Por Anibal VelásquezAntecedentes
Al iniciarse la década de 1980, la salud infantil seguía siendo una emergencia porque 15 millones de niños menores de 5 años morían todos los años. En este escenario se propuso modificar el modelo de Atención Primaria de Salud de Alma Ata[1] [2], es decir desarrollar intervenciones efectivas para grupos de alto riesgo con la implementación de pocas aplicaciones tecnológicas, sin tomar en cuenta el desarrollo social y económico y la participación de la comunidad[3]. A este nuevo planteamiento se denominó “atención primaria de salud selectiva” que consistió en la implementación de programas verticales enfocados en las enfermedades causantes de las altas tasas de mortalidad de los lactantes y los niños pequeños.
Con base a este modelo se desarrolló la estrategia “Revolución de la Supervivencia Infantil”, encabezada por UNICEF y fue puesta en marcha en 1982. Esta estrategia se concentró en cuatro intervenciones de bajo costo, conocidas en conjunto como estrategia GOBI[4] [5]: vigilancia del crecimiento para evaluar el estado nutricional, terapia de rehidratación oral para tratar la diarrea infantil, lactancia materna para garantizar la salud de los niños pequeños, e inmunización contra seis enfermedades mortales de la niñez. La estrategia GOBI recibió apoyo de las principales iniciativas dirigidas por la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunización y otros programas para el control de las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas[6]. Posteriormente, la estrategia GOBI agregó tres componentes –alimentos complementarios, espaciamiento de los nacimientos y alfabetización de la mujer. La atención primaria de salud selectiva recibió apoyo de los donantes, que eran partidarios de invertir recursos en programas de “supervivencia infantil”. Esos esfuerzos contribuyeron al descenso de la mortalidad entre los menores de cinco años de todo el mundo[7]: de 115 por 1.000 nacimientos vivos en 1980, a 93 en 1990, o sea, una reducción del 19% en el transcurso de 10 años.
Una estrategia basada en evidencias: Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
A partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)[8], se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres[9]. De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.
Este enfoque de las ODM, de vincular la salud con el desarrollo, ha logrado un importante compromiso político y gran movilización de la comunidad internacional para hacer las reformas y asignar el financiamiento que sean necesarios para alcanzar los ODM de salud y aquellos que permitan mejorar la salud (educación, saneamiento, nutrición y equidad de género) en especial de aquellos grupos menos favorecidos y/o excluidos.
La metodología de los ODM consiste en seleccionar prioridades, establecer metas y monitorear el progreso, por lo tanto se establecen los compromisos y se asignan responsabilidades para rendir cuentas sobre los avances de las reformas, de la implementación de las políticas y programas y de sus logros que contribuyen a conquistar los ODM. En consecuencia, los ODM en sí mismos son una forma de intervención para mejorar la salud infantil (ODM4) y materna (ODM5).
No ha sido la primera vez que se han propuesto metas para la salud infantil. En 1980 UNICEF y la OMS propusieron reducir a la mitad las muertes infantiles en una fecha límite, para lo cual se propusieron soluciones y estrategias para reducir la mortalidad en la infancia y mejorar la salud de la niñez. Sin embargo, no tuvo el impacto del que ahora tiene los ODM.
En los últimos años se ha logrado mayor compromiso de las agencias cooperantes y mayores recursos para alcanzar las ODM a partir de evaluaciones que aportan evidencias que muestran que las muertes infantiles pueden ser evitadas con intervenciones costo-efectivas. Tal es así, en el último Reporte de UNICEF sobre el estado Mundial de la Infancia (2008) se menciona que “A diferencia de los años 1980, cuando a menudo libraba una lucha solitaria por la causa de la supervivencia infantil, hoy acompañan a UNICEF en esta empresa numerosos aliados”.
La revisión de evidencias y la estimación del impacto de intervenciones efectivas para la supervivencia infantil, materna y neonatal en las series Lancet
El año 2003, en una revista científica de prestigio como es Lancet, se publicó una serie de artículos sobre Supervivencia Infantil[10] [11] [12] [13] [14]. Esta serie contribuyó notablemente en hacer conciencia que cada año mueren más de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo y que más de la mitad de esas vidas pudieron haber sido salvadas con la implementación de medidas simples[15]. En esta serie se reportó que 2 millones mueren por diarrea y que pudieron ser evitadas con terapia de rehidratación oral, también se reportó que otro millón muere de malaria y que hubieran sido evitadas con mosquiteros tratados con insecticida o con medicamentos antimaláricos, del mismo modo cientos de miles de niños que murieron por sarampión pudieron haberse salvado si hubieran sido vacunados de manera efectiva y barata. En esta serie se destacó que a pesar de existir estas medidas simples y efectivas, el mundo estaba dando más atención a la pandemia del SIDA y al resurgimiento de la tuberculosis y la malaria, a tal punto que el avance en reducir la mortalidad de los niños estuvo muy lenta o se detuvo en los países más pobres, y en algunos casos se revirtió.
El año 2005, la serie Lancet se enfocó en la mortalidad neonatal[16] [17] [18] [19], en la que se mostró que casi 40% de las muertes de niños menores de 5 años ocurren en el primer mes de vida y en el cual se revisaron evidencias sobre las intervenciones más efectivas , factibles y de bajo costo.
Estas dos series proveyeron la evidencia necesaria para revitalizar los esfuerzos para reducir las muertes en los niños y recién nacidos y alcanzar el ODM4. A partir de estas evidencias y con el liderazgo de la OMS y UNICEF se han hecho públicos compromisos para reducir la mortalidad en la niñez. Con este motivo se han desarrollado importantes alianzas en el mundo, y a partir del año 2005 se han juntado esfuerzos relacionados con la salud materna y neonatal expandiendo el grupo al que se le denomina Alianza para la Salud Materna, neonatal y del niño (Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH)[20]. Esta política pública incluye las recientes evidencias y propuestas de la Serie Lancet sobre supervivencia materna[21], supervivencia infantil, y nutrición materna y de la niñez[22].
La Serie Lancet ha contribuido enormemente con esta iniciativa mundial por la supervivencia infantil, del recién nacido y de las madres, porque ha reunido a expertos que seleccionaron aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna, quienes determinaron el impacto de estas intervenciones en salvar vidas, estimaron la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar las ODMs, establecieron la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, revisaron los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones y sugerieron mecanismos para pasar del conocimiento a la acción, Finalmente estos evaluadores hicieron un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres.
En el Cuadro 1 se muestra todas las intervenciones que tienen fuerte evidencia de ser efectivas y que se publican en las cuatro Series Lancet: supervivencia infantil (2003), supervivencia neonatal (2005), supervivencia materna (2006) y desnutrición materna e infantil (2008).
Cuadro 1. Intervenciones efectivas para la supervivencia infantil, materna y neonatal basadas en evidencias
Nutrición
Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses
Lactancia materna y alimentación complementaria (6–9 meses)
Suplemento de Vitamina A: dos dosis
Suplemento de Vitamina A: al menos una dosis
Salud infantil
Inmunización contra sarampión
Tercera dosis de vacuna contra difteria, tétanos y pertusis (DPT3)
Tercera dosis de vacuna contra haemophilus influenzae type B (HiB3)
Terapia de rehidratación oral o incremento de líquidos, con continuación de la lactancia
Niños que duermen bajo mosquiteros tratados con insecticidas
Tratamiento antimalárico de febriles
Búsqueda de atención para neumonía
Uso de antibióticos para neumonía
Salud materna y neonatal
Tasa de prevalencia de anticonceptivos
Necesidades no satisfechas de planificación familiar
Cobertura de atención prenatal: cuatro o más controles
Cobertura de atención prenatal: al menos un control
Protección neonatal contra el tétanos
Tratamiento preventivo intermitente de malaria para gestantes
Partos atendidos por personal de salud entrenado
Lactancia materna precoz (en la primera hora de nacido)
Agua y saneamiento
Porcentaje de hogares que usan agua potable (total, urbano y rural)
Porcentaje de hogares con servicios de saneamiento mejorados (total, urbano y rural)
Se ha estimado que estas intervenciones pueden reducir en más de dos terceras partes las muertes de niños menores de 5 años que se producen en el mundo y que son factibles de ser implementadas en países en desarrollo. La mayoría de estas intervenciones afectan a los determinantes proximales de las muertes de los niños y madres y que pueden ser implementadas en el sector salud. Estas intervenciones están dirigidas a las principales causas de muerte en los 42 países que tienen el 90% de las muertes que se producen en el mundo.
Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se realizarían solas y si se realizarían en paquetes integrados[23]. Por ejemplo con AIEPI clínico (componente clínico de la estrategia Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia) se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Las intervenciones en el periodo neonatal podrían prevenir el 55% de las muertes neonatales o el 18% de las muertes en menores de 5 años. Lo interesante de estas evidencias es que muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar y estas pueden afectar más de una tercera parte de las muertes.
Cuenta regresiva hacia el 2015: El monitoreo de la cobertura de las intervenciones efectivas
El año 2005, en respuesta al Reporte Mundial de Salud de ese año, la Asamblea Mundial de Ministros de Salud promulgó una resolución en la que colocaron a la supervivencia materna y de la niñez en la primera de la lista de prioridades. Por esta razón a partir del 2005, cada dos años se realiza un seguimiento del avance en supervivencia maternal, neonatal y del niño en los países con alta mortalidad con el fin de alcanzar el ODM4 (supervivencia del niño) y ODM5 (salud materna)[24]. Como se sabe las metas del milenio pretenden lograr sus metas hasta el año 2015, por esta razón a esta iniciativa se ha denominado “Countdown to 2015”.
“Countdown to 2015” hace un seguimiento de los indicadores de salud infantil, neonatal y materna de 68 países prioritarios, entre ellos el Perú. En estos países, juntos, se reporta el 97% de la mortalidad infantil y materna. Además se hace un seguimiento de 21 intervenciones que han mostrado ser efectivas y que son factibles de ser implementadas en países pobres para reducir la mortalidad materna, infantil y neonatal. También hacen un seguimiento de algunos indicadores de políticas, sistemas y equidad.
Además del reporte de la “Cuenta Regresiva 2015” del año 2008 (reporte completo en: http://www.countdown2015mnch.org/documents/2008report/2008Countdown2015fullreport.pdf), Uds. pueden encontrar una cartilla de estos indicadores por cada país (Por ejemplo pueden ver la cartilla de Perú en: http://www.countdown2015mnch.org/documents/countryprofiles/peru_20080319.pdf ).
REFERENCIAS
[1] Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
[2] Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
[3] Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
[4] WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
[5] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF)
[6] Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
[7] UNICEF (2007). Op. cit
[8] Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
[9] Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New York: Columbian University
[10] Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34.
[11]Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
[12] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64.
[13] Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41.
[14] The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7.
[15] The Lancet (2003). The world’s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1
[16] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900.
[17] Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988.
[18] Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098.
[19] Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197.
[20] Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF
[21] Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200
[22] Black R, Allen L, Bhutta Z, Caulfield L, Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–60
[23] Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group (2003). How many child deaths can we prevent this year?. Lancet; 362: 65–71
[24] Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: http://www.countdown2015mnch.org/
Crédito fotografía: Anibal Velásquez. Mi hija Annelise de 8 meses
