Competencias necesarias de los recursos humanos para implementar las reformas del sistema de salud con base en la Atención Primaria de Salud

Por Anibal Velásquez

Considerando que se necesitan hacer 4 grupos de reformas para implementar la APS renovada (Fig. 1), estas deben ir acompañadas de políticas y programas que desarrollen las competencias de los recursos humanos del sistema de salud.

Fig. 1. Reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios
hacia la salud para todos[1]

Competencias para las reformas de cobertura universal

Se necesita recursos humanos para administrar la financiación y ampliar la cobertura de servicios en los siguientes componentes:

1) Planificación y diseño del sistema de salud: recursos humanos con liderazgo y con habilidades para convocar y sustentar el incremento del financiamiento para la cobertura universal de salud. RHUS que establezcan prioridades, definan el paquete básico de atención (preventivo, recuperativo y de rehabilitación), planifiquen los servicios y recursos humanos necesarios para la prestación de atención de salud, estudien las intervenciones más costo-efectivas, calculen actuarialmente el financiamiento del paquete básico.
2) Implementación del nuevo sistema de salud: recursos humanos que puedan administrar el financiamiento, los mecanismos de pago, elaboren los proyectos de inversión de la ampliación de servicios de salud, desarrollo de una política de que permita asignar recursos a las áreas más pobres y menos accesibles.
3) La evaluación y seguimiento del sistema de salud

En el plano gerencial y político se necesita desarrollar los mecanismos administrativos y financieros para contar con recursos humanos calificados adecuadamente remunerados.

Competencias para las reformas de prestación de servicios

“Las reformas de la prestación de servicios que propugna el movimiento en favor de la APS tienen por objeto situar a las personas en el centro de la atención sanitaria para conseguir que los servicios sean más eficaces, eficientes y equitativos”[2]. En consecuencia, se necesitan recursos humanos que mejoren el trato con los usuarios de los servicios de salud bajo los principios de centralidad de la persona, continuidad, integralidad e integración.

Se necesita desarrollar competencias para focalizar la atención en las necesidades de salud, realizar atención integral, continua y centrada en la persona. El personal de salud también requerirá competencias para afrontar los determinantes de la mala salud y para asociarse con la comunidad. Los equipos de atención primaria no pueden responsabilizarse plenamente de su población si no cuentan con el apoyo de servicios especializados, organizaciones e instituciones ubicados fuera de la comunidad atendida. Por lo tanto, se necesita desarrollar competencias para la coordinación que permita fomentar la movilización en todos los sectores.


Competencias para las reformas de políticas públicas

Las políticas que deben aplicarse para la APS son[3]: i) sistémicas: disposiciones para los elementos constitutivos de los sistemas de salud que apoyen la cobertura universal y la prestación eficaz de servicios; ii) políticas de salud pública: intervenciones específicas necesarias para hacer frente a los problemas sanitarios prioritarios mediante actividades transversales de prevención y promoción de la salud; y iii) políticas en otros sectores: contribuciones a la salud que pueden llevarse a cabo mediante la colaboración intersectorial.

Estas políticas públicas cuyas disposiciones abarcan desde el nivel local hasta el supranacional requieren de capacidad institucional para elaborar políticas públicas ajustadas a los objetivos de la APS. Por lo tanto, se requiere financiar la formación de recursos humanos con competencias técnicas para generar evidencias que sustenten las políticas públicas.

“En muchos países, los Institutos Nacionales de Salud Pública han sido los principales proveedores de competencias técnicas independientes para la salud pública, pero también, de manera más general, para las políticas públicas. Algunos tienen un historial prestigioso: la Fiocruz en el Brasil, el Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» en Cuba, Kansanterveyslaitos en Finlandia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos, o el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología en Viet Nam… Sin embargo, esas entidades son cada vez menos capaces de afrontar las numerosas demandas nuevas de políticas públicas para proteger o promover la salud. Esta tendencia está dejando a los clásicos institutos de salud pública nacionales e internacionales con un mandato sobredimensionado e insuficientemente financiado, lo que plantea problemas de dispersión y dificultades para reunir una masa crítica de competencias diversificadas y especializadas”[4]. Es una transformación necesaria a realizar en los próximos años y que requiere de financiamiento.


Competencias para las reformas de liderazgo

Para implementar sistemas de salud con base en la APS se necesita que el sector gubernamental de salud ejerza modelos colaborativos de diálogo sobre las políticas de salud con múltiples interesados, porque eso es lo que las personas esperan y porque es la opción más eficaz para implementar las reformas.

Si bien es cierto que la responsabilidad de configurar los sistemas nacionales de salud incumbe a los gobiernos, en las reformas deben participar muchos otros: grupos políticos nacionales y los gobiernos locales, los profesionales sanitarios, la comunidad científica y las organizaciones de la sociedad civil, así como la comunidad sanitaria mundial.

Se deberá tomar en cuenta que “la gobernanza sanitaria es uno de los principales instrumentos de política pública para la protección y la redistribución institucionalizadas. En los Estados modernos se espera de los gobiernos que protejan la salud, garanticen el acceso a la atención sanitaria y salvaguarden a las personas del empobrecimiento que pueden acarrear las enfermedades. Estas responsabilidades fueron ampliándose y a ellas se sumó la corrección de los fallos del mercado que caracterizan al sector sanitario. Desde principios del siglo XX se han añadido progresivamente la protección de la salud y la atención sanitaria como bienes que están garantizados por los gobiernos y son fundamentales para el contrato social entre el Estado y los ciudadanos”[5].

Se necesitan nuevas competencias para sustituir los modelos de gestión excesivamente simplistas del pasado por una mediación eficaz en salud que adopte nuevos mecanismos para el diálogo multilateral sobre políticas a fin de formular las orientaciones estratégicas de las reformas de la APS.

Por lo tanto, se necesita una masa crítica de personas e instituciones comprometidas y experimentadas, las cuales no sólo deben llevar adelante tareas técnicas y organizativas, sino que han de ser capaces de dialogar y organizar procesos participativos, y generar credibilidad y legitimidad.

“Sin embargo, a menudo no se dispone de esa masa crítica de personas e instituciones. Las más preocupantes son las instituciones de los países de ingresos bajos que han sufrido decenios de abandono y desinversión. Es frecuente que carezcan de credibilidad y de recursos, y que su personal más importante haya encontrado entornos laborales más gratificantes en organismos asociados. La mala gobernanza complica la situación y se ve agravada por la presión internacional en pro del minimalismo estatal y por la influencia desproporcionada de la comunidad de donantes. En estos entornos, que se caracterizan por una importante dependencia de la ayuda técnica externa, de los conjuntos de instrumentos (toolkits) y de la formación, las respuestas convencionales a las deficiencias de la capacidad de liderazgo han resultado decepcionantes”[6].

Aquí se necesita una gran transformación que requiere fortalecer las funciones de rectoría dialogante con liderazgo legítimo. Las competencias de diálogo y negociación, así como la de participación eficaz son necesarias en los recursos humanos de salud.

En suma, si se necesita que el sector salud tenga liderazgo para que los otros sectores, grupos sociales y comunidad puedan hacer las reformas necesarias que intervengan en los determinantes sociales, incluyendo el desarrollo social.

REFERENCIAS

[1] OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
[2] OMS (2008). Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
[3] OMS (2008). Op.Cit.
[4] OMS (2008). Op. Cit.
[5] OMS (2008). Op. Cit.
[6] OMS (2008). Op. Cit.

Foto credito: Anibal Velásquez en la Sala A de la Organización Panamericana de la Salud en Washington 2009

V Cumbre de las Américas 2009: Muchos puntos pocos compromisos. Una Declaración sin firmar

Por Anibal Velásquez

Una Cumbre que termina con una Declaración sin firmar debe ser motivo de reflexión. " ‘La declaración no tiene la aprobación de los 34 países; algunos tienen reservas y eso se entiende’, dijo el primer ministro de Trinidad y Tobago, Patrick Manning, durante la ceremonia de clausura en la que fue el único orador…Manning dijo que la declaración es el reflejo del trabajo hecho por los equipos negociadores durante los dos últimos dos años, y reconoció que probablemente no refleje la situación actual del hemisferio”[1]. En consecuencia, esta falta se puede atribuir a causas técnicas y políticas.

Causas técnicas

Esta Declaración como otras es preparada por equipos negociadores y por lo que podemos ver terminó en un documento de 97 puntos, algo difícil de consensuar, implementar y “monitorear". Se debería pensar en declaraciones más acotadas y viables con prioridades que permitan acuerdos más efectivos. Existen muchos puntos que se repiten y no son relevantes en sí mismos.

Por ejemplo, el tema nutrición fue tratado en 5 puntos (4°, 8°, 24°, 32° y 33°). En los puntos 4°, 8°, 24° y 33° se indica que la nutrición es un objetivo fundamental de la política de los países, la cooperación interamericana y de las Naciones Unidas. El 24° exhorta a los ministerios de agricultura a realizar actividades que incrementen el acceso y disponibilidad de alimentos. Mientras que el 32° si propone una acción concreta al que se le puede dar seguimiento: “Nos comprometemos a mejorar el estado nutricional de todos los pueblos de las Américas a más tardar en 2015 y aplicar en su totalidad la Estrategia Regional sobre la Nutrición en la Salud y el Desarrollo 2006-2015, de la OPS. Continuaremos promoviendo la integración de la nutrición en las políticas y planes sociales y económicos y reduciendo las deficiencias de nutrición mediante estrategias de prevención y tratamiento, incluidas aquellas dirigidas al control de la obesidad y enfermedades relacionadas con la nutrición. Asimismo, nos comprometemos a incrementar la sensibilización y educación de nuestras poblaciones acerca de la importancia de una alimentación adecuada y de la actividad física”.

Los técnicos y negociadores se han extendido en expresar las buenas intenciones y en mencionar resultados esperados sin metas específicas, más no en establecer acuerdos sobre intervenciones efectivas. Probablemente, en el tema nutricional el acuerdo que puede ser efectivo es la referencia a la Alianza Panamericana por la Nutrición y Desarrollo que ha recibido el respaldo de esta Cumbre.

Causas políticas

La V Cumbre de las Américas culminó sin la unanimidad en la suscripción de la declaración final por la posición de los países que conforman la Alternativa Bolivariana para los Pueblos de América Latina y el Caribe (Alba), que la consideran inconsistente con la realidad mundial. Estos países habían acordado no firmar la declaración final en solidaridad con Cuba sometida a un embargo estadounidense desde 1962. A su vez Brasil y Argentina firmaron con reserva.
Las causas políticas de la falta de unanimidad ha sido claramente expresada por el Primer Ministro de Trinidad y Tobago: “las diferencias en torno a la declaración no deben provocar sorpresa, en particular cuando se trata de lograr que 34 líderes nacionales se pongan de acuerdo…”[2]. La falta de consenso había sido anunciada desde antes del inicio de la Cumbre por países como Venezuela, cuyo presidente Hugo Chávez adelantó su decisión de no firmar la declaración debido a la exclusión del tema cubano. Otros, como Rafael Correa de Ecuador, dijeron que la declaración "no peca de comisión pero sí de omisión" por no ir más allá en torno a las causas de la crisis financiera, que está afectando seriamente a los países de la región.”[3].

No obstante, en su discurso de clausura Manning expresó que “esta cumbre ha sido un ejemplo de cooperación por parte de los gobernantes asistentes y que los países del Alba manifestaron su espíritu de cooperación durante las deliberaciones, las cuales abrieron la puerta de un día brillante para el continente"[4].

La V Cumbre de las Américas se desarrolló en un ambiente de cordialidad y en donde el tema del embargo a Cuba y su exclusión de esta reunión fue un punto principal.
El presidente de Ecuador, Rafael Correa, aseveró durante una conferencia de prensa que el principal beneficio de este encuentro hemisférico fue "el diálogo abierto, franco y amigable entre las Américas"[5].

Conclusión

Si lo vemos como un proceso muchos de los temas de consenso provienen de cumbres anteriores y los que todavía no entran a los acuerdos se encuentran en diferentes etapas de negociación. Los consensos basados en principios muchas veces son los más difíciles de lograr; aquí posiciones del todo o nada pueden frenar otras acciones que son prioritarias para las Américas. Los técnicos deben priorizar aquellos acuerdos en acciones concretas y metas basadas en evidencias, los negociadores deberían priorizar aquellos acuerdos que beneficien a la región y a los más vulnerables, por encima de los intereses particulares. Vemos que son fundamentales las alianzas para lograr acuerdos de suma importancia para la región. Una lección aprendida que se destaca es el trabajo previo que la OPS ha ido desarrollando para desarrollar la Alianza Panamericana para la Nutrición y el Desarrollo, y que gracias a ello ha tenido el pleno respaldo en esta Cumbre.

Referencias

[1] Concluye Cumbre de las Américas sin consenso sobre declaración final. Disponible en: http://www.cronica.com.mx/nota.php?id_nota=427248
[2] Concluye Cumbre de las Américas sin consenso sobre declaración final. Disponible en: http://www.cronica.com.mx/nota.php?id_nota=427248
[3] Concluye Cumbre de las Américas sin consenso sobre declaración final. Disponible en: http://www.cronica.com.mx/nota.php?id_nota=427248
[4] Cumbre de las Américas termina sin unanimidad en firma de declaración. Disponible en: http://www.hoybolivia.com/edicion_anterior/Noticia.php?IdEdicion=352&IdSeccion=18&IdNoticia=13722
[5] Cumbre de las Américas termina sin unanimidad en firma de declaración. Disponible en: http://www.hoybolivia.com/edicion_anterior/Noticia.php?IdEdicion=352&IdSeccion=18&IdNoticia=13722

El Instituto Nacional de Salud está preparado para diagnosticar Influenza A/H1N1

Noticia publicada en Peru21 y Canal N: http://peru21.pe/noticia/280958/tres-epidemiologos-peruanos-viajan-mexico-capacitarse-gripe-ah1n1

El Dr Anibal Velpasquez, Jefe del Instituto Nacional de Salud , manifestó que el Perú está preparado para atender posibles pandemias, ya que cuenta, desde el año 2003, con un moderno laboratorio de bioseguridad 3, donde se estudian las muestras de virus.
“Los niveles de seguridad en estos ambientes se caracterizan porque aislan a las personas del ambiente mismo, con aire especial y filtros que impidan que agentes altamente infecciosos puedan salir”.
Tras señalar que en Sudamérica, solo Brasil, Argentina y Perú cuentan con este tipo de laboratorio, indicó que en ese ambiente se hacen pruebas como la de “inmunoflorescencia” para el caso de la influenza y PCR (técnica molecular que permite identificar la gripe porcina).
Manifestó que el virus AH1N1 es relativamente complicado porque cambia mucho su biología molecular y hay que tener el virus para recién conseguir su secuencia genómica, con lo cual luego se hará el diagnóstico.
El subjefe de esa institución, César Cabezas, manifestó por su parte que el virus es una combinación del genoma del virus de influenza aviar, influenza humana e influenza porcina, por lo que la Organización Mundial de Salud le ha dado la denominación en la que es la influenza 2009 H1N1 humana.
Añadió que ante una situación de emergencia, el INS está en capacidad de responder y si fuese necesario tendríamos que implementar el laboratorio 3 que también existe en la ciudad de Iquitos, que está listo para trabajar.
Anunció que próximamente se le asignarán 11 millones de soles para comprar más equipos y reactivos, a fin de en regiones también puedan hacer esos análisis.

Los determinantes internacionales y la atención primaria de salud

Por Anibal Velásquez

Los determinantes de la salud causan inequidades entre países y en consecuencia en cada país, y son aquellos que afectan la vía en la cual la población crece, vive, trabaja y se desarrolla, así como en los tipos de sistemas que son usados para combatir la enfermedad (condiciones de vida, acceso a la educación, a los servicios de salud, a los sistemas de producción y de protección social) [1]. En un mundo globalizado, el cambio extensivo de los conocimientos generados por la tecnología, el comercio y la apertura de mercados, el flujo de capital y migración afectan la salud.

Hay consenso que los determinantes internacionales de la salud están vinculados con i) los factores internacionales y ambientales no modificables, ii) las dinámicas poblacionales, la industrialización y la urbanización, iii) las amenazas ambientales, los alimentos, la nutrición y los suministros de agua, y iv) las nuevas y reemergentes amenazas a la salud, conductas y problemas sociales (Álvarez y col. 2007)[2]. Se consideran determinantes internacionales de la salud a los siguientes: financiamiento externo, el terrorismo, el papel de los organismos internacionales, las fronteras, las enfermedades emergentes, los cambios climáticos y/o globales, las leyes extraterritoriales, la globalización del comercio, las leyes extraterritoriales, la globalización del comercio, la comunicación, el papel de los bancos, la globalización neoliberal, los acuerdos supranacionales, la legislación internacional, el comercio internacional, el comercio internacional, el manejo de la información, las decisiones de gobierno, el rol de los productores de medicamentos y el control sanitario internacional.

En resumen “los determinantes internacionales de la salud son las brechas y desigualdades en niveles de educación, de salud, de ingreso, de condiciones ambientales generadas por las asimetrías de intercambio comercial, acceso al desarrollo, a la tecnología y las oportunidades de crecimiento social”[3].

¿De qué manera estos determinantes internacionales afectarían los procesos de implementación de la APS renovada?

Los procesos de renovación de la APS se ubicaban en las 4 grupos de reformas que se necesitan hacer en el sistema de salud para implementar la APS renovada: 1) Cobertura universal, para mejorar la equidad sanitaria; 2) Prestación de servicios, para conseguir unos sistemas de salud centrados en las personas; 3) Liderazgo, para que las autoridades sanitarias sean más confiables; y 4) Políticas pública, para promover y proteger la salud de las comunidades.

La implementación de las reformas de cobertura universal en países de escasos recursos (que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo al acceso universal y la protección social en salud), se verá afectada más por los conflictos financieros y comerciales. Tendrán que enfrentar la crisis económica global, debido a que se ha detenido o revertido el crecimiento económico, se ha incrementado la pobreza y se han reducido el financiamiento de los programas sociales, entre ellos en el sector salud. Se tendrá que promover políticas anti-cíclicas y de protección financiera para los sectores más vulnerables. Y no esperar que para un acceso más equitativo a los servicios se necesita primero un mayor crecimiento económico.

La implementación de estas reformas no se resuelve con el discurso sino con el incremento del financiamiento de la protección social, los servicios sociales y de la atención de salud. La existencia de modelos económicos de libre mercado y de reducción de la presencia del Estado en materia de salud tendrá que ser reemplazada. Hay una tendencia en aumento de los regímenes políticos socialista-comunista en la región de las Américas que tienen un discurso de justicia social, aunado a una mayor regulación de la economía por parte del Estado con mayor solidaridad y mayor protección social en los países desarrollados, se espera que impacte favorablemente en las reformas de cobertura universal. La corriente social internacional de darle mayor peso a los derechos humanos por encima de la eficiencia de los sistemas de salud puede afectar favorablemente a la APS. Las diferencias políticas tienen que ser dejadas de lado cuando se trata de los derechos humanos y de justicia social.

Las reformas que reorganicen los servicios de salud (en forma de atención primaria, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean más pertinentes socialmente) también requieren financiamiento y se verán más afectados por los conflictos internacionales sociales. Aquí también afectan los tratados de libre comercio, las migraciones por falta de empleo y cambio en las políticas de migración, el incremento de la violencia social, la mayor urbanización, el mayor deterioro del ambiente por actividades económicas extractivas y la dependencia de las grandes corporaciones de medicamentos y equipos médicos, la migración de personal médico especializado o calificado a países con mejores condiciones de trabajo, la corrupción y la falta de eficiencia del Estado. Estos determinantes internacionales afectan la salud de la población en consecuencia las necesidades de salud cambian y en la mayoría de los casos generan un sistema de salud desarticulado y segmentado con servicios privados y aumento del costo de la atención.

Las reformas de liderazgo (para que sea más participativo con la comunidad y articulador con los otros sectores que intervienen en los determinantes sociales de la salud) y de políticas públicas (que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el establecimiento de políticas públicas) se verán afectados por los conflictos políticos y los conflictos financieros. En la medida que existan gobiernos democráticos se facilitarían los procesos participativos en cambio si predominan gobiernos autoritarios se reducirían los procesos participativos y se facilitarían los procesos intersectoriales. La acción intersectorial requiere también un empoderamiento de la comunidad que exija al Estado y al sector privado mayor inversión en los determinantes sociales de la salud.

Ahora, cómo se interrelacionan estos determinantes internacionales con las reformas de la APS, pienso que no lo hacen de forma simple, es decir linear, bidireccional y bidimensional (aunque la pregunta con la palabra impacto induce a pensar así). Realmente existe una relación más compleja, que requiere de un conjunto de condiciones mínimas necesarias para que ocurra un fenómeno, y de que un elemento o proceso incremente la probabilidad de que ocurra el fenómeno. A su vez, los determinantes internacionales actúan de diferente manera según las características de cada país, es decir, cada país se convierte en un “cluster” de interrelaciones de los determinantes sociales de la salud. Este “cluster” interactúa con otros “cluster” de determinantes sociales de otros países. De esta interrelación de “cluster” de determinantes se establecen nuevos determinantes internacionales que pueden terminar fusionándose, modulando o rompiendo la tensión. A este modelo se le conoce como cascada de burbujas de jabón[4].

La cooperación internacional y los determinantes internacionales

La respuesta que se da desde la salud internacional es la acción internacional para modificar los determinantes internacionales. Así, los acuerdos sociales, económicos, comerciales y ambientales expresadas en reuniones presidenciales, ministeriales, no gubernamentales e internacionales, son la base de acción para la salud internacional sobre los determinantes de la salud internacional como un mandato imperativo ético. Esta acción debe ser el mecanismo para implementar los procesos de renovación de la APS.

En este sentido, las recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud indican que “es necesario que haya coherencia intersectorial en la elaboración de las políticas y la ejecución de las intervenciones para actuar con más eficacia sobre los determinantes sociales de la salud y aumentar la equidad sanitaria. Colectivamente, los organismos especializados y los organismos de financiación multilaterales pueden actuar con mucha más contundencia sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria[5]”, a través de: a) la coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones Internacionales, b) una financiación coherente y responsable, y c) una mayor participación de los Estados Miembros de las Naciones Unidas en la gobernanza mundial bajo el liderazgo de la OMS.

REFERENCIAS

[1] OPS/LIHP 2009. The Conceptual Framework of International Health.
[2] Álvarez M, García A, Romero M, Álvarez Adolfo. Los determinantes internacionales del estado de salud de la población. Su abordaje a la luz de la Batalla de Ideas. Rev Cubana Hig Epidemiol 2007; 45(3)
[3] OPS (2009). Modelo Conceptual de la Salud Internacional” del Programa de Líderes de Salud Internacional
[4] Willcox L. Onions and Bubbles: Models of the Social Determinants of Health. Prev Chronic Dis 2007;4(4). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2007/jul/07_0126.htm. Accessed [April 20, 2009)
[5] Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud

Foto: ORAS CONHU