viernes, 7 de diciembre de 2007

Carga de enfermedad por cáncer en el Perú

Autores: Ebert Poquioma[1] y Anibal Velásquez[2]
Artículo completo publicado en el Boletín de PRAES Setiembre-Octubre p: 23-28 [3]

El Ministerio de Salud y el Proyecto PRAES-USAID están desarrollando el ajuste del estudio nacional de carga de enfermedad con datos nacionales de mortalidad y morbilidad para determinar prioridades de salud tanto para los planes estratégicos de salud como para el Plan de Aseguramiento Universal. Este estudio se justifica porque los indicadores epidemiológicos tradicionales (tasa de incidencia, tasa de mortalidad, tasa de prevalencia, porcentaje de sobrevida, etc.) por sí solos resultan insuficientes y poco útiles al momento de analizar las prioridades de salud en el país, dado que no consideran las consecuencias no mortales y de discapacidad de las enfermedades. El estudio de carga de enfermedad utiliza un indicador de síntesis (AVISA- Años de Vida Saludables Perdidos) que es el resultado de la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD).


Particularmente en el cáncer, las consecuencias no mortales tienen mayor importancia por el evado costo de su tratamiento y el alto impacto económico que produce en la familia. El cáncer se caracteriza por ser un grupo de enfermedades con una incidencia y prevalencia bajas en relación a otras enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial y la Diabetes, y mucho menos frecuente que las enfermedades infecciosas, sin embargo, es una causa de enfermedad importante por la letalidad, irreversibilidad y discapacidad que produce y porque los métodos de diagnóstico precoz son costo-efectivos.


El objetivo de este reporte es presentar de forma resumida la carga de enfermedad por cáncer en el Perú reportado por Poquioma (2007). Este estudio ha estimado por primera vez los AVISA por cáncer con datos nacionales de morbilidad y mortalidad y fue posible por la existencia de los Registros de Cáncer de Base Poblacional. Estos estimados indican que en el Perú, durante el año 2004, se perdieron 377,850 AVISA (64,183 por discapacidad y 310,667 por muerte prematura) por todo tipo de cáncer. La carga de esta enfermedad fue mayor en las mujeres (59.8%) que en los hombres (40.2%). El cáncer de estómago, de cuello uterino y de mama, resultan ser las enfermedades que ocasionan mayor pérdida de años de vida saludable. Debe señalarse también la existencia de limitaciones en este estudio, como: la carencia de información nacional sobre el grado de discapacidad, la necesidad de tener más registros de cáncer de base poblacional en el Perú y el urgente compromiso de mejorar las estadísticas de mortalidad del país.


Material y Métodos


La metodología que se ha empleado en este trabajo es la misma metodología estándar desarrollada por Murray y colaboradores (Murray, 1994) en la década de los noventa. Esta metodología ha sido difundida por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial y que está siendo aplicada en diferentes países para conocer la carga de enfermedad. Los parámetros epidemiológicos necesarios para el cálculo de los AVISA son: la tasa de incidencia o casos incidentes, tasa de mortalidad o número de defunciones, tiempo de duración de la enfermedad (en años), coeficiente de discapacidad (de 0 a 1), especificados por sexo y grupos de edad. El aplicativo DISMOD II facilita la estimación de los indicadores epidemiológicos cuando falta alguno de estos parámetros y con un modelo de consistencia interna de datos calcula los parámetros faltantes a partir de otros parámetros disponibles tales como prevalencia, mortalidad, letalidad y duración de la enfermedad.

El presente trabajo ha utilizado el DISMOD II introduciendo datos de incidencia, mortalidad y prevalencia, para calcular y modelar los indicadores restantes. En promedio, se realizaron tres ciclos de modelamiento para cada tipo de cáncer, hasta obtener resultados “razonables” a juicio del investigador (Poquioma, 2007). Los tres indicadores epidemiológicos utilizados (incidencia, mortalidad y prevalencia) tienen un fuerte sustento en trabajos publicados y bases de datos existentes. a) Las tasas de incidencia fueron obtenidas de los Registros de Cáncer (Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 1994-1997; Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo 1996-2002; Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003); b) la mortalidad fue obtenida de la base de datos de la Dirección General de Epidemiología; c) la prevalencia a cinco años del reporte de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) con base en la incidencia y la mortalidad (Globocan, 2002). El único parámetro que ha sido extrapolado de otros estudios ha sido el coeficiente de discapacidad, tomado en su mayoría de los estudios de carga de enfermedad desarrollados en Holanda (Stouthard, 1997)


Los datos de defunciones han sido corregidos para ser aplicados a este estudio, bajo las siguientes premisas: los tumores benignos de cualquier parte del cuerpo, excepto los del SNC, no pueden ser considerados como causa básica de muerte, del mismo modo los tumores “in situ”; de tal manera que ambos grupos han sido colocados como causa de muerte en el órgano correspondiente. La codificación para C55 (Cáncer de Útero sin mayor especificación) ha sido descompuesta, proporcionalmente, en C53 (Cáncer de Cuello Uterino) y C54 (Cáncer de Endometrio). Los casos consignados como muerte por cáncer de hígado, cáncer de pulmón, cáncer del SNC y cáncer de hueso han sido considerados como tal, sabiendo que en algunos casos pueden haber sido metástasis procedentes de otras localizaciones.


Resultados


El estudio nacional de carga de enfermedad ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad tiene un avance del 80%. Hasta el momento se han ajustado 104 grupos diagnósticos de un total de 135 que representa toda la patología del Perú. En la Fig. 1 se muestra el total de AVISA de los 135 diagnósticos agrupados en 21 categorías. Los AVISA de los diagnósticos que faltan ajustar (materno, perinatales y nutricionales) que aparecen en la figura son los que el Ministerio de Salud publicó sin ajustar (MINSA, 2006). Aquí se puede observar que los tumores malignos se encuentran en el quinto lugar de causa de carga de enfermedad.

Cuando se ajustaron los AVISA con datos nacionales de morbilidad y mortalidad los años de vida saludables perdidos fueron menores (4’883,382 AVISA) que los estimados por el MINSA (2006) con datos Latinoamericanos de morbilidad (5’557,699 AVISA). En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 377,850 AVISA por el cáncer y representa el 8% del total de la carga de enfermedad del país. Solo en aquellos diagnósticos con alta mortalidad como el cáncer de pulmón o el cáncer de páncreas los resultados fueron parecidos al estudio del MINSA.

Las causas de mayor carga por cáncer son el cáncer de estómago, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, leucemias, cáncer de hígado y pulmón. En las mujeres ocurren significativamente más AVISA por cáncer que en los hombres (226,043 y 151,808, respectivamente). En las mujeres, el cáncer de cuello uterino ocasiona la mayor cantidad de AVISA por cáncer, seguidos del cáncer de mama y de estómago. En los hombres, el cáncer de estómago, seguido por el cáncer de próstata y el cáncer de hígado, son los tres tipos de cáncer que ocasionan la mayor cantidad de AVISA.


Las neoplasias malignas derivadas de los tejidos hematopoyéticos y linfáticos, es decir las leucemias, el mieloma múltiple y los linfomas, en conjunto representan una carga importante: 25,604 y 21,610 AVISAS en hombres y mujeres, respectivamente.


Implicancias del estudio de carga de enfermedad del cáncer en las políticas y programas
El estudio de carga de enfermedad se presenta en un momento oportuno, cuando en el país se están desarrollando importantes iniciativas para combatir esta enfermedad. Actualmente, en el Perú, están en marcha una serie de acciones integradas y coordinadas en lo relacionado al Control del Cáncer a nivel nacional. La Coalición Multisectorial “Perú contra el Cáncer”(2006-2016) es un equipo de trabajo donde están representados y comprometidos los líderes de las instituciones relacionadas con el tema de cáncer: MINSA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, Municipalidades, Ministerio de Educación, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, entre otros. La visión de este equipo es que en el año 2016, en el Perú no existirán casos de cáncer avanzado. Los resultados del estudio de carga de enfermedad por cáncer son útiles para redefinir las estrategias y evaluar las acciones. Los AVISA calculados en el estudio son la línea de base para medir en el futuro los aciertos y los eventuales vacíos de las acciones de Control de Cáncer.


Aunque en general el cáncer ocurre en edad avanzada, una importante proporción de los casos se presentan en los menores de 65 años, coincidiendo en que son los más frecuentes (mama, estómago y cuello uterino) y en los que hay disponibles métodos eficaces de prevención y de diagnóstico precoz. Lógicamente, los casos en estos grupos de edad contribuyen más a los AVISA, y una de las metas será reducir la carga de enfermedad en este grupo objetivo, desagregado por tipo de neoplasia maligna.


Con el fin de perfeccionar el estudio de carga de enfermedad se necesita mejorar los sistemas de información de la morbilidad (consultas externas, egresos hospitalarios) y en cáncer se deberían extender los Registros de Cáncer de base poblacional. Además es imprescindible que se mejoren las estadísticas de mortalidad del país, tanto en cobertura de notificación y calidad de registro de la causa básica de muerte, y se espera que pronto se desarrollen estudios nacionales para conocer los coeficientes de discapacidad que originan las enfermedades en nuestro medio. Por lo pronto es una fuente de información importante que ya ha sido útil para definir prioridades en el Plan Nacional Concertado de Salud y en el Plan de Salud del Aseguramiento Universal y se espera que cada vez más este tipo de indicador forme parte del ASIS (documento del análisis de la situación de salud) que el MINSA realiza cada año.

Referencias

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Estratégico 2006-2016.

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú.

Globocan 2002. Disponible en:
www.iarc.fr , acceso el 14 de diciembre de 2006

MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud

Murray CJL (1994). Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World Health Organization; 72(3):429-445

Poquioma E. (2007). Estimaciones de Parámetros Epidemiológicos y Cálculo de AVISA del Cáncer. Lima: PRAES-USAID

Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 1994-1997

Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003
Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002

Stouthard MEA, et al (1997). Disability weights for diseases in The Netherlands. Department of Public Health. Erasmus University. Rotterdam


[1] Jefe Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
[2] Asesor en Epidemiología del Proyecto PRAES-USAID
Fotografía: Linfocito (en color naranja) atacando una célula cancerígena

domingo, 11 de noviembre de 2007

Avances en la Definición de un Plan Garantizado de Prestaciones para el Aseguramiento Universal de Salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

A la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud de Perú se le ha encargado definir el Plan Garantizado de Atención de Salud del Aseguramiento Universal que en los próximos años se pretende implementar en el país.

El aseguramiento universal en salud, por consenso, esta siendo considerado una prioridad política, técnica y social en el país. El consenso político se ha manifestado en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud firmado 16 partidos antes de las Elecciones Presidenciales y ahora ha sido incluido en la propuesta técnica del Plan Nacional Concertado de Salud. El consenso técnico se evidencia en las inequidades identificadas en diversos estudios en el acceso, financiamiento y calidad de los servicios de salud. Y el consenso social manifestado en diversas demandas sociales canalizadas por la sociedad civil.

Falta aún consensuar el diseño y la implementación del aseguramiento universal, aunque ya se han dado pasos importantes con este fin. Tales como, el esfuerzo por elaborar una Ley Marco del Aseguramiento Universal consensuada en la Comisión de Salud del Congreso de la República y el trabajo de DGSP para definir el plan universal garantizado de prestaciones. Ambas iniciativas están estrechamente coordinadas porque se considera que el Plan Universal de Aseguramiento Salud es el eje fundamental sobre el cual se puede articular el aseguramiento universal.

Con el aseguramiento universal se espera extender la cobertura para que más personas cuenten con acceso efectivo y con protección de riesgo financiero con énfasis en la población más pobre y profundizar la cobertura ampliando los servicios de acuerdo a las necesidades de la población que se logra con el plan de beneficios.

El plan universal de aseguramiento en salud es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud porque se definen las prestaciones de salud asociadas a un conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud que el Sistema de Salud deberá garantizar a sus asegurados. Estas prestaciones deberán estar garantizadas en cuanto a la calidad, oportunidad y financiamiento. Al ser explícitas las prioridades de salud y las prestaciones que el Estado garantiza se puede ejercer el derecho de los ciudadanos de exigir su cumplimiento.

El plan universal de aseguramiento en salud, es decir el listado de diagnósticos y procedimientos, se construye mediante consensos técnicos, políticos y sociales para definir prioridades. Los criterios para priorizar son la carga de enfermedad, el análisis económico de las intervenciones, la vulnerabilidad financiera y los planes de salud existentes (que ya se constituyen en derechos adquiridos).

Una vez definida la lista prioritaria de diagnósticos y procedimientos se determina la disponibilidad de la oferta de servicios para realizar los procedimientos, se definen las garantías explícitas que el Estado se compromete a ofrecer a los asegurados con base en la definición de los requerimientos financieros disponibles.

Hasta el momento el Ministerio de Salud con apoyo del Proyecto PRAES-USAID ha definido una primera lista de diagnósticos y procedimientos del I Nivel de Atención del Plan Universal de Aseguramiento Salud a partir del estudio de carga de enfermedad (MINSA, 2006; Velásquez, 2006)[1] [2]. Este plan ha sido costeado y se ha estimado el financiamiento necesario para su implementación. Ahora se está trabajando en el plan de atención del II y III nivel.

Referencias

[1] MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Ministerio de Salud, 41 p.

[2] Velásquez A. Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad, Proyecto PRAES-USAID, Lima 2006, 64 p. Disponible en: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/4.pdf, acceso 21 de Marzo 2007

Fotografía: "Anforin" muñeco que promocionaba la consulta ciudadana para elegir las prioridades de salud en Lambayeque, 2004. Crédito: Anibal Velásquez

jueves, 25 de octubre de 2007

Why must mental health be part of the health reform agenda in Peru?


By Anibal Velásquez


In the National Burden of Disease Study conducted by the Peruvian Ministry of Health (MINSA, 2006) it was reported that neuro-psychiatric diseases were the leading cause of burden of disease. This group of diseases produced 800,889 disability adjusted life years (DALYs) in Peru in 2004 (Cachay, 2007).

The levels of burden of disease caused by depression and other mental diseases are very high (Cachay, 2007; Velásquez, 2006; MINSA, 2006); in consequence, the health system should respond by introducing mental health services, which don’t currently exist, and include these diseases in the public and private health insurance package.

The national study of burden of disease with adjusted data showed that psychiatric diseases led to 553,714 DALYs and depression resulted in 430,404 DALYs (Cachay, 2007). These figures are as high as in developed countries.

It was reported that the prevalence of psychiatric disorders will increase (Murray & López, 1997). Nevertheless, the majority of patients with these disorders have no access to mental health services. In Latin America it was found that 80% of patients with mental disorders did not have access to mental health care (Medina-Mora et al., 2003). In Peru, poor people are the most affected group because mental health services there are not readily available. In Lima, for example, only 24.5% of cases of mental illness are treated under the health services (INSM, 2002), while in the highland and jungle regions 14% of patients used the mental health services (INSM, 2003; INSM, 2004 respectively). In addition, the diagnosis and treatment of these diseases are lacking in quality (CNS, 2006).

Therefore, I am convinced that this group of diseases should be included in future insurance health packages. To sum up, it requires the implementation of primary mental health care, the provision of psychotropic drugs and the training of health care workers to prevent and treat mental disorders (mainly depression, schizophrenia and alcohol abuse). Indeed, it will be necessary to improve the information system because not only is there no national data recording the true extent of mortality and morbidity of mental disorders, but the current information is incomplete and of poor quality.

References


Cachay C (2007). DALYs of neuro-psychiatric disorders in Peru-2004 (Estimaciones de parámetros epidemiológicos y cálculo de AVISA del grupo de enfermedades psiquiátricas en el Perú). Lima: PRAES-USAID (In Spanish, in press).

CNS (2006). Mental health plan (Plan Nacional de Salud Mental). Lima: Comité Nacional de Salud Mental 2005-2006 del Consejo Nacional de Salud, Peru. Avalable at:
http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/10ESN-SaludMental/Archivos/Plan_Nacional_de_Salud_Mental_FINAL%2010.10.06.doc, access 10 October 2007

INSM (2002). Mental health study in Lima (Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental: Informe General). Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2), (in Spanish)

INSM (2003). Mental health study in highland region (Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Sierra Peruana: Informe General). Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2) (in Spanish)

INSM (2004). Mental health study in jungla region (Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Selva Peruana: Informe General). Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2), (in Spanish)

Medina-Mora, ME., Borges, G., Lara, C., Benjet, C., Blanco, J., Fleiz, C., Villatoro, J., Rojas, E., Zambrano, J., Casanova, L., Aguilar, S. (2003). Prevalence of mental disorders and use of health services, Mexico (Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México). Salud Mental, 26(4): 1-16.

MINSA (2006). Burden of Disease in Peru-2004 (Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004). Lima: Ministerio de Salud, 41 p (in Spanish). Available at:
http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf, access 25 October 2007

Murray C, López A (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet ; 349:1498-1504

Velásquez A. Analysis of the Burden of Disease Study in Peru, MoH, 2004 (Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad), Proyecto PRAES-USAID, Lima 2006, 64 p. Available at:
http://www.praes.org/docs-pdf/publica/4.pdf, access 21 March 2007

Credit picture: Anibal Velásquez

miércoles, 10 de octubre de 2007

¿Por qué la salud mental debería formar parte de la agenda de la reforma del sector salud en el Perú?



Por Anibal Velásquez[1]

En el Estudio Nacional de Carga de Enfermedad realizado por Ministerio de Salud (MINSA, 2006) se reportó que las enfermedades neuropsiquiátricas, y dentro de ellas la depresión unipolar, eran la primera causa de enfermedad y que eran las responsables de la pérdida de 993,029 años de vida saludables perdidos (AVISA) en el Perú.

Dado que estos resultados, sin precedentes, mostraban cifras muy elevadas de la depresión y otras enfermedades psiquiátricas, esto suponía una respuesta inmediata del sistema de salud, entre ellas la inclusión de estos daños en los paquetes de beneficio del Seguro Integral de Salud. Por este motivo se realizó un análisis comparativo de estos resultados con otros estudios de carga de enfermedad (Velásquez, 2006) y se encontró que el 87% de los AVISA de las enfermedades neuropsiquiátricas y el 100% de los AVISA de la depresión se debían principalmente a los años perdidos por discapacidad (AVD)[2].

Por este motivo se realizó el ajuste de los AVISA con datos nacionales de morbilidad de las principales enfermedades psiquiátricas, es decir se calcularon los AVD con estimados nacionales de incidencia, tiempo de duración de la enfermedad y edad de inicio. Este ajuste fue realizado por Cachay (2007) y fue validado en un taller de expertos que incluía a investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental. Los daños evaluados fueron: depresión unipolar, abuso de alcohol, esquizofrenia, desorden bipolar, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. El ajuste con los datos nacionales de morbilidad estimó que las enfermedades neuropsiquiátricas han producido 800,889 años saludables perdidos (AVISA) y que la depresión produce mucho más años de vida saludables perdidos (430,403 AVISA) que los reportados en el estudio del MINSA.

Según estos resultados, la carga de enfermedad por las enfermedades psiquiátricas es tan alta como la de países desarrollados y según las estimaciones realizadas se espera que estas enfermedades continuarán incrementándose (Murray y López, 1997). Estos hallazgos son consistentes con otros estudios realizados en el continente Americano y se calcula que el número de personas con trastornos mentales en esta región aumentará de 114 millones en 1990 a 176 millones en 2010 (Kohn et al., 2005), siendo la depresión el principal componente de esa carga (OPS, 2003).

Sin embargo, la mayoría de los afectados con estas enfermedades aún no tienen acceso a los servicios especializados. Los primeros resultados de las encuestas de salud mental realizadas en varios países de América Latina demuestran que cerca de 80% de las personas con problemas de salud mental no tienen acceso a los servicios de salud (Medina-Mora et al., 2003). En el Perú los más pobres serían los más afectados porque no tienen acceso a los servicios psiquiátricos y porque aún no se ha integrado la salud mental en la atención primaria de salud. En Lima, del total de la población que reconoce haber padecido problemas de salud mental, solo el 24,5% accedió a los servicios de salud (INSM, 2002). En el caso de la Sierra y la Selva peruana, el Instituto realizó un estudio epidemiológico (INSM, 2003 en la Sierra; INSM, 2004 en la Selva) y reportó que el acceso a servicios de salud por problemas de salud mental fue significativamente menor al encontrado en Lima (13,9% y 14,3% respectivamente). Así mismo, se ha identificado que existe inadecuado diagnóstico y manejo integral de estos problemas y limitado acceso a medicamentos, especialmente en los casos que producen discapacidad, como la depresión, psicosis crónicas, retraso mental y trastornos orgánicos cerebrales (CNS, 2006).

Implicancias en políticas y en la respuesta del sistema de salud

El estudio de carga de las enfermedades psiquiátricas brinda la oportunidad de desarrollar acciones de salud pública basada en evidencias. Este estudio confirma que la depresión ocupa el primer lugar de las causas de carga de enfermedad en nuestro país, en consecuencia se debería integrar la salud mental en la atención primaria de salud para mejorar el diagnóstico y manejo integral de las enfermedades mentales.

Desde ya se justifica incrementar los recursos para implementar las acciones del Plan Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud en el que se indica que se debe asegurar el acceso universal a la atención integral en salud mental, con base en la reestructuración de servicios que priorice la atención en la comunidad y promover la equidad en la atención de salud mental. Esto significa brindar tratamiento en la atención primaria, asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos, involucrar a las comunidades y familias en el manejo y prevención de estas enfermedades, desarrollar recursos humanos y promover la investigación de estas enfermedades en la población.

Es alentador ver que el Seguro Integral de Salud está estudiando las posibilidades de incluir en sus paquetes de atención el manejo de la depresión y otros daños psiquiátricos. Por lo menos la depresión debería ser incluida para su manejo clínico tanto en el SIS como en las Entidades Prestadoras de Salud.

Se debe destacar que este estudio tiene limitaciones de todo estudio de fuente secundaria, y más aún porque en el país este tipo de enfermedades no han sido considerados prioritarios, por lo tanto no existen encuestas ni sistemas de información nacionales. En este estudio se ha detectado importante sub-registro de estos daños tanto en la mortalidad como en la morbilidad por lo que fue necesario hacer estimados de la incidencia a partir de la poca información disponible. Por esta razón se espera que las enfermedades psiquiátricas consideradas ahora prioritarias debieran promover políticas para mejorar los sistemas de información y adecuarlos al perfil epidemiológico actual, estos significa invertir en los sistemas de información para mejorar la calidad del registro de la mortalidad y morbilidad de estos daños.

Referencias


Cachay C (2007). Estimaciones de parámetros epidemiológicos y cálculo de AVISA del grupo de enfermedades psiquiátricas en el Perú. Lima: PRAES-USAID

CNS (2006). Plan Nacional de Salud Mental. Lima: Comité Nacional de Salud Mental 2005-2006 del Consejo Nacional de Salud. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/10ESN-SaludMental/Archivos/Plan_Nacional_de_Salud_Mental_FINAL%2010.10.06.doc, acceso 10 Octubre 2007-10-10

INSM (2002). Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental: Informe General. Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2)

INSM (2003). Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Sierra Peruana: Informe General. Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2)

INSM (2004). Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Selva Peruana: Informe General. Lima: Anales de Salud Mental 18(1 y 2)

Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo Anduaga J, et al. (2005). Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4/5):229-40.

Medina-Mora, ME., Borges, G., Lara, C., Benjet, C., Blanco, J., Fleiz, C., Villatoro, J., Rojas, E., Zambrano, J., Casanova, L., Aguilar, S. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Mental, 26(4): 1-16.

MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Ministerio de Salud, 41 p.

Murray C, López A (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet ; 349:1498-1504

Murray CJL, López A, editors (1996). The Global Burden of Disease. Vol I. Boston: Harvard University Press

Organización Panamericana de la Salud (2003). Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.: OPS

Velásquez A. Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad, Proyecto PRAES-USAID, Lima 2006, 64 p. Disponible en:
http://www.praes.org/docs-pdf/publica/4.pdf, acceso 21 de Marzo 2007


[1] El artículo completo lo encuentra en: Velásquez A. (2007). Avances en el ajuste de la carga de enfermedad con datos nacionales de morbilidad. La depresión ocupa el primer lugar de carga de enfermedad en el Perú. Boletín PRAES, 11: 24-29. Disponible en: http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/boletinpraesmarzo2007.pdf , acceso 10 de Octubre 2007
[2] Se debe indicar que los AVISA son la suma de los años de vida perdidos por discapacidad (AVD) más los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y que en el estudio de carga de enfermedad del MINSA (2006) los AVD fueron calculados con estimados realizados para Latinoamérica por Murray y López (1996)
Fotografía: un escolar boliviano en La Paz, tomado por el autor

miércoles, 26 de septiembre de 2007

La descentralización del sector salud y la estrategia nacional de salud reproductiva en el Perú



Por Anibal Velásquez

El país ha iniciado un proceso de descentralización del Estado, hasta el año 2007 se han transferido 124 facultades de salud del Ministerio de Salud hacia los Gobiernos Regionales y recientemente se ha comenzado a transferir los servicios de salud del primer nivel de atención a los gobiernos locales en áreas piloto.

Los países de América Latina que están conduciendo procesos de reforma del sector salud, en general, han caminado hacia la descentralización /desconcentración de la atención de salud y la separación de funciones de financiamiento y prestación, creando nuevos escenarios y retos que en muchos casos han ocasionado el deterioro de la salud pública. Esta situación ha planteado la necesidad de redefinir el rol de los ministerios de salud, para fortalecer su rol de rectoría, y el desarrollo de las capacidades de los gobiernos regionales y locales para el ejercicio de estas funciones y facultades que se transfieren.

El año 2006 el Ministerio de Salud evaluó el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública[1] del propio ministerio y reportó que se necesita fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíos identificados están en relación a elementos de la rectoría que requieren ser consolidados tales como la mejora de capacidades para la fiscalización y la implementación de políticas y del marco regulatorio. Por ejemplo, la función de “Desarrollo de Políticas y Capacidad Institucional de Planificación y Gestión en Salud Pública”, alcanzó un desempeño de 37% (desempeño inferior al estándar) y la función de “Fortalecimiento de la Capacidad Institucional de Regulación y Fiscalización en Salud Pública” alcanzó un desempeño de 30% (desempeño por debajo del estándar). Así se destaca la necesidad de fortalecer la capacidad fiscalizadora por la autoridad sanitaria nacional (ASN) y el desarrollo de instrumentos y el marco legal para cumplir con esta responsabilidad.

Considerando que estas funciones adquieren mayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial y en el ejercicio de rectoría, resulta necesario fortalecer los procesos relacionados a la implementación de las normas y su cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidad a las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud para fortalecer el liderazgo de la ASN y afianzar más su rol rector normativo y regulador. La estructura actual del Ministerio, establecida antes del proceso de descentralización, obedece a una concepción de un Ministerio prestador de servicios de salud lo que dificulta el ejercicio de su rol rector.

Así como ocurre con otras prioridades sanitarias de salud, las acciones para atender la salud reproductiva requieren de una adaptación al nuevo escenario de descentralización. La Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ESNSSR) del Ministerio de Salud, de ser un programa vertical en el pasado, actualmente se encuentra en un proceso de descentralización. Ahora la ESNSSR tiene un rol conductor y regulador de la política nacional y de vigilancia del cumplimiento de las normas. Por lo tanto, la ESNSSR necesita mecanismos para sancionar, fiscalizar y exigir que se cumpla con la política nacional de salud reproductiva.

En los últimos años la Estrategia ha delegado las funciones de supervisión de los establecimientos a las direcciones regionales de salud y se han realizado cambios en el manejo de los insumos de planificación familiar. La Norma Técnica de Planificación Familiar del Ministerio de Salud del año 2005[2] definió las funciones generales del MINSA y las DIRESA para el suministro de insumos de PF. Así, el MINSA tiene a su cargo la selección, elaboración del requerimiento anual de acuerdo a las solicitudes de las DIRESA, la adquisición, el almacenamiento, la distribución (establecer el flujo de distribución del almacén central a los almacenes especializados, sub-almacenes y otros puntos de distribución utilizando PECOSAS), y la actualización y revisión de las normas técnicas.

El año 2006 esta Norma Técnica ha sido modificada parcialmente debido a que en el Ministerio de Salud se ha creado la Oficina de Recursos Estratégicos a quien se le ha encargado que tomen la decisión sobre la cantidad y tipo de insumos que se van a comprar y porque la Oficina de Estadística e Informática ha suspendido el uso de cualquier formato que provoque sistemas de información paralelos, por lo que los formatos de la Estrategia Nacional de Salud Reproductiva han perdido vigencia.

En la evaluación que realizó la Estrategia Nacional de SSR identificaron que esta forma de programación estuvo por debajo de las coberturas por lo que propusieron alcanzar una meta considerando que el 60% de las MEF necesitan un método de planificación familiar y asumiendo que de este porcentaje el 80% es atendido por el MINSA. Sin embargo, esta forma de planificar utilizando un promedio nacional para todo el país puede tener inconsistencias que en algunos casos sobrepase las necesidades o en otros puede ser insuficiente.

Hasta comienzos del año 2007 no se realizaba el monitoreo de los insumos de planificación familiar por falta de recursos y tiempo del personal. Hasta el 2003 se hacía cada año el inventario de métodos anticonceptivos en todos los almacenes y estaba a cargo de una institución externa al Ministerio. Actualmente se está registrando el consumo en el formato ICI (Informe de Consumo Integrado) del SISMED, sin embargo, se ha detectado que la información del SISMED (Sistema Integrado y de Suministro de Medicamentos del MINSA) no es consistente con lo real porque no se actualizan los Kardex de existencias.


El Perú tuvo uno de los sistemas logísticos de anticonceptivos más eficaces en Latinoamérica[3]. Desde 1997 hasta 2001, PRISMA (ONG peruana) y el Programa Nacional de Planificación Familiar establecieron un sistema de información logístico; prepararon y difundieron material de referencia; capacitaron al personal de MINSA y de ESSALUD; instituyeron niveles de existencias máximos y mínimos; mejoraron el almacenamiento; crearon un sistema de distribución eficiente; realizaron inventarios anuales de anticonceptivos; y proporcionaron capacitación práctica y supervisión de las funciones logísticas en las regiones. Como consecuencia de ello, el MINSA pudo, por primera vez, basar sus proyecciones de anticonceptivos, planes anuales de adquisición y listas de distribución en datos confiables sobre el consumo e inventario, evitando virtualmente faltas de insumos y pérdidas de los productos.


Los elementos del sistema logístico vertical de anticonceptivos a cargo de PRISMA concluyó el año 2001, y el sistema redujo su efectividad como antes de la reorganización del MINSA[4]. Esto se debe principalmente a que los datos del consumo e inventario recibidos de las Direcciones de Salud (DIRESA) ya no son completos.

El año 2006, con el apoyo de UNFPA, se realizó una evaluación del estado de abastecimiento e insumos de anticonceptivos en 17 regiones de salud en almacenes especializados y sub-almacenes y se encontraron problemas en el periodo y niveles de abastecimiento, inconsistencias en el stock de inicio de año, diferentes criterios para consolidar el consumo, problemas de distribución de anticonceptivos, pérdida de anticonceptivos, falta de información, desconocimiento de cantidades aprobadas en el año. Se ha encontrado que de 37 almacenes evaluados hay dos (5%) que están desabastecidos en condones, en sub-stock se encuentran 13% para DIU, 19% para orales, 27% para inyectables y 49% para condones. En sobre-stock se encuentran 73% para DIU, 46% para orales, 41% para inyectables y 32% para condones. Los resultados de esta evaluación indicaban que hay un importante problema de programación y análisis del nivel de abastecimiento. En general se reportó un sobre-stock en los establecimientos y problemas de abastecimiento de condones.

Esta situación, como ejemplo de lo que puede estar ocurriendo en otras prioridades sanitarias, exige que se tomen las acciones necesarias para mejorar la eficacia de las intervenciones en un escenario de descentralización.


REFERENCIAS


[1] MINSA (2006). Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública de la Autoridad Sanitaria Nacional. Lima: Ministerio de Salud, Junio, 2006

[2] MINSA. Resolución Ministerial N°536-2005/MINSA del Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica de Planificación Familiar. 14 de Julio 2005


[3] Taylor P, Subiria G, Cisek C, Basurto C, Mostajo P, Patykewich L y Karim A. 2004. Perú: Estudio sobre la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA), Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, y Washington, DC: Futures Group/POLICY II, USAID

[4] Taylor P y col. 2004, Op. Cit.
Fotografía: Mi hija Lissette en el Museo de Manitoba, Canadá, 2007

miércoles, 12 de septiembre de 2007

The Strategic Participative Health Planning in the Regions from Peru

By Anibal Velasquez


Since the passing of the decentralization legislation in Peru, the regions and local governments are required to promote citizens participation in the definition, debate and negotiation of their development plans and budgets, and to this effect, government has ordered the formation of regional, provincial and local health councils (consulting bodies of the respective governments) with members of civil society, to implement the health plans.

Between 2004 and 2006, 23 regional health plans were prepared, with different participative processes, such as: health personnel meetings, focus groups, group interviews, assemblies and a referendum (WHO, 2005)[1]. Public participation levels were also varied, ranging from those which where public participation was limited or non-existent, to those in which citizens were allowed to define health priorities or validate the viability of strategies and goals.

No evaluation has been made about what occurred in the definition of these plans or in the implementation thereof. Certain regions have published their regional health plans (Huánuco[2], Pasco[3], Junín[4] La Libertad[5], Lambayeque[6], Ucayali[7] and San Martín[8]) and as can be appreciated, there are sharp differences in the methodology used, in the degree of evidence backing the plans, in the level of public participation, in the institution responsible for implementing the actions, in the degree of inter-sectorial and inter-government actions, as well as in the degree of commitment of the highest regional authority in the definition of the plan and in its implementation.

Certain reflections (WHO, 2005)[9] and lessons learnt (Regional Government of Lambayeque, 2005)[10] have been published with regard to the regional planning process. These studies indicate that the participative processes generate enthusiasm and hopes of improvements, especially amongst the poorest participants, promising to serve as a tie with the allocation of resources geared to the neediest people, also finding deficiencies which may be improved in subsequent planning processes.

Accordingly, worth highlighting are the health plans of the La Libertad, Lambayeque, Ucayali and San Martín regions, which are no longer simple statements of good intentions and which were not meant to be management tools and social agreement documents between government and society. These plans defined the priorities, commitments, institutional arrangements, goals, indicators and agreements to monitor compliance. Three processes came into play in these regions: the political, the participative and the technical processes. Decision making to elect priorities and to validate goals and interventions was participative in form. With this object in mind, there were assemblies or caucuses held in Ucayali and San Martín and a referendum in Lambayeque (with 124,000 people voting) and in La Libertad (with 265,000 people voting), to define priorities. Technical people evaluated health needs and the preparation of the food and the vote ballot and then they checked the evidence on the factors and effectiveness of the interventions. Currently, these plans are in the implementation phase, and there is a commitment to implement them, even if the authorities change because of the new elections, as stated in the signed resolutions of regional political parties [11] [12] [13] [14].

Photograph: students voting by the priorities of health of the Strategic Participative Health Plann in Lambayeque, Peru (November 19, 2004)

References

[1] WHO (2005). Brazil and Peru pool views of their people to set health agenda. Bulletin of the World Health Organization; 83(7):485-486
[2] Gobierno Regional de Huanuco. Plan Regional de Salud Concertado 2003-2006, Huanuco (Perú). Available in: http://www.pathfinder-peru.org/site/DocServer/Plan_Regional_Concertado_de_Salud_Huánuco.pdf?docID=381, access September 2, 2007
[3] Dirección Regional de Salud de Pasco. Plan Regional Concertado de Salud de Pasco 2005-2015. Available in: http://www.diresapasco.gob.pe/crs/prcs%20edicion1.pdf, access September 2, 2007
[4] Consejo Regional de Salud de Junín. Plan Regional Concertado de Salud Junín 2005-2012. Available in: http://www.diresajunin.gob.pe/crsj/planconcertado.pdf, access September 2, 2007
[5] Gobierno Regional de La Libertad. Salud: La Voz de La Libertad. Plan Participativo Regional de Salud de La Libertad 2006-2010. Trujillo (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2t0.pdf, access September 2, 2007
[6] Gobierno Regional de Lambayeque. Para Vivir Mejor. Plan Participativo Regional de Salud de Lambayeque 2005-2010. Chiclayo (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2p1.pdf , access September 2, 2007
[7] Gobierno Regional de Ucayali. Salud para todos los ucayalinos. Plan Participativo Regional de Ucayali. Pucallpa (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2p2.pdf , access September 2, 2007
[8] Gobierno Regional de San Martín. Plan Participativo Regional de Salud de San Martín 2007-2011. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/pprsm.pdf, access September 2, 2007
[9] WHO (2005). Brazil and Peru pool views of their people to set health agenda. Bulletin of the World Health Organization; 83(7):485-486
[10] Gobierno Regional de Lambayeque (2005). Consulta Ciudadana en Lambayeque. El Mandato Ciudadano en Salud. Chiclayo (Perú): Gobierno Regional de Lambayeque, Consejo Regional de Salud. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2o.pdf, access September 2, 2007
[11] Región La Libertad. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de La Libertad, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arll.pdf, access September 3, 2007
[12] Región Lambayeque, Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de Lambayeque, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arll.pdf, September 3, 2007
[13] Región San Martín. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de San Martín, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arsm.pdf, access September 3, 2007
[14] Región Ucayali. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de Ucayali, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/aru.pdf, access September 3, 2007

La Planificación Estratégica y Participativa de Salud en las regiones de Perú

Por Anibal Velásquez

A partir de la promulgación de la legislación de la descentralización en el Perú, las regiones y gobiernos locales están obligados a promover la participación ciudadana en la formulación, debate y concertación de sus planes de desarrollo y sus presupuestos, con este fin se ha decretado que se conformen Consejos Regionales de Salud, Provinciales y Locales de Salud (instancias consultivas de los gobiernos correspondientes) con miembros de la sociedad civil para conducir los planes de salud.

Durante los años 2004 a 2006 se han realizado 23 planes regionales de salud con diferentes procesos participativos, tales como: reuniones del personal de salud, grupos focales, entrevistas grupales, asambleas y referéndum[1]. Los niveles de participación pública también fueron diversos desde aquellos en que la participación pública fue limitada o inexistente hasta aquellos que permitieron que los ciudadanos definan las prioridades de salud o validen la viabilidad de las estrategias y las metas.

No se ha realizado una evaluación sobre lo acontecido en la formulación de estos planes ni sobre la implementación de los mismos. Algunas regiones han publicado sus planes regionales de salud (Huánuco[2], Pasco[3], Junín[4] La Libertad[5], Lambayeque[6], Ucayali[7] y San Martín[8]) y como se podrá ver tienen marcadas diferencias en la metodología empleada, en el grado de evidencias en los que se sustentan los planes, en el nivel de participación pública, en la institución responsable de implementar las acciones, el grado de acciones intersectoriales e intergubernamentales, así como en el grado de compromiso de la máxima autoridad regional en la formulación del plan y en la implementación.

Se han publicado algunas reflexiones[9] y lecciones aprendidas[10] sobre el proceso de planificación regional, estos estudios indican que los procesos participativos generan entusiasmo y esperanzas de mejora en especial en los más pobres que participaron y que promete ser vinculante con la asignación de recursos hacia los más necesitados, también han encontrado deficiencias que pueden ser mejoradas en siguientes procesos de planificación.

Así, se destacan los planes de salud de las regiones de La Libertad, Lambayeque, Ucayali y San Martín que dejaron de ser simples declaraciones de buenas intenciones y que no se llegaban para ser herramientas de gestión y documentos de pacto social entre el Estado y la sociedad. En estos planes se definieron las prioridades, los compromisos, los arreglos institucionales, las metas, los indicadores y los acuerdos para vigilar su cumplimiento. En estas regiones se conjugaron tres procesos: el político, participativo y técnico. La toma de decisiones para elegir las prioridades y para validar las metas y las intervenciones se realizó en forma participativa. Con este fin, se han desarrollado asambleas o cónclaves en Ucayali y San Martín y referéndum en Lambayeque (votaron 124 mil ciudadanos) y La Libertad (votaron 265 mil ciudadanos) para definir prioridades. Los técnicos evaluaron las necesidades de salud y elaboraron el menú y la cédula de votación y luego revisaron las evidencias sobre los factores y la eficacia y efectividad de las intervenciones. Actualmente estos planes se encuentran en fase de implementación y existe el compromiso de implementarlo aún cuando cambien las autoridades por nuevas elecciones, tal como se expresa en los acuerdos de partidos políticos regionales firmados[11] [12] [13] [14].
Fotografía: Escolares de un colegio de Lambayeque votando por las prioridades de salud del Plan Participativo Regional de Salud (19 de Noviembre, 2004)
Referencias

[1] WHO (2005). Brazil and Peru pool views of their people to set health agenda. Bulletin of the World Health Organization; 83(7):485-486
[2] Gobierno Regional de Huanuco. Plan Regional de Salud Concertado 2003-2006, Huanuco (Perú). Available in: http://www.pathfinder-peru.org/site/DocServer/Plan_Regional_Concertado_de_Salud_Huánuco.pdf?docID=381, access September 2, 2007
[3] Dirección Regional de Salud de Pasco. Plan Regional Concertado de Salud de Pasco 2005-2015. Available in: http://www.diresapasco.gob.pe/crs/prcs%20edicion1.pdf, access September 2, 2007
[4] Consejo Regional de Salud de Junín. Plan Regional Concertado de Salud Junín 2005-2012. Available in: http://www.diresajunin.gob.pe/crsj/planconcertado.pdf, access September 2, 2007
[5] Gobierno Regional de La Libertad. Salud: La Voz de La Libertad. Plan Participativo Regional de Salud de La Libertad 2006-2010. Trujillo (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2t0.pdf, access September 2, 2007
[6] Gobierno Regional de Lambayeque. Para Vivir Mejor. Plan Participativo Regional de Salud de Lambayeque 2005-2010. Chiclayo (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2p1.pdf , access September 2, 2007
[7] Gobierno Regional de Ucayali. Salud para todos los ucayalinos. Plan Participativo Regional de Ucayali. Pucallpa (Perú). Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2p2.pdf , access September 2, 2007
[8] Gobierno Regional de San Martín. Plan Participativo Regional de Salud de San Martín 2007-2011. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/pprsm.pdf, access September 2, 2007
[9] WHO (2005). Brazil and Peru pool views of their people to set health agenda. Bulletin of the World Health Organization; 83(7):485-486
[10] Gobierno Regional de Lambayeque. Consulta Ciudadana en Lambayeque. El Mandato Ciudadano en Salud. Chiclayo (Perú): Gobierno Regional de Lambayeque, Consejo Regional de Salud. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/2o.pdf, access September 2, 2007
[11] Región La Libertad. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de La Libertad, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arll.pdf, access September 3, 2007
[12] Región Lambayeque, Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de Lambayeque, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arll.pdf, September 3, 2007
[13] Región San Martín. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de San Martín, 2006. Available in: http://www.praes.org/docs-pdf/arsm.pdf, access September 3, 2007
[14] Región Ucayali. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de Ucayali, 2006. Available in: access September 3, 2007

The Strategic Planning of the Health Sector in Peru

By Anibal Velásquez


Peru’s first National Health Plan was conducted for the 1966 - 1970 period. It was prepared by the National Planning Institute, through a sectorial office. The plan was carried out using a regulatory methodology, and it was not coordinated with the Ministry of Health, and therefore, it was not put into practice.

During the 1973 - 1974 period, there was a migration to bi-annual planning; however, bi-annual plans did not work very well. Action Plan 2000 was prepared in 1983, with definitions of policy guidelines to achieve the goals set forth for the Salud para Todos [Health for Everyone] initiative (OPS/OMS, 1982)[1]. In 1985, with a new government, there were new basic guidelines prepared for the national health policy. In 1993, there was a specific proposal as to the need to pay attention to local planning by development zones, to a large extent, due to the disappointment of the results of the planning performed at the national level. But this did not succeed either, as government remained centralized.

In the year 2001, the national planning process was re-started to make up for the lack of planning. This is how the national health policy guidelines for the 2002-2012 period were prepared. This effort sought to set the basis for the definition of the national plan, but it could not be continued.

In any case, the characteristics of the efforts made for sectorial planning haven been known for the high level of irregularity in their production, intensive temporary and political non-continuity, as the plans were basically a formal requirement and they did not provide a direction to action, planning efforts ended up becoming policy guidelines and strategies, but they were not real plans with explicit priorities or goals, and the planning efforts have been sub-sectorial (Ministry of Health) and centralized without public participation of any type.

Starting in 2004, this form of planning has changed, due to a political decision to decentralize government’s branches and to make wealth distribution more equitable. Regional plans have characterized themselves for being more participative, and in most cases they have explicit priorities, and some plans have allowed citizens to decide on health priorities and for civil society to validate strategies and goals. In addition to being participative, many of these regional plans are territorial, not only for health services, in such way that the chosen priorities refer not only to damages and problems in the health services, but also to problems in certain determining aspects of health, such as water, sanitation, citizens security and environmental pollution, which are the competence of other sectors and municipalities.

After the regional experience, during the early months of 2007, the Ministry of Health developed the Concerted National Health Plan (PNCS). The initial design took into account that citizens would bet involved in the definition process, particularly in decision making with regard to sanitary priorities and priority changes in the health system, based on an already defined technical proposal. This dimension, however, only went half way. The participation of organized and non-organized citizens centered around the regional PNCS consultation meetings or assemblies, where an election took place of the representatives who would attend a National Assembly where the right to determine the plan’s priorities would be exercised (over 1000 representatives were expected). The participation of organized and non-organized citizens centered around the regional PNCS consultation meetings or assemblies, where an election took place of the representatives who would attend a National Assembly. The Ministry of Health sought political backing at the highest level of the National Executive branch for the holding of the Assembly, and tin the end, the Assembly was cancelled (PRAES, 2007)[2].

Thus, this plan, reviewed in the regions and approved by civil society’s representatives at the National Health Council was published in Ministerial Resolution on July 21, 2007, becoming a plan without explicit priorities to guide the health sector’s actions between 2007 and 2011. It is expected that its implementation will require new participative processes to resolve with the other sectors, local governments and civil society where to start and to define who does what. For this reason, it will be necessary to better document the advantages and effects of public participation in planning, especially in the definition of priorities.



[1] OPS/OMS. Salud para Todos en el año 2000. Plan de Acción para la instrumentación de las Estrategia Regionales. Washington: OPS/OMS, 1982 (D.O. 179).
[2] PRAES, José Calderón Yberico, Viceministro de Salud. Entrevista sobre el Plan Nacional Concertado de Salud. Lima: Boletín PRAES. Abril-Junio 2007, p: 16-19. Available in: http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/BoletinPRAESJunio2007.pdf, access September 3, 2007

Source: Velásquez A, Granados A. Plan Nacional Concertado de Salud. Perspectiva de un proceso. Lima: Boletín PRAES. Abril-Junio 2007, p: 3-15. Available in: http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/BoletinPRAESJunio2007.pdf, access September 3, 2007

La Planificación Estratégica en el Sector Salud en el Perú


Autor: Anibal Velásquez




El primer Plan Nacional de Salud del Perú fue realizado para el periodo 1966-1970 y fue elaborado por el Instituto Nacional de Planificación, a través de una oficina sectorial, este plan fue realizado con una metodología normativa y no fue coordinado con el Ministerio de Salud por lo que éste no se llevó a la práctica.

Durante el período 1973-1974 se migró a una planificación bianual, sin embargo, los planes bianuales tuvieron poca operatividad. En 1983 se elaboró el Plan de Acción 2000, donde se definieron lineamientos de política para lograr las metas de la iniciativa Salud para Todos . En 1985, con un nuevo gobierno se elaboraron nuevos lineamientos básicos de la política nacional de salud. En 1993, se plantea de manera expresa, la necesidad de poner atención a la planificación local y por zonas de desarrollo, en gran medida frente al desencanto de los resultados de la planificación a nivel nacional, pero también no tuvieron éxito porque el Estado permanecía centralizado.

El año 2001 se reinicia un proceso de planeamiento nacional, para cubrir la falta de planificación. Así se elaboran los lineamientos de política nacional de salud 2002-2012. Este esfuerzo buscaba poner las bases para la formulación del plan nacional, pero no pudo ser continuado.

De cualquier manera, las características de los esfuerzos por planificación sectorial se han caracterizado por gran irregularidad de su producción, intensa discontinuidad temporal y política, los planes eran básicamente un requisito formal y no orientaban la acción, los esfuerzos por planificar terminaban en lineamientos de política y en estrategias, pero no en verdaderos planes con prioridades ni metas explícitas, y los esfuerzos por planificar han sido subsectoriales (Ministerio de Salud) y centralizados sin participación pública de ningún tipo.

A partir del año 2004, esta forma de planificar ha cambiado, debido a una decisión política de descentralizar los poderes del Estado y hacer más equitativa la distribución de la riqueza. Los planes regionales se han caracterizado por ser más participativos, en la mayoría de casos tienen prioridades explícitas, y algunos planes han permitido que los ciudadanos decidan las prioridades de salud y que la sociedad civil valide las estrategias y las metas. Además de participativos, muchos de estos planes regionales son territoriales y no solo para los servicios de salud, de tal forma que las prioridades elegidas se refieren no solo a daños o problemas en los servicios de salud, sino también a problemas en algunos determinantes de la salud como el agua, saneamiento, seguridad ciudadana, contaminación ambiental, que competen a otros sectores y a los municipios.

Luego de la experiencia regional, durante los primeros meses del año 2007, el Ministerio de Salud ha desarrollado el Plan nacional Concertado de Salud (PNCS). En su diseño inicial consideraba que los ciudadanos se involucrarían en el proceso de formulación, particularmente en la toma de decisiones de las prioridades sanitarias y los cambios prioritarios en el sistema de salud, sobre la base de una propuesta técnica ya definida. Esta. La participación de los ciudadanos organizados y no organizados estuvo centrada en las reuniones o asambleas regionales de consulta del PNCS, donde se eligieron a los representantes que irían a una asamblea nacional donde se ejercería el derecho a determinar las prioridades del Plan (se esperaban más de 1000 representantes). Sin embargo, este proceso se quedó a medio camino. La participación de los ciudadanos organizados y no organizados estuvo centrada en las reuniones o asambleas regionales de consulta del PNCS, donde se debatieron las metas y estrategias, y se eligieron a los representantes que irían a una asamblea nacional. El Ministerio de Salud buscó respaldo político del más alto nivel en el Ejecutivo Nacional para la realización de la Asamblea y el desenlace fue la cancelación de la Asamblea .

Así, este plan, revisado en las regiones y aprobado por representantes de la sociedad civil en el Consejo Nacional de Salud fue publicado con resolución ministerial el 21 de Julio de 2007, constituyéndose en el plan sin prioridades explícitas que orientará las acciones del sector salud del 2007 al 2011. Se espera que para su implementación se necesiten nuevos procesos participativos para acordar con los otros sectores, gobiernos locales y sociedad civil por dónde comenzar y definir quién hace qué.

Fuente: Velásquez A, Granados A. Plan Nacional Concertado de Salud Perspectiva de un proceso. Lima: Boletín PRAES. Abril-Junio 2007, p: 3-15. Disponible en: http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/BoletinPRAESJunio2007.pdf . Acceso: 3 de Septiembre 2007


jueves, 21 de junio de 2007

Envejecimiento en el Perú: Un Reto para la Salud Pública

Por Anibal Velásquez

El hecho de tener la posibilidad de vivir más años debería ser una buena noticia y motivo de celebración y alegría, porque gracias a la modernidad se extiende nuestra esperanza de vida cada vez más. ¿Quién no quiere vivir más? ¿Quién no quiere vivir y compartir más con sus seres queridos? ¿Quién no quiere tener más tiempo para cumplir sus aspiraciones y alcanzar sus metas? Más aún cuando se tiene más experiencia y sabiduría. A esta etapa de la vida el Maestro Ferriz la calificaba como la edad de los años dorados.

Sin embargo, esta noticia encierra una paradoja porque el envejecimiento de la población a su vez pone en riesgo la calidad de vida, aumenta la carga social y es causa de mayor pobreza en el mundo.

El problema no está en el envejecimiento de la población sino en la reducción de las personas que producen y generan recursos. La solución simple sería entonces que se incremente la natalidad para aumentar la población que produce, sin embargo se sabe que la explosión demográfica es insostenible por los limitados recursos de agua y alimentos que nuestro planeta tiene. Por lo tanto, la solución debería ir hacia el incremento de la edad productiva y esto solo se consigue con una mayor calidad de vida. De la misma forma, se debería buscar el equilibrio entre la población de adultos mayores con la población económicamente activa. Pero lamentablemente esta solución no es tan simple.

En países con pobreza y en desarrollo, como el nuestro, la población enfrenta muchos retos para atender sus necesidades básicas, tal es así que muchos viven con necesidades insatisfechas (baja instrucción, baja cobertura de agua y saneamiento, desnutrición, vivienda inadecuada, entre otros) y sin capacidad de ahorro. La calidad de vida es deficiente incluso en la población económicamente activa porque muy pocos tienen acceso a un seguro de salud, a un trabajo adecuado y a algún fondo previsional. La situación se agrava cuando esta población tiene enfermedades crónicas y degenerativas y cuando tienen que atender familiares ancianos con estas enfermedades y sin ninguna protección financiera. Esta situación ha sido catalogada como la trampa de la pobreza por los que conducen la reforma del sector salud en México.

Por este motivo la vejez si es motivo de preocupación y de alerta para los que conducen el Estado. Es un motivo más que nos mueve a desarrollar acciones integrales conducentes a mejorar la capacidad productiva del país, mejorar las condiciones de empleo y de protección con cobertura elemental y de calidad de servicios para los riesgos sociales más comunes como son la salud, la pérdida de ingresos por vejez, invalidez, sobrevivencia o desempleo.

Se debe reconocer también que las soluciones más efectivas no son las medidas paliativas o complementarias como las que promueven acciones para ocupar el tiempo libre de los ancianos, dar preferencias en las colas o servicios, o las dirigidas al autocuidado de los adultos mayores y a la generación de espacios de descanso y esparcimiento. Sino aquellas que realmente mejoren la calidad de vida para tener más años productivos como aquellas que aseguren el acceso a servicios idóneos de salud, seguridad social, vivienda digna y alimentación adecuada. Estas soluciones si exigen un compromiso político y económico para garantizar en forma explícita y progresiva paquetes de beneficios de aseguramiento universal en salud y de fondos provisionales solidarios a partir de un fortalecimiento de la capacidad productiva del país, de mayor eficiencia del Estado y de una distribución más equitativa de la riqueza con solidaridad hacia los más pobres y adultos mayores.

Prólogo de la Conferencia "El Planeta está Envejeciendo. La transición demográfica y epidemiológica en el Mundo" en el 1er. Congreso Peruano de Medicina del Antienvejecimiento y
Ciencias de la Longevidad, 22 Junio 2007

El artículo completo se encuentra en http://www.monografias.com/trabajos49/envejecimiento-peru/envejecimiento-peru.shtml

Fotografía: Un bailarín de la Fiesta de la Virgen del Carmen de Paucartambo, Cusco-Perú (Julio 2006)

domingo, 10 de junio de 2007

Gestión basada en evidencias


LA GESTION PÚBLICA BASADA EN EVIDENCIAS Y LA EVALUACION

Por Anibal Velásquez-Valdivia

Esta reflexión surge a partir de una serie de publicaciones que se han hecho con relación a la reforma del sistema de salud de México. En la prestigiosa revista “The Lancet” se publicaron una serie de artículos (Frenk et al., 2006a; Gonzáles-Pier, 2006; Lozano, 2006; Knaul, 2006; gakidou, 2006; Sepúlveda, 2006) que expresan que los cambios realizados en México han sido con base en evidencias (Frenk, 2006b).

Julio Frenk (2006b), quien fuera Ministro de Salud del pasado gobierno de México, escribe que “En el diseño, implantación y evaluación de su reforma, México ha hecho un uso intensivo de las mejores evidencias disponibles, que se ha derivado de análisis nacionales y de diversos bienes públicos globales asociados con el conocimiento, como las comparaciones sistemáticas de las experiencias de otros países, marcos conceptuales y métodos de medición.

México ha asimilado las lecciones de las innovaciones introducidas en muchos otros países del mundo; al mismo tiempo, ha puesto a disposición de otras naciones sus propias experiencias. Es evidente que los países no pueden simplemente adoptar las experiencias internacionales a sus propias realidades sociales, financieras y culturales; lo que deben hacer es adaptarlas. Aun así, existe una búsqueda mundial por mejores formas de abordar los complejos retos de nuestros tiempos. Debido a las lagunas en nuestro conocimiento, cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben documentarse para beneficio de todas las demás iniciativas, tanto presentes como futuras. Este esfuerzo requiere de una sólida inversión en investigación de sistemas de salud.

Cada innovación constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se sabía o a repetir los errores del pasado. Para reformar, es indispensable informar, de lo contrario se corre el peligro de deformar. Al poner nuestras experiencias al alcance de la comunidad internacional, esperamos contribuir a un proceso de aprendizaje compartido entre los países que será esencial para alcanzar”.

Estas lecciones aprendidas de la reforma del sistema de salud de México son producto de más de de tres generaciones de reformas y que según refieren han sido basadas fuertemente en evidencias desde finales de la década de 1970 (Frenk et al., 2003). En consecuencia, son dignas de ser tomadas en cuenta, más aún cuando se están gestando importantes reformas en el Estado peruano y en la mayoría de los sectores sociales del país.

Es importante destacar que las evidencias, en este contexto, se refieren a la información sobre la efectividad y eficiencia de las intervenciones y acerca de cómo actúan las mismas. Justamente esta es la información que requieren los planificadores de intervenciones, los que asignan recursos y los que formulan y conducen políticas. En consecuencia, el rol que cumplen los evaluadores es vital para la gestión pública, siempre y cuando éstos brinden información oportuna y de calidad.

Lamentablemente, en nuestro país no es fácil encontrar evaluaciones con información oportuna y de calidad, a pesar de que se han realizado cuantiosas inversiones en programas sociales y de salud, es difícil saber cuánto de los cambios en los indicadores de resultados se pueden atribuir a las intervenciones y si estas intervenciones han sido costo-efectivas. De tal forma que no es posible responder a la inquietud de los que toman decisiones sobre cuánto tienen que invertir para obtener algún tipo de resultado.

El nivel de calidad de las intervenciones se mide en función del rigor científico del diseño de los estudios y existen escalas que clasifican en forma jerárquica las evidencias y a partir del cual se establecen recomendaciones respecto a la adopción de una determinada intervención (Jovell & Navarro-Rubio, 1995; Guyatt et al.,1995). En el campo de la salud se han propuesto diferentes escalas de gradación que pueden servir de referencia a las evaluaciones en el campo social, en esta oportunidad mostramos algunas de estas clasificaciones.


Así mismo se han propuesto niveles de evidencia según el tipo de estudio (Harbour & Miller, 2001), en este caso se considera además del diseño la existencia de estudios que realizan metanálisis[1] o revisiones sistemáticas de estudios experimentales aleatorios. Según esta clasificación los estudios que aportan mayor evidencia son los que realizan metanálisis de gran calidad y revisiones sistemáticas de estudios experimentales de asignación aleatoria.

Para la evaluación de la calidad de los estudios se han propuesto criterios y listas de chequeo para cada diseño y tipo de estudio (se incluyen evaluaciones cualitativas). Mayor información la pueden encontrar en: Nicki J, Waters E (2003) y The Cochrane Colaboration (2003). Y como existen diversos criterios para evaluar la validez de los estudios, el grupo Cochrane ha propuesto resumirlos, con un enfoque sencillo, en tres categorías (Cochrane, 2003):

A. Bajo riesgo de sesgos (Los sesgos no alteran seriamente los resultados)

B. Riesgo moderado de sesgos (Los sesgos generan alguna duda sobre los resultados)

C. Alto riesgo de sesgos (Los sesgos debilitan seriamente la confianza en los resultados)

En consecuencia las recomendaciones para utilizar las evidencias se pueden clasificar en A, B o C. Así los resultados de los estudios calificados con A son extremadamente recomendables, los resultados calificados con B son recomendables de manera favorable y los que tienen la categoría C no se recomiendan ni desaprueban.

Propuestas a los miembros de la Red Eval Perú

Las reformas de los sectores sociales que se están desarrollando en nuestro país son una excelente oportunidad para que los evaluadores brinden aportes no solo con las evaluaciones que realizan sino con revisiones sistemáticas. Nos consta que en el sector salud existe la decisión política de utilizar evidencias para la gestión de la salud pública tanto en el Ministerio de Salud como también en las Regiones.

Es ahora un momento crucial para generar evidencias porque se están diseñando los cambios y las intervenciones y se están formulando las políticas. La experiencia de México nos sirve para sustentar que estos cambios se pueden hacer mejor con base en evidencias.

Sin embargo, cuando intentamos buscar evidencias en nuestro país nos encontramos con serias limitaciones para encontrar evaluaciones de efectividad o eficiencia con niveles de evidencia A o B porque la mayoría de evaluaciones realizadas no tienen grupos control, o no tienen líneas de base y por lo general no se reporta cuánto de los cambios en los indicadores resultado o de impacto se atribuyen a los programas o proyectos. En consecuencia muchas evaluaciones contienen alto riesgo de sesgos que afectan la validez interna de las conclusiones.

Pienso que nuestra Red tiene un rol fundamental en promover la mejora de la calidad de las evaluaciones y promover los mecanismos para hacer llegar nuestras evidencias a los tomadores de decisiones.

Y como concluye Julio Frenk, en el artículo motivo de esta reflexión (Frenk, 2006b), el camino está trazado.

“El camino es claro: las evidencias sólidas deben ser el faro que ilumine el diseño, la implantación y la evaluación de los programas en los gobiernos nacionales, las agencias bilaterales de cooperación y las organizaciones multilaterales. Ésta es la ruta que nos llevará a un desarrollo más equitativo a través de una mejor formulación de las políticas de salud”.

Referencias

Frenk J. et al. (2006a ). Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet; 368:1524-34

Frenk J. (2006b). Bridging the divide: global lessons from evidence-based health policy in Mexico. Lancet; 368:954-61


Gakidou E. et. al. (2006). Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an interim report card. Lancet; 368: 1920-35

González-Pier E et al. (2006). Priority setting for health interventions in Mexico’s System of Social Protection in Health. Lancet; 368: 1608-18

Guyatt G, Sackett D, Sinclair J, Hayward R, Cook D (1995). Users´Guides to the Medical Literature: IX. A method for grading health care recommendations. JAMA; 274:1800-1804

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. British Medical Journal 2001; 323:334-336

Harris R et al. (2001). Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med; 20(3S):21-35

Jovell A, Navarro-Rubio M. Evaluación de la evidencia científica (1995). Med Clin (Barc); 105:740-743

Knaul F et al. (2006). Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverisning health spending in Mexico. Lancet; 368:1828-41
Lozano R. et al. (2006). Benchmarking of performance of Mexican status with effective coverage. Lancet; 368:1729-41

Nicki J, Waters E (2003). Guidelines for Systematic Reviews of Health Promotion and Public Health Interventions, http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane/activities/Guidelines%20for%20HPPH%20reviews.pdf. Acceso 8 Mayo 2007

Sepúlveda J et al. (2006). Improvement of child survival in México: the diagonal approach. Lancet; 368:2017-27

The Cochrane Colaboration (2003). Revisores Cochrane, Manual 4.1.6, Actualización Enero 2003, en español http://www.cochrane.es/Castellano/. Acceso 8 Mayo 2007

Velásquez A. "Factores económicos asociados a la nutrición e impacto de programas de reducción de la pobreza en la desnutrición de países en desarrollo. Una revisión sistemática" Cuadernos del PREVAL N° 1, 2005, 63 pp. Disponible en el siguiente enlace: http://www.preval.org/documentos/rs2006.zip, acceso 13 Junio, 2006


[1] Metanálisis es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios experimentales. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de la eficacia, eficiencia o efectividad de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los estudios experimentales que incluye. El término metaanálisis fue empleado por primera vez por Eugene V. Glass en 1976. Inicialmente fue aplicado en las ciencias sociales y en psicología. A partir de la década de los 80, se comenzó a aplicar de forma creciente en Medicina y a partir de los 90 es muy frecuente los artículos que describen resultados de metaanálisis en publicaciones médicas
[2] Las revisiones sistemáticas tienen como objetivo integrar eficientemente toda la información válida y proporcionar una base para tomar decisiones de manera racional. Las revisiones sistemáticas establecen cuándo los efectos de las intervenciones son consistentes y cuándo pueden aplicarse los resultados de la investigación a los diferentes grupos de población, ámbitos y diferencias en las intervenciones. El uso de métodos explícitos y sistemáticos en las revisiones limita el sesgo y reduce los efectos encontrados por azar, proporcionando así resultados más fiables sobre los cuales sacar conclusiones y tomar decisiones


El artículo completo lo puede ver en el Boletín de la Red de Evaluadores del Perú - RedEval Perú: http://www.preval.org/documentos/bolet4.pdf