La evaluación del impacto del aseguramiento universal en salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

El año 2009 se promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud” en el Perú, el cual tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento .

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales, pues tienen como objetivo disminuir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales , .Con el aseguramiento se reduce el gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que realiza el hogar por fuera de la cobertura del sistema de aseguramiento en salud (gasto de bolsillo, copagos, etc.) .

En el Perú, antes del Aseguramiento Universal, los hogares aportaban aproximadamente el 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de la población se encuentra en situación de pobreza .Los resultados del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud. El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 registra 8,749,052 de afiliados.

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Por ello, el fortalecimiento de la protección social en salud debe acompañarse de mayor eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La meta principal es asegurar la equidad del acceso a servicios de salud de calidad, garantizando que los más pobres cuenten con protección financiera contra el riesgo de incurrir en gastos por motivos de salud. También garantizar el acceso a un paquete básico de servicios de salud (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS) que comprende atención ambulatoria y hospitalaria, exámenes preventivos y tratamientos.

El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. El aseguramiento universal promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y promoviendo la atención integral del individuo para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Se espera que finalmente el aseguramiento universal tenga un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana .

El propósito de la evaluación de resultados del Aseguramiento Universal en Salud es medir los cambios atribuidos al aseguramiento sobre el acceso a los servicios de salud, el gasto de los hogares en salud y la salud y bienestar de la población. La hipótesis es que el aseguramiento en salud afecta la cantidad, la calidad, la efectividad y la eficiencia de los cuidados de salud de los individuos, y por consiguiente tiene un impacto directo sobre su estado de salud.

En Colombia, después de diez años de reforma del aseguramiento, se mostró un incremento de la protección financiera en salud . Es así que la cobertura del aseguramiento se incrementó tres veces más en la población en general y en cinco veces más en los más pobres. El porcentaje de gasto de bolsillo en salud (de los ingresos familiares) es menor en los asegurados pobres que sus pares no asegurados . El gasto de bolsillo en consulta ambulatoria se redujo a la mitad y nueve veces en hospitalización, en los hogares de mayor pobreza . También se incrementó el acceso a servicios de salud en los asegurados más pobres y en los que viven en la zona rural. Se incrementó en dos veces el acceso a atenciones preventivas . La mortalidad infantil disminuyó, y se incrementó el acceso al control prenatal y parto institucional. También se pudo constatar que los subsidios aumentaron la demanda por consultas y disminuyeron la demanda por hospitalizaciones, y que el régimen subsidiado ha sido efectivo para racionalizar la demanda por salud de los hogares, pero no para racionalizar la oferta pública, ni para incrementar la eficiencia de los prestadores .

En México, con el Seguro Popular de Salud (SPS) se incrementó la afiliación al aseguramiento en salud y redujo en los asegurados el gasto catastrófico por motivos de salud , . Los afiliados al SPS tienen 12% mayor probabilidad de utilizar los servicios de salud basada en necesidad percibida que los individuos no afiliados. Las tasas de utilización aumentan en 6% cuando la afiliación al SPS crece en 20%. Se evaluaron las coberturas de 11 intervenciones claves, todas las intervenciones aumentaron en un periodo de cinco años.

Las intervenciones que presentaban una baja cobertura en 2000, como el tratamiento de la hipertensión, la mamografía, la detección de cáncer cérvico-uterino, la atención del embarazo por personal capacitado y el tratamiento de recién nacidos prematuros, mostraron mejoras sustanciales. Utilizando las 11 intervenciones, también se calculó una medida resumen de cobertura (cobertura efectiva compuesta) que mostró un incremento significativo en el periodo de observación para el nivel nacional. Los afiliados al SPS presentaron una cobertura efectiva compuesta mayor que los no asegurados. El SPS ha contribuido con el incremento del gasto total y gasto público en salud en México . En 4 años se incrementó 1.3% del PIB, el gasto percápita también se incrementó, y se incrementó el gasto público en salud mediante el SPS. Para los hogares afiliados al SPS la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud fue casi 8 % menor, en comparación con los hogares no afiliados .

La implementación del AUS en el Perú implica el desarrollo de acciones financieras, gerenciales y prestacionales que tendrán impacto sobre las condiciones de salud de la población, el gasto de los hogares en salud, la equidad de acceso a servicios de salud y la oportunidad y calidad en la atención.

Para alcanzar estos resultados se requiere incrementar la cobertura de aseguramiento, la cobertura de las prestaciones y garantizar la calidad. Estos resultados intermedios serán alcanzados con acciones en cuatro componentes de la implementación: conducción, regulación y supervisión, movilización y asignación de recursos financieros, fortalecimiento de la oferta de servicios de salud para la provisión del PEAS (Plan Esencial del AUS) y la consolidación y ampliación de la cobertura de aseguramiento y de las prestaciones de salud.

Existen antecedentes de evaluación de resultados del aseguramiento en salud en otros países y se destaca que existen efectos importantes en las condiciones de salud, el uso de servicios de salud y la protección financiera.

Las actividades relacionadas a las funciones de conducción, regulación y supervisión del AUS están orientadas al fortalecimiento del rol regulador del MINSA, a desarrollar mecanismos de vigilancia ciudadana e implementar la Superintendencia Nacional de Salud-SUNASA.

La movilización y asignación presupuestal para las atenciones que serán realizadas por el AUS será cubierta a través del financiamiento de las garantías presentes en el PEAS, el desarrollo de mecanismos de pago, el desarrollo del intercambio de servicios entre subsectores y fortalecimiento del FISSAL

El fortalecimiento de los servicios de salud para la provisión del PEAS se realizará con el análisis de las brechas y dotación de RHUS, la optimización de infraestructura y equipamiento, desarrollo del sistema de información, categorización y definición de la cartera de servicios y la implementación de programas de mejora de la calidad y de la gestión de servicios de salud..

Estas actividades conducirán a una mayor cobertura de aseguramiento en salud, mayor acceso a servicios de salud y mejor calidad de la atención.

Estos resultados intermedios del AUS se medirán con 6 indicadores: cobertura de población asegurada según tipo de seguro de salud, demanda insatisfecha de servicios de salud, cobertura de partos institucionales, cobertura de cesáreas, cobertura del cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS y satisfacción de usuarios..

Los efectos del AUS se medirán con 10 indicadores: carga de enfermedad, mortalidad neonatal, mortalidad materna, gasto de bolsillo en salud, gasto individual total en salud, gasto percápita en atención de asegurados, filtración en régimen subsidiado, subcobertura en el régimen subsidiado, acceso a servicios de salud de la población de más bajos recursos.

REFERENCIAS
1 Ley N° 29344. Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.



2 United Nations. Social protection (2001). In: UN, Bulletin on the Eradication of Poverty Nº 8. New York: UN; 2001


3 Artigas C. (2005). Una mirada a la protección social desde los derechos humanos y otros contextos internacionales. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2005


4 Madies CV, Chiarvetti S, Chorny M. (2000). Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica; 8(1/2):33-42


5 Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación Económica y Social (2008). Cuentas nacionales de salud. Perú, 1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008


6 Wilson L, Velasquez A, Ponce C (2009). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17


7 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma


8 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma


9 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma


10 Banco Mundial (2007). Reaching the poor with health services Colombia (2007). Using Proxy-Means Testing to Expand Health Insurance for the Poor


11


12 Gaviria A, Medina C, Mejia C. (2006). Evaluating the impact of health care reform in Colombia: from theory to practice. Documento CEDE 2006-06, ISSN 1657-7191


13 Secretaría de Salud (2007). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación de efectos. México DF: Secretaría de Salud


14 Galárraga O, Sosa-Rubí S, Salinas A, Sesma S (2008). The impact of Universal Health Insurance on catastrophic and out-of-pocket healt expenditures in Mexico: a model with an endogenous treatment variable. HEDG Working Paper 08/12


15 Secretaría de Salud (2006). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación financiera. México DF: Secretaría de Salud


16 Hernández-Torres J, Avila-Burgos L, Valencia-Mendoza A, Poblano-Verástegui O. (2008). Evaluación Inicial del Seguro Popular sobre el Gasto Catastrófico en Salud en México. Revista de Salud Pública 10(1):18-32

¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan?

Por Anibal Velásquez

Las evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (1, 2, 3)  han demostrado que las intervenciones efectivas que salvan vidas de niños no llegan a todos aquellos que necesitan, en particular no llegan a los más pobres. Los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos y de corta duración (4). Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención a la implementación de estas intervenciones. En especial se ha registrado la falta de disponibilidad de medios financieros y técnicos y la falta de infraestructura en los países con recursos escasos (5).

Para expandir las intervenciones en las áreas más pobres es necesario conocer cuáles son las restricciones y su nivel de importancia, así como el grado en que la restricción puede ser tratada o reducida. Las restricciones de un país se pueden identificar en las siguientes dimensiones: i) la comunidad y el hogar, ii) los servicios de salud, iii) la política del sector salud y la gestión estratégica, iv) las políticas públicas intersectoriales y v) las características contextuales (ambientales, la gobernanza y el marco de política general). La comprensión de las limitaciones que enfrentan los países es fundamental para la estimación de las necesidades de recursos para ampliar las intervenciones eficaces (ampliación) y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de difusión, la secuencia de acciones y la velocidad de la expansión de los servicios.

La OMS ha declarado que será imposible alcanzar los objetivos nacionales e internacionales - incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - sin una inversión mayor y más efectiva en los sistemas de salud y servicios (6). Si bien se necesitan más recursos, también se necesita hacer más con los recursos existentes. Fortalecer los sistemas de salud significa establecer dónde y por qué la inversión es necesaria, establecer los resultados esperados, y monitorear el cambio deseado. Los componentes del sistema de salud son: la prestación de servicios, personal de salud, información, productos médicos, vacunas y tecnologías, financiación, y el liderazgo y la gobernanza (gestión). Por esta razón, se recomienda medir la disponibilidad de servicios de salud, la disponibilidad y distribución del personal de salud en las áreas más vulnerables, la capacidad técnica, la capacidad de gestión y supervisión de los programas esenciales o de las intervenciones efectivas, la disponibilidad y acceso a los medicamentos y suministros médicos, el equipamiento y la infraestructura (7).

Algunas restricciones se pueden aliviar con fondos adicionales, aunque puede ser más difícil para superar los problemas sistémicos. Los recursos financieros pueden mejorar la infraestructura, el equipamiento y los suministros médicos. Sin embargo, puede ser más difícil de reformar los sistemas de gestión de los recursos o el cambio de comportamiento para mejorar la práctica profesional. Del mismo modo, es más difícil superar los problemas de distribución de recursos humanos, la motivación y el rendimiento individual y la capacidad para la planificación y gestión de los recursos humanos en el sector salud. Por este motivo se requiere cooperación técnica para mejorar la gestión y políticas de recursos humanos de salud.

Las políticas y gestión en el sector de la salud también pueden actuar como obstáculos para la ampliación de las intervenciones efectivas. Se describen como restricciones a los sistemas excesivamente centralizados de planificación y gestión; con debilidad de las estructuras de incentivos para utilizar los insumos de manera eficiente y responder a las necesidades de los usuarios, las políticas débiles de sistemas de suministro de medicamentos, la regulación inadecuada de los productos farmacéuticos y proveedores del sector privado, la falta de coordinación entre los sectores, con participación limitada de la sociedad civil, y la dependencia de financiación de los donantes (8). Es preciso brindar un apoyo coordinado y coherente para ayudar a los países a formular y poner en práctica planes nacionales de salud que incluyan estrategias para capacitar, conservar y desplegar al personal sanitario.

En los países con escasos recursos humanos y financieros disponibles, y con sistemas de salud con limitaciones, la implementación de las intervenciones efectivas tienden a ser verticales y selectivas. En cambio cuando los sistemas descentralizados de salud están mejor establecidos y la planificación a más largo plazo adoptada, los mecanismos horizontales son más fáciles de implementar (9).

Aún existe un debate sobre cuál debe ser el mejor enfoque, entre lo vertical y horizontal (10, 11, 12, 13, 14). Los programas verticales tienden a ofrecer una selección de intervenciones, a menudo de forma independiente, con una gestión especializada, la logística y los mecanismos de entrega. Estos servicios pueden ser entregados en paralelo, o incluso fuera de las intervenciones. En cambio los programas horizontales tienden a incorporar varias intervenciones de salud como parte de un enfoque integral de atención primaria, por lo general a través de establecimientos de salud del gobierno.

Los programas integrados, además de ser integrales, combinan la gestión y la prevención de una serie de condiciones a nivel individual. Un buen ejemplo es la AIEPI, que se aprovecha de la atención clínica por una enfermedad específica para diagnosticar otras condiciones y para realizar intervenciones preventivas. Podría haber una necesidad de combinar un enfoque vertical en los niveles superiores (por ejemplo, las políticas nacionales y la gestión del programa) con un enfoque horizontal en los niveles inferiores (por ejemplo, manejo de casos y la entrega conjunta de las intervenciones esenciales dirigida a los mismos grupos de población como con la estrategia AIEPI).

Un aspecto fundamental a considerar es cómo garantizar el acceso equitativo a servicios de calidad durante un período sostenido de tiempo, de tal forma que los recursos se utilicen para maximizar la cobertura en todos los grupos de población, o para determinados grupos pobres y vulnerables, que suelen ser los más difíciles de alcanzar (15, 16).

También es importante comprender la complejidad de la intervención en cuanto a la calidad y cantidad de recursos necesarios para la expansión de las intervenciones efectivas (scaling-up) y su sostenibilidad (17). La complejidad de la intervención depende de la propia intervención, las características de la entrega, los requisitos en términos de capacidad de los gobiernos, y las características de uso. Comprender la complejidad de intervención puede ayudar en la identificación de estrategias para superar las limitaciones de recursos.

Las intervenciones complejas son difíciles de implementar en países con sistemas de salud débiles por lo que se necesita apoyar mecanismos de entrega alternativos, como los planes de extensión o los proveedores privados del sector salud.

Finalmente, la salud de los niños depende no solamente de la implementación de intervenciones efectivas sino también de las condiciones sociales y ambientales donde viven. El enfoque de determinantes sociales conduce a desarrollar políticas más equitativas para reducir la pobreza, incrementar la protección social e incrementar el acceso a los servicios de la población más vulnerable. Y esto puede ser posible con el concurso de los otros sectores fuera del sector salud.

Mejorar las condiciones ambientales exige la participación de todos los sectores y organizaciones para desarrollar políticas e intervenciones efectivas que reduzcan los riesgos ambientales producidos por la modernización y el cambio climático.

Los niños son especialmente susceptibles a los factores de riesgo ambientales; pero los niños pobres están más expuestos y son más vulnerables a la mayoría de estos riesgos. Además que el entorno puede causar morbilidad y mortalidad directamente en los niños, de forma indirecta afecta muchas veces impidiendo la implementación y up-scale de los programas esenciales y las intervenciones efectivas de salud de la niñez (18, 19).

REFERENCIAS

1 Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, et al, and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003; 362: 159–64.

2 Claeson M, Gillespie D, Mshinda H, et al, The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362: 323–27.

3 Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet 2003; 362: 233–41.

4 Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan P. Achieving universal coverage with health interventions. The Lancet 2004; 364:1541-1548

5 Travis P, Bennet S, Haines A, et al. Overcoming health systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet 2004; 364: 900–06

6WHO (2007). Everybody´s business: Strengthening health systems to improve health outcomes WHO´s framework for action. Geneva: World Health Organization

7 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14.

8 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14

9 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.

10 Rifkin S, Walt G. Strategies for child survival: program vs process. World Educ Rep 1986; 25: 8–11.

11 WHO. The World Health Report 2003. Chapter 7. Health systems: principled integrated care.

http://www.who.int/whr/2003/en/Chapter7-en.pdf (accessed Jan 21, 2011).

12Claeson M, Waldman RJ. The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bull World Health Organ 2000; 78: 1234–45.

13 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.

14 Msuya J. Horizontal and vertical delivery of health services: what are the trade offs? . Washington DC: World Bank, 2004

15 Victora CG, Wagstaff A, Armstrong Schellenberg J et al. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. The Lancet 2003; 362: 233–41.

16 Mulholland E, Smith L, Carneiro I, Beecher H, Lehmann D. 2008. Equity and child-survival strategies. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 399–407.

17 Gericke CA, Kurowski C, Ranson MK, Mills A. Intervention complexity – a conceptual framework to inform priority-

setting in health. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83: 285–93.

18 UNEP, UNICEF, WHO (2002). Children in the New Millennium: Environmental Impact on Health. Available at: http://www.unep.org/ceh/ (accessed Jan 22, 2011)

19 WHO (2009). WHO Global Heath Risks. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf (accessed Jan 22, 2011)