lancet: supervivencia infantil (2003), supervivencia neonatal (2005), supervivencia materna (2006) y desnutrición materna e infantil (2008), según el nuevo paradigma del proceso continuo de la atención de la madre, recién nacido y niño. Se ha estimado que estas intervenciones pueden reducir en más de dos terceras partes las muertes de niños menores de 5 años que se producen en el mundo y que son factibles de ser implementadas en países en desarrollo. La mayoría de estas intervenciones afectan a los determinantes proximales de las muertes de los niños y madres y que pueden ser implementadas en el sector salud. Estas intervenciones están dirigidas a las principales causas de muerte en los 42 países que tienen el 90% de las muertes que se producen en el mundo.

Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se realizarían solas y si se realizarían en paquetes integrados (1). Por ejemplo con AIEPI clínico se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Las intervenciones en el periodo neonatal podrían prevenir el 55% de las muertes neonatales o el 18% de las muertes en menores de 5 años. Muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar que pueden afectar más de una tercera parte de las muertes.

Si bien es cierto, estas intervenciones han probado ser efectivas, el problema subyace en su implementación en los países con mayor mortalidad en la niñez. Porque se necesitan sistemas, estrategias y recursos para hacerlas llegar a los hogares que más necesitan, adaptados al contexto en el que se desarrollan.

A pesar de haber intervenciones efectivas, mayores recursos e historias de éxito, la mortalidad sigue siendo elevada, lo que sugiere que las intervenciones solas no son suficientes. Actualmente las intervenciones de supervivencia infantil no han llegado a todos los niños que necesitan, las coberturas de estas intervenciones todavía son muy bajas en los países con mayor mortalidad. Estas pobres coberturas son claramente un resultado de debilidad en la provisión y demanda de servicios, y una consecuencia de malfuncionamiento de los sistemas de salud (2).

El grupo de estudio de Bellagio en la Serie Lancet de 2003 propuso que para implementar con éxito estas intervenciones es necesario lo siguiente (3):

 Liderazgo, credibilidad para influir en las agendas políticas y técnicas, dirigir las inversiones y mostrar con evidencias que la mortalidad se esta reduciendo por las intervenciones implementadas. Este liderazgo debe ser reestablecido a nivel internacional, nacional y subnacional.
 Fortalecer los sistemas de salud. Los efectos a largo plazo y sostenibles requieren sistemas de salud públicos fuertes capaces de definir necesidades, generar recursos, manejar programas y personas, y ofertar servicios costo-efectivos
 Invertir en sistemas de información para diseñar y planificar intervenciones, que permitan priorizar e identificar los factores que impiden la implementación, así como para construir perfiles de intervención ajustados a la realidad de cada país. Es necesario disponer de información sobre necesidades de infraestructura, cobertura actual y utilización de servicios, patrones de búsqueda de atención de salud, opciones de financiamiento, recursos humanos e inequidad del acceso a estas intervenciones.
 Fortalecer el sistema de salud porque sin adecuado recurso humano, medicamentos o manejo de vacunas y suministros, sin sistemas de información y de referencia no se pueden sostener los programas de supervivencia infantil o materna
 Las estrategias basadas en comunidad integradas a los sistemas de salud han mostrado ser más eficaces y sostenibles

Con este fin se convoca a la comunidad mundial para que adopte una forma de trabajar que permita a los países ampliar la escala de la atención primaria de salud mediante un paradigma unificado que armonice el apoyo de los donantes a los ODMs relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Con este fin se requiere: i) respaldar más a los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud, ii) alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países, y suministren fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud, iii) fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM, iv) desarrollar un enfoque más fuerte y sistemático hacia la gestión del conocimiento y el aprendizaje, y v) reconocer que el papel que desempeñan la sociedad civil y el sector privado que será decisivo para el éxito.

Tal como refiere Levine (2006) (5) no hay una receta única para hacer programas efectivos, solo se necesita una coherente lista de ingredientes: el liderazgo político y campeones, la innovación tecnológica, el consenso de expertos, la gestión eficaz de utilizar la información, y recursos financieros suficientes. Así mismo se destaca el importante rol de la participación de la comunidad afectada, de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y de la sociedad civil.

Los sistemas de salud dependen del contexto económico, social y político del país. Los pobres tienden a tener menos dinero, tienen menos acceso a agua segura, viviendas inadecuadas. Sus bajos ingresos aumenta la probabilidad de hambre y desnutrición, entonces se reduce la resistencia a las enfermedades. La ausencia de ingresos también limita el uso apropiado de atención médica por el costo mismo de la prestación y por los otros costos indirectos que se requieren para recibir la atención. Es decir, la pobreza no es solo los bajos ingresos, sino que está ligado a deterioradas condiciones de vida y bajos niveles de educación. En consecuencia, los programas de supervivencia no pueden llegar a las familias aislados de este contexto, es necesario que desde el diseño se articulen las acciones con las iniciativas de reducción de la pobreza y se haga incidencia sobre las políticas nacionales para focalizar los recursos hacia las áreas más pobres. Un enfoque de equidad es necesario porque se ha podido comprobar que los recursos destinados a la supervivencia de niños y madres benefician más a las familias que tienen más recursos y más acceso a los servicios (7).

Con los Objetivos de Desarrollo del Milenio se ha intentado integrar la salud con el desarrollo; pero aún las intervenciones relacionadas a los otros Objetivos no vinculados directamente a salud no están articuladas, aunque las últimas evidencias del gran impacto que tienen las intervenciones basadas en comunidad conducen a integrar estas intervenciones en el nivel local. Esta práctica es muy conocida, la mayoría de proyectos que son diseñados por instituciones especializadas (en diferentes campos del desarrollo social incluyendo salud) se encuentran todos en el ámbito local cuando tienen que implementarlas, y muchas veces son las mismas personas, autoridades e instituciones locales los protagonistas y beneficiarios de las acciones. Finalmente, la mayoría de las lecciones aprendidas coinciden en que cualquier programa será más efectivo y eficiente si encuentran comunidades organizadas e instituciones gubernamentales con mayores capacidades técnicas y menos corruptas.

REFERENCIAS

1 Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group (2003). How many child deaths can we prevent this year?. Lancet; 362: 65–71

2 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64

3 The Bellagio Study Group on Child Survival (2003). Knowledge into action for child survival. Lancet; 362: 323–27

4 UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF), P: 39

5 Levine R. (2006). Lessons Learned: Getting Healthcare to All. June 24, 2006. Available at: http://us.oneworld.net/node/135486

6 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64

7 Victora C, Wagstaff A, Armstrong J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP (2003). Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet; 362: 233–41

Las Iniciativas Globales de Salud y los sistemas de salud: el paso de los programas verticales al fortalecimiento de la gobernanza en salud pública

2010-07-12T22:10:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Una evaluación de las principales iniciativas globales en salud (WHO, 2009) (1) indica que la introducción de gran cantidad de recursos orientados a enfermedades específicas en sistemas de salud débiles – esto es, con limitados recursos humanos para la salud, inadecuado financiamiento y gerencia del sistema, o con deficientes sistemas de información o logística - podría no garantizar los resultados esperados. Ante ello, se recomienda alcanzar un balance adecuado entre la oportunidad de atender problemas de salud específicos y el fortalecimiento de sistemas nacionales de salud, sobre la base de una mejor interacción entre estas alianzas globales, los gobiernos, las agencias cooperantes y otros actores interesados.

El Grupo de Colaboración sobre Sinergias Positivas de la Organización Mundial de la Salud señala la urgencia de modificar la actual situación proponiendo cinco recomendaciones básicas: a) impregnar el desempeño de los sistemas de salud con el dinamismo y ambición respecto al logro de objetivos de las iniciativas globales en salud (IGS) e incluir la incorporación de nuevos socios como la sociedad civil; b) extender las metas de las IGS y agregar indicadores y estándares de fortalecimiento de los sistemas de salud; c) mejorar el alineamiento de la planificación y asignación de recursos entre las distintas IGS y de éstas con los sistemas nacionales de salud; d) generar información y evidencia confiables sobre el costo-beneficio del fortalecimiento de los servicios de salud y la necesidad de inversión complementaria a la de las IGS; y e) asegurar el incremento de recursos para el crecimiento sostenible y equitativo de los sistemas nacionales de salud.

A su vez, el Banco Mundial (31) (Banco Mundial, 2008) (2) ha reportado lecciones aprendidas de los proyectos del Fondos Global, indicando que lo más importante es el alineamiento de estos fondos con las prioridades nacionales, y que se debe evaluar con atención si es necesario implementar nuevas iniciativas con un canal separado de financiamiento y con programas verticales que pudieran afectar la gobernanza del país beneficiario. Sugieren que se deberían hacer los esfuerzos necesarios para integrar estas iniciativas con las estrategias y capacidades sectoriales, contribuyendo así a resolver brechas y necesidades nacionales y asegurando la sostenibilidad de los resultados.

Frenk (2009) (3) propone que se pueden utilizar intervenciones prioritarias con los fondos globales para conducir mejoras en los sistemas de salud.

En particular en el Perú se ha reportado que programas verticales no tienen el impacto y la sostenibilidad deseados, por más que tengan intervenciones efectivas (4), cuando se realizan en sistemas de salud con limitaciones de infraestructura, recursos humanos y sistemas logísticos deficientes.

Referencias

1 WHO (2009). An assessment of inter-actions between global initiatives and country health systems. Grupo de Colaboración sobre Sinergias Positivas / Organización Mundial de la Salud. The Lancet 2009; 373: 2137-69

2 Global Program Funds at Country Level: What have we learned? . The Global Programs and Partnership Group -Concessional Finance and Global Partnerships Vice Presidency -The World Bank, 2008.
3 Frenk J. The Global Health System: Strengthening National Health Systems as the Next Step for Global Progress. PLoS Medicine 2010; 7(1): e1000089

4 Harvey S (2009). Malaria Rapid Diagnostic Tests in the Peruvian Amazon: A Promising Start and an Uncertain Future. Case Study. Bethesda, MD: Center for Human Services

La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1)

2010-05-30T19:44:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Perú con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pública en el país, debido a que la forma tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringía a medir la magnitud de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de información actuales básicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta información las enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemática otras causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demográficos y por los nuevos estilos de vida han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de tránsito han crecido en número y sus consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la población, porque la discapacidad que producen afecta las funciones físicas, mentales y sociales. Las enfermedades crónico-degenerativas afectan más la economía familiar porque afectan directamente la productividad y por su mayor duración generan más pobreza por el mayor gasto que representa atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurre actualmente en las áreas más pobres del país y que también sufren de estos daños.

Por esta razón este estudio ha servido y seguirá siendo útil para implementar las acciones de modernización del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en el país. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamérica, esta vez los estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004, contrastados con parámetros epidemiológicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo.

Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusión de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los más pobres, el desarrollo de programas de atención primaria de salud para estas enfermedades y la inclusión en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudio ha sido parte del sustento técnico que permitió incrementar el financiamiento del SIS del año 2008, debido a que el estudio de carga aportó información sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producían mayor carga.

Este estudio también sirvió para evaluar la disponibilidad y calidad de la información sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro ycalidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de información para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepción del Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas todas las causas de enfermedad en el país.

En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 5,052,866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de los AVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4 por mil habitantes.

En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el 47.4% (2’395,354 AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es mayor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).

La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad.

El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.

Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).

En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos de daños. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el 16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y porque producen mayor discapacidad.

El segundo grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daños se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad.

El tercer grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el país por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro país estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad).

En quinto grupo de daños con mayor carga son los tumores malignos. Durante el año 2004 se han perdido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia.

En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte.

En orden de magnitud según los AVISA, después de los seis primeros grupos de carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, así las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.

Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los niños menores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)3, y por la prolongada duración de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).

Las primeras causas de carga de enfermedad

Los primeros 50 diagnósticos de este estudio son causa del 72% de los años de vida saludables perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnósticos. Los diagnósticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de tránsito, segunda causa las neumonías, tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresión, sexta la desnutrición crónica infantil, séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y décima los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1).

Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutrición y la neumonía, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, es decir que el país está expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el sistema de salud deberá responder en la misma medida a este tipo de enfermedades.

En estas primeras 50 subcategorías el grupo con más carga de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresión, esquizofrenia, adicición a drogas, ataques de pánico, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total.

Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.

Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patológicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad.

Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de enfermedad.

Los tumores que están en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuello uterino, estómago y leucemias.

Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades génitourinarias (hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.

En conclusión, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el país necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnósticos precoces y manejar clínicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar políticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar losaccidentes de tránsito principalmente. El manejo clínico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las áreas rurales y distritos pobres porque también son afectadas por las enfermedades crónica-degenerativas y por lesiones debido a los accidentes de tránsito, y porque hasta ahora solo han recibido atención primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.

REFERENCIAS

(1) Resumen ejecutivo del libro: Velasquez A. y col. (2009). Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú. Lima: MINSA/USAID

Foto: Laboratorio de Bioseguridad de Nivel 3 del Instituto Nacional de Salud de Perú

Situación de la descentralización del sector salud en el Perú

2010-05-07T19:59:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

En noviembre de 2002, se promulgó la Ley de Bases de la Descentralización y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades políticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralización se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente existía un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenían ninguna vinculación con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participación ciudadana, particularmente en la evaluación de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formación de consejos regionales.

El entusiasmo inicial por la descentralización ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementación del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralización fiscal (1).

Los gobiernos regionales básicamente manejan los gastos en salud y en educación pero no los programas sociales en sí. El Gobierno Central ha transferido la implementación de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningún sentido de autonomía o de influencia en el diseño o de cómo pensar estos programas.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización de este sector se realizó durante el año 2007. Durante estos años, el sector salud fue escenario de un proceso de concertación y articulación macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos (2).

La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementación. Aunque en la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, estableciéndose que aquél se iniciaría con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao, debiéndose preservar la organización de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud (3).

El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralización de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberían asumir responsabilidades en atención primaria de la salud así como en supervisión de la prestación de los servicios. Con este fin, durante el año 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestión vía mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los próximos años (4).

En este marco, la descentralización de la función Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralización a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del país, así como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestión local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones públicas y privadas y por los propios gobiernos locales.

En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martín se encuentra bastante avanzado (5). Existen hasta tres modelos que están siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestión de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que reúne a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementación del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias específicas relativas a la “atención primaria en Salud” al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados.

El otro modelo de cogestión que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilización. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y vía un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad.

El tercer modelo es el denominado “de cogobierno provincial-distrital”, que se implementa en Tocache. Aquí, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Según se produzca la validación de estos tres modelos en un lapso de tres años, la Dirección Regional tomará la decisión de qué tipo de transferencia realizar y sobre la base de qué competencias. Una posibilidad es que sea vía convenios de delegación o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello dependerá, precisamente, de los resultados de los pilotos.

Como se puede ver estos modelos de gestión están vinculados a la administración de los servicios de salud y a la atención primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aportaría un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podría ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se están implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestión comunitaria de la promoción de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que está siendo promovido por la Organización Mundial de la Salud pronto será una acción fundamental del Estado y del ministerio de Salud (6).

La OMS ha propuesto una renovación de la Atención Primaria de la Salud (7) y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y políticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.

REFERENCIAS

1) Bermúdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Economía y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15

2) Távara G, Márquez J. (2009). Sistematización del Proceso de Descentralización del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.

3) Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralización en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp

4) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..

5) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..

6) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud

7) OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS

Foto: El Ministro de Salud Oscar Ugarte mostrando un retablo con motivos de los servicios del Instituto Nacional de Salud

Proyectando una nueva visión del Instituto Nacional de Salud de Perú para los próximos 20 años

2010-03-29T20:00:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

“Sobre el fondo tétrico y real de la insalubridad, extensa, difusa y crónica ¿por dónde despuntará lo nuevo, la salud? ¿Qué elemento podrá determinar el cambio? ¿Cuál es el punto crítico decisivo?”

Hugo Pesce (1) escribía esta reflexión en 1945 refiriéndose a la realidad sanitaria de las zonas rurales del país, situación que ha ido mejorando con los años; sin embargo aún persisten las inequidades de acceso a los servicios y ahora se añaden problemas provenientes de la modernidad, la globalización y el cambio climático. En consecuencia, sus sabias preguntas están plenamente vigentes.

De alguna forma el Instituto Nacional de Salud ha sido creado para responder estas preguntas, aunque hasta el momento el Instituto ha estado concentrado en proveer servicios e investigaciones de excelencia para controlar epidemias y enfermedades transmisibles que aquejan no solo al país sino a la Región de las Américas; así como desarrollar importantes aportes en otras áreas como la alimentación y nutrición, control de medicamentos, salud ocupacional, salud intercultural y en productos biológicos, tal como se muestra en el Informe Memoria del año 2009 del INS. Sin embargo, es ahora una excelente oportunidad para asumir el reto de responder estas preguntas con ideas, proyectos, propuestas de políticas y programas, tecnologías sanitarias, evidencias científicas e innovaciones tecnológicas. Más aún, cuando en el año 2007, el rol del Instituto fue cuestionado a tal punto que algunos pensaron que debería ser desactivado.

Tal vez la causa fundamental del cuestionamiento se haya encontrado en que el INS ha estado desligado de la toma de decisiones, de las prioridades sanitarias, y de ofrecer servicios y productos acordes a las necesidades actuales. El INS ha contribuido de forma limitada con la mejora de las intervenciones sanitarias, los programas y las políticas de salud.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años

En este contexto, el Instituto Nacional de Salud ha comenzado un proceso de discusión y reflexión de cara a los desafíos que no han sido resueltos y los nuevos que han comenzado a afectar la salud y el desarrollo, tales como la globalización y el cambio climático. Así como, para atender otros desafíos que provienen de las reformas sanitarias y de la creación de UNASUR.

Producto de estas reflexiones consideramos que el Instituto principalmente deberá cumplir con sus funciones de generar evidencias y gestionar el conocimiento para mejorar la eficacia y eficiencia de las intervenciones, implementar reformas y modernizaciones en el sistema de salud que conduzcan a mayor bienestar y mayor equidad. De esta forma el Instituto se prepara para ser una plataforma de las nuevas reformas y un puente entre el conocimiento y las decisiones.

El primer paso fue establecer las prioridades de investigación a partir de las prioridades de salud, elegidas de forma participativa. Tomando en consideración que la investigación en salud es un bien público que ayuda a los países a diseñar e implementar estrategias y políticas para mejorar las condiciones de salud y enfrentar los desafíos sanitarios emergentes y mejorar la eficiencia, calidad y equidad del sistema de salud. Con este fin se realizaron reuniones técnicas y administrativas con plena participación de representantes del sector de salud, las instituciones académicas y la sociedad civil de cada región. Finalmente en un Foro Nacional con 500 representantes de todas las regiones y de Lima se eligieron 7 prioridades de investigación vinculadas a mejorar la disponibilidad de recursos humanos en salud, desarrollar intervenciones para mejorar la salud mental, desarrollar intervenciones más efectivas para reducir la desnutrición, la mortalidad materna y las enfermedades transmisibles.

Por esta razón será necesario realizar los arreglos institucionales para que el INS cumpla con funciones regulatorias, de gestión del conocimiento, desarrollo de investigaciones y evaluaciones de tecnologías sanitarias y promoción de la investigación en relación a las prioridades elegidas. Los arreglos institucionales están referidos a la asignación de las funciones específicas a un área existente o a una nueva, dependiendo el caso; la reconversión o contratación de personal; y la elaboración de una estrategia legislativa o promocional, que aliente a investigadores dando facilidades, recursos o intermediando financiamiento.

Además, será necesario formular, desarrollar y apoyar políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria en nuestro país. Consideramos que las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual, la medicina tradicional, la evaluación de programas, la generación de evidencias y la gestión del conocimiento. Para lo cual se tomarán las medidas que incluyen aquellas que los países miembros de la OMS han acordado adoptar en la estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual (OMS, 2008) (2):

• Se fortalecerán las capacidades para atender a las necesidades de investigación, desarrollo e innovación relacionadas con productos y programas sanitarios

• Se respaldarán las inversiones en recursos humanos y bases de conocimientos, sobre todo en materia de formación teórica y práctica, especialmente en relación con la salud pública

• Se fortalecerá al INS como un centro de excelencia de evaluación, investigación, innovación tecnológica, evaluación de programas y para la gestión del conocimiento

• Se reforzarán los recursos humanos dedicados a la labor de investigación, generación de evidencias y gestión del conocimiento por medio de planes nacionales de creación de capacidad de mediano y largo plazo

• Se fomentará la cooperación internacional con el fin de elaborar políticas eficaces de conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores

• Se fortalecerán los mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo de ensayos clínicos

• Se reforzarán y crearán alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidades y para crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud

La visión del Instituto es que contenga profesionales de excelencia que aporten innovaciones tecnológicas y conocimientos científicos como catalizadores para mejorar el bienestar y reducir las brechas científicas y tecnológicas que actualmente existen con los países desarrollados. Aspiramos tener “Amautas”, sabios del incanato, que participen del diseño de políticas, las reformas y programas con base en evidencias y en resultados.

Con este fin se han establecido las líneas estratégicas de mediano y largo plazo que se ajustan a un Plan Marco de Desarrollo Institucional y al nuevo ROF institucional.

Asumimos que la innovación es un imperativo de supervivencia, en consecuencia el INS debe adaptarse para sobrevivir y desarrollarse, ya no mas en un entorno local sino internacional. Por lo que se necesita generar personas innovadoras y una cultura que favorezca la innovación. Por esta razón la estructura organizacional y física del INS contiene como centro la innovación y la formación de recursos humanos para irradiar en forma de transferencia científica y tecnológica y de gestión del conocimiento. Esto se representa en el Sol Innovador (Inti Kamay) del Parque Tecnológico del INS.

REFERENCIAS

1. Pesce H. (2005). Pensamiento Médico y Filosófico. Lima: Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud

2. OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud

Foto: Maqueta del nuevo edificio del INS; Inti Kamay "El Sol Creador"

Link between child survival and maternal and child nutrition

2010-03-22T16:06:00.000-07:00

By Anibal Velasquez

At the beginning of the 1980‘s child health continued to be in a state emergency since 15 million children under 5 were dying every year. In those circumstances a proposal was made to modify the Alma Ata Primary Health Care model (1,2) by developing effective interventions for groups at high risk with the implementation of few technological applications irrespective of social and economic development and the participation of the community (3). This new plan was called 'selective health primary care‘ and involved implementing vertical programs focused on the diseases causing the high mortality rates among infants under 1 year of age and young children.

On the basis of this model the strategy "Revolution of Child Survival‘ was developed, led by UNICEF and set upin1982. This strategy was based on four low cost interventions, known jointly as the GOBI strategy (4,5): monitoring of growth to evaluate nutritional status, oral rehydration therapy to treat infant diarrhea, breastfeeding to ensure the health of young children and immunization against six fatal childhood diseases. The GOBI strategy received the support of the main MDG-led initiatives such
as the Extended Immunization Program and other programs for the control of diarrheic diseases and acute respiratory infections(6). Later, three other components were added – complementary foods, spacing between births and maternal literacy. The selective primary health care received the support of the donors who were in favor of investing resources in 'child survival‘ programs. Those efforts helped to decrease the mortality rate of the under
5‘s around the world (7): from 115 per 1000 live births in 1980 to 93 in 1990, a reduction of 19% in 10 years.

From 1990, when the MDG‘s were established (8), efforts were concentrated on improving maternal and child health around the world because with these objectives it was possible to link health with development. This MDG
approach was based on evidence showing that health is a pre-condition for economic growth and conversely economic development, if it is properly managed can achieve huge improvements to the health and life expectancy of women and children (9). Accordingly, health in itself is a development goal to be linked to the welfare of the individual.

This MDG focus, to link health with development, has resulted in an important political commitment and great motivation on the part of the international community to make the reforms and investment necessary to reach the health MDG‘s and those which allow improvement to health (education, sanitation, nutrition and gender equality) in particular among the less favored and/or excluded groups. The methodology employed by the MDGs consists of selecting priorities, establishing goals and monitoring progress. Therefore, commitments are established and responsibility assigned for accountability in respect of progress made on reforms, implementation of policies and programs and their achievements in helping to reach the MDG‘s. Consequently, with the inclusion of MDG 4 and MDG 5 the MDG‘s are in themselves a way to improve maternal and child health. This is not the first time that child health goals have been proposed. In 1980, UNICEF and the WHO proposed the reduction by half of child deaths within a certain time, for which solutions and strategies were put forward to reduce child mortality and improve child health. However, these initiatives did not have the impact that the MDG‘s are now having. The last UNICEF report on the state of world infancy and childhood 2008 mentioned that ‗Unlike the 1980‘s, when UNICEF was often waging a solitary war for child survival, today it has the support of numerous allies in this endeavor‘.

The Lancet series in 2003 on Child Survival (10,11,12,13,14) helped to increase the awareness that each year worldwide more than 10 million children under 5 die and that more than half of these lives could be saved with the implementation of simple measures (15). As an example, 2 million children die of diarrhea and the majority of those cases could be treated with oral rehydration therapy. Another 2.1 million die of pneumonia (more than the number of those dying of HIV, tuberculosis and malaria). A further million die of malaria but could have been protected through the use of antimalarial drugs or bed nets treated with insecticides. And hundreds of thousands of children die of measles which could be prevented by cheap and effective vaccine. In this series it was pointed out that despite the existence of these simple and effective measures the world has been paying more attention to the AIDS pandemic and the resurgence of tuberculosis and malaria, to the point that progress made in reducing child mortality had been slowed or halted in the poorest countries, and in some cases reversed.

In 2005, the Lancet series focused on neonatal mortality (16,17,18,19), showing that almost 40% of the deaths of children under 5 occur in the first month of life, and reviewed evidence regarding the most effective, feasible and low-cost interventions.

These two series provided the necessary evidence to revitalize efforts to reduce deaths among children and the newly born and to achieve MDG 4. Since 2003 we have seen notable progress in the advocacy for child and neonatal survival. Under the leadership of the OMS and UNICEF public commitments have been made to reduce child mortality. To this end important alliances have been made around the world and from 2005 forces joined for maternal and neonatal health, expanding the group known as Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH) (20). This group focuses on advocacy for accelerating action on the national level and strengthening global accountability mechanisms, including recent evidence and proposals outlined in the Lancet series on maternal survival (21) and the link between child survival and maternal and child nutrition (22).

The WHO is responsible for promoting and assisting all countries in the effort to increase coverage of all effective interventions, strengthen health systems and follow up on interim progress and affects on nutrition and mortality.

In 2005, in response to the World Health Report of that year, the World Assembly of Health Ministries passed a resolution to place maternal and child survival at the top of the list of priorities. Accordingly, from 2005 on, a progress follow-up will be done every two years on maternal, neonatal and child survival in countries with high mortality rates with the aim of achieving DGM 4 (child survival) and DGM 5 (maternal health) (23). "Countdown to 2015" is the name for this collaborative effort highlighting the progress, obstacles and solutions towards achieving the DGMs. Within this global framework strategies and interventions for maternal, neonatal and child survival are being developed in Central America and the Caribbean and therefore many of the initiatives, strategies and interventions are the same. Yet more so as consensus has grown among co-operating agencies to combine and complement efforts and align the co-operation agenda with the DGMs and national priorites. The differences found underlie the political and economic situation within the country, the features of the national health system, the capacity to offer services, the availability of technical and financial resources, the technical capacity to implement interventions and the decision and commitment of governments to make the necessary reforms and allocate resources to fulfill these priorities.

REFERENCES

1 Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
2 Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
3 Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y
Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
4 WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
5 UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children‘s Fund (UNICEF)
6 Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting
people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
7 UNICEF (2007). Op. cit
8 Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
9 Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New
York: Columbian University
10 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34. 11Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71. 12 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64. 13 Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41. 14 The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7. 15 The Lancet (2003). The world‘s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1 16 Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900. 17 Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988. 18 Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098. 19 Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197. 20 Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF 21 Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200
22 Black R, Allen L, Bhutta Z, Caulfield L, Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–60
23 Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: www.countdown2015mnch.org

Informe memoria de la gestión del Instituto Nacional de Salud del año 2009

2010-03-06T19:32:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

Jefe del Instituto Nacional de Salud

Durante el año 2009 pudimos valorar la verdadera dimensión del Instituto Nacional de Salud (INS) cuando enfrentamos la pandemia de influenza AH1N1. Este acontecimiento mundial puso a prueba la capacidad resolutiva, las competencias de sus profesionales, la eficacia, eficiencia y calidad del INS. Los trabajadores del INS demostraron su compromiso y dedicación para servir al país sin el temor de exponer sus vidas al enfrentarse a un virus desconocido y letal, como fue al inicio de la pandemia. Fueron días intensos, de 24 horas y 7 días de la semana, trabajando bajo presión.

El primero de Mayo de este año fue el punto de quiebre para cambiar la errada imagen de un Estado incapaz e ineficiente y con servicios de deficiente calidad. En ese momento ya existían voces que anunciaban que el país no estaba preparado para enfrentar esta pandemia. Ese día se mostró por primera vez a los peruanos una parte de lo que el Estado tenía preparado para estas circunstancias. Se mostró un Instituto con infraestructura y equipamiento de alta complejidad al servicio del país. Los medios de comunicación visitaron el laboratorio de Biomedicina de Bioseguridad Nivel 3, lugar donde se realizan diagnósticos de enfermedades producidos por agentes altamente peligrosos y que pocos países de América del Sur lo tienen. Todos recordaremos las imágenes de los trabajadores del INS con escafandras y trajes especiales en ambientes con atmósfera controlada. Así se mostraba el trabajo silencioso del Instituto.

El laboratorio de Biomedicina es un costoso laboratorio completamente equipado para realizar pruebas de biología molecular de diagnóstico confirmatorio del nuevo virus de influenza AH1N1y con controles de calidad de la Organización Mundial de la Salud y el CDC de Atlanta. Este laboratorio, así como otros proyectos de inversión del INS, fue diseñado hace más de 5 años, y fue cuestionado argumentando que sus servicios no eran necesarios porque en todo caso deberían ser privatizados. Ahora debemos agradecer la visión que tuvieron sus gestores porque la pandemia también nos enseñó que el sector privado no estaba en condiciones de realizar estos diagnósticos, ni estaba dispuesto a invertir para algo que era temporal. Además que este tipo de laboratorios requiere de varios meses para su instalación y operación, y para contar con personal calificado.

No solo se cuestionó la implementación de estos laboratorios, sino también de las plantas de producción de vacunas. Esta corriente de pensamiento de dejar al Estado solo con funciones regulatorias y de fomento por ser ineficiente, casi tuvo éxito durante la reforma del Estado que se realizó el año 2007. Una de las acciones de reforma fue la fusión y/o absorción de los Organismos Públicos Descentralizados, entre ellos se tenía casi el acuerdo de fusionar el INS con otra OPD, lo que hubiese provocado su desaparición. Esta decisión del Ejecutivo pudo ser revertida gracias a la gestión de sus trabajadores y de instituciones académicas y de la sociedad civil que sustentaron las razones por que el INS debería seguir.

Esa defensa histórica consistió en responder una pregunta ¿Por qué el INS debería continuar?. Aquí extraigo los principales argumentos:

“El Instituto Nacional de Salud y hasta el día de hoy contribuye a la protección de la Salud Pública frente a epidemias y enfermedades transmisibles en el Perú.

La Salud Pública es un derecho y muchos gobiernos la protegen a través de entidades autónomas que son sus respectivos Institutos Nacionales de Salud.

La gestión del INS debe continuar siendo autónoma, para administrar y producir servicios y productos biológicos con capacidad de respuesta oportuna ante epidemias y enfermedades como la gripe aviar y el SARS, cuyo riesgo de transmisión está relacionado al comercio internacional y el traslado de personas. La autonomía asegura economías de escala en la asistencia técnica que el INS brinda a la red de laboratorios de Salud Pública a nivel nacional y en la preservación de la infraestructura y equipos de alta tecnología.

La función técnica dirimente del INS basada en su neutralidad, permite realizar evaluaciones de control de calidad en diversas áreas como las de medicamentos, alimentos y bancos de sangre optimizando los productos destinados a la salud y la nutrición de la población, evitando conflictos entre agentes económicos. La neutralidad aludida permitirá evaluar el impacto y los efectos que las nuevas industrias extractivas, así como los proyectos de desarrollo, tienen sobre la salud de los peruanos, articulándose al diseño y fortalecimiento de políticas en Salud Pública.

Al ser la Salud Pública un bien no sujeto a las leyes del mercado, fundamental para el desarrollo del país, el comercio internacional y el turismo, requiere de intervenciones rápidas y eficientes basadas en evidencias de investigación.

En la medida que el INS realice sus acciones en forma autónoma, el Gobierno podrá honrar sus ompromisos asumidos frente a la población peruana y a la comunidad internacional en materia de Salud Pública, en el contexto de un mundo globalizado”.

Estos argumentos fueron validados en menos de 2 años con la pandemia, y gracias a que el INS mantiene su autonomía administrativa y operativa se pudo dirigir los recursos directamente recaudados para terminar de implementar los laboratorios y seguir con el financiamiento de los proyectos de inversión.

Sin embargo, aún debería ser motivo de reflexión ¿por qué el INS llegó a esa situación? Parte de la explicación se encontraría en la falta de estrategias de comunicación sobre el rol del INS en la salud pública del país tanto hacia los ciudadanos, líderes de opinión como a los que toman decisiones en el Estado.

Creemos que esto va más allá de una simple estrategia de comunicación porque la mejor manera de demostrar el valor de una institución como el INS es ajustando la organización a las necesidades del país. Es evidente que luego de la pandemia será difícil que alguien piense que el INS no es necesario o que se pueden o deben privatizar sus funciones.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años.

La búsqueda del pasado nos llevó a descubrir que el INS tenía más años que lo que creíamos. El año 2009 festejamos 73 años cuando en realidad su orígen se remonta al 29 de Mayo del año 1896. Es decir que nos encontramos en una institución centenaria con cerca de 114 años. Esto explica la grandeza del Instituto, sus orígenes prueban que el INS se crea en respuesta a necesidades del país. En 1896 se crea el Instituto Vaccinal para producir vacunas y dar cumplimiento a la Ley de vacunación obligatoria.

En este informe memoria en particular se presenta una reseña histórica del INS, los logros y los retos superados el año 2009 y se proyecta la visión de futuro con nuevas funciones y enfocada en enfrentar los nuevos retos: la globalización, el cambio climático, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Esta visión ha permitido construir un nuevo ROF y las bases para un plan maestro de inversiones que incluye la modernización de las plantas de producción de biológicos, un Centro de Convenciones, una planta de producción de medicamentos, un centro de formación de recursos humanos especializados, un centro de control de enfermedades, un centro de generación de evidencias y evaluación de políticas públicas, una encuesta nacional de enfermedades no transmisibles y la creación de un Centro de Investigaciones en Iquitos con otro laboratorio de nivel de Bioseguridad 3.

En el cuerpo principal del documento se hace un resumen que destaca los principales logros de los Centros Nacionales. Ellos desarrollaron con gran responsabilidad su plan de acción y asumieron nuevos retos. Se resalta la acreditación internacional del Centro Nacional de Control de Calidad con ISO 17025 y su calificación de ser un laboratorio A1 que recibe medicamentos para su control de calidad de la OMS y FDA y brinda asistencia técnica a otros centros de la región. La exportación de suero anti veneno de arañas hacia Chile. La capacitación y acreditación en lectura de placas radiográficas para el diagnóstico de silicosis a profesionales médicos de países de la región y la alta calificación de los laboratorios de salud ocupacional de CENSOPAS. La capacitación en el diagnóstico y control de la Enfermedad de Carrión a profesionales de los institutos nacionales de salud de la Región Andina en el Centro Nacional de Salud Pública. La acreditación del laboratorio de alimentos del CENAN y su mayor participación en la política nacional de nutrición.

La administración fue más eficiente esta vez superando la ejecución presupuestal de años anteriores de 56% a 86%, siendo mayor la ejecución en los recursos ordinarios llegando al 92% y al 100% en la ejecución del presupuesto de inversión. Y en cuanto al rol rector del INS en investigación, por primera vez, se establecieron prioridades nacionales de investigación mediante procesos participativos en las regiones y en una asamblea nacional con representantes de todo el país.

El mejor argumento para asegurar la continuidad del INS son sus frutos, como los mostrados en este informe, gracias a sus raíces fuertes y su capacidad de adaptación a los nuevos retos. El INS es ahora una institución con tradición y valores que se moderniza, reforma y adapta a las necesidades del presente y futuro del país y de la Región, de tal forma que se prepara para contribuir a la integración de UNASUR y servir de plataforma para las reformas y sostenibilidad de un país más competitivo, equitativo y con mayor desarrollo.

Foto: Asamblea nacional para establecer prioridades nacionales de investigación en salud. Sede de Chorrillos del INS, 2009

Determinantes económicos de la desmutrición infantil

2010-02-28T15:55:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

En América Latina se han gastado billones de dólares anuales para subsidiar o proveer alimentos para gente en riesgo de desnutrición, a un costo de 20 dólares por beneficiario o 4 dólares per cápita. Sin embargo, la prevalencia de la desnutrición se mantiene, lo cual sugiere que estos gastos son pobremente dirigidos o inefectivos (1). Del mismo modo, en el Perú, a pesar que desde 1997 hasta el 2005 se ha gastado en programas alimentarios 2 mil millones de dólares, es decir 260 millones de dólares anuales en promedio, no se logró reducir la desnutrición crónica (2). En ese sentido, los programas de nutrición han evolucionado en las últimas décadas, desde aplicar soluciones tecnológicas que no han demostrado un impacto relevante antes de la década de los ochenta, hasta una aproximación económica en los últimos años (3). Actualmente, se reconoce que la pobreza y el poder de compra son problemas centrales en la desnutrición, de tal forma que los progresos de los programas de nutrición se caracterizan por una visión más integral vinculada con el desarrollo. Se ha expuesto la existencia de una correlación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de los niños (4-7).

La relación entre la salud de la población y la economía es compleja, no es fácil establecer relaciones causales (4). Una revisión sobre las relaciones que existen entre disponibilidad de alimentos, acceso, consumo y nutrición ha sido realizada por Diskin, quien ha construido un marco conceptual para mostrar estas relaciones (8), donde se destaca que la disponibilidad de alimentos es un prerrequisito para el acceso a estos, y la producción doméstica es un medio para alcanzar la disponibilidad adecuada. Sin embargo, las estrategias de producción doméstica no son necesariamente los mejores medios para asegurar disponibilidad de alimentos. Del mismo modo, el incremento de la disponibilidad de alimentos en el ámbito nacional o regional, no asegura su mayor acceso, por lo tanto, no reduce el hambre (9-12), inclusive hay informes que declaran que el hambre es extenso en algunos países que producen exceso de alimentos para exportación (9).

Las evidencias sugieren que la desnutrición depende más del poder de compra que simplemente de la disponibilidad (8). De esta forma, la diseminación de las tecnologías agrícolas mejoradas, pueden incrementar los ingresos o bajar los precios o la inseguridad de alimentos en los hogares (13). Los precios de alimentos tienen una fuerte influencia en los ingresos reales para los consumidores pobres, porque gran parte de sus ingresos (60 a 80%) se gasta en éstos (8).

Muchos estudios apoyan la noción de que el bienestar, los ingresos económicos y los precios, son importantes determinantes del consumo de alimentos por los hogares y los individuos (14-21). Sin embargo, esta conclusión no es compartida por otras publicaciones que han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a aumentar el consumo para los miembros desnutridos de la familia (22-24).

Para estudiar esta relación se suele usar dos medidas: “la elasticidad del gasto en alimentos” que estima cuánto del cambio de los determinantes del acceso a los alimentos (ej. precios, ingresos, propiedad de la tierra) está relacionado con los cambios de consumo de alimentos (medido en unidades monetarias, e incluye el consumo de la producción de hogar como las compras en el mercado); y “la elasticidad de ingesta de alimentos” que estima cuánto de los cambios de los determinantes de acceso a los alimentos afectan los cambios en la ingesta de alimentos (medido en calorías o en otros nutrientes específicos, y frecuentemente utilizan la disponibilidad de los alimentos en el hogar como un marcador).

Se ha reportado que la propiedad de la tierra (16,18,25) y los precios de los alimentos (19,26) afectan su consumo; además, en estas investigaciones se ha encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0,5), sin embargo, estas elasticidades han variado en amplio rango y, en algunos, casos fue débil (0,15) (23).

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares, así, en aquellos que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías (26-31).

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos y que se reflejarían en la calidad nutricional. El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia y, tal vez, la calidad nutricional. Sin embargo, otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas; por ejemplo, con la urbanización (17) se reduce la lactancia materna, se incrementa el consumo de pan blanco y arroz pelado, se consume más alimentos fuera del hogar y se da mayor preferencia a comidas más fáciles de preparar.

En los hogares con mujeres con mayor tiempo disponible, hay mayor probabilidad de consumir alimentos tradicionales más nutritivos y más difíciles de preparar (32). El tiempo que disponen las madres para atender la nutrición de sus hijos puede ser un determinante en la nutrición de los niños, no obstante, la evidencia de la literatura es controversial (8).

El consumo de los alimentos varía también entre los miembros de la familia, se ha publicado que la edad y el sexo son determinantes importantes para el acceso a los alimentos dentro del hogar, de tal forma que se alimenta mejor al hombre que a la mujer, al primer hijo que al último y a los hombres que trabajan que a los más ancianos (8).

Por otro lado, otro factor importante en la calidad de la dieta es el control de los ingresos, si la mujer tiene más control de éstos, es más probable que tenga mayor impacto en el consumo de alimentos y en el estado nutricional, especialmente para los niños (8).

Es importante también, determinar si la ingesta de alimentos es una medida apropiada como marcador del estado nutricional. Cuando se relaciona los ingresos con la nutrición, se asume que el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición, así se sobreestima la importancia de los ingresos en el estado nutricional.

Se puede sobrestimar si es que con mayores ingresos se incrementa la ingesta de alimentos pero de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor).

También se puede subestimar este efecto cuando se asume que la ingesta de nutrientes no es afectada por la calidad de los alimentos y por otros factores (ingesta de micronutrientes, demanda de alimentos de mayor calidad, preparación de los alimentos, saneamiento, atención de salud, y atención del niño) (8).

En consecuencia, existe un debate sobre lo apropiado de utilizar elasticidades de la ingesta de nutrientes como una medida de los efectos de los ingresos sobre la nutrición. Estos antecedentes sostienen la necesidad de actualizar los conocimientos sobre la relación de los determinantes económicos y la nutrición, así como de la eficiencia de programas económicos que mejoran el estado nutricional en áreas de pobreza. Es bajo este contexto que se revisó la magnitud del efecto de los determinantes económicos en la nutrición y la efectividad de las intervenciones de reducción de la pobreza, que mejoran la nutrición en ámbitos rurales y pobres de países de escasos recursos (Ver artículo completo en: Velásquez A. Efectividad de programas de reducción de la pobreza en la nutrición infantil y los determinantes económicos de la nutrición en países de escasos recursos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 478-93).

REFERENCIAS

1. Musgrove P. Feeding Latin America´s children. World Bank Res Obs. 1993; 8(1): 23-45.
2. Instituto Peruano de Economía. Evolución del gasto público en programas alimentarios y de nutrición infantil. Lima: Instituto Peruano de Economía; 2007.
3. Berg A, Austin J. Nutrition policies and programs: a decade of redirection. Food Policy. 1984; 9(4): 304-12.
4. Belli P, Bustreo F, Preker A. Investing in children´s health: what are the economic benefits? Bull World Health Organ. 2005; 83(10): 777-84.
5. Deolalikar A. Nutrition and labor productivity in agriculture: estimates for rural south India. Rev Econ Stat. 1988; 70(3):406-13.
6. Haddad L, Bouis H. The impact of nutritional status on agricultural productivity: wage evidence from the Philippines. Oxford Bull Econ Stat. 1991; 53(1):45-68.
7. Thomas D, Strauss J. Health and wages: evidence on men and women in urban Brazil. J Econom. 1997; 77(2): 159-85.
8. Diskin P. Understanding linkages among food availability, access, consumption, and nutrition in Africa: Empirical findings and issues from the literature. MSU International Development Working Papers 46. Michigan: Department of Agricultural Economics, Michigan State University; 1994.
9. Jayne T, Chisvo M. Unraveling Zimbabwe´s food insecurity paradox: implications for grain market reform in Southern Africa. Food Policy. 1991; 16(4): 318-29.
10. Kennedy E, Haddad L. Food security and nutrition, 1971- 91: lessons learned and future priorities. Food Policy. 1991;17(1): 2-6.
11. Sarma J, Vasant P. Production and consumption of food grains in India: implications of accelerated economic growth and poverty alleviation. Research Report No. 81. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
12. Sen A. Poverty and famines: an essay on entitlement and deprivation. New York: Oxford University Press; 1982.
13. Kennedy E, Bouis H. Agriculture/nutrition linkages: implications for policy and research. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1993.
14. Kennedy E, Cogill B. Income and nutritional effects of the commercialization of agriculture in Southwestern Kenya. Research Report No. 63. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1987.
15. Srinivasan T. Hunger: Defining it, estimating its global incidence, and alleviating it. In: Gale D, Johnson G, Schuh E. The role of markets in the world food economy. New Haven, CO: Yale University Economic Growth Center; 1985.
16. Bouis H, Haddad L. Effects of agricultural commercialization on land tenure, household resource allocation, and nutrition in the Philippines. Research Report No. 79. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
17. Von Braun J, McComb J, Fred-Mensah B, Pandya-Lorch R. Urban food security and malnutrition in developing countries: trends, policies, and research implications. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1993.
18. Von Braun J, De Haen H, Blanken J. Commercialization of agriculture under population pressure: effects on production, consumption, and nutrition in Rwanda. Research Report No. 85. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1991.
19. Von Braun J, Puetz D, Webb P. Irrigation technology and commercialization of rice in the Gambia: effects on income and nutrition. Research Report No. 75. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1989.
20. Ravallion M. Income effects on undernutrition. Econ Dev Cult Change. 1990; 38(3): 489-515.
21. Haddad L, Sullivan J, Kennedy E. Identification and evaluation of alternative indicators of food and nutrition security: some conceptual issues and an analysis of extant data. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1992.
22. Alderman H. Incomes and food security in Ghana. Working Paper No. 26. New York: International Food Policy Research Institute; 1992.
23. Kennedy E. The effects of sugarcane production on food security, health, and nutrition in Kenya: a longitudinal analysis. Research Report 78. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1989.
24. Behrman J, Foster A, Rosenzweig M. The dynamics of agricultural production and the calorie-income relationship: evidence from Pakistan. J Econometrics. 1997; 77(2): 187-207.
25. Tschirley, D, Weber M. Food security strategies under extremely adverse conditions: the determinants of household income and consumption in rural Mozambique. World Development 1994; 22(2):159-73.
26. Alderman H, Higgins P. Food and nutritional adequacy in Ghana. Working Paper No. 27. Washington DC: Cornell Food and Nutrition Policy Program; 1992
27. Schiff M, Valdes A. Nutrition: alternative definitions and policy implications. Economic Development and cultural Change. 1990; 38(2):281-92.
28. Senauer B. Household behavior and nutrition in developing countries. Food Policy. 1990; 15(5): 408-17.
29. Alderman H. The effect of price and income changes on the acquisition of food by low-income households. Washington DC: International Food Policy Research; 1986.
30. Schnepf R. Nutritional status of Rwandan households: survey evidence on the role of household consumption behavior. Working Paper 23. Washington DC: Cornell Food and Nutrition Policy Program; 1992.
31. Sarma J, Vasant P. Production and Consumption of Food Grains in India: Implications of Accelerated Economic Growth and Poverty Alleviation. Research Report No. 81. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
32. Abdi O. Dietary changes in Cote dÍvoire and the effect of the value of women´s time on household food acquisition behavior. [PhD. Dissertation] New York: Cornell University;
1992.
33. Clarke M, Oxman AD. Manual del revisor Cochrane 4.1.6. Oxford: The Cochrane Library; 2004.
34. Morris SS, Flores R, Olinto P, Medina JM. Monetary incentives in primary health care and effects on use and coverage of preventive health care interventions in rural Honduras: cluster randomized trial. Lancet. 2004; 364(9450): 2030-37.
35. Rivera J, Sotres-Alvarez, Habicht JP, Shamah T, Villalpando S. Impact of the Mexican Program for Education, Health, and Nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children. A randomized effectiveness study. JAMA. 2004; 291(21): 2563-70.
36. Bushamuka VN, de Pee S, Talukder A, Kiess L, Panagides D, Taher A, et al. Impact of a homestead gardening program on household food security and empowerment of women in Bangladesh. Food Nutr Bull. 2005; 26(1): 17-25.
37. Blakely T, Hales S, Kieft C, Wilson N, Woodwartd A. The global distribution of risk factors by poverty level. Bull World Health Organ. 2005; 83(2): 118-26.
38. Issler RM, Giugliani ER. Identification of the groups most vulnerable to infant malnutrition through the measuring of poverty level. J Pediatr (Rio J). 1997; 73(2): 101-5.
39. Reyes H, Pérez-Cuevas R, Sandoval A, Castillo R, Santos JI, Doubova SV, et al. The family as a determinant of stunting in children living in conditions of extreme poverty: a case-control study. BMC Public Health. 2004;4:e57.

Foto credito: Anibal Velasquez. Mc Donald´s en un muro Inca de la Plaza de Armas del Cusco

Nuevos desafíos para los institutos nacionales de salud: la globalización, las reformas sanitarias y la Cooperación Sur-Sur (*)

2010-02-07T16:14:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez y César Cabezas

Los Institutos Nacionales de Salud (INS) tuvieron sus orígenes en América Latina y El Caribe a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, principalmente por iniciativas de la cooperación internacional, investigadores y salubristas motivados por la lucha contra las epidemias. Así, se comenzó a implementar los primeros laboratorios de diagnóstico y vigilancia y las primeras plantas de producción de inmunosueros y vacunas. Luego, los INS se han modernizado y, en algunos casos, se han adaptado a los cambios y requerimientos de las políticas de cada país (1).

Considerando que el mundo actual ha cambiado con la globalización y también los sistemas de salud con las reformas sanitarias, es oportuno preguntarse si los Institutos Nacionales de Salud deberían asumir nuevas funciones o tendrían que adaptarse a estos cambios.

La globalización es un proceso económico, tecnológico, social y cultural a gran escala, que consiste en la creciente comunicación e interdependencia entre los distintos países del mundo, unificando sus mercados, sociedades y culturas. La globalización ha generado asimetrías de intercambio comercial, acceso a servicios, a la tecnología y a las oportunidades de desarrollo social. Estas asimetrías afectan los determinantes sociales de la salud, que a su vez generan las brechas y desigualdades en niveles de educación, salud, ingreso y condiciones ambientales. La globalización también afecta directamente la seguridad alimentaria y el acceso a los medicamentos esenciales (2). Se ha reportado que este proceso ha producido la reducción y fragmentación del Estado, el traspaso de sus obligaciones al ámbito privado o doméstico, así como una creciente falta de autonomía para tomar decisiones políticas y, especialmente, económicas (3). La globalización y la modernidad también han modificado el perfil epidemiológico, incrementando las enfermedades crónico-degenerativas y los accidentes de tránsito (4-6).

Los países de la región han emprendido reformas de sus sistemas de salud durante las últimas décadas con el fin de hacer más equitativos y eficientes sus modelos de gestión. Las reformas implican un conjunto de cambios, tales como la separación de las funciones de prestación y de financiamiento, adopción de mecanismos de financiamiento de la demanda, la mayor autonomía de los servicios públicos, la integración de servicios públicos y privados de salud, la focalización del gasto público y la racionalización de la oferta de servicios mediante paquetes priorizados (7).

Estos cambios tienen efectos positivos y negativos en la salud pública y en las funciones de los INS, los cuales deberían ser evaluados para mitigar o controlar los efectos de la globalización y hacer los ajustes necesarios en las reformas sanitarias. Es evidente que la acción unilateral no basta para enfrentar las enfermedades y los problemas de salud que por la globalización trascienden fronteras, por este motivo, ahora más que nunca se requiere de cooperación internacional para su resolución.

Para reflexionar sobre estos asuntos, en noviembre de 2009, se realizaron talleres itinerantes en Lima, Bogotá y Caracas, con directivos y representantes de los INS de Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. En el taller de Lima se pudo conocer que los institutos de la región andina no participan directamente de las reformas sanitarias, ni tienen estrategias para enfrentar los efectos de la globalización. En cambio, el Instituto Fiocruz de Brasil, presentó estrategias y actividades relacionadas con la globalización y las reformas sanitarias. El Fiocruz ha comenzado una cooperación Sur-Sur que está teniendo resultados importantes en países africanos de habla portuguesa y en América Latina y está contribuyendo con recursos humanos y evidencias para ajustar las reformas sanitarias y atender los efectos de la globalización.

El Consejo de Salud Suramericano (CSS) de UNASUR y la Red de Institutos Nacionales de Salud

Desde la época del Imperio de los Incas, la integración de los pueblos ha formado parte del desarrollo, algunas veces de forma voluntaria y, más de las veces, por el orden establecido. Ahora, cada vez hay más necesidad de un real acercamiento de los pueblos con unidad histórica

y geográfica, de modo que se tienda a una integración política y económica, como motores de la sociedad, para enfrentar con mayor éxito los retos actuales, debiendo destacar que en medio de un contexto complejo, aun entre los países, la salud es un tema que tiende a acercar más a los pueblos y con mayor probabilidad de lograr consensos entre ellos.

En las Américas se han dado no sólo intentos de integración, si no también decisiones para lograrlo, muestra de ello es la conformación y funcionamiento de la Comunidad Andina (CAN), la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA), el Mercado Común del Sur (MERCOSUR), la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI) y desde los acuerdos del Cusco el 2004, la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), los cuales son procesos no muy simples de implementarse, que toman sus tiempos y enfrentan no pocos obstáculos en el camino, aun cuando por sentido común diríamos que no habría motivos para no estar integrados.

En ese esfuerzo de integración por temas en los que es más fácil tener consensos, como es en salud, se ha constituido el Consejo Suramericano de Salud (CSS) de UNASUR, cuyo plan de trabajo incluye entre sus principales puntos de agenda (8):

a) El escudo epidemiológico, referida a proponer una política suramericana de vigilancia epidemiológica, creando y fortaleciendo redes de vigilancia y controlepidemiológico así como el de promover un programa regional de inmunizaciones

b) Desarrollo de los sistemas de salud universales,ccreando una red de intercambio de información sobre los sistemas de salud de los países sudamericanos y propiciar el intercambio de experiencias sobre los sistemas de salud de los países miembros de UNASUR;

c) Acceso universal a medicamentos, establecimiento de un mapa de las capacidades que tiene la región para producir medicamentos, mecanismos que permitan afrontar de manera integrada las barreras que limitan el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo, elaboración de una propuesta de política sudamericana de acceso universal a medicamentos;

d) Promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales de la salud;

e) Desarrollo y gestión de recursos humanos en salud, que cuente con una base de datos de instituciones de formación del talento humano en salud en Sudamérica, que evalúe el impacto de las migraciones del personal de salud en Sudamérica, que identifique las prioridades de investigación y capacitación de recursos humanos en epidemiología.

De otro lado, una de las recomendaciones al CCSUNASUR es el de promover la conformación de redes de intercambio entre instituciones que desarrollan la formación de personal para los sistemas de salud en el ámbito de CCS-UNASUR como una estrategia estructurante para su fortalecimiento; reconociendo como instituciones estructurantes de los sistemas de salud a aquellas capaces de hacer operar de forma eficaz, eficiente y sustentable los sistemas y servicios de salud, principalmente por la capacidad de la autoridad sanitaria y desarrollo de recursos humanos, a través de actividades de investigación y desarrollo, de formación de personal, incluyendo Institutos Nacionales de Salud, escuelas profesionales (medicina, enfermería y odontología), escuelas de salud pública, escuelas técnicas de salud y otras instituciones congéneres (9).

En este contexto, es importante ubicar la función de los INS, los cuales desde sus orígenes tienen un común denominador en la prevención y control de enfermedades infecciosas, como centros de producción de sueros y vacunas, diagnóstico especializado y, con el devenir del tiempo, han ido ampliado sus funciones a otras como la vigilancia epidemiológica, la investigación para generar evidencias en salud pública, formación de recursos humanos, control de calidad de medicamentos e insumos y otros.

Las epidemias a través de la historia de las Américas como la viruela, la rabia, el cólera, el dengue, hantavirus, últimamente la influenza A (H1N1) (1), han puesto en evidencia la importante función que cumplen los INS, pero que la mayor parte de veces pasan desapercibidos pese a los aportes que realizan.

Al existir también la necesidad de conformar y desarrollar redes a nivel mundial, es así que hoy se cuenta con la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública (IANPHI) que desde su creación en el 2006 ha generado un espacio para compartir las experiencias de los países en los que las funciones esenciales de la salud pública recaen en instituciones centralizadas o redes de instituciones bien organizadas. En la actualidad la IANPHI agrupa a 65 INS de todas las regiones del mundo, entre ellos los de los Estados Unidos de América, Canadá, ocho países de América Latina (que incluye al INS del Perú) y uno del Caribe. El esquema conceptual de la IANPHI para el desarrollo y creación de los Institutos Nacionales de Salud, que incluye aspectos como: a) Influencia y reconocimiento de alcance nacional; b) Base científica de las políticas y programas y relativa independencia política; c) Enfoque en los principales temas de salud pública que afectan al país; c) Evaluación y análisis del estado de salud; d) Vigilancia de la salud pública y control de riesgos; y d) Investigación en salud pública (1,10).

En ese sentido, pese a las fortalezas y capacidades que pueda tener cada país en Sudamérica, es clara la necesidad de la acción complementaria y conjunta de todo el bloque para enfrentar retos cuyos determinantes trascienden fronteras y regiones. La salud es un claro ejemplo de esto y UNASUR representa esta oportunidad y un reto en un espacio geográfico mayor, demanda un esfuerzo adicional de concertación y coordinación (11) que se complementa con lo que propugna el IANPHI.

Para enfrentar la globalización y conducir las reformas sanitarias se necesitan instituciones estructurantes, como los INS, para que catalicen procesos de cambio e impacto en la salud pública de los países, por lo que es necesario fortalecerlos. De esta forma, los institutos tendrán que implementar y desarrollar estrategias vinculadas al desarrollo, como es la participación activa en la generación de evidencias en temas críticos para la región y en particular para cada país (y aun para zonas fronterizas que son nichos ecológicos comunes), en campos como la alimentación y nutrición, las enfermedades endémicas y emergentes infecciosas y no infecciosas, la salud ambiental, la salud ocupacional, y la implementación real de la vigilancia en salud pública, considerando los determinantes sociales, para lo cual las organizaciones deben ser adecuadas, todo ello recogiendo los acuerdos y experiencias que se vienen teniendo tanto en las redes mundiales como los de UNASUR-Salud.

En conclusión, la globalización exige fortalecer las relaciones multilaterales y bilaterales de la cooperación internacional, particularmente la cooperación Sur-Sur, que en su esencia es horizontal, equitativa y de consenso. Esta es una oportunidad para que los pueblos sudamericanos se integren cada vez más, luego de casi 200 años de nuestra independencia. La salud es un excelente motivo para hacerlo y la integración de los INS será el catalizador de este proceso.

Tenemos grandes esperanzas y muchas expectativas en la primera reunión de los INS de Sudamérica que se ha programado realizarse el año 2010 en Lima y donde se espera instaurar la Red de Institutos Nacionales de Salud de UNASUR.

(*) Éditorial de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Velásquez A, Cabezas C. Nuevos desafíos para los Institutos Nacionales de Salud de América del Sur: la globalización, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 419-21

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Buss P, Koplan JP, Dusenbury C, Binder S Rosenberg F. Los institutos nacionales de salud pública: un enfoque coordinado e integral contra la influenza A H1N1 y otras amenazas a la salud pública. Rev Panam Salud Publica.2009; 26(2):184-88.

2. Labonté R, Blouin C, Chopra M, Lee K, Packer C, Rowson M, et al. Towards health-equitable globalisation: rights, regulation and redistribution. Final Report to the Commission on Social Determinants of Health. Otawa: Institute of Population Health, University of Otawa; 2007.

3. Güezmes A. Principios rectores y visión de la reforma sanitaria. Lima: ForoSalud/Consorcio de Investigación Económica y Social; 2006.

4. World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO; 2000.

5. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global burden disease and risk factors. Washingtonn DC: World Bank; 2006.

6. Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza, R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.

7. Gonzáles G. Las reformas sanitarias y los modelos de gestión. Rev Panam Salud Publica. 2001; 9(6): 406-12.

8. Consejo Suramericano de Salud. I Reunión del Comité Coordinador del Consejo de Salud Suramericano: Acta N.º01/09-20/04/2009. Santiago de Chile: UNASUR; 2009.

9. Consejo Suramericano de Salud. Recomendación de Grupo Técnico de Recursos Humanos/UNASUR 4/3009: Creación de redes de instituciones estructurantes en salud del UNASUR. Rio de Janeiro: UNASUR; 2009.

10. International Association of National Public Health Institutes. Framework for the creation and development of IANPHIs. Helsinki: IANPH; 2007.

11. Organización Panamericana de la Salud. Agenda de salud en las Américas 2008-2017. Washington DC: OPS; 2007.

Foto: Reunión de los Institutos Nacionales de Salud de la Comunidad Andina en el INS de Perú, Nov. 2009

La cooperación internacional multilateral y la crisis financiera mundial

2010-01-13T19:41:00.000-08:00

Por Anibal Velasquez

Consideramos que las crisis financieras no son inexorables, que los ajustes deberían ser hechos con mayor participación de los más afectados, que las crisis no son pasajeras y sus efectos menos y que la acción de la cooperación internacional nunca será suficiente para reducir los efectos, dado que la pobreza y el hambre persisten incluso en momentos de bonanza. En consecuencia, las acciones no solo deberían superar la crisis financiera, sino, realizar reformas fundamentales del modelo de desarrollo para que se base en los derechos humanos. Probablemente la acción más evidente e importante en el futuro sea prevenir las crisis financieras, porque esta premisa podría conducir a un modelo de desarrollo más solidario y con responsabilidad social compartida. Sin embargo, las principales agencias multilaterales se han enfocado más en mitigar los efectos de la actual crisis económica que en desarrollar acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten el derecho humano a la alimentación y la salud. Se entiende que la respuesta a la coyuntura actual es sumamente necesaria, sin embargo si esta respuesta es la única acción y no enfrenta las causas del problema, estaríamos simplemente predisponiéndonos a esperar la próxima crisis y prepararnos para apagar el siguiente incendio.

Existe suficiente sustento para hacer reformas, porque ahora se prueba que la riqueza generada por los mercados no se ha “derramado” hacia el resto de la población y que la crisis tiene graves efectos. Sus efectos son el crecimiento del PIB de los países en desarrollo del 5.9% en 2008 al 1.2% en 2009, 90 millones de personas se han sumido en la pobreza durante 2009, 45 millones de personas caerán en la pobreza extrema, que los tugurios se triplicarán, 1,000 millones de personas podrían padecer hambre crónica este año, y como resultado 400.000 niños podrían morir en 2009, si persiste la crisis 1.4 y 2.8 millones de bebés más podrían morir hasta 2015 (estimados por el Banco Mundial 1).

Por esta razón, la crisis se convierte en una gran oportunidad para hacer las modificaciones que requiere el modelo y se abre una ventana de oportunidades para que los derechos humanos sean el principal fundamento. Aunque existe esta brillante oportunidad, las agencias cooperantes, tales como, las Naciones Unidas, PNUD, Banco Mundial, FMI, FAO, OMS y PMA muestran pocas acciones y propuestas para revisar el modelo y proponer reformas. En su mayoría solo tienen acciones y propuestas para atender los efectos de la crisis.

Las Naciones Unidas mediante el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales(2) es la que muestra importantes acciones y propuestas no solo para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición y la salud, sino que además tiene iniciativas para hacer reformas al actual modelo de desarrollo, sosteniendo que “la crisis actual puede ser puesta bajo control de manera que pueda evitarse una depresión mundial devastadora y hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable. Mediante la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantados” (3).

Con las Naciones Unidas se han desarrollado acuerdos internacionales que se dirigen a mejorar el modelo de desarrollo haciéndolo más solidario: 1) el Consenso de Monterrey, reconoció que "un incremento sustancial de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) y otros recursos serán necesarios si los países en desarrollo puedan alcanzar los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados y objetivos, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio" e instó "a los países desarrollados que no lo han hecho a realizar esfuerzos concretos para alcanzar la meta del 0,7 por ciento del producto nacional bruto (PNB) como AOD a los países en desarrollo y de 0,15 a 0,20 por ciento del PNB de los países desarrollados a los países menos adelantados ". Y 2) la Declaración de Doha en que se reafirmaron los objetivos y "alentó a los donantes a trabajar para aumentar los niveles de ayuda dentro de sus respectivos procesos de asignación presupuestaria para alcanzar los objetivos establecidos de la AOD".

Las Naciones Unidas han identificado como una de las causas de la crisis actual, las debilidades en el sistema de gobernanza mundial para identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional hacia la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica. Desde 2007 se han puesto de manifiesto graves deficiencias en respuesta a las crisis internacionales. Los debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis están teniendo lugar en el marco del proceso de Financiamiento para el Desarrollo, que en Monterrey en 2002 pidió un enfoque holístico a los desafíos de los problemas nacionales, internacionales y sistémicos de este Financiamiento.

Por este motivo, en estos momentos, el proceso de Financiamiento para el Desarrollo hace hincapié en normas universales, abiertas, no discriminatorias, equitativas y sistema de comercio multilateral, así como una liberalización significativa del comercio, dado que puede estimular considerablemente el desarrollo en todo el mundo y beneficiar a todos los países en todas las etapas de desarrollo. Estas acciones están orientadas a desarrollar políticas anticíclicas.

La segunda parte de la propuesta de Naciones Unidas se refiere a la participación de los países en desarrollo en las decisiones internacionales y el establecimiento de normas de las agencias vinculadas al financiamiento internacional. En la Declaración de Doha, los Estados miembros convinieron en que "la reforma de la arquitectura financiera internacional debe centrarse en proporcionar una mayor transparencia y el fortalecimiento de la voz y la participación de los países en desarrollo y países con economías en transición en las decisiones internacionales y establecimiento de normas" y resolvió que "llevar a cabo las medidas oportunas para mejorar el funcionamiento del sistema económico y financiero internacional." También se propone la creación de " eficaces mecanismos supra nacionales” para promover el crecimiento y la estabilidad de políticas macroeconómicas, incluidas las medidas que regulen políticas que pueden conducir a desequilibrios insostenibles en el plano mundial".

Las Naciones Unidas a través del PNUD (4), ayuda a los países en desarrollo para analizar los impactos de la recesión, sobre las respuestas de política y sobre los enfoques de la protección social, asiste a la movilización de recursos, y trabaja en paralelo con otrosorganismos multilaterales y las instituciones financieras internacionales, apoya a aquellos que ya son pobres y vulnerables, al tiempo que salvaguarda las inversiones y los esfuerzos realizados en la reducción de la pobreza y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Además, PNUD propone construir un marco común para el comercio y la transferencia de tecnología y para hacer frente a la crisis económica, ayudar a acelerar la recuperación, y construir una sociedad más incluyente. El marco desarrollado incluye iniciativas para la seguridad alimentaria, el comercio, un pacto global de puestos de trabajo, y un piso de protección social.

Para enfrentar la crisis, PNUD propone la aceleración y ampliación de recursos para iniciativas de probada eficacia en educación, salud, género, agricultura sostenible, energía e infraestructura, respaldado por la capacidad suficiente para movilizar y administrar recursos financieros y de prestación de servicios públicos de manera eficaz. PNUD apoya inversiones públicas para fortalecer las instituciones, la buena gobernanza y la implementación de políticas sociales eficaces y económicas que conducen a un crecimiento con equidad.

PNUD reclama que en el curso de la crisis financiera y económica internacional, se han dado estímulos fiscales cíclicos y rescates financieros para salvar algunas de las economías más ricas del planeta. Sin embargo, los países menos desarrollados, que destacan por soportar la carga más pesada de la recesión, no tienen recursos para soportar el golpe de la recesión de sus economías. Este organismo propone que en este momento, es vital una asistencia más directa de la AOD y de los bancos multilaterales, junto con más espacio fiscal, para que los países en desarrollo puedan hacer frente de manera eficaz a las crisis económicas e invertir en servicios básicos y redes de seguridad. Este tipo de ayuda nunca sería tan alto como los 18 billones de dólares que se aportó recientemente para estabilizar el sistema financiero del mundo.

El Banco Mundial (5 6 7) por otro lado, no propone reformas fundamentales en el modelo de desarrollo; pero sii desarrolla acciones y propuestas para mejorar el modelo actual y destinar recursos para la protección social. El BM sostiene que “el mundo debe mirar más allá del rescate financiero y considerar el lado humano de la crisis” (8). Los US$58.800 millones comprometidos por el BM en el 2009 para ayudar a los países que se debaten en medio de la crisis económica mundial, representaron un 54% de aumento en relación con el ejercicio anterior y una cifra sin precedentes para la institución internacional dedicada al desarrollo (9). El Grupo del Banco respaldó proyectos dirigidos a promover el crecimiento económico, luchar contra la pobreza y asistir a las empresas privadas. Entre esas iniciativas, se financiaron proyectos de infraestructura, un sectoresencial para sentar las bases de la recuperación de la crisis y crear empleo con rapidez. El apoyo destinado a las redes de protección social y a otros programas sociales ascendió a US$4,500 millones.

Si bien el Banco Mundial ha promovido la integración mundial y la creciente función de los actores privados en las finanzas internacionales, ellos reconocen que esto ha traído enormes beneficios, pero también han potenciado la crisis. Hoy en día, los países en desarrollo dependen en medida apreciable de los flujos privados, y son muchos los países que se ven azotados por el colapso de las finanzas de las empresas, donde las grandes compañías y bancos que antes potenciaban el crecimiento ahora se encuentran en problemas. Por este motivo, se propone una rápida instrumentación de un conjunto de reformas puntuales; aunque con el tiempo, esta agencia refiere que luego se deberá abandonar el esquema en el que los gobiernos tienen una gran participación en el sistema financiero y volver a poner el control del sistema bancario en manos del sector privado.

Esta agencia considera que además se debe promover políticas anticíclicas, dado que los países que lo han realizado han evitado una crisis financiera sistémica, aunque no una recesión. Medidas contracíclicas adoptadas por muchas economías regionales que incluyen multimillonarios paquetes de estímulo fiscal –en Perú, Brasil, México y Chile, entre otros- sirvieron para amortiguar el impacto de la crisis tanto en lo económico como en lo social (10).

Esta agencia propone dos mecanismos de protección social que han mostrado ser exitosos: transferencias monetarias condicionadas y los programas públicos de empleo garantizado. Las transferencias monetarias condicionadas están diseñadas para ayudar a reducir la pobreza a largo plazo, también pueden utilizarse para incrementar la asistencia a los pobres en tiempos de crisis. Y los programas de empleo suelen tener éxito en un área crítica en la que las transferencias monetarias condicionadas están rezagadas. En aquellos países donde no existe la capacidad de implementar planes de estímulo -- Centroamérica y el Caribe, por ejemplo-- las multilaterales deberían jugar un importante rol de apuntalamiento económico (11).

El Banco Mundial propone un fondo para hacer frente a la crisis y reestructurar el sistema bancario para lo cual “los países del G-20 deben poner en práctica de inmediato el compromiso asumido en la Cumbre de Londres de destinar US$50,000 millones a los países de ingreso bajo para ayudarlos a diseñar y llevar a la práctica las políticas y las redes de protección social que ya fueron establecidas en la mayor parte de las naciones más desarrolladas”. De esta forma, y eesto es muy relevante, el Banco Mundial considera que no se necesitaría hacer grandes ajustes al modelo económico y que con acciones que financien la protección social podrían ayudar a estabilizar la economía y a mejorar la situación de los pobres. Aunque, su Presidente Zoellick ha manifestado que “esta crisis está cambiando el mundo y el Banco Mundial debe cambiar con él”(12). Es un indicio de que es necesario hacer reformas, y que lareforma en el Banco consistiría en la participación de los países en desarrollo en las decisiones de cómo se administra el Banco Mundial.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) mientras tanto, alerta sobre las consecuencias de la crisis en la salud mundial y la situación sanitaria, anunciando que la crisis financiera puede hacer que las redes de protección social empiecen a fallar y el gasto en salud disminuya, aumenten las enfermedades mentales y la ansiedad, y que se dispare quizá el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias nocivas (13). En el pasado se ha hecho referencia a privaciones sufridas por algunos sectores sociales en periodos de dificultades económicas, que han tenido consecuencias nefastas a largo plazo14. Por esta razón, la OMS propone concientizar sobre los mecanismos por los que el deterioro de la situación económica puede incidir en el gasto sanitario, los servicios de salud y los resultados sanitarios; defender ante una más amplia audiencia la necesidad de mantener las inversiones en salud; y determinar las medidas -incluida la vigilancia de los primeros signos de alarma- que pueden ayudar a mitigar el impacto negativo del empeoramiento de la situación económica (15 16).

Esta agencia sostiene la necesidad de que los gobiernos donantes deben mantener los niveles prometidos de asistencia para el desarrollo a pesar de la crisis; que los gobiernos mantengan los servicios sanitarios y sociales básicos, y que los ciudadanos compartan los riesgos y las responsabilidades. También propone la necesidad de contar con nuevas formas de trabajar en la salud internacional, con este fin sugiere la discusión de cómo reducir el solapamiento y la duplicación de la labor de distintos organismos; cómo promover una mayor sinergia entre los distintos programas de salud; cómo garantizar que no se dejen de lado intervenciones clave en materia de promoción de la salud en esferas como la nutrición y el saneamiento; cómo acelerar el avance en la reforma de las Naciones Unidas, y cómo armonizar un número mayor de iniciativas concretas con las prioridades de los países. Así mismo, se refiere que la OMS también deberá aumentar su propia eficacia y trabajar para mejorar la eficiencia, explorar nuevos y mejores métodos de trabajo y revisar las prioridades.

Las acciones de Programa Mundial de Alimentos (PMA) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación (FAO) son predominantemente efectistas y asistencialistas. Principalmente ellos reclaman la necesidad de incrementar los recursos para mitigar el hambre en el Mundo, porque es insignificante si se compara con los billones de dólares que se han destinado para salvar a las instituciones financieras y estimular la economía en el mundo industrializado (17 18). Ellos promueven el fortalecimiento de las redes de protección social, tales como la alimentación escolar o los programas de apoyo nutricional del PMA, cuyo objetivo es evitar que las poblaciones pobres queden atrapadas en la trampa del hambre y porque ofrece soluciones inmediatasa las personas afectadas por el alza de precios y el empeoramiento de la situación financiera mundial. El PMA sostiene que a más largo plazo, es fundamental que se invierta en el desarrollo agrícola de los países aquejados por la inseguridad alimentaria (19). La FAO advierte que la crisis financiera internacional no debería hacer olvidar la crisis alimentaria. La agricultura necesita una atención urgente y sostenida para que el hambre y la pobreza rural pasen a formar parte de la historia.

REFERENCIAS
1 Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm
2 Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
3 Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
4 PNUD. Helen Clark: Repercusiones de la Crisis Financiera de Desarrollo. Disponible en: http://content.undp.org/go/newsroom/2009/september/helen-clark-implications-of-the-financial-crisis-on-sustainable-development.en
5 Banco Mundial. Los países de ingreso bajo enfrentan un largo proceso de recuperación: Los desafíos importantes requieren un apoyo mayor y más adecuado. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22317258~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
6 Banco Mundial. La crisis económica mundial afecta gravemente los flujos de capital a los países en desarrollo. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22217292~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
7 Banco Mundial. Redes de protección social: Lecciones de países ricos y pobres. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22163510~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
8 Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm
9 Banco Mundial. El apoyo del Grupo del Banco Mundial a los países afectados por la crisis alcanza un monto sin precedentes. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22234059~menuPK:51191012~pagePK:34370~piPK:34424~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
10Banco Mundial. BM augura una pronta salida de la crisis para América Latina. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/0,,contentMDK:22152462~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:489669,00.html

11Banco Mundial. BM augura una pronta salida de la crisis para América Latina. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/0,,contentMDK:22152462~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:489669,00.html
12 Banco Mundial. Conferencia de prensa del Comité de Desarrollo - Palabras del Presidente del Banco Mundial, Robert B. Zoellick. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,,contentMDK:22157110~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:4607,00.html
13 OMS. Chan M. La crisis financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090119/es/index.html
14 OMS. Chan M. La crisis financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090119/es/index.html
15 OMS. Reunión consultiva de alto nivel sobre la crisis económica y financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/financial_crisis_20090113/es/index.html
16 OMS. La crisis financiera y la salud mundial Informe de la Reunión Consultiva de Alto Nivel Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 19 de enero de 2009. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2009_financial_crisis_report_es_.pdf
17 PMA. PMA, Capeando la Tormenta. Hacer frente al aumento de los precios de los alimentos y a la crisis financiera. Dsiponible en: http://home.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp198779.pdf
18 FAO. La FAO pide que los países ricos no olviden la crisis alimentaria. Disponible en: http://www.finanzas.com/noticias/empresas/2008-10-13/51475_pide-paises-ricos-olviden-crisis.html
19 PMA. PMA, Capeando la Tormenta. Hacer frente al aumento de los precios de los alimentos y a la crisis financiera. Dsiponible en: http://home.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp198779.pdf

Evolución de la cooperación internacional y el desarrollo

2009-12-20T06:36:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

Este análisis fue realizado con base en las publicaciones de Barzosa (1991)[1] y Otzel (2008)[2]. Ellos destacan que antes de los años 60, la cooperación internacional se realizaba sin que exista una política de desarrollo propiamente dicha. Los países europeos, Estados Unidos y la Unión Soviética se preocupaban de la reconstrucción de Europa y apoyaban a aquellos países del “tercer mundo” siempre y cuando sean sus aliados en la guerra fría.

En la década de los años 60, se inicia la política de desarrollo y la cooperación internacional. En 1961 se creó la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), conformado por los países más desarrollados. La OCDE tiene la sede en París y su misión ha sido la coordinación de la Ayuda Oficial para el Desarrollo (AOD). Al inicio el enfoque de la cooperación internacional para el desarrollo fue económico, es decir se asumía que el crecimiento económico conduce al desarrollo. Así, la inserción de las economías de los países del “tercer mundo” en el mercado mundial se consideraba como el motor de desarrollo. Durante este periodo también se institucionalizó la cooperación en los Estados desarrollados, así surgieron la USAID (United States Agency for International Development), BMZ (Ministerio de Cooperación Económica) de Alemania, DIFID (Department for internacional Development) de Gran Bretaña, COSUDE (Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación).

En 1969, se publicó el “Informe Pearson”[3], preparado por McNamara, el presidente del Banco Mundial y Pearson, el Primer Ministro de Canadá. Este reporte tuvo por objeto evaluar la cooperación para el desarrollo y mostró que la brecha entre países ricos y pobres se había ensanchado y que la cooperación para el desarrollo era muy débil. Se concluyó que el modelo de desarrollo de los años 60 había fracasado, porque además se produjeron grandes inequidades en los países y aumento de la pobreza. En ese informe se expresaron las demandas de los países pobres que pedían estabilidad de los precios de las materias primas y que las preferencias arancelarias sean recíprocas, así como se instaba a los países ricos a que aumenten su aporte económico hasta 1% anual de su PBI y la ayuda oficial para el desarrollo hasta 0.7% del PBI.

Como consecuencia de este informe, en la década de los años 70, surgió la estrategia de las necesidades básicas, con la premisa de que la satisfacción de estas necesidades conduce a crecimiento económico y desarrollo. Este enfoque fue aprobado por las Naciones Unidas como la Estrategia para el desarrollo y fue la nueva política del Banco Mundial. Este cambio se sustentaba en que si la pobreza se mantenía o empeoraba se estaba a puertas de una rebelión, en consecuencia ya no era un asunto solo de justicia social sino de conveniencia política y de paz social. En este marco se crearon una serie de programas de satisfacción de necesidades básicas: “Alimentos para todos” (FAO), “Salud para todos“(OMS), “Educación para todos” (UNESCO), “Trabajo para todos” (ILO), etc.

Este enfoque aumentó la dependencia económica y tecnológica, debido a que la cooperación ya no se daba para mejorar la industrialización de los países más pobres y con una cooperación tan focalizada y condicionada no permitió un verdadero desarrollo ni el fortalecimiento de la gobernanza de los países pobres.

En este período también (años 70) se desarrolló el concepto de la “revolución verde”, impulsada principalmente por el Banco Mundial, tenía como objetivo la reducción de la pobreza a través de la aplicación de tecnologías de punta en la agroindustria. Esta “revolución verde” si consiguió un aumento productivo en muchos países del “tercer mundo”, a través de una orientación hacia el monocultivo y el cultivo de especies híbridos, sobre todo del trigo, con las implicaciones de una dependencia de asesoría especializada, así como el uso de pesticidas y herbicidas en gran escala y una reducción de la biodiversidad. A pesar del aumento de la productividad en el sector agrícola, la “revolución verde” profundizó la dependencia, sobre todo en los pequeños y medianos agricultores, de las compañías agroquímicas de los países industrializados. En este lapso se incrementó la AOD de 11,000 millones de dólares en 1972 a 42,000 millones en 1980, un incremento espectacular de la ayuda de la OPEP de 450 millones en 1972 a 8,700 millones en 1980. Un continuo crecimiento de la AOD bilateral de los miembros, y el aumento considerable de la AOD multilateral del 15% en 1970-71 al 32% en 1977-78. Los organismos de las Naciones Unidas también incrementaron sus proyectos.

Sin embargo, el incremento de la cooperación internacional no fue suficiente para el desarrollo, debido a que al mismo tiempo se incrementaron los préstamos a los países pobres y se redujo la AOD bilateral. La consecuencia fue que en los años 80 se presentaron crisis financieras en muchos países pobres, debido una inmanejable deuda externa por los altos intereses, los fracasos de las inversiones realizadas, la caída de precios de las materias primas y el aumento de la deuda externa. Esta crisis generó un estancamiento de la AOD, el pago de los intereses y la reducción del flujo neto de capital provocó que los países de menos recursos fueran sujetos a programas de ajustes y estabilización impuestos por el Fondo Monetario Internacional para sanear sus economías y afrontar el pago a la deuda externa. Las políticas de ajuste han tenido serias repercusiones sobre el crecimiento, equidad y aumento de la pobreza. De tal forma que se incrementó la desnutrición y la mortalidad infantil. La transferencia de recursos financieros de la AOD sin transferencia de medios productivos o fortalecimiento de la gobernanza han fracasado nuevamente.

Frente a este nuevo fracaso, el Premio Nóbel de economía, Amartya Kumar Sen, propuso que las expansiones de las potencialidades humanas se constituyen como objetivo principal de desarrollo, y que la superación de la pobreza y la inequidad se deberían convertir en las metas prioritarias. En esta concepción, las políticas sociales redistributivas que regulen y controlen las distorsiones del mercado, desplaza la concepción neoliberal. Esta concepción ha sido el fundamento para el Índice de Desarrollo Humano que el PNUD publica desde los inicios de los 90. Así se ha valorizado el aporte del capital humano (educación, nutrición, salud) y ha redescubierto el rol central de la institucionalidad del Estado en procesos de desarrollo.

Los años 90 también registró el auge del concepto de desarrollo sostenible. La Conferencia sobre Medio Ambiente y Desarrollo de las Naciones Unidas (Río de Janeiro, 1992) era la cumbre más grande con presencia de casi todo los Estados del planeta y una serie de ONGs. En esta ocasión, se aprobó la Convención Climática y la “Agenda 21”, con el fin de fomentar las iniciativas para un desarrollo sostenible, sobre todo a nivel regional y local. La estrategia principal es el empoderamiento de la población menos favorecida, mejorar su situación de vida con esfuerzos propios, sin recurrir a recetas de otros países.

Con esta filosofía, la AOD apoyó proyectos y programas con características de creación de empleo con el fin de lograr conductas empresariales; compatibilidad con las estructuras culturales, económicas y regionales de la población meta; impactos duraderos a través del uso racional de recursos naturales y compatibilidad ambiental. Después de la Cumbre de Río, el concepto de la sustentabilidad ha sido integrado a las metas de desarrollo en varios eventos mundiales, como el Protocolo de Kyoto en 1997 acerca del cambio climático, la Declaración de Milenio de 2000 y la Cumbre de Johannesburgo en 2002.

En la 55° Asamblea General en septiembre de 2000, la Cumbre de Milenio, las Naciones Unidas presentaron un balance dramático de cuatro décadas de política de desarrollo: una quinta parte de la humanidad vive en extrema pobreza, o sea más de un mil millones de mujeres, hombres, ancianos, niños viven de menos de un dólar por día; 700 millones de seres humanos tienen hambre y padecen de desnutrición; 10 millones 600 mil niñas y niños no viven para celebrar su quinto cumpleaños; el VIH/SIDA cobra la vida de casi 3 millones de personas e infectó a otros cinco millones, entre otros problemas fundamentales. Este diagnóstico llevó a aprobar la Declaración de Milenio, de los cuales se desprenden los Objetivos de Desarrollo de Milenio (ODM).

A raíz de la Cumbre de Milenio, los ODM se han convertido en la agenda mínima de desarrollo a nivel mundial y de la cooperación internacional, principalmente las metas a alcanzar hasta el año 2015 en relación a la reducción de la pobreza, la desnutrición, la incidencia de la malaria y de otras enfermedades, y la falta de acceso a agua potable; así como la universalización de la educación primaria, la promoción de equidad de género, la integración efectiva del concepto de sustentabilidad en los programas de desarrollo, y la reversión en la pérdida de recursos naturales. Además, como consecuencia de los cambios de las relaciones internacionales a raíz de la caída del Muro de Berlín en 1989, y por ende la desaparición del mundo bipolar y de la guerra fría, los ODM han constituido una agenda común, aceptada por todos los países donantes y los organismos multinacionales.

Paralelamente con los cambios en los conceptos y las agendas de desarrollo y de la cooperación internacional, han estado en el centro del debate dos elementos centrales: los montos de los flujos financieros y la eficiencia de la cooperación internacional. Ya en 1970, la comunidad internacional se ha comprometido en contribuir con el 0.7 por ciento de su Producto Interno Bruto (PIB) a la AOD, compromiso cumplido solo por los cinco países Suecia, Luxemburgo, Noruega, Holanda y Dinamarca. En la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el desarrollo en Monterrey, México, (año 2000), los cooperantes internacionales llegaron a un consenso importante sobre del financiamiento al desarrollo.

Con la Declaración de París sobre Efectividad de la Ayuda de 2005, unos cien gobiernos de países donantes y receptores y 26 organismos multinacionales, acordaron principios e instrumentos para comprometer a la cooperación a ser más eficiente y tener impactos relevantes. Los principios de la Declaración de París son la armonización de las políticas, prácticas y modalidades entre los donantes; la apropiación como el reconocimiento y el fomento de la responsabilidad de los países para su propio camino de desarrollo; la alineación de la cooperación internacional hacia las prioridades de desarrollo definidas por el país receptor, en el marco de los sistemas institucionales definidos por el país; la concentración hacia resultados, principalmente de los ODM; y un manejo transparente de la cooperación, con la posibilidad de planificar los aportes de la cooperación en complementariedad con los planes de desarrollo.

En el contexto de buscar más eficiencia e impacto de la cooperación internacional, se ha acordado nuevos mecanismos de su implementación, a través del apoyo presupuestario y de fondos comunes gestionados con procedimientos nacionales, así como del enfoque basado en programas. No obstante, la Declaración no toca las causas más profundas en la agenda de desarrollo, tales como el sistema del comercio mundial, los subsidios sobre todo de Estados Unidos y la Unión Europea en el sector agropecuario, el tema de derechos humanos y de la gobernabilidad democrática como condiciones fundamentales para impactos en el desarrollo, así como la indispensable reforma tanto del sistema de las Naciones Unidas como de las Instituciones Financieras Internacionales, principalmente del FMI y del Banco Mundial.

Especial relevancia en la agenda de la cooperación internacional, sobre todo en América Latina y El Caribe, han cobrado los países llamados de renta media - PRM -, es decir aquéllos cuyo ingreso per cápita oscila entre los US$ 825 y los US$ 3,255. Según clasificación del Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD), de la OECD, con excepción de Nicaragua (país de ingreso bajo) y Haití (país menos desarrollado – LDC por sus siglas en inglés), todos los países del subcontinente están en la categoría de los países de renta media baja o alta. Esta decisión de retirar progresivamente la AOD de los países de renta media con base a los promedios de ingreso per cápita, toma en consideración nuevamente la antigua concepción de que el crecimiento económico es igual al desarrollo, y no toma en cuenta que el principal problema del desarrollo es la gran inequidad, la dependencia económica y tecnológica, la falta de gobernanza y la baja productividad de los países de América Latina y el Caribe.

Analizando los flujos globales de la cooperación, el criterio de pobreza no siempre se ha utilizado para la definición de la cooperación internacional. En los últimos años, la lista de los principales receptores de la AOD ha encabezado Irak, país que reúne casi al 78% de los diez principales receptores de la AOD en el mundo en 2006, seguido por Nigeria. Llama la atención que China y la India se ubican en tercera y sexta posición respectivamente, sobre todo por los intereses comerciales e importantes mercados de inversión directa extranjera, de parte de los países donantes. Según el Consenso de Monterrey de 2002, los procesos de canje y condonación de deudas externas se deberían financiar aparte de los presupuestos para la AOD. Hasta el momento, Noruega es el único país que cumple con este compromiso. Gran parte de la deuda de Irak resulta de créditos para financiar la exportación de bienes y servicios, con los cuales se subvencionaban a las exportaciones de empresas de países miembros de la OCDE, negocios que no guardan relación alguna con la reducción de la pobreza. Además, los presupuestos destinados para la cooperación al desarrollo de algunos países donantes incluyen gastos por concepto de asistencia a refugiados en sus propios países.
--------------------------------------------------------------------------------

[1] Berzosa C. 1949-1989: Cuarenta años de cooperación al desarrollo. En: Pensamiento Iberamericano. La Encrucijada de los 90. América Latina, 1991; 1:363-371

[2] Oetzel R. Tendencias de la Cooperación Internacional al Desarrollo. Quito, 2008. Disponible en: http://www.cooperacion-suiza.admin.ch/ecuador//ressources/resource_es_181438.pdf.

[3] World Bank. Pages from World Bank History: The Pearson Commission. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/EXTABOUTUS/EXTARCHIVES/0,,contentMDK:20121526~pagePK:36726~piPK:36092~theSitePK:29506,00.html (accessed 18 nov, 2009)

Foto credito: Anibal Veláquez. Programa de Líderes en Salud Internacional. Washington DC 2009

Situación de la cooperación internacional en nutrición y alimentación

2009-11-24T20:09:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

Este análisis se ha basado en la publicación de Morris y col. (2008) de la serie Lancet sobre nutrición[1]. Estos autores destacan que en el mundo hay mucha gente y muchas organizaciones que están trabajando para reducir la carga global de la desnutrición, estas incluyen agencias y programas de las Naciones Unidas, bancos de desarrollo internacional y regional, organizaciones de cooperación regional tales como la Unión Africana, agencias de ayuda bilateral, fundaciones caritativas, y agencias implementadoras, organizaciones internacionales no gubernamentales, principales universidades y centros de investigación, revistas académicas y medios no especializados, y compañías comerciales multinacionales de alimentación y nutrición. Esos actores son capaces de movilizar recursos financieros, intelectuales y políticos que apoyan las iniciativas nacionales. Ellos hacen su trabajo en grupos diferentes, con diferentes objetivos, productos, y enfoques de trabajo. Aunque hay gran potencial para reforzar acciones complementarias y mutuas, muchas organizaciones frecuentemente llegan a ser adversarios y compiten por la atención de los mismos interlocutores.

La fragmentación ha sido un tema recurrente en la acción internacional para la nutrición. Esta fragmentación, hace difícil que cualquier organización pueda reunir recursos suficientes para actuar a gran escala, e impide una comprensión compartida de la gama de intervenciones que se están desplegando. Lo peor de todo, ya que cada organización lucha por ganar influencia a nivel nacional y en los donantes, además que los actores nacionales deben negociar señales contradictorias acerca de dónde deberían dar prioridad a sus recursos.

Se han desarrollado grandes planes para reducir la desnutrición en la comunidad internacional. En la Cumbre Mundial sobre Niños en 1990 y en el Plan de Acción de World Food Summit en 1996 se incluyó como objetivo la reducción a la mitad la prevalencia de la insuficiencia ponderal infantil. En la actualidad, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) lo incluyen en el primer objetivo junto a la pobreza y proporciona un marco de referencia para muchas organizaciones internacionales. Cada año, la comunidad internacional invierte grandes cantidades de dinero para la mejora de los resultados nutricionales en los países pobres. Aunque no se sabe exactamente cuánto, debido a la dificultad de aislar las inversiones en nutrición de cada donante, porque el sistema de gestión de la información es diferente, con pocos informes de forma rutinaria sobre la nutrición materna e infantil. La única fuente accesible, aunque imperfecta, es la base de datos del Comité de Ayuda al Desarrollo de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Según esta fuente, durante el periodo 2000-04 sólo 20 donantes comprometieron prácticamente toda la ayuda internacional para la alimentación y la nutrición (nutrición básica, la ayuda alimentaria de desarrollo o asistencia a la seguridad alimentaria, y la ayuda alimentaria de emergencia). Estados Unidos es el mayor donante.

La contribución del Banco Mundial para la nutrición es sub-estimado en este análisis debido a que su asistencia se canaliza principalmente a través de préstamos para la salud y que no es clasificado como para la nutrición básica. La Fundación Bill & Melinda Gates, por ser privado no informa a la OCDE, y ha comprometido $ 25 millones por año. Aun teniendo en cuenta estas y otras menos significativas omisiones, la inversión total de los donantes en la alimentación básica probablemente no sobrepasó los US $ 250-300 millones al año en la primera mitad de esta década. Toda esta inversión ha servido a 130 millones de niños menores de 2 años lo que significaría una inversión de algo más de $ 2 por niño al año, lo que es muy inferior a los $ 5.10 por cada niño que se estima que cuestan los programas comunitarios de nutrición a gran escala. A modo de referencia, el VIH / SIDA, que causa la pérdida de menos carga global de enfermedad que la desnutrición infantil, recibió más financiamiento, durante el periodo 2000-02 se ha otorgado 2,2 mil millones de dólares al año en ayuda externa para esta enfermedad.

La ayuda alimentaria de emergencia fueron principalmente a seis países: Etiopía, Sudán, Afganistán, Angola, Irak y Corea del Norte, una distribución claramente politizada. Alrededor de dos tercios de toda la ayuda alimentaria de emergencia fue manejado por el Programa Mundial de Alimentos, con aportes de Estados Unidos. Esta ayuda ascendió a $ 2 mil millones al año, siendo una de las más grandes operaciones de ayuda en el mundo.

Otras fuentes de financiación privada para las familias en riesgo de desnutrición han aumentado en importancia en los últimos años. La primera consiste en las remesas de inmigrantes, que de acuerdo a los datos de Banco Mundial, superó los flujos de la ayuda total durante el mismo período por un factor de dos en Pakistán y Bangladesh, y tal vez tanto como 13 en la India. Poco se sabe sobre el efecto de las remesas en los resultados de la nutrición. La segunda fuente es la financiación de la nutrición obtenida del sector privado en proyectos como la Alianza Global para Mejorar la Nutrición, que ha asegurado el compromiso de más de $ 350 millones (más de 5 años) de la inversión del sector privado para la fortificación de alimentos con micronutrientes, los sistemas de aseguramiento de la calidad y la infraestructura de comercialización. Existe, pues, una fuerte sugerencia de que las asociaciones público-privadas pueden aumentar el total de fondos para la nutrición básica.

Con pequeñas sumas de dinero de la ayuda oficial asignada a la nutrición básica, los donantes dan la señal de su falta de compromiso con el tema. La mayoría de los países con recursos limitados requieren que al menos se duplique o incluso cuadrupliquen los flujos de ayuda especializada. La prestación de servicios debe ser la competencia de los actores nacionales. Pero los desastres naturales y conflictos armados a menudo impiden una acción eficaz contra la desnutrición de los gobiernos nacionales, y en estas circunstancias, el sistema internacional puede ayudar tanto con evaluación de la situación y la respuesta humanitaria. La red del sistema de alerta temprana de la hambruna financiada por la USAID se centra principalmente en África, tal como lo hacen la mayoría de programas de seguridad alimentaria. El gobierno de Estados Unidos ha gastado alrededor de 12,7 millones dólares en esta operación en el ejercicio 2006.

Los programas de nutrición deberán tomar en cuenta las limitaciones de recursos humanos que limitan la capacidad de las instituciones para hacer políticas pertinentes con base en evidencias. En los países de bajos ingresos y países de renta media, los investigadores se centran mayoritariamente en la sobrealimentación. Este enfoque es probablemente indicativo de la mayor disponibilidad de fondos para la investigación y los de mayor prestigio de artículos de revistas sobre estos temas. Se ha demostrado cómo las actividades de investigación de los científicos universitarios se ven profundamente afectadas por los mercados externos y cada vez más vinculada a las oportunidades comerciales (que son más evidentes para la sobrealimentación que por la desnutrición). En segundo lugar, se mostró que la investigación de micronutrientes es mucho más importante que la investigación en otros aspectos de la desnutrición, lo que podría ser indicativo de las múltiples barreras a la investigación interdisciplinaria.

Por otro lado, la investigación en nutrición es fundamentalmente descriptiva y está lejos de encontrar soluciones. En el caso de la salud infantil, el 97% de las becas de investigación apoyaron el desarrollo de nuevas tecnologías, pero sólo el 3% para investigar formas que permitan la plena utilización de las tecnologías existentes y a pesar de que este enfoque tiene el potencial de salvar tres veces más vidas que el desarrollo de nuevas tecnologías.

Aunque la recopilación de pruebas sobre los programas que funcionan es un precursor esencial para el desarrollo de la orientación normativa, lamentablemente, son escasas las evaluaciones rigurosas de los efectos de los proyectos o programas (y estudios de coste-efectividad aún más raro). Muchas organizaciones internacionales no han llevado a cabo las evaluaciones de sus inversiones en la nutrición. El sistema de nutrición internacional necesita urgentemente una mejor comprensión de las implicaciones para la nutrición de una serie de importantes procesos de cambio global, tales como la liberalización del comercio internacional, el cambio climático y los crecientes precios energéticos. Más organizaciones necesitan llevar a cabo evaluaciones de impacto, creíbles, de sus proyectos y poner a disposición de los demás de manera que todo el sistema pueda aprender de los éxitos y fracasos del pasado. El Banco Interamericano de Desarrollo es una organización que ha encargado evaluaciones sólidas con los resultados de nutrición en el pasado.

Aun cuando el desarrollo organizacional es un objetivo, los esfuerzos se limitan fundamentalmente a la asistencia técnica. Aunque la asistencia de alta calidad técnica a veces puede ser transformadora, su eficacia global es constantemente cuestionada. En 1993, un informe de la ONU declaró que "casi todo el mundo reconoce la ineficacia de la cooperación técnica en lo que es o cuál debe ser su objetivo principal: lograr una mayor autosuficiencia en los países beneficiarios por la creación de instituciones y el fortalecimiento de las capacidades locales”. La comunidad internacional de nutrición debe explorar la amplia experiencia de otros sectores para encontrar formas más eficaces de apoyar la capacidad institucional y organizativa en los países de bajos y medianos ingresos.

Un asunto extremadamente relevante es que las organizaciones del sistema internacional de nutrición están débilmente vinculadas a los sistemas del país, con prioridades a menudo generados internamente en lugar de responder a las agendas nacionales. Razones para esto incluyen la escasez de personal de nutrición a nivel nacional, los débiles mecanismos para escuchar a los clientes finales, la búsqueda de éxitos a pequeña escala y la predominancia del mandato institucional. Las principales organizaciones deben comprometerse mucho más fuertemente en la creación de capacidades a largo plazo en el nivel nacional, y estar dispuestas a participar en los principales procesos nacionales, como en las Estrategias de Reducción de la pobreza, el establecimiento de la agenda política, y las inversiones a gran escala en otros sectores.

Morris y col (2008) sugieren que todos aquellos interesados en trabajar para eliminar la desnutrición materna e infantil deberían reunirse para revisar la arquitectura internacional vigente para la nutrición. Dicha reunión debería identificar opciones para una estructura que sería más eficaz y que represente a las organizaciones supranacionales, el sector privado y la sociedad civil, así como facilitar el diálogo con los agentes nacionales de países con alta carga de desnutrición. En el corto plazo, el Comité Permanente de Nutrición de las Naciones Unidas debería convertirse en el foro para crear un órgano rector en este campo. Así mismo, proponen que los donantes deben aclarar de inmediato cómo se proponen contribuir a la simplificación del sistema actual, poniendo fin a intervenciones paralelas y a veces contradictorias. Las organizaciones deben estar dispuestas a llevar adelante los métodos para ampliar las intervenciones eficaces, encontrar los vínculos entre la desnutrición y los procesos de cambio global, y el papel de la política de comercio internacional en la obtención de mejores resultados nutricionales. Esto también debería conducir a generar mayor inversión en el fortalecimiento de la capacidad en los países de alta carga de desnutrición. En el cuadro 3 (ver Anexos), se muestra un resumen de los aspectos señalados sobre la cooperación internacional, específicamente en nutrición, y su relación con una implementación eficaz de la APND.

--------------------------------------------------------------------------------

[1] Morris S, Cogill B, Uauy R. Effective international action against undernutrition: why has it proven so difficult and what can be done to accelerate progress? The Lancet 2008; 371:1-14

La política exterior y la cooperación internacional en el Perú

2009-11-14T05:45:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

Actualmente los lineamientos de la política exterior peruana tienen como referente central las Políticas de Estado del Acuerdo Nacional, en la que han participado todos los partidos y la sociedad civil con apoyo de la cooperación internacional. Ahora se hace especial énfasis en el compromiso de ejecutar una política exterior al servicio de la paz, la democracia y el desarrollo, mediante una adecuada inserción del Perú en el mundo y en los mercados internacionales, respetando los principios y normas del Derecho Internacional, en un marco de diálogo interinstitucional, incluyendo a las organizaciones políticas y a la sociedad civil (1).

En este marco de política exterior se ubica la Política de Cooperación Internacional del país (2). En consecuencia, lo fundamental de esta política es que la cooperación internacional deberá estar alineada con las prioridades y objetivos nacionales, así como con el respeto de los objetivos nacionales y los acuerdos del Estado y la Sociedad Civil. La política de cooperación internacional peruana busca concentrar el apoyo de la cooperación internacional en intervenciones más integradas, mejor articuladas y capaces de maximizar su impacto. Esta política coincide con la adhesión del Perú a la Declaración de París sobre efectividad de la ayuda, enmarcado en el interés de Perú de convertirse en un país líder en el proceso de armonización de la cooperación internacional. En el marco de las relaciones internacionales de cooperación, el Perú busca cumplir un rol tanto demandante como ofertante. Las cuatro áreas estratégicas para la cooperación no reembolsable son: seguridad humana, institucionalidad, desarrollo humano, competitividad sostenible. La mayor proporción de la Cooperación Internacional No Reembolsable en el Perú debe (acceso universal al agua)rá orientarse a complementar y brindar capacidades al Estado para: 1) garantizar la seguridad humana de la nación y 2) fomentar la competitividad sostenible (fortalecimiento de la competitividad empresarial y creación puestos de trabajo sostenibles en un contexto descentralizado.

Es importante destacar que la política externa se enmarca en un Acuerdo Nacional del año 2002, que fue imprescindible en su momento, dado que el Perú salía de una grave crisis de gobernabilidad. El Acuerdo Nacional ha servido de base para la transición y consolidación de democracia, la afirmación de la identidad nacional y la afirmación de una visión compartida del país a futuro, a través de la formulación de políticas de Estado (3).

Como se puede ver, tanto en la política externa como el de la cooperación internacional, el enfoque económico neoliberal es fundamental, y el tradicional rol social de la cooperación internacional como asistencia social es reemplazada por un enfoque de fortalecimiento de las capacidades nacionales para incrementar la producción, asumiendo que con un crecimiento económico nacional se podrá mejorar la seguridad humana. Aunque de algún modo se acepta que no es suficiente, cuando se coloca como una línea estratégica conseguir cooperación internacional para complementar el trabajo del Estado en mejorar las condiciones sociales de los que tienen menos recursos, en particular para mejorar el acceso al agua.

En estas políticas no se visualiza expresamente los intereses geopolíticos del país, aunque con los tratados de libre comercio, que incluyen cooperación internacional, el interés geopolítico estaría dirigido hacia los países que pueden ofrecer un mejor mercado para los productos nacionales y que pueden ofrecer transferencia tecnológica. Sobre las potencialidades, se vislumbra por primera vez en una política exterior, la posibilidad de brindar cooperación internacional a otros países. En esta política se destaca que aún no existe una clara identificación de las fortalezas que podrían ser compartidas y que ésta capacidad nacional está aún poco desarrollada. Esto sería el comienzo para establecer una visión estratégica de país que permita ofrecer cooperación internacional en los próximos años.

En el Perú la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) durante el año 2006 representó el 0.5% de la AOD mundial, ubicando al país en el puesto 42 de los que más reciben AOD, se observa que la CI se está reduciendo en razón que el país está calificado como de renta media (4). En ese año el Perú recibió cooperación internacional no reembolsable por 495.6 millones de dólares americanos, correspondiendo el 69% a la AOD y 31% a la ayuda privada.

El 89% de la cooperación en ese año fue bilateral y 85% de la cooperación bilateral es intergubernamental lo que significa que la CI en el Perú está vinculada estrechamente a la relación intergubernamental. La cooperación bilateral recibida principalmente fue de Estados Unidos (164 millones US$), Comisión Europea (38 millones US$) y España (23 millones US$).

La cooperación multilateral, tradicionalmente más dirigida a proteger los derechos humanos a través de organismos de las Naciones Unidas, ahora incluye el aporte del sector privado. A tal punto que el aporte más importante en el año 2006 fue proveniente del Fondo Mundial para VIH/SIDA, malaria y tuberculosis (14 millones US$), más que el aporte de UNICEF (6 millones US$), Fondo para el Medio Ambiente Mundial (4.9 millones US$) y PMA (3.5 millones US$).

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) canalizan de manera importante las prioridades de la CI. Así, el 53% de la cooperación recibida el año 2006 estuvo vinculada a alguno de los ODM y 47% para otro motivo. Se destaca que el 31% de la Cooperación internacional sobre ODM estuvo destinado a enfrentar la pobreza extrema y el hambre, 2% para reducir la mortalidad infantil, 2% para mejorar la salud materna y 5% para combatir VIH/SIDA, malaria y tuberculosis.

Se podría concluir que la CI si estaría acorde a la política exterior, es decri a mejorar la competitividad nacional, dado que 55% de la cooperación del año 2006 fue destinada a infraestructura social y servicios (55%), 19% para los sectores productivos e infraestructura económica, y solo 16 % (54 millones US$) fueron para mejorar la salud y nutrición de la población. Para tener una idea de la magnitud de la CI en materia de salud, el Estado peruano destinó aproximadamente 1,000 millones de dólares (12% del presupuesto del Estado) para salud ese mismo año.

En este análisis de la CI se destaca también la poca magnitud de la cooperación Sur-Sur (1.9 millones de US$ el año 2006) indica que la oferta de cooperación está en desarrollo. Los aportes de este tipo de cooperación fueron dados principalmente por Chile y Brasil.

REFERENCIAS

1. Relaciones Exteriores del Perú. Lineamientos de Política Exterior Peruana. Disponible en: http://www.rree.gob.pe/portal/pexterior.nsf/0/9D9836B8E66438D805256E52005304B9?OpenDocument
2. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Política Nacional de Cooperación Técnica Internacional. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/marco/atach/APCI_Politica_Nacional_de_CTI_20_Setiembre_2006.pdf
3. Acuerdo Nacional (2002). Compromiso de Diálogo para un Acuerdo Nacional . Disponible en: http://www.acuerdonacional.gob.pe/compromiso.html
4. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Situación y tendencias de la cooperación internacional en el Perú: Año 2006. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/situaciontendencias.php?anno=2006

Credito foto: Anibal Velásquez. Pasillo de las naciones de la OEA, Washington

El derecho a la alimentación y la modificación del modelo de desarrollo

2009-11-01T12:56:00.000-08:00

Por Anibal Velásquez

El derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, sino que para que esto no ocurra se tienen que respetar otros derechos. Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo.

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional , donde se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. De esta forma, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

En este marco las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Barth (2002) refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Ella hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, no se hace gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien se asume como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Así, la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

De esta forma, no se debería sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación dependiendo de la disponibilidad de recursos o de condiciones ideales de gobernabilidad, porque en este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Con este enfoque, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá, como centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

Credito foto: Anibal Velásquez. Un restaurant en el Barrio Chino de Washington DC, 2009

Acciones y propuestas de las Naciones Unidas para enfrentar la crisis financiera

2009-10-18T17:22:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Las Naciones Unidas mediante el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales[1] es la que muestra importantes acciones y propuestas no solo para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición y la salud, sino que además tiene iniciativas para hacer reformas al actual modelo de desarrollo, sosteniendo que “la crisis actual puede ser puesta bajo control de manera que pueda evitarse una depresión mundial devastadora y hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable. Mediante la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantados” [2].

Con las Naciones Unidas se han desarrollado acuerdos internacionales que se dirigen a mejorar el modelo de desarrollo haciéndolo más solidario: 1) el Consenso de Monterrey, reconoció que "un incremento sustancial de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) y otros recursos serán necesarios si los países en desarrollo puedan alcanzar los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados y objetivos, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio" e instó "a los países desarrollados que no lo han hecho a realizar esfuerzos concretos para alcanzar la meta del 0,7 por ciento del producto nacional bruto (PNB) como AOD a los países en desarrollo y de 0,15 a 0,20 por ciento del PNB de los países desarrollados a los países menos adelantados ". Y 2) la Declaración de Doha en que se reafirmaron los objetivos y "alentó a los donantes a trabajar para aumentar los niveles de ayuda dentro de sus respectivos procesos de asignación presupuestaria para alcanzar los objetivos establecidos de la AOD".

Las Naciones Unidas han identificado como una de las causas de la crisis actual, las debilidades en el sistema de gobernanza mundial para identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional hacia la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica. Desde 2007 se han puesto de manifiesto graves deficiencias en respuesta a las crisis internacionales. Los debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis están teniendo lugar en el marco del proceso de Financiamiento para el Desarrollo, que en Monterrey en 2002 pidió un enfoque holístico a los desafíos de los problemas nacionales, internacionales y sistémicos de este Financiamiento.

Por este motivo, en estos momentos, el proceso de Financiamiento para el Desarrollo hace hincapié en normas universales, abiertas, no discriminatorias, equitativas y sistema de comercio multilateral, así como una liberalización significativa del comercio, dado que puede estimular considerablemente el desarrollo en todo el mundo y beneficiar a todos los países en todas las etapas de desarrollo. Estas acciones están orientadas a desarrollar políticas anticíclicas.
La segunda parte de la propuesta de Naciones Unidas se refiere a la participación de los países en desarrollo en las decisiones internacionales y el establecimiento de normas de las agencias vinculadas al financiamiento internacional. En la Declaración de Doha, los Estados miembros convinieron en que "la reforma de la arquitectura financiera internacional debe centrarse en proporcionar una mayor transparencia y el fortalecimiento de la voz y la participación de los países en desarrollo y países con economías en transición en las decisiones internacionales y establecimiento de normas" y resolvió que "llevar a cabo las medidas oportunas para mejorar el funcionamiento del sistema económico y financiero internacional."

También se propone la creación de " eficaces mecanismos supra nacionales” para promover el crecimiento y la estabilidad de políticas macroeconómicas, incluidas las medidas que regulen políticas que pueden conducir a desequilibrios insostenibles en el plano mundial".

Acciones y propuestas para enfrentar los efectos de la crisis

Acciones:
- Alerta sobre los efectos de la crisis
- Facilita diálogo intergubernamental (debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis, Consenso de Monterrey (2002), DOHA (2008)
- Asesoramiento a los países en política macroeconómica

Propuesta:
Identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional en la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica - porque son causas de la crisis

Acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten la nutrición o la salud

Acciones:
- En la Declaración de la Financiación para el Desarrollo (Doha, 2008) pone de relieve un nuevo sentido de solidaridad y buena voluntad entre los Estados con compromisos de cooperación innovadores para financiar el desarrollo, y los primeros pasos para acordar cambios importantes en la gobernanza de las financieras internacionales

Propuesta:
Hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable con la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantadosEn la Declaración de Doha, los Estados miembros afirmaron que es preciso avanzar más en las cuestiones sistémicas, que es "tanto más urgente debido a la crisis financiera actual".

Parte de las acciones de las Naciones Unidas para enfrentar el hambre y la desnutrición se encuentra en la Alianza Panamericana por la Nutrición y Desarrollo[3], creada en 2008, que se caracteriza por articular las acciones de todas las agencias de las Naciones Unidas. La Alianza permitirá a las Agencias del sistema identificar prioridades y fortalezas, integrar mandatos y planes de trabajo y hacer un uso eficiente de los recursos tras un objetivo común.

Se trata de un instrumento que permitirá aunar esfuerzos, acordar el conjunto de intervenciones multisectoriales e interprogramáticas efectivas y basadas en evidencia a ser implementadas de manera coordinada a nivel regional, trasnacional, nacional y local.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)[4]

Las Naciones Unidas a través del PNUD, ayuda a los países en desarrollo para analizar los impactos de la recesión, sobre las respuestas de política y sobre los enfoques de la protección social, asiste a la movilización de recursos, y trabaja en paralelo con otros organismos multilaterales y las instituciones financieras internacionales, apoya a aquellos que ya son pobres y vulnerables, al tiempo que salvaguarda las inversiones y los esfuerzos realizados en la reducción de la pobreza y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Además, PNUD propone construir un marco común para el comercio y la transferencia de tecnología y para hacer frente a la crisis económica, ayudar a acelerar la recuperación, y construir una sociedad más incluyente. El marco desarrollado incluye iniciativas para la seguridad alimentaria, el comercio, un pacto global de puestos de trabajo, y un piso de protección social.

Para enfrentar la crisis, PNUD propone la aceleración y ampliación de recursos para iniciativas de probada eficacia en educación, salud, género, agricultura sostenible, energía e infraestructura, respaldado por la capacidad suficiente para movilizar y administrar recursos financieros y de prestación de servicios públicos de manera eficaz. PNUD apoya inversiones públicas para fortalecer las instituciones, la buena gobernanza y la implementación de políticas sociales eficaces y económicas que conducen a un crecimiento con equidad. Con este fin, promueve que se garantice una financiación suficiente coordinada, tales como la cooperación para el desarrollo, incluida la asistencia oficial al desarrollo (AOD), el alivio de la deuda, enfoques innovadores, y nuevos instrumentos de financiación.

PNUD reclama que en el curso de la crisis financiera y económica internacional, se han dado estímulos fiscales cíclicos y rescates financieros para salvar algunas de las economías más ricas del planeta. Sin embargo, los países menos desarrollados, que destacan por soportar la carga más pesada de la recesión, no tienen recursos para soportar el golpe de la recesión de sus economías. Este organismo propone que en este momento, es vital una asistencia más directa de la AOD y de los bancos multilaterales, junto con más espacio fiscal, para que los países en desarrollo puedan hacer frente de manera eficaz a las crisis económicas e invertir en servicios básicos y redes de seguridad. Este tipo de ayuda nunca sería tan alto como los 18 billones de dólares que se aportó recientemente para estabilizar el sistema financiero del mundo.

REFERENCIAS

[1] Propuesta para la Alianza Panamericana por la Malnutrición y Desarrollo. Versión: 22/08/2008
[2] PNUD. Helen Clark: Repercusiones de la Crisis Financiera de Desarrollo. Disponible en: http://content.undp.org/go/newsroom/2009/september/helen-clark-implications-of-the-financial-crisis-on-sustainable-development.en
[3] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
[4] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html

¿Qué hacer para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición? o ¿Qué hacer para enfrentar la causa de la crisis?

2009-10-13T16:30:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

¿Enfrentamos los efectos de la crisis financiera mundial o enfrentamos las causas de la crisis? Es una cuestión de perspectiva que tiene gran trascendencia en el momento de decidir hacia dónde dirigir los esfuerzos y dónde hace falta realizar reformas o modernizaciones.

Enfrentar los efectos de la crisis nos conduce a pensar en estrategias inmediatistas y de corto plazo, principalmente aquellas que puedan mitigar el hambre y proteger a los más vulnerables. Aunque las acciones de ayuda humanitaria son sumamente necesarias en estos momentos, también se necesitan acciones para enfrentar las causas de la crisis.

La segunda pregunta va más allá de la coyuntura actual y nos obliga a pensar en fórmulas de más largo plazo que permitirían proteger los derechos humanos por encima de las crisis económicas o la falta de recursos. Probablemente, la acción más importante sea prevenir las crisis financieras, y esto nos conduzca a generar un modelo de desarrollo más solidario y con responsabilidad social. Por ahora debemos cuestionar abiertamente los modelos económicos que inescrupulosamente le dan más valor a la acumulación de riqueza que al bienestar y los derechos humanos.

Este ensayo pretende mostrar que las principales agencias multilaterales se han enfocado más en mitigar los efectos de la crisis económica que en desarrollar acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten el derecho humano a la alimentación y la salud.

Se entiende que la respuesta a la coyuntura actual es sumamente necesaria, sin embargo si esta respuesta es la única acción y no enfrenta las causas del problema, estaríamos simplemente predisponiéndonos a esperar la próxima crisis y prepararnos para apagar incendios.
Las acciones paliativas y humanitarias predominantes podrían deberse a los siguientes supuestos:

· Se asume que las crisis económicas son situaciones inexorables que se ubican junto con fenómenos naturales que causan emergencias y desastres, por lo tanto las estrategias deberían estar centradas en qué hacer para mitigar los daños.

· Se asume que es normal que existan crisis financieras porque obedecen a ciclos inevitables, y que luego de las crisis el propio modelo se recupera haciendo ajustes para lograr nuevamente el equilibrio, por lo tanto esto le compete más a los que conducen el modelo de desarrollo o los actores con mayor poder político y económico.

· Se asume que las crisis solo son pasajeras, por lo tanto, los efectos en la alimentación y la nutrición también son pasajeros y con los aportes de la cooperación internacional se pueden reducir los efectos negativos en la alimentación y la salud. En tanto, más importante es recuperar el sistema y dar liquidez a los que lo mantienen, porque de lo contrario sería extremadamente peor.

Considero que las crisis financieras no son inexorables, que los ajustes deberían ser hechos con mayor participación de los más afectados, que las crisis no son pasajeras y sus efectos menos y que la acción de la cooperación internacional nunca será suficiente para reducir los efectos, dado que la pobreza y el hambre persisten incluso en momentos de bonanza. En consecuencia, las acciones no solo deberían superar la crisis financiera, sino, realizar reformas fundamentales del modelo de desarrollo para que se fundamenten en los derechos humanos.

Existe suficiente sustento para hacer reformas, porque ahora se prueba que la riqueza generada por los mercados no se ha “derramado” hacia el resto de la población y que la crisis tiene graves efectos. Sus efectos son el crecimiento del PIB de los países en desarrollo del 5.9% en 2008 al 1.2% en 2009, 90 millones de personas se han sumido en la pobreza durante 2009, 45 millones de personas caerán en la pobreza extrema, que los tugurios se triplicarán, 1,000 millones de personas podrían padecer hambre crónica este año, y como resultado 400.000 niños podrían morir en 2009, si persiste la crisis 1.4 y 2.8 millones de bebés más podrían morir hasta 2015 (estimados por el Banco Mundial[1]).

Por esta razón, la crisis se convierte en una gran oportunidad para hacer las modificaciones que requiere el modelo y se abre una ventana de oportunidades para que los derechos humanos sean el principal fundamento. Aunque existe esta brillante oportunidad, las agencias cooperantes, tales como, las Naciones Unidas, PNUD, Banco Mundial, FMI, FAO, OMS y PMA muestran pocas acciones y propuestas para revisar el modelo y proponer reformas, en su mayoría solo tienen acciones y propuestas para atender los efectos de la crisis. En este ensayo, se identifica las principales iniciativas del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, de PNUD y del Banco Mundial que están orientadas a enfrentar las causas de la crisis financiera, hacer ajustes o reformas del actual modelo de desarrollo, o aquellas que defienden el derecho a la alimentación para que no sea afectado ni en épocas de crisis ni de bonanza económica.

REFERENCIAS

[1] Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm

Credito foto: Anibal Velásquez. Postre del Restaurante de Sandra Plebisani "La Bodega de la Trattoria"

¿Cuál es la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano?

2009-10-01T12:45:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Antes de responder esta pregunta, estableceré el marco conceptual de mi análisis. Sin este marco mi respuesta sería retórica y afirmaría que el derecho a la alimentación es importante para el desarrollo humano porque el desarrollo humano debe respetar los derechos humanos y porque la seguridad alimentaria debe ser parte primordial para el alcance de los objetivos sociales, económicos y humanos de los gobiernos. Sin embargo, creo que es necesario indicar que esta respuesta dependerá de la ideología que tenga sobre el desarrollo humano y sobre qué entiendo por el cumplimiento del derecho a la alimentación.

Para comenzar, el derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, porque se tienen que respetar otros derechos para que el derecho a la alimentación ocurra. Así, se debe considerar que los derechos humanos son universales, indivisibles, interconectados e interdependientes.

Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo. A continuación hago un análisis de dos enfoques.

El enfoque de lograr el derecho a la alimentación en forma progresiva en la medida que el Estado pueda cumplir sus obligaciones

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional[1][1]. En este documento se indica “que existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana…y que la realización progresiva del derecho a una alimentación adecuada exige que los Estados cumplan sus obligaciones pertinentes, en virtud del derecho internacional, relativas a los derechos humanos”.

De esta manera, los Estados deberían establecer y mantener, en la medida en que lo permitan los recursos, redes de seguridad u otros mecanismos de asistencia para proteger a quienes no puedan mantenerse por sí mismos.

Esta premisa, estaría condicionando este derecho a la disponibilidad de recursos, en consecuencia en los países de menores recursos, este derecho podría ser relegado hasta que se logre un desarrollo económico. De esta forma quedaría el derecho en el discurso y en los buenos deseos. Aquí me surge una pregunta: ¿Es posible defender un derecho en forma progresiva y condicionada a la disponibilidad de recursos? Considero que por principio, esto no es posible, y quizás es parte del motivo que el hambre persista en el mundo.

En el mismo documento se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. Así, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

Por este motivo las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Las Directrices pretenden dar indicaciones a los Estados para que desarrollen estrategias para reducir la pobreza basada en un enfoque de derechos humanos, propongan sistemas de mercado con responsabilidad social y que respeten los acuerdos de la OMC. Así mismo, dan recomendaciones para fortalecer las instituciones, desarrollar un marco jurídico que promueva la seguridad alimentaria, el acceso al empleo, la seguridad y la tenencia de la tierra, acceso al agua, conservación y uso sostenible de los recursos genéticos para la alimentación y la agricultura, sostenibilidad ecológica, asegurar la inocuidad de los alimentos, otorgar medidas para fortalecer la diversidad de la alimentación y hábitos sanos de consumo de alimentos. También dan directrices en el área de educación, recursos financieros locales, apoyo a los grupos más vulnerables, redes de seguridad y ayuda alimentaria internacional.

Estas directrices son tan amplias que generan una falsa percepción sobre el ejercicio pleno del derecho a la alimentación, que este requeriría de condiciones ideales generadas por el Estado. Me pregunto si estas condiciones podrán ser alcanzadas con el modelo económico actual que apoya el libre mercado.

Reconozco que la gradualidad es una forma de hacer viable el ejercicio de este derecho, así como otros, sin embargo lo que cuestiono es que la gradualidad permita finalmente alcanzar este derecho en todo el mundo. Debido a que los cambios políticos, sociales y económicos no son fáciles de hacer y porque las acciones del Estado podrían no ser suficientes sin grandes cambios en el modelo económico actual.

Por ejemplo, el sistema capitalista mundial tiene una lógica polarizadora regida por la constante acumulación de capital[2][2].

Tal como refiere Illán (2000) el sistema capitalista desde su aparición en el siglo XVI ha tenido prácticas continuas de acumulación de capital por parte de los estados que lo integran y han ido abarcando nuevas zonas geográficas hasta hacer de esa economía un sistema mundial. Este sistema tiene ciclos económicos de expansión y contracción que generan crisis. Muchas de las crisis han sido solventadas mediante guerras por las que las potencias luchaban por la hegemonía del sistema mediante el uso de la fuerza y la expansión del sistema a nuevas áreas geográficas y, por otro lado, innovaciones tecnológicas para liderar un nuevo ciclo económico. Disminuidas las probabilidades de una guerra, la única respuesta que ha generado el sistema ante las crisis es la constante innovación tecnológica. Y justamente mediante la OMC se está ejerciendo un marco legal para proteger la propiedad intelectual, incluso por encima del bien común, como es el caso de los medicamentos.

De esta forma, el modelo de desarrollo en sí mismo puede afectar los derechos humanos. Dado que el capitalismo de mayor importancia al derecho de la propiedad individual y protege la acumulación de capital, las pone por encima de algunas libertades como la libertad de discriminación, libertad de la injusticia y las violaciones del imperio de la ley, la libertad de la necesidad y la libertad para tener un trabajo decente, sin explotación.

El enfoque de hacer que el derecho a la alimentación sea el orientador del cambio del modelo de desarrollo

Barth (2002)[3][3] refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Y hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, concuerdo más con este enfoque en no hacer gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien sea asumido como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Coincido en que la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

Esta afirmación me permite sustentar mi argumento que no se debe sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación con base a la disponibilidad de recursos o a condiciones ideales de gobernabilidad. En este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Luego Barth formula una hipótesis: “si los estados adoptaran un enfoque explícito de derechos humanos para una alimentación, salud y cuidado adecuados, probablemente acelerarían los procesos hacia un descenso rápido de la inseguridad alimentaria y hacia el logro de la meta de reducir a la mitad el número de personas hambrientas para el año 2015.Tal enfoque también aumentaría el papel de los derechos humanos internacionales como principios universales para guiar el desarrollo general con rostro humano”.

Con este enfoque, en cambio, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Y aquí si sería pertinente la gradualidad en el cambio del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá. Ahora se ubica en el centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

___________

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social”. Declaración Universal de los Derecho Humanos, Art. 25

"Cada hombre, mujer y niña o niño tiene el derecho inalienable a estar libre de hambre y malnutrición para pode desarrollar sus facultades físicas y mentales..." Declaración sobre la Erradicación del Hambre y la Malnutrición, Art. 1

REFERENCIAS

[1][1] FAO (2004). Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional. Roma: FAO, Comité de Seguridad Alimentaria Mundial
[2][2] Illán C. Ayuda al desarrollo y conflictos desde el enfoque del sistema-mundo. Instituto Universitario de Desarrollo y Cooperación-Universidad Complutense de Madrid, 2000
[3][3] Barth W. Nutrición y derechos humanos. La Base para el Desarrollo.

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mi hija Annelisse 2009

Beneficios del Aseguramiento Universal en el Perú

2009-09-22T23:38:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez*

En el Cuadro se muestra una comparación resumida de la situación del aseguramiento antes y después de la Ley de Aseguramiento Universal. Se analizan los beneficios de la Ley en la población y en el sistema de salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están afiliados a algún tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana.

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mendigo, Cusco, Agosto 2009

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: el proceso desde su concepción hasta su promulgación

2009-09-22T23:14:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez*

El Aseguramiento Universal como una prioridad nacional

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. En la décimo tercera política de Estado denominada “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base del Seguro Social de Salud (EsSalud), el Seguro Integral de Salud (SIS) y la participación del sector privado.

Esta prioridad fue también expresada en “Los lineamientos de Política Sectorial para el periodo 2002-2012”, aprobados mediante Resolución Suprema N° 014-2002-MINSA se estableció en el segundo lineamiento, la extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la población pobre y extremadamente pobre).

El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud[1] realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la institucionalidad democrática en el país, así 16 partidos y agrupaciones políticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propósito de dialogar sobre aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos. Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la fecha. Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de calidad del prestador al usuario; y definir en el corto plazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales.

El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud del año 2007, en el Lineamiento de Política 3, se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado.

Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema Nº 002-2008-SA, en febrero del 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del Aseguramiento Universal[2].

La Sub-comisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del ministerio de Salud y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones. La sub-comisión ha elaborado un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la implementación del Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de afiliación y padrón único de beneficiarios.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como expresión de consensos

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de consensos políticos, técnicos y sociales realizados en los últimos 7 años y recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de las lecciones aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países.

Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y buscar los consensos. En eventos con amplia convocatoria se analizaron los diversos proyectos de Ley que se propusieron para la discusión. En el cuadro 2 se muestra la comparación de 7 proyectos de Ley: 1) del Partido Nacionalista-UPP, 2) Unidad Nacional, 3) Congresista Balta del Partido Aprista, 4) Consejo Nacional de Salud, 5) Foro Salud, 6) Congresista Wilson del Partido Aprista, 7) Colegio Médico del Perú.

Se comprobó que existían consensos con relación al objeto de la Ley, los principios, el régimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de aseguramiento no viable por el momento debido a que en un mismo proyecto de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones. Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son similares y se diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe consenso en que el aseguramiento universal en el Perú sea gradual y progresivo para hacerlo viable.

Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley promulgada fueron: 1)Proyecto de Ley Nº 786/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 2) Proyecto de Ley Nº 789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional, 3) Proyecto de Ley Nº 855/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 4) Proyecto de Ley Nº 869/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 5) Proyecto de Ley Nº 915/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 6) Proyecto de Ley Nº 967/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 7) Proyecto de Ley Nº 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico del Perú, 8. Proyecto de Ley N° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.

Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud formó una Mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que debe servir como base para la elaboración del dictamen correspondiente, encargando la coordinación de dicha Mesa al Congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la mesa se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la metodología de trabajo así como también se acordó por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto Promoviendo alianzas y estrategias PRAES.

Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se identificaron los puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa se procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores de los congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones asistieron representantes de los grupos políticos con representación en el Congreso de la República, del Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final fue presentado a la Comisión para su debate. Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en Salud entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un Plan o Paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características. Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando el rol rector del MINSA así como la creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en Salud como base del proceso. También se regular las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado así como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes del grupo de trabajo
En Setiembre del año 2008, se inició el debate del pre-dictamen de esta Ley en la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se realizaron eventos públicos con organismos del ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en Diciembre del año 2008.
A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto con ESSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y el sector privado. El Ministro manifestó que “se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un amplio consenso político y social”.
En Marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente en Abril del mismo año fue promulgado por el Presidente de la República.

REFERENCIAS

[1] Mendoza I.(2006). El acuerdo de partidos políticos en salud. Sistematización de experiencias.. Lima: PRAES/USAID
[2] Conformada por el Ministerio de Salud (MINSA) quien la preside, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional
[3] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008
[4] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008

Credito foto: Anibal Velásquez. Cusco, Agosto 2009

La cobertura del aseguramiento en salud y los planes de beneficios en el Perú

2009-09-22T23:06:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez*

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En el Cuadro 1, se aprecia que en la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el Seguro Integral de Salud (SIS). En el año 2008, el SIS afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 20% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población.

Los resultados del Censo Nacional de Población del 2007, revelan que en el país el 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante un 57,7% de la población se encuentra aún desprotegida.

El reporte estadístico del SIS de mayo del 2008 revela que se cuenta con 8’749,052 afiliados al SIS. Según D.S. Nº 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación sino los componentes subsidiado y semi-subsidiado. Componente semi-subsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1,000 nuevos soles y para trabajadores SNP con ingresos hasta 1,600 nuevos soles.

La población beneficiaria del SIS proviene en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y por ende sus necesidades en salud. Esta población beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven.

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere además de la configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los mismos que pueden estar acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y circunstancias.

Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional que ha ascendido del 57.9% en el año 2000 al 70.4% en el 2004 (ENDES 2004).

También más gente tiene acceso a la seguridad social en ESSALUD, en este sub-sector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección adversa; por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a un seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que del 100% de pacientes en diálisis, el 95% se atiende en sus servicios, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y médula ósea (Memoria Institucional de ESSALUD 2004).

Sobre los planes de beneficios de los sistemas de aseguramiento en el país

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a ESSALUD y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud, sin embargo por oferta insuficiente y listas de espera estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar seguros privados.

Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en Entidades Prestadoras de Salud. La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: Enfermedades de Capa Simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y Enfermedades de Capa Compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.

En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligados a brindar las EPS “cobertura obligatoria” y que está referido a la denominada “capa simple” establecido en el Anexo 1 del D.S. 009-97/SA. En la práctica, sin embargo, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la SEPS ha denominado “Plan Base” y que la EPS deberá ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores podrán, si lo desean, contratar también algunos “Beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N°071-2003-SEPS/CD

Así, el Plan de Salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de Capa Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgarán la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple. En la Capa Simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuro-psiquiátricas. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes: educación para la salud; evaluación y control de riesgos; programas de medicina preventiva; e inmunizaciones.

La población carente de recursos o indigente recibe bienes y servicios de salud en los establecimientos del sector público, con financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) que es parte de una estrategia del Ministerio de Salud, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a través de la eliminación de las barreras económicas, culturales y de información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de salud. El SIS fue creado el año 2001 en la Ley Nº 27657 como un organismo público descentralizado adscrito al Sector Salud, con la misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado de la integración de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno- Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos en establecimientos públicos.

El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el post parto y a todos los niños desde el nacimiento hasta los 4 años de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados al embarazo, e incluía controles periódicos de embarazo, partos naturales y cesáreas, controles de post parto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores. En la Ley Nº 28588, incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a: a) Mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) Varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de seguridad social y asimismo, declaró prioritaria la implementación del componente de salud mental en el SIS. En el Decreto Supremo Nº 003-2002-SA y en su modificación en el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se establecieron disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las prestaciones agrupadas en los Planes de Beneficios : Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las Gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.

Los Planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG. Posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población. Mediante Resolución Ministerial Nº 1090-2002-SA/DM se incorporó prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente;

Se incorporaron cuatro grupos de población más como beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan[1]: líderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (Comités de gestión) y limpiabotas.

Mediante Decreto Supremo Nº 006-2006- SA, modificado mediante los Decretos Supremos Nºs. 015-2006-SA y 018-2006-SA, se establecieron disposiciones para regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones de los Planes A y C y considera como otros componentes a: los Planes B, D, E y G e incorpora los Planes de Beneficios E2.

En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los adolescentes; asimismo, incorporaron un componente de Aseguramiento Semi-Contributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva y ampliaron la cobertura para la población de moto taxistas que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte económico mínimo por concepto del seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo Individual GI-1;

En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el Decreto Supremo 004 2007, que modifica los planes existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el Subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el Semi Subsidiado para la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto Supremo Nº 004-2007-SA), que incluyen un conjunto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con base a la información existente acerca de las principales intervenciones de salud disponibles a nivel nacional.

El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del SIS (DS 004-2007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las 23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivo-promocional, el recuperativo y el de rehabilitación de la salud.

El SIS ha contemplado en años anteriores una serie de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de beneficios[2]. Esta última lista priorizada se parece a la lista de exclusiones el SIS con excepción del retiro de la lista de exclusiones al tratamiento de la infección por VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban a una condición o daño sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, de hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición anterior conllevaba a financiar –en la práctica- una cobertura de prestaciones no muy bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con la posibilidad de que acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de atención ofrecida. La modificación introducida permite que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones respiratorias agudas, condiciones médicas agudas del aparato digestivo, entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y los proveedores de servicios puedan concentrarse más efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad de atención[3].

En las intervenciones priorizadas del SIS se incluyen intervenciones preventivo-promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior. Este giro es de suma importancia, ya que además de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente observado.
Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mención a poblaciones específicas como sujetas a la protección financiera proporcionada por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así como la población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población geriátrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidad-discapacidad como producto de la agregación de afecciones crónicas, la normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población más afectada por las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado está dentro de lo política y socialmente deseable.

REFERENCIAS

[1] PAHO (2008). Social protection in health schemes for mother, newborn and child populations. Lessons Learned from the Latin American Region. Washington: Panamerican Health Organization

[2] Sobrevilla A. “El Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarios y la Universalización del Aseguramiento en Salud”. Publicado en el Boletín PRAES, Mayo 2007.
[3] Sobrevilla A. (2007). Op. Cit..

El por qué del aseguramiento universal en el Perú

2009-09-22T22:53:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez*

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales porque tienen como objetivo combatir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales[1]. Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza la estructura de financiamiento y provisión de servicios del sector salud porque influye fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los servicios de salud. Por este motivo, uno de los principales desafíos de las reformas en el Perú ha sido el establecimiento de las reglas y la organización institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En los últimos años, se fue ganando consenso sobre las ventajas de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios para mejorar la protección social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el financiamiento del sector salud.

Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.). Mientras mayor es la participación del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, más excluyente e inequitativos son los sistemas de salud[2]. En el Perú, los hogares aportan el 34.2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza[3].

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Fortalecer la protección social en salud implica acrecentar la eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creación de fondos de solidaridad encargados de distribuir subsidios que compensen los diferentes riesgos individuales[4]. Así, cada individuo contribuye en función de su ingreso. El mayor aporte de los que tienen más ingresos, unido a la recaudación de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad. Este mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un paquete de beneficios independiente de su contribución individual.

El grado de cobertura poblacional del seguro en salud está también estrechamente ligado a la procedencia del financiamiento. Los seguros en el país se financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la población sin capacidad contributiva o a los trabajadores independientes. La población pobre se atiende en la red de servicios públicos subsidiados por el Seguro Integral de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de los impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo de solidaridad por parte de los contribuyentes.

Las bajas coberturas de empleo y la discontinuidad en el empleo se traducen en una baja densidad de las contribuciones que crea serios problemas de sustentabilidad financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de Salud aún en periodos de recesión económica.

Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el financiamiento de un paquete de beneficios garantizados. Esto involucra factores éticos, políticos, culturales, médicos y económicos, para establecer el paquete. Recién cuando se fija un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces estas son efectivamente exigibles por las personas y queda automáticamente establecida una obligación financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo.

Situación del aseguramiento antes de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú

El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita al Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las instituciones del sector privado: Entidades Prestadoras de Salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada a través de los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población en situación de pobreza y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA. La Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de dichas corporaciones y sus dependientes. ESSALUD, brinda servicios a los trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales a través de los seguros potestativos. Los servicios de ESSALUD pueden ser complementados a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el sector privado lucrativo existen clínicas para personas con capacidad de pago que hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, autoseguros y seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de población.

En este sistema de salud, actualmente no existe equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud. Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados.

REFERENCIAS

[1] Naciones Unidas (2002): Protección social, Boletín sobre la erradicación de la pobreza, Nº 8, Nueva York, División de Política Social y Desarrollo
[2] OMS (Organización Mundial de la Salud) (2000): Informe sobre la salud en el mundo, Washington, D.C.
[3] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[4] Seinfeld J. Avanzando hacia el aseguramiento universal: ¿Cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medios bajos y bajos? Lima: Universidad del Pacífico

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú

2009-09-22T21:54:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

El miércoles 8 de abril del año 2009, el Presidente de la República Dr. Alan García Pérez, en las instalaciones del Palacio de Gobierno Promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud”. La Ley 29344 tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.

El Presidente García declaró que esta Ley terminará con la discriminación y exclusión, pues permitirá que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condición económica y que protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad. El mandatario indicó además que con esta Ley se mejorarán los resultados sanitarios y se contribuirá a elevar la productividad del capital humano.

Esta Ley se sustenta en diversos artículos de la Constitución de Perú, tales como, el Artículo 7° que señala que todos los peruanos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa, el Artículo 9° establece que el Estado determina la política nacional de salud, y los artículos 10°, y 11° reconocen el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de salud, a través de entidades públicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento.

En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir las marcadas diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno de los principales desafíos de las reforma en el Perú ha sido la modificación de la organización institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. Ahora ya existe consenso sobre la ventaja de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios y que la mejor forma de financiamiento del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la inserción laboral de las personas.

La precariedad del mercado de trabajo en el Perú, unida a la volatilidad del ciclo económico, es la causa de la falta de aseguramiento de más de la mitad de la población y que importantes grupos poblacionales pasen de una situación de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos. En consecuencia, se necesita un marco legal que establezca una obligación financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho social exigible. Con una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho se pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se defina un paquete de beneficios garantizados con un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.

La Ley se crea porque se necesita una política que genere reglas de gasto fiscal que permitan un gasto público contracíclico para que en épocas de escasez de recursos no se reduzca el financiamiento de subsidio público de salud. Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población en los sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la universalidad de los beneficios. Para que el aseguramiento universal se implemente se necesita las bases legales para ejercer la rectoría, implementar una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento.

Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

Credito foto: Anibal Velásquez. Cusco, Agosto 2009

Fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria y la producción de productos farmacéuticos en el Instituto Nacional de Salud de Perú

2009-09-20T16:01:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

La pandemia de influenza ha puesto de manifiesto las debilidades del país para enfrentar una emergencia de salud pública. Si el virus hubiese sido más letal, los primeros meses de la pandemia hubieran sido trágicos para el país, porque los medicamentos antivirales y las vacunas hubiesen sido insuficientes. La total dependencia tecnológica nos hace vulnerables y hace inequitativo el acceso a estos productos que salvan vidas. La gran lección es que debemos prepararnos para enfrentar la próxima pandemia dependiendo menos de los países productores de medicamentos, vacunas e insumos.

Coincidimos plenamente con la Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud[1] cuando sostiene que “Se deben formular propuestas sobre actividades de investigación y desarrollo impulsadas por las necesidades sanitarias que abarquen una variedad de mecanismos de creación incentivos, además de abordar, cuando proceda, la desvinculación entre los costos de las actividades de investigación y desarrollo y los precios de los productos sanitarios, así como métodos para adaptar la combinación óptima de incentivos a una afección o producto determinados con objeto de combatir las enfermedades que afectan desproporcionadamente a los países en desarrollo…y que los adelantos de las ciencias biomédicas han ofrecido oportunidades para desarrollar productos sanitarios y dispositivos médicos nuevos, asequibles, seguros y eficaces, en particular en respuesta a las necesidades de salud pública. Es urgente desplegar esfuerzos para que esos adelantos sean más asequibles y accesibles y estén más ampliamente disponibles en los países en desarrollo”.

Cuando comenzaba la pandemia de influenza, en el Perú no se contaba con suficientes antivirales, y la compañía farmacéutica productora ofreció entregar los insumos para que en el país se produzca el medicamento. Y justamente el país no estaba preparado para hacerlo. Autorizar la producción de este medicamento a una empresa privada hubiese requerido un procedimiento administrativo largo y cuestionado que impidió tomar la decisión de hacerlo.

Analizando las estrategias que se disponen para mejorar el acceso a los medicamentos para la población de menores recursos, muchas de ellas vinculadas a los acuerdos ADPIC y de DOHA, son insuficientes para incrementar la producción y comercialización de los medicamentos genéricos. Las estrategias que desarrollan los países productores de patentes tienen muchas ventajas y generan continuamente estrategias para ser dueños del mercado por muchos años más. Así, una acción multilateral y de la sociedad civil para proteger los derechos de los más vulnerables no puede estar aislada del desarrollo de la capacidad productiva de los países en desarrollo con un enfoque de solidaridad. Con el desarrollo científico y tecnológico el acceso a los medicamentos será aun mucho mayor porque se podría consolidar la cooperación Sur-Sur. Esta acción vinculada al aseguramiento universal es la forma más sostenible para incrementar el acceso a los medicamentos.

Por este motivo en el Instituto Nacional de Salud se ha decidido implementar la estrategia de fortalecer la capacidad de innovación sanitaria y la producción de productos farmacéuticos en el país.

Objetivos de la propuesta

Incrementar el número de profesionales con grado de doctor del Instituto Nacional de Salud
Incrementar el número de patentes de kits de diagnóstico, producto biológicos o medicamentos en el Instituto Nacional de Salud
Iniciar la producción de medicamentos genéricos en el Instituto Nacional de Salud

Metas

En los próximos 5 años:

20% de los profesionales del Instituto Nacional de Salud tienen grado de doctor
Al menos cinco patentes de un kit de diagnóstico, producto biológico o medicamentos
Producir medicamentos genéricos para algún problema prioritario de salud pública

Acciones

1) Establecimiento de prioridades de investigación en salud

La investigación en salud se puede definir como un bien público que ayuda a los países a diseñar e implementar estrategias y políticas para mejorar las condiciones de salud y enfrentar los desafíos sanitarios emergentes y mejorar la eficiencia, calidad y equidad del sistema de salud.

Desde hace varias décadas existe un importante consenso en nuestro país acerca de la necesidad de establecer prioridades en la investigación en salud. Bardalez y Petrera (2006)[1] hacen una revisión de los antecedentes en la gestión y determinación de prioridades de investigación en salud.

“…en los últimos 20 años se han producido diversos acercamientos para definir una política de investigaciones en salud, promovidas desde el CONCYTEC, agencias cooperantes y el mismo MINSA. Estos esfuerzos han desarrollado propuestas de políticas, prioridades e incluso una comisión ministerial ad hoc co-liderada por el mismo INS. No obstante, el Ministerio de Salud como institución y entidad rectora del sector salud no cuenta con una política explícita de investigación en salud…”

La nueva Ley y reglamento del Ministerio de Salud, promulgados sucesivamente en enero y noviembre del 2002, reafirman la Resolución Jefatural del año anterior señalando que el Instituto Nacional de Salud (INS) tiene como misión desarrollar y difundir la investigación y la tecnología en los campos de salud ocupacional, ambiental, nutricional, de medicamentos y productos biológicos, así como en salud pública y control de enfermedades trasmisibles[2].

En el caso del Perú, en este esfuerzo que inicia el INS, se desarrollará una propuesta metodológica para su discusión en un taller de trabajo con representantes de las universidades, sociedad civil vinculada a la investigación en salud, agencias cooperantes y funcionarios del sector público. El producto del taller será la metodología que se empleará para establecer prioridades de investigación en salud en el Perú. Se desarrollarán reuniones macro-regionales en el Norte, Centro y Sur para establecer el menú de prioridades de investigación y una asamblea nacional para establecer las prioridades nacionales de investigación en salud.

La metodología que se empleará se basa en la adaptación de la Matriz con Enfoque Combinado (MEC) del Foro Mundial para la Investigación en Salud[3] y la lista de chequeo para el análisis estratégico de las necesidades de salud del TDR-OMS. La adaptación de esta matriz ha sido realizada tomando en cuenta los criterios sugeridos poro el Foro Mundial de Investigación en Salud[4] [5] [6] y por el Consejo Investigación en Salud para el Desarrollo[7].

La MEC ha sido creada sobre la base de la metodología para la fijación de prioridades de la estrategia IENS y las propuestas del Comité Especial de Investigación sobre la Salud y el Comité Asesor de Investigaciones en Salud del Foro Mundial para la Investigación en Salud. La Matriz con Enfoque Combinado (Combined Approach Matrix - CAM) fue propuesta el año 2000 y ha sido útil para incorporar y resumir toda la información obtenida en los procesos de establecimiento de prioridades de investigación en salud. La MEC incorpora dimensiones económicas e institucionales en un único instrumento para establecer prioridades de investigación.

A partir de lo anteriormente expuesto, se propone que las prioridades de investigación en salud en el Perú se establezcan según los siguientes pasos:

Paso 1. Análisis situacional de las prioridades de salud y la carga de enfermedad medido en AVISA (Años de vida Saludables Perdidos)

Paso 2. Identificación de las estrategias e intervenciones para controlar o enfrentar los problemas de salud prioritarios del Plan Nacional Concertado de Salud del MINSA

Paso 3. Identificación de las necesidades de investigación para cada prioridad de salud

Paso 4. Convocatoria a instituciones e investigadores en el ámbito regional y nacional para establecer prioridades de investigación

Paso 5. Formulación de políticas en investigación

Paso 6. Asignación y gestión de recursos para la investigación

2) Alineamiento de las prioridades nacionales de investigación y el planeamiento estratégico del INS

Es importante señalar cuál es la relación entre las prioridades de investigación del país y el planeamiento estratégico del INS (PEI).

El PEI-INS debe definir a partir de las prioridades tres aspectos fundamentales:

a. Las políticas de regulación y promoción de las prioridades de investigación. Como se ha referido líneas arriba, la función de “regulación y gestión de la investigación en salud” es una competencia sectorial del MINSA, la misma que debe ser ejercida por la entidad especializada correspondiente, en este caso el INS. Este elemento será una pieza clave en la redefinición estratégica del instituto.

b. Los arreglos institucionales para el cumplimiento de la función regulatoria y de promoción. Los arreglos institucionales están referidos a la asignación de las funciones específicas a un área existente o a una nueva, dependiendo el caso; la reconversión o contratación de personal; y la elaboración de una estrategia promocional, que aliente a investigadores dando facilidades, recursos o intermediando financiamiento. El PEI debe considerar estas líneas como acciones estratégicas, dando lugar a los ajustes necesarios que el instituto debe adoptar.

c. La aplicación de las prioridades de investigación que estén en el mandato inicial y en las capacidades de ser desarrolladas por el instituto.

3) Desarrollo de un programa de desarrollo y captación de recursos humanos para la investigación e innovación tecnológica

Es necesario formular, desarrollar y apoyar políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria en los países en desarrollo. Las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual y la medicina tradicional.

Las medidas que se han de adoptar para crear y mejorar la capacidad de innovación son las mismas de la Estrategia Mundial de OMS[8] :

a) fortalecer las capacidades de los países en desarrollo para atender a las necesidades de investigación y desarrollo relacionadas con los productos sanitarios
b) respaldar las inversiones de los países en desarrollo en recursos humanos y bases de conocimientos, sobre todo en materia de formación teórica y práctica, especialmente en relación con la salud pública
c) apoyar, en los países en desarrollo, a grupos e instituciones de investigación y desarrollo, incluidos los centros de excelencia regionales, ya existentes o nuevos
d) fortalecer los sistemas de vigilancia e información sanitarias.
e) reforzar los recursos humanos dedicados a la labor de investigación y desarrollo en los países en desarrollo por medio de planes nacionales de creación de capacidad a largo plazo
f) fomentar la cooperación internacional con el fin de elaborar políticas eficaces de conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores, en los países
en desarrollo
g) instar a los Estados Miembros que establezcan/[consideren la posibilidad de establecer] mecanismos para mitigar los efectos adversos de la pérdida de personal sanitario, en particular de investigadores, en los países en desarrollo debida a la migración, incluidos medios para que tanto los países receptores como los países de origen apoyen el fortalecimiento de los sistemas nacionales de salud y de investigación, en particular el desarrollo de los recursos humanos en los países de origen, teniendo en cuenta la labor de la OMS y de otras organizaciones pertinentes.
h) apoyar el mejoramiento de la capacidad de innovación conforme a las necesidades reforzar las alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidad
i) instituir mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo, incluidos ensayos clínicos, especialmente en los países en desarrollo, y reforzar los existentes.
j) Reforzar las alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidad
k) instituir mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo, incluidos ensayos clínicos, especialmente en los países en desarrollo, y reforzar los existentes.
l) Es necesario apoyar la cooperación, las alianzas y las redes para el desarrollo Norte-Sur y Sur-Sur a fin de crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud, y mejorarla. En el artículo 7 del Acuerdo sobre los ADPIC se señala que la protección y observancia de los derechos de propiedad intelectual deberán contribuir a la promoción de la innovación tecnológica y a la transferencia y difusión de la tecnología, en beneficio recíproco de los productores y de los usuarios de los conocimientos tecnológicos y de modo que favorezcan el bienestar social y económico
y el equilibrio de derechos y obligaciones

4) Producción de medicamentos estratégicos en el Estado

El Instituto Nacional de Salud (INS) tiene un Centro Nacional de Control de Calidad de Medicamentos, donde se realiza el control de los medicamentos que se registran en el país y de los fármacos que compra el Estado. Este Centro tiene acreditación internacional ISO 17025.

A su vez, el INS cuenta con plantas de producción de vacunas, sueros anti venenos y kits de diagnóstico. Estos productos abastecen principalmente al Estado y algunas veces a Chile, Bolivia y Ecuador. Sin embargo, no cuenta con una planta de producción de medicamentos.

El INS tiene un local con suficiente espacio para albergar una planta de producción de medicamentos de mediana escala. La Planta sería financiada con recursos del Estado por lo que se seguirán las normas para proyectos de inversión.

Se elaborará el perfil de la planta de producción con asistencia técnica externa, luego se someterá al sistema nacional de inversiones para que se elabore el proyecto de inversión. Una vez aprobado se comenzará a construir y equipar en el plazo de tres años.

REFERENCIAS

[1] Tomado de Bardáles C, Petrera M. Agenda para una política de investigación en salud pública. Lima: Instituto Nacional de Salud/Consorcio de Investigación Económica y social, 2006
[2]Congreso de la República: Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, art. 33. Lima, 29 enero del 2002.
Presidencia de la República. Decreto Supremo No 013 – 202 – SA. Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud Lima, 29 enero del 2002
[3] Global Forum for Health Reseach, helping correct the 10/90 gap. The Combined Approach Matrix, a priority setting tool for health research. Edited by Abdul Ghaffar, Andres de Francisco, Stephen Matlin. June 2004.
[4] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Organization
[5] Global Forum for Health Research (2002). The 10/90 Report on Health Research 2001-2002. Geneva
[6] Global Forum for Health Research (2004). The 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Geneva
[7] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Priority Setting for Health Research: Toward a management process for low and middle income countries. Disponible en http://www.cohred.org/priority_setting/COHREDWP1%20PrioritySetting.pdf
[8] OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud
[1] OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud

Crédito foto: INS. Inauguración del Laboratorio de Biomedicina de nivel de bioseguridad III "Telémaco Batisttini" del Instituto Nacional de Salud por el Presidente de la República Alan García, el Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Viceministro de Salud Melitón Arce y el Jefe del Instituto Nacional de Salud Anibal Velásquez. Lima 24 de Julio 2009.

Factores que afectan el acceso a los medicamentos en el Perú

2009-09-20T15:21:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

A continuación se hace un análisis de los principales factores que reducen el acceso equitativo a los medicamentos

Insuficiente financiamiento de medicamentos

En América Latina la inversión pública en salud en promedio es 6.5% del PBI, en Canadá el año 2004 fue de 10.1%, en EE.UU. fue 16.0% del PBI ese mismo año y en Perú el año 2006 fue 4.46%del PBI corriente.

El gasto en salud en Perú fluctúa entre un 4,6% y un 4,8% del PBI, muy por dejado del promedio latinoamericano. Este gasto se estima en aproximadamente 2,500 millones de dólares, donde solo un 23% corresponde al gasto público y un 39% al gasto de hogares[1].

Esta falta de financiamiento se expresa en insuficiente oferta de servicios de salud, en mayor medida en las áreas rurales. Así mismo, los recursos para los medicamentos son limitados y se afectan más por el precio de los medicamentos.

Disponibilidad de los servicios y medicamentos

Uno de los factores que condicionan el acceso a los medicamentos es la cobertura de servicios de salud. Las personas no podrán acceder a los medicamentos apropiados si es que no tienen facilidades para atenderse en un establecimiento de salud, sea público o privado. Si bien es cierto, en el Perú con la políticas existentes se pretende mejorar el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura el acceso, ya sea por problemas en la disponibilidad de los servicios y de los medicamentos. Los precios elevados y la eficiencia del sistema logístico de medicamentos afectan la implementación de estas políticas. Así, o de los factores que repercute en el acceso a medicamentos en las personas de bajo poder adquisitivo es la limitada o ausencia de oferta en el mercado peruano de algunos productos necesarios para atender algunas patologías que se presentan en el país[2]. Un estudio realizado por DIGEMID en el año 2005 encontró que el 41.2 % (235) de los medicamentos esenciales tienen oferta limitada, de los cuales 104 (17.8 %) no tienen productos registrados en el país. Inclusive 56 de ellos no tienen ningún producto con el principio activo registrado.

La asimetría de información

La denominada asimetría de información afecta al usuario de los servicios de salud por cuanto se trata de bienes heterogéneos, y dado que la gente no está perfectamente informada, es difícil saber si un precio más bajo significa una compra mejor o una mercancía de mejor calidad[3]. Ello lleva a que el consumidor (“paciente”) debe confiar en la opinión de su médico sobre el tratamiento necesario y su capacidad para recurrir a otros médicos para tener otras opiniones está limitada por su ingreso, pero además por su propio desconocimiento.

Deficiencias en la regulación de medicamentos

En 1990, fue creada la Comisión para la elaboración del Formulario Nacional de Medicamentos[4], el primer instrumento formal y de rigor técnico para la selección de medicamentos en el país. No obstante, las medidas adoptadas dentro de la reforma del Estado para promover la liberalización de la economía se desreguló el mercado y se favoreció la libre empresa, y que luego se tradujo en un Decreto Ley[5] 25596/92 para el sector farmacéutico que amplió el número de referencias técnicas, cuya consulta era requisito para la autorización de importación y comercialización de medicamentos genéricos y de marca, a la vez que simplificó enormemente el proceso administrativo para el registro de productos farmacéuticos.

En la década de los 90, se elaboró el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (276 principios activos) en base al cual se elaboró la Guía Fármaco terapéutica Nacional. No obstante, a pesar de las normas administrativas en el sector público los establecimientos de salud adquirían medicamentos que no necesariamente estaban incluidos. Actualmente esto ha mejorado y ya se respeta el petitorio en especial para las compras corporativas. Así también, a partir del 1990 se reguló la obligatoriedad de la prescripción con Denominación Común Internacional (DCI) por los profesionales médicos del sector público y la sustitución de productos farmacéuticos por alternativas equivalentes o similares en las farmacias y boticas, Decreto Supremo[6] 020/90. Estas normas fueron difíciles de implementar.

La Ley General de Salud (Ley 26842/97)[7], promulgada en 1997, incluyó un capítulo sobre Productos Farmacéuticos y Galénicos y Recursos Terapéuticos Naturales, en el cual se ratificaron normas ya existentes (comercialización y prescripción de medicamentos), se regularon áreas nuevas (publicidad y farmacovigilancia), y se incrementaron otras (garantía de calidad e importación de medicamentos). Sin embargo, el proceso de selección y registro de medicamentos fue simplificado en extremo, estableciéndose un registro automático de productos farmacéuticos. El sector farmacéutico experimentó una radical flexibilización en la regulación, lo que debilitó el papel regulador del Estado y le impidió compensar las distorsiones del mercado originadas en la oferta desproporcionada respecto a las necesidades reales de la población.

En este periodo, se introdujeron medidas para estimular la libre competencia con el propósito de disminuir los precios de los medicamentos y material quirúrgico. Sin embargo, mientras el valor total de las ventas tuvo un aumento constante y prácticamente se duplicó durante el período 1991-1996, se redujo el consumo, debido a que el valor unitario promedio de los medicamentos se incrementó en forma constante. A esto se sumó la ineficiencia del Ministerio de Salud en permitir el acceso de la población de escasos recursos a los medicamentos por los altos precios, la falta de disponibilidad y la deficiencia en el abastecimiento. En 1994, el 20% de los pacientes en Lima no conseguían comprar los medicamentos, y en la Selva y la Sierra rural estos porcentajes llegaban a 43%, y 47% respectivamente.

En el año 2009 se promulgó la Ley del Aseguramiento Universal que considera un Paquete esencial de beneficios para atender daños y condiciones de salud prioritarios. Este paquete incluye la provisión de medicamentos.

Si bien es cierto que con esto se mejoraría el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura la disponibilidad por los precios elevados y la ineficiencia del sistema logístico. En el sector privado, y para aquellos daños que no están el paquete de beneficios, no se asegura el acceso, disponibilidad, calidad ni seguridad de los medicamentos.

En el Perú, aún hace falta mejorar la legislación para fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y fortalecer los mecanismos para reducir los precios de los medicamentos. El incremento de los precios no solo se debe a la falta de regulación del Estado sino también a la globalización que ha logrado reconocer los derechos de propiedad intelectual para productos farmacéuticos, legislar con mucho favoritismo a los dueños de patentes y por haber considerado a los medicamentos como un producto comercial.

Globalización y encarecimiento de los medicamentos

La globalización ha encarecido los medicamentos por el desarrollo de monopolios y oligopolios. La OMS ha iniciado mecanismos que permitan considerar a los productos farmacéuticos como un bien público, y ha alertado sobre las consecuencias de la globalización y de los acuerdos internacionales de comercio sobre el acceso a los medicamentos. El acceso a los medicamentos de los grupos más vulnerables o con escasos recursos se ve afectado por el derecho de propiedad intelectual, y afecta el derecho a la salud y a la vida, y el derecho a la libertad de discriminación.

La aplicación del Acuerdo sobre los ADPIC en el Perú podría dificultar la importación de medicamentos genéricos lo que afectaría el acceso a los medicamentos y el encarecimiento de los mismos.

Las flexibilidades del Acuerdo ADPIC ayudan a que los países menos desarrollados puedan mejorar el acceso a los medicamentos. Estas flexibilidades del Acuerdo se sustentan en su artículo 1 que establece el principio básico de que los Estados miembros pueden establecer el método adecuado para aplicar el Acuerdo en el marco de su propio sistema y práctica jurídicos. El Acuerdo sobre los ADPIC hace hincapié en el equilibrio de derechos y obligaciones y sirven de base para que los países utilicen la flexibilidad y protejan la propiedad intelectual en el plano nacional para satisfacer sus necesidades sociales y de desarrollo. Así mismo, en el artículo 8 se establece específicamente que los Estados miembros, al formular o modificar sus leyes y reglamentos, podrán adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pública. En la Declaración relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública (Declaración de Doha), adoptada por la Conferencia Ministerial de la OMC en 2001, se reconocieron las preocupaciones con respecto a los efectos de la propiedad intelectual sobre los precios de los medicamentos y se reafirmó el derecho de los Estados miembros de utilizar la flexibilidad de los ADPIC para satisfacer las necesidades de salud pública y promover el acceso a los medicamentos para todos[8].

Con base en este marco referencial se ha analizado la situación legal del país si favorece el uso de las flexibilidades del Acuerdo ADPIC.

“Mientras que el ADPIC establece estándares mínimos de protección, aunque con algunas flexibilidades, tendencias más recientes sugieren un panorama más complejo, caracterizado como el fenómeno ADPIC plus. Estas nuevas tendencias han sido motivo de nuevas preocupaciones en cuanto ellas van más allá de las normas mínimas del ADPIC al pretender armonizar regímenes sobre la propiedad intelectual a niveles comparables con los de países económica y tecnológicamente más avanzados. Este patrón de armonización se promueve vía nuevas iniciativas bilaterales, regionales y multilaterales…la percepción de muchos es que los requisitos ADPIC plus impedirán a los países recurrir a las flexibilidades implícitas en el ADPIC y a hacer uso de políticas industriales con sistemas de protección de DPIs más laxos, que fueron utilizados en el pasado por países desarrollados y hasta hace muy poco por países recientemente industrializados”[9].

Por ejemplo, la agenda bilateral de los EEUU ha incluido las siguientes modificaciones y especificaciones del Acuerdo de ADPIC:

• El fortalecimiento de la protección de los derechos de autor, marcas y patentes;
• La necesidad de ratificar nuevos tratados en materia de propiedad intelectual;
• La protección de formas de vida mediante patentes;
• El condicionamiento del otorgamiento de licencias obligatorias sobre patentes;
• La aplicación específica y más extendida de las disposiciones del ADPIC en áreas tales como la información no divulgada;
• La reducción de las flexibilidades respecto del agotamiento de DPIs.

En consecuencia, los tratados de libre comercio buscan profundizar la protección de la propiedad intelectual en perjuicio de la salud pública, lo que exige un firme posición del país para velar por la producción y comercialización de los medicamentos genéricos.

Deficientes recursos y ausencia de política nacional para la innovación tecnológica e investigación

Existe limitada producción científica y tecnológica en el país, explicada por la falta de una política de investigación e innovación tecnológica. Se asignan escasos recursos para la formación y contratación de investigadores, así como para la instalación de laboratorios y plantas de producción de medicamentos y biológicos.

En el país no se han establecido las prioridades de investigación de modo que no se pueden dirigir los recursos sobre las principales necesidades de salud pública y se aplique una política de salud pública sobre la base de evaluaciones apropiadas y periódicas de las necesidades. Así mismo, no se realizan investigaciones apropiadas para los entornos de escasos recursos e investigaciones sobre productos tecnológicamente adecuados para atender las necesidades de salud pública a fin de combatir las enfermedades. No se incluyen las necesidades de investigación y desarrollo relativas a los sistemas de salud en una estrategia con prioridades claramente definidas.

Se realizan escasas actividades de investigación y desarrollo referentes a la medicina tradicional hay vacíos legales para evitar la biopiratería y la comercialización de productos derivados de conocimientos tradicionales y para proteger los derechos de los pueblos indígenas

No se promueve la investigación y el desarrollo de productos terapéuticos. No se dispone de recursos del Estado para alentar la innovación y para promover la generación, transferencia, adquisición en condiciones establecidas de común acuerdo e intercambio voluntario de nuevos conocimientos y tecnologías, de conformidad con la legislación nacional y los acuerdos internacionales, con objeto de facilitar el desarrollo de nuevos productos sanitarios y dispositivos médicos para hacer frente a los problemas de salud de los países en desarrollo.

Actualmente no se alienta la concesión de licencias, entre otras un sistema de licencias abiertas, que mejoren el acceso a las innovaciones a fin de desarrollar productos de interés para las necesidades de salud pública de los países en desarrollo en condiciones no discriminatorias, razonables y asequibles

No se tienen políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria. Las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual y la medicina tradicional.

Hay falta de planes nacionales de creación de capacidad a largo plazo mediante recursos humanos dedicados a la labor de investigación y desarrollo, y no hay políticas que fomenten la cooperación internacional para la conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores en el país. No se tienen mecanismos para mitigar los efectos adversos de la pérdida de personal sanitario, en particular de investigadores, debida a la migración,

El país no tiene un rol activo en la cooperación, las alianzas y las redes para el desarrollo Norte-Sur y Sur-Sur que permita crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud, y mejorarla.

REFERENCIAS

[1] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[2] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[3] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[4] PERU, 1990a. Resolución Ministerial No 930, del 12 de noviembre de 1990. Establece el Formulario Nacional de Medicamentos. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[5] PERU, 1992. Decreto Ley No 25596, del 4 de julio de 1992. Establece los requisitos para la obtención del Registro Sanitario y de la autorización para la importación de medicamentos genéricos y de marca. Lima: Diario Oficial "El Peruano"
[6] PERU, 1990b. Decreto Supremo No 020, del 30 de octubre de 1990. Establece la obligatoriedad para los profesionales médicos de prescribir bajo Denominación Comum Internacional (DCI), y la obligatoriedad en Farmacias y Boticas a oferecer al usuario alternativas de oferta de medicamentos, equivalentes o similares. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[7] PERU, 1997a. Ley No 26842, de 20 de julio de 1997. Ley General de Salud. Lima: Diario Oficial "El Peruano".
[8] Naciones Unidas (2009). Promoción y protección de todos los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, incluido el derecho al desarrollo. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Sr. Arnand Grover. Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. 32 pp
[9] Pedro Roffe (2004). Acuerdos bilaterales en un mundo ADPIC – plus: El Tratado de Libre Comercio entre Chile y Estados Unidos de Norteamérica. Ottawa: QIAP, CIDA.

Credito foto: Anibal Velásquez. Toma de una representación de un rito a la muerte en la prehistoria. Cuando los medicamentos aún no habían sido descubiertos. Museo de Historia Natural , Washington DC, 2009

Acceso a medicamentos en el Perú

2009-09-03T22:35:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

En Perú, los hogares son la primera fuente de financiamiento de los servicios de salud, y los que mayoritariamente pagan los medicamentos. En el año 2005, el 34% del gasto en salud fue realizado por los hogares y alrededor del 70% de ese gasto se dedicó a la compra de medicamentos[1]. Este hecho afecta a los más pobres de una sociedad donde el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza.

Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.)[2].

En el Perú, la cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el Seguro Integral de Salud (SIS). En el año 2008, el SIS (Seguro público para los más pobres) afilió a 18% de la población. EsSalud (seguro social de los trabajadores formales), tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 20% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS (Entidades Prestadoras de Salud), asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población.

Insuficiente acceso a medicamentos

Aunque existen avances en el acceso a los servicios de salud, hay incremento en las consultas directamente efectuadas en farmacias/boticas. En el año 2007, el 25% de las personas del quintil más pobre que necesitó servicios de salud, recibió consulta de un prestador institucional de servicios de salud[3]. En contraste con lo anterior, en el año 2007 el porcentaje de la población del quintil más pobre que consultó directamente en farmacia/botica fue del 4% versus el 14% de la del quintil de mayor ingreso.

El aseguramiento condiciona favorablemente el acceso al medicamento, tal es así que del total de población del menor quintil de ingreso y usuaria del SIS, al menos el 82% recibió gratuitamente todos los medicamentos recetados[4]; ello en contraste con la misma población no afiliada al SIS, la que tuvo que recurrir, mayormente, entre el pago de bolsillo y la no compra del medicamento.

Se debe destacar que el SIS, éste todavía no cubre a toda la población que lo requiere y sus planes de cobertura no están incluyendo atención y medicamentos a patologías que tienen un impacto significativo en la economía familiar como cáncer, disturbios mentales y otros.

El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Perú[5] ha mostrado la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población, porque muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infecto-contagiosas hacia las crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transición demográfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños e incremento de la edad promedio de la población, en consecuencia se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes.

La población peruana se encuentra en una transición demográfica porque se ha determinado que existe 1.6% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 años[6]. Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico se redujo a 1.5%, la tasa bruta de natalidad a 23.3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.

En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la mayor carga de enfermedad se debe a las enfermedades no transmisibles que generan una mayor utilización de los servicios de salud, encarecen la atención y exigen mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.

Cabe destacar que el envejecimiento de la población no sólo ocurre en la zona urbana sino también en la zona rural y en las áreas pobres. En consecuencia, las enfermedades no transmisibles y los accidentes también se están incrementando en esta población vulnerable. Actualmente, los pobres del país solo tienen acceso a la atención primaria en servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles.

El impacto de esta situación es más grave en personas con menos recursos. Casos de hipertensión arterial, obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo, asma, ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son mayores. Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por lo general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el paciente no tiene algún tipo de seguro entonces tiene que afectar la economía familiar. En estos lugares las personas que no reciben atención para estas enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que las secuelas y complicaciones se instalen de forma más precoz y los niveles de discapacidad son mayores. La evidencia acumulada en los países desarrollados muestra que la prevalencia de enfermedades crónicas y los niveles de discapacidad entre las personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de promoción de la salud y estrategias de prevención de las enfermedades no transmisibles[7].

Insuficiente disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud

El bajo poder adquisitivo de los consumidores, aunado a las fuertes distorsiones de precios en el mercado privado de medicamentos, al ser este segmentado y con escasa información para que los prescriptores y los ciudadanos tomen decisiones informadas, limita seriamente el acceso[8]. Asimismo, la escasa disponibilidad de los medicamentos en la red pública de servicios afecta también el nivel de competencia y los precios actuales, además de alentar el crecimiento del mercado informal de medicamentos.

Aunque, en los últimos años la disponibilidad de medicamentos se ha incrementado[9] de 16% en 2003 a 80% en 2008.

Elevado precio de medicamentos

Las implicancias socioeconómicas en los hogares debidas tanto al alto precio de los medicamentos, como a la baja capacidad adquisitiva en los hogares pobres, pueden llevar al gasto catastrófico en salud, lo que implica que, para lograr la compra del medicamento, se afecta drásticamente la capacidad de respuesta financiera para resolver otras necesidades básicas, como la alimentación.

El encarecimiento del medicamento afecta también la capacidad adquisitiva del Estado en la compra de los servicios de salud, requiriéndose una conducta proactiva del mismo.
Las mejoras en la capacidad de negociación del Estado peruano han implicado progresos apreciables en su capacidad de compra corporativa a menores precios. Con la compra por subasta inversa para un petitorio nacional se ha reducido el precio de los medicamentos y ha permitido notables ahorros. El año 2008, el Estado peruano ahorró más de 37 millones de Nuevos Soles.

Insuficiente uso de medicamentos genéricos

En el uso de medicamentos genéricos no ha cambiado significativamente en los últimos años, el año 2007, el 20% de la distribución en el mercado farmacéutico corresponde a medicamentos genéricos.

En cuanto al volumen de recetas el 63% de las recetas fueron de medicamentos genéricos y esto representó el 10% de las ventas. El valor promedio de cada unidad vendida pasó de US$ 0.93 en 1977 a US$ 5.45 en el año 2003. En general, el mercado farmacéutico creció en base al aumento de precios de los medicamentos, deviniendo en la exclusión de los sectores más pobres de la población del consumo de los medicamentos. En el Perú, los precios de los medicamentos son considerablemente más altos en el sector privado que en el público[10]. Los medicamentos genéricos son 19% más costosos en el sector privado y en las farmacias minoristas no hay mucha diferencia de precios entre los medicamentos de marca y los genéricos (razón de 1.3 y 1.8). Existen múltiples impuestos y márgenes de ganancia que incrementan los costos para algunas medicinas por más del 100% y en el sector privado algunos superan el 200%.

REFERENCIAS

[1] MINSA, CIES. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995-2005. Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio de la Salud. —Lima: Ministerio de Salud, 2008, 112 pp.
[2] OMS (Organización Mundial de la Salud) (2000): Informe sobre la salud en el mundo, Washington, D.C.
[3] Enacuesta Nacionald e Hogares 2007
[4] Enacuesta Nacionald e Hogares 2007
[5] Velásquez, Anibal; Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. (2009). La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. MINSA/USAID
[6] INEI(2008). Censo 2007. Perú Crecimiento y Distribución de la Población. Lima: Instituto nacional de Estadística e Informática
[7] Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el futuro. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
[8] Grupo impulsor MeTA. Plan de Trabajo MeTA Perú 2009-2010. Documento Base. Lima: DFID
[9] DIGEMID. Dirección General de Medicamentos del Ministerio de Salud
[10] Meza E (2007). Medicine Prices, Availability, Affordability and Price Components in Peru. Health Action International Latin American Coordination Office

Acceso a la atención de salud y medicamentos en el Perú

2009-08-29T08:31:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

¿Cuál es el porcentaje de la población debajo de la línea de pobreza en su país?

En el Perú, el 12.6% de la población vive en extrema pobreza (INEI, 2008)[1]

¿Cómo es la atención de salud para las personas en condiciones de pobreza? ¿Cómo esas personas obtienen el cuidado y cómo obtienen los medicamentos?

Para las personas de escasos recursos existe el Seguro Integral de Salud que los protege de un paquete básico de beneficios y de emergencias. Este Seguro es subsidiado por el Estado y financia la atención médica, los exámenes de diagnóstico y los medicamentos.
La cobertura de este sistema de protección aún no es suficiente y depende de la disponibilidad de servicios de salud en especial en las áreas rurales. Para el caso de Juan recibiría atención de emergencia, la consulta externa, medicamentos y exámenes básicos de laboratorio.

Recientemente se ha promulgado la Ley Marco de Aseguramiento Universal que permitirá mejorar el acceso a los servicios de salud y los medicamentos.

¿Cómo es la atención de salud de personas con mayores recursos económicas? ¿Cómo esas personas obtienen el cuidado y cómo obtienen los medicamentos?

Las personas con empleo y con más recursos tienen acceso al Seguro Social (ESSALUD) y seguros privados. Los seguros privados también cubren servicios domiciliarios. Los seguros privados tienen copagos y por lo general cubren el 70% del costo de los medicamentos. En ESSALUD cubren la totalidad de la atención, exámenes auxiliares y medicamentos, aunque existen problemas de atención oportuna.

¿Usted diría que las políticas de acceso a medicamentos en su país son equitativas?

Las políticas actuales de acceso a los medicamentos si son equitativas. En el Plan Nacional de Salud 2007-2011 se propuso como objetivo asegurar el acceso universal a medicamentos esenciales de calidad garantizada, así como el uso racional de los medicamentos como un componente de atención integral de salud. Este Plan incluye: i) un fondo solidario para medicamentos de daños catastróficos, ii) implementación del Petitorio Nacional Único de medicamentos esenciales en el sector público (MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de las Fuerzas Policiales), iii) implementación de mecanismos de compras corporativas del petitorio de medicamentos (Ej. subasta inversa, negociación directa con proveedores monopólicos de medicamentos protegidos por patentes), iv) implementación del sistema de aseguramiento de la calidad que incluye el cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y de mantenimiento de los medicamentos, v) acción multisectorial para la disminución del contrabando, comercio informal y falsificación de productos farmacéuticos a partir de la aplicación de un marco legal revisado y mejorado, vi) y cubrir los vacíos legales para la fiscalización a nivel nacional, regional y local y vii) implementar un sistema que permita trazabilidad de los productos farmacéuticos en el mercado con la finalidad de conocer con certeza su origen y calidad.

Con base en este Plan, el año 2009 se promulgó la Ley del Aseguramiento Universal, el cual considera un Paquete esencial de beneficios para atender daños y condiciones de salud prioritarios. Este paquete incluye la provisión de medicamentos.

¿Las políticas existentes funcionan en la práctica?

Si bien es cierto con la políticas existentes pretenden mejorar el acceso de los pobres a los medicamentos, no necesariamente se asegura el acceso, ya sea por problemas en la disponibilidad de los servicios y de los medicamentos. Los precios elevados y la eficiencia del sistema logístico de medicamentos afectan la implementación de estas políticas. En el sector privado y para aquellos daños que no están el paquete de beneficios no asegura el acceso, disponibilidad, calidad ni seguridad de los medicamentos.

En el Perú, aún hace falta mejorar la legislación para fiscalizar la calidad y seguridad de los medicamentos y fortalecer los mecanismos para reducir los precios de los medicamentos. El incremento de los precios no solo se debe a la falta de regulación del Estado sino también a la globalización que ha logrado reconocer los derechos de propiedad intelectual para productos farmacéuticos.

En los últimos años, el proceso de selección y registro de medicamentos se han simplificado en extremo, estableciéndose un registro automático de productos farmacéuticos. El sector farmacéutico experimentó una radical flexibilización en la regulación, lo que debilitó el papel regulador del Estado y le impidió compensar las distorsiones del mercado originadas en la oferta desproporcionada respecto a las necesidades reales de la población.

__________

[1] INEI (2009). Informe Técnico: Situación de la Pobreza en el 2008, Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática.

La regulación de las licencias obligatorias de medicamentos en el Perú: un instrumento para proteger la salud pública

2009-08-17T21:45:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

Las licencias obligatorias significan la acción del Estado para obligar al titular de una patente a licenciar su uso en condiciones excepcionales de salud pública derivadas, por ejemplo, de una emergencia nacional o del alto costo de las medicinas, pagándose una regalía ajustada a las circunstancias al titular del derecho.

Las licencias obligatorias han sido consagradas en el acuerdo de la Organización Mundial de Comercio (OMC) sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionadas al Comercio (ADPIC). De esta forma el sistema de patentes contempla algunos contrapesos y mecanismos de defensa para evitar los posibles abusos que podrían cometer los titulares de un derecho de exclusividad que utilizasen estos derechos en contra del interés general y para poder afrontar adecuadamente situaciones de emergencia nacional.

Estas licencias obligatorias se sustentan en la Declaración de la Cuarta Conferencia Ministerial celebrada en Doha (Qatar), en noviembre de 2001, en la que se estableció el mandato para negociaciones, dentro del cual se encuentra una decisión trascendental relacionada con la salud pública y la propiedad intelectual: “17. Recalcamos la importancia que atribuimos a que el Acuerdo relativo a los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC) se interprete y aplique de manera que apoye la salud pública, promoviendo tanto el acceso a los medicamentos existentes como la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos”.

La buena noticia es que la licencia obligatoria ya está normada en el Perú en la Ley 29316 de Febrero de 2009. Esta Ley fue promulgada con motivo de la implementación del Tratado de Libre Comercio (TLC) con los Estados Unidos[1]. En el Artículo 40 de esta Ley se indican las condiciones para la emisión de una licencia obligatoria:

“Previa declaratoria, mediante decreto supremo, de la existencia de razones de interés público, de emergencia o de seguridad nacional; esto es, emergencia nacional u otras circunstancias de extrema urgencia o en casos de uso público no comercial; y solo mientras estas razones permanezcan, en cualquier momento se podrá someter la patente a licencia obligatoria. En tal caso, se otorgarán las licencias que se soliciten. El titular de la patente objeto de la licencia será notificado cuando sea razonablemente posible.

La dirección nacional competente establecerá el alcance o extensión de la licencia obligatoria, especificando en particular, el período por el cual se concede, el objeto de la licencia, el monto y las condiciones de la compensación económica.

La concesión de una licencia obligatoria no menoscaba el derecho del titular de la patente a seguir explotándola. Cualquier decisión relativa a dicha licencia estará sujeta a revisión judicial” [2].

Se debe indicar que antes de la APDIC ya existía este mecanismo para enfrentar los monopolios de medicamentos. En la Decisión 344 de la Comunidad Andina se estableció juicios respecto a las licencias obligatorias, pero nunca fue utilizada debido, principalmente, a una falta previa de protección por patentes para productos farmacéuticos que hizo innecesario su uso. La Decisión 486, adoptada en el 2000, incluye todos los requisitos del Artículo 31 del Acuerdo sobre los ADPIC[3].

En este sentido, antes de promulgarse la Ley, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual (INDECOPI), como entidad encargada de proteger todas las formas de propiedad Intelectual (signos distintivos, derechos de autor, patentes y biodiversidad) sostuvo la posición del Perú en la negociación de estos temas en los tratados de libre comercio, indicando que el país no puede dejar de lado la Declaración de Doha, pues es la base del orden mundial y el reconocimiento de la preeminencia del ser humano frente a cualquier acción de gobierno en la protección de la inversión privada[4]. “Estas medidas encuentran aplicación principalmente en aquellas patentes vinculadas al campo de la salud, en que se muestran claramente los efectos negativos que la utilización abusiva del sistema de patentes puede traer consigo, considerando las crecientes necesidades de salud pública y la obligación del Estado por desarrollar políticas adecuadas a dicho fin”[5].

Dado que el Acuerdo sobre los ADPIC no enumera específicamente las razones que podrían invocarse para justificar las licencias obligatorias podríamos decir que la norma peruana es más restrictiva. Sin embargo, se debe destacar que la Declaración Ministerial de Doha sobre los ADPIC y la Salud Pública confirma que los países tienen libertad para determinar los motivos para la concesión de licencias obligatorias.

El Acuerdo sobre los ADPIC establece en su artículo 31 una serie de condiciones para emitir licencias obligatorias. En particular:

“normalmente, la persona o la empresa que solicite una licencia tiene que haber intentado previamente negociar, en términos comerciales razonables, una licencia voluntaria con el titular de la patente. Sólo si ello no es posible puede emitirse una licencia obligatoria, y aunque se haya emitido una licencia obligatoria, el titular de la patente tiene que recibir una remuneración; el Acuerdo sobre los ADPIC establece que “el titular de los derechos recibirá una remuneración adecuada según las circunstancias propias de cada caso, habida cuenta del valor económico de la autorización”, pero no define lo que se entiende por “remuneración adecuada” o “valor económico”[6].

Además, las licencias obligatorias deben cumplir algunos requisitos adicionales: no pueden otorgarse en exclusiva a los licenciatarios (es decir, el titular de la patente puede continuar la producción), y deben estar sujetas a revisión judicial en el país de que se trate.
El año 2001 se cambió una disposición según la cual debían concederse licencias obligatorias principalmente para abastecer el mercado interno (apartado f) del artículo 31). Ese año, la Conferencia Ministerial de Doha decidió modificar este aspecto de modo que los países que no pudiesen fabricar los productos farmacéuticos pudiesen obtener copias más baratas en otro lugar si fuese necesario. Los medios jurídicos para realizar el cambio se acordaron el 30 de agosto de 2003, cuando el Consejo General decidió suspender la aplicación de dicha disposición, permitiendo que se exporten copias genéricas fabricadas en virtud de licencias obligatorias a países que carecen de la capacidad de producirlas, siempre que se cumplan determinadas condiciones y se respeten determinados procedimientos.

Sobre este aspecto no se norma en la Ley 29316, lo que no habría un mecanismos legal para la importación de medicamentos genéricos que son producidos en otros países por licencia obligatoria.

Las reglas de la OMC permiten a los países en desarrollo producir medicamentos genéricos aunque exista una patente de por medio, siempre y cuando el país emita licencias obligatorias que son parte integral del sistema de patentes. Si el gobierno determina que el precio de un fármaco es demasiado alto debido a las patentes, entonces puede emitir una licencia obligatoria para una empresa, agencia del estado u ONG para que produzca o importe medicamento genérico.

El año 2001 la Conferencia Ministerial de Doha decidió que los países que no pudiesen fabricar los productos farmacéuticos pudiesen obtener copias más baratas en otro lugar si fuese necesario. Así, el Consejo General permite que se exporten copias genéricas fabricadas en virtud de licencias obligatorias a países que carecen de la capacidad de producirlas.

¿La utilización de la licencia obligatoria significa el inmediato acceso al medicamento licenciado?

No, porque i) se necesita los recursos para comprar los medicamentos, aún a bajo precio; ii) se necesita tener acceso a los datos de prueba, iii) se necesita tener plantas de producción del medicamento que pueden requerir tiempo y recursos, iv) en caso de no tener capacidad de producción, se tendrá que hacer los contratos con el país que producirá el medicamento genérico; v) se requiere seguir la norma de adquisiciones del Estado para la compra del medicamento, y eso toma un tiempo considerable; vi) desarrollar mecanismos normativos y logísticos para que estos medicamentos lleguen a los que tienen menos recursos.

Incluso en países donde hay una gran concentración de conocimientos científicos y tecnológicos, una solicitud de patente o una patente ya concedida seguramente no ofrecerá toda la información necesaria para que un fabricante pueda empezar con la producción, por ejemplo en el caso que se haya emitido una licencia obligatoria.

‘La especificación de la patente debe explicar cómo elaborar una entidad química, por ejemplo, pero el método de producción puede que no sea el adecuado para hacerlo a gran escala de inmediato. Además, si se emite una licencia obligatoria, el titular de la patente no está obligado a ayudar a quien ha obtenido la licencia proporcionándole conocimientos adicionales. Partiendo de la descripción de la patente en la documentación hasta la fabricación, un fabricante de genéricos debe aún realizar esfuerzos considerables. Este tipo de consideraciones explica la existencia del requisito opcional que aparece en al artículo 29.1 del ADPIC, es decir, revelar la “mejor manera conocida por el solicitante para ejecutar o llevar a la práctica la invención”. En lugar de requerir únicamente explicaciones sobre, por lo menos, una forma de hacer efectiva la invención, que es el requisito mínimo obligatorio, los miembros de la OMC tienen el derecho de pedir a los solicitantes de patentes, en sus respectivos países, que expliquen la mejor forma conocida hasta la fecha de hacer efectiva la invención. Naturalmente, será prácticamente imposible para una oficina de patentes cuestionar lo que diga el solicitante, pero el mero hecho de haberlo pedido puede ser importante más tarde si la validez de la patente es puesta en entredicho. Ésta es una salvaguarda adicional incluida en el ADPIC para asegurar que un país obtiene los mayores beneficios del sistema de patentes. El informe de CIPR del Reino Unido recomienda que “los países en vías de desarrollo deberían adoptar las mejores disposiciones para asegurar que el solicitante de una patente no oculta información que pudiera ser útil a un tercero” ‘[7]

Los TLC son un obstáculo si estos condicionan de manera bilateral restricciones al uso de las licencias obligatorias, como por ejemplo legislaciones que impidan al productor de genéricos a utilizar datos de prueba.

Por esa razón la Estrategia Global de la OMS[8] aporta elementos importantes para la implementación de la flexibilidad proporcionada en el Acuerdo de DOHA, el cual se refiere al empleo de flexibilidad para mejorar la investigación y la innovación en salud y ciencia en los países en desarrollo, así como para promover la entrega de medicinas a los pacientes que lo necesitan.

REFERENCIAS

[1] Perú (2009). Ley 29316. Ley que modifica, incorpora y regula diversas disposiciones a fin de implementar el acuerdo de promoción comercial suscrito entre el Perú y los Estados Unidos de América. Disponible en: http://www.oas.org/juridico/spanish/mesicic3_per_ley29316.pdf
[2] Perú (2009). Ley 29316. Op. Cit.
[3] Médicos sin Fronteras (2001). Patentes y Medicamentos en el Perú.
[4] INDECOPI (2005). Los intereses nacionales en propiedad intelectual y los tratados de libre comercio: marco referencial. Disponible en: http://www.aprodeh.org.pe/tlc/documentos/Indecopi_interesesPropiedadIntelectual.pdf
[5] INDECOPI (2006). Op. Cit.
[6] OMC (2006). Licencias obligatorias de productos farmacéuticos y ADPIC. Disponible en: http://www.wto.org/spanish/tratop_s/trips_s/public_health_faq_s.htm
[7] Boulet P, Garrison C, Hoen E. (2003).. Patentes de medicamentos en el punto de mira. Compartiendo conocimientos practices sobre las patentes farmacéuticas. Ginebra: Médicos sin Fronteras
[8] Dentico N (2009). Implementing the WHO Global Strategy on Public Health, Innovation & IP: An Opportunity that should not be Squandered by Poor Implementation. Ideas in Development. 3( 1) March 2009

La Política Nacional de Medicamentos en el Perú y los Derechos Humanos

2009-08-07T23:08:00.000-07:00

Por Anibal Velásquez

La falta de acceso a los medicamentos vulnera los derechos humanos porque el derecho a la salud está cercanamente asociado al derecho a la vida y porque la salud es indispensable para el ejercicio de la mayoría de los otros derechos humanos. Además, porque el acceso a los medicamentos está restringido a las personas con escasos recursos, en consecuencia se vulnera el derecho a la libertad de discriminación.

El derecho a la vida y a la salud está consagrado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos[1] y son recogidos en la Constitución Política del Perú[2]. En este sentido, el Estado Peruano debe asegurar que todos los ciudadanos y ciudadanas accedan a la atención sanitaria que requieren, incluyendo los medicamentos. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), reconoce “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, señalando que los Estados Partes deben adoptar algunas medidas para “asegurar la plena efectividad de este derecho”, entre ellas: “la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas” así como “la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”[3].

En consecuencia, dado que la salud es un derecho, las políticas públicas deben proporcionar los medios para hacer cumplir este derecho. Esto significa que el cuidado de la salud y los recursos necesarios para garantizarlo es también un derecho. Así, el acceso a medicamentos de calidad y su uso racional, son temas que deben constituir ejes de la política del Gobierno. Esto ha movilizado a los gobiernos, los organismos internacionales, las organizaciones no gubernamentales, la sociedad civil y los responsables de formular políticas a nivel mundial.

En 1977, la Organización Mundial de la Salud publicó por primera vez la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales que podía ser usada como referencia para los países que decidieran elaborar su Lista Nacional. El medicamento esencial es aquel que cumple las siguientes características[4]: a) sirven para satisfacer las necesidades prioritarias de salud de la población; b) tienen eficacia terapéutica comprobada; c) son aceptablemente seguros; d) deben estar disponibles en todo momento y e) deben estar al alcance de la población que los necesita.

El Perú, considerado por la OMS como uno de los tres países pioneros del concepto de medicamento esencial, tiene una larga historia de formulación y aplicación de listas o petitorios nacionales de medicamentos esenciales basados en la lista modelo de la OMS[5]. Los medicamentos esenciales, constituyen un componente básico del pleno ejercicio del derecho humano a la salud y por lo tanto todos deben tener acceso a ellos

Medicamento como bien público y los derechos humanos

“Como bien público, el medicamento, particularmente el esencial, tiene una importancia sanitaria indiscutible. Como bien económico, el medicamento es objeto de todas las consideraciones propias del campo productivo y comercial orientándose finalmente a la optimización de utilidades. En la práctica, es frecuente que la consideración del medicamento como bien económico no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que ocasiona que se perjudique o ponga en riesgo la salud de las personas, en particular de las más vulnerables, creándose una permanente tensión entre atender las necesidades terapéuticas reales y la ampliación del mercado farmacéutico. Por ese motivo, los medicamentos deben ser abordados como un bien público, buscando un balance con el enfoque económico para satisfacer las expectativas legítimas de los productores y distribuidores. En caso de conflicto, el Estado debe asegurar ante todo la protección de los intereses de la salud pública” [6].

“Los medicamentos genéricos en el mercado es un factor que contribuye a mejorar el acceso y su volumen... Se ha demostrado que los genéricos estimulan la competencia, presionando hacia abajo los niveles de precios; sin embargo, en el Perú, el mercado de genéricos aún no se ha desarrollado al nivel de otros países de la región. Ligado a los genéricos está el tema de las patentes como expresión de la protección de los derechos de propiedad intelectual, que requiere ser puesto en la agenda pública, ya que son parte de las negociaciones de procesos de integración como el Área de Libre Comercio para las Américas (ALCA), los tratados bilaterales de comercio (TLC) y en la misma Organización Mundial de Comercio (OMC)”[7].

En 1994 todos los países miembros de la naciente OMC quedaron obligados a proteger las invenciones con patentes por un periodo de veinte años. El Acuerdo ADPIC, por otro lado, no especifica plazos para la protección de datos no divulgados y deja a los países en libertad de definir ámbitos de patentabilidad. En este sentido, los países son soberanos para adoptar las legislaciones y regulaciones que más convengan al interés colectivo. La exclusividad por veinte años que da la patente puede prestarse a distorsiones de precios debido a la posición monopólica que adquiere el titular. Se corre el riesgo de que los pobres de los países en desarrollo sean aún más excluidos de tratamientos farmacológicos indispensables.

Dado que el acceso universal a los medicamentos necesarios es un objetivo estratégico de toda política farmacéutica, los gobiernos tienen que crear y/o proteger los mecanismos vigentes para garantizarlo. La Organización Mundial de la Salud ha liderado el debate internacional para lograr que los gobiernos reafirmen enfáticamente que los intereses de la salud pública son preeminentes en las políticas de salud y medicamentos, a lo que siguió la Declaración de la Conferencia Ministerial de la OMC en noviembre del 2001, sobre el Acuerdo ADPIC y la Salud Pública”[8].

Si el acceso a los medicamentos de los grupos más vulnerables o con escasos recursos se ve afectado por el derecho de propiedad intelectual, se estaría afectando el derecho a la salud y a la vida, y el derecho a la libertad de discriminación. Por esta razón las políticas nacionales de medicamentos deben incluir mecanismos que protejan el interés colectivo y controlen los monopolios.

A continuación se presenta una evaluación del enfoque de derechos humanos de la Política Nacional de Medicamentos de Perú, según Hogerzeila (2006) [9]. A los cinco criterios de evaluación he añadido una referida a los mecanismos de protección de los monopolios y encarecimiento del precio de medicamentos.

Preguntas para evaluar la política de medicamentos con enfoque de derechos humanos[1]

Respuestas sobre la Política Nacional de Medicamentos de Perú

1. Medicamentos esenciales y derechos humanos

¿La constitución nacional, o de cualquier otra legislación nacional, reconocer el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud? Si

¿Existen leyes que especifican que el gobierno tiene la responsabilidad de garantizar el acceso equitativo a los medicamentos esenciales? Si

¿Existe una lista nacional de medicamentos esenciales, actualizado en los últimos dos años? Si

2. Participación de los beneficiarios

¿Existe una política nacional de medicamentos actualizados en los últimos 10 años? Si

Las organizaciones de pacientes y las comunidades rurales han sido consultados cuando la política nacional de medicamentos y el programa se desarrollaron? No

3. Mecanismos de transparencia y rendición de cuentas

¿La política nacional de medicamentos describe las obligaciones de las distintas partes interesadas? Si

¿Existen datos de referencia y metas en acceso a los medicamentos esenciales contra el cual pueden medirse los progresos? Si

4. Grupos vulnerables con igualdad de acceso

¿Las estadísticas disponibles de acceso a medicamentos se desagregan según edad, sexo, zonas urbanas y rurales? Si

¿Los medicamentos esenciales están disponibles en las cárceles? No; pero los reos tienen acceso a los medicamentos esenciales

¿Los materiales de capacitación y folletos de información sobre medicamentos están en todos los idiomas de minorías étnicas? No

5. salvaguardas y mecanismos de reparación en caso de violación de los derechos humanos

¿Existen mecanismos jurídicos disponibles, y han sido utilizados, para presentar quejas sobre la falta de acceso a los medicamentos esenciales? Si; pero no han sido utilizados aún

6. Protección contra los monopolios y encarecimiento de los medicamentos

¿Existen mecanismos, y han sido utilizados, para protegerse de los monopolios? No

¿El país participa activamente en negociaciones para liberar o reducir el periodo de los derechos de propiedad intelectual de medicamentos esenciales? No

¿El país ha utilizado algún mecanismo para producir o comprar al más bajo precio medicamentos esenciales que tienen vigente los DPI? Parcialmente (compra por subasta inversa)

Referencias

[1] “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asi como a su familia, la salud y el bienestar ....” (Art. 25, Declaración Universal de los Derechos Humanos
[2] “La defensa de la persona humana y respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del estado” (Art. 1 Constitución Política del Perú, 29.12.93) “Toda persona tiene derecho a la vida ... a su integridad psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar” (Art. 2. Ib.) “ Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa” (Art. 7 Ib.) “ El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud” (Art. 9. Ib.) .
[3] 18 Art. 12 del PIDESC
[4] Consejo Nacional de Salud (2004). Política Nacional de Medicamentos. Lima: Comité Nacional de Medicamentos. CNS/Ministerio de Salud
[5] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit
[6] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit
[7] Consejo Nacional de Salud (2004). Op. Cit.
[8] López R. (2005). La salud pública en riesgo. Los medicamentos en el TLC. Consorcio de Investigación Económica y Social. Acción Internacional para la Salud
[9] Hogerzeila H.(2006). Essential medicines and human rights: what can they learn from each other? Bulletin of the World Health Organization;84:371-375