La descentralización del sector salud y la estrategia nacional de salud reproductiva en el Perú

Por Anibal Velásquez

El país ha iniciado un proceso de descentralización del Estado, hasta el año 2007 se han transferido 124 facultades de salud del Ministerio de Salud hacia los Gobiernos Regionales y recientemente se ha comenzado a transferir los servicios de salud del primer nivel de atención a los gobiernos locales en áreas piloto.

Los países de América Latina que están conduciendo procesos de reforma del sector salud, en general, han caminado hacia la descentralización /desconcentración de la atención de salud y la separación de funciones de financiamiento y prestación, creando nuevos escenarios y retos que en muchos casos han ocasionado el deterioro de la salud pública. Esta situación ha planteado la necesidad de redefinir el rol de los ministerios de salud, para fortalecer su rol de rectoría, y el desarrollo de las capacidades de los gobiernos regionales y locales para el ejercicio de estas funciones y facultades que se transfieren.

El año 2006 el Ministerio de Salud evaluó el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública[1] del propio ministerio y reportó que se necesita fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíos identificados están en relación a elementos de la rectoría que requieren ser consolidados tales como la mejora de capacidades para la fiscalización y la implementación de políticas y del marco regulatorio. Por ejemplo, la función de “Desarrollo de Políticas y Capacidad Institucional de Planificación y Gestión en Salud Pública”, alcanzó un desempeño de 37% (desempeño inferior al estándar) y la función de “Fortalecimiento de la Capacidad Institucional de Regulación y Fiscalización en Salud Pública” alcanzó un desempeño de 30% (desempeño por debajo del estándar). Así se destaca la necesidad de fortalecer la capacidad fiscalizadora por la autoridad sanitaria nacional (ASN) y el desarrollo de instrumentos y el marco legal para cumplir con esta responsabilidad.

Considerando que estas funciones adquieren mayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial y en el ejercicio de rectoría, resulta necesario fortalecer los procesos relacionados a la implementación de las normas y su cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidad a las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud para fortalecer el liderazgo de la ASN y afianzar más su rol rector normativo y regulador. La estructura actual del Ministerio, establecida antes del proceso de descentralización, obedece a una concepción de un Ministerio prestador de servicios de salud lo que dificulta el ejercicio de su rol rector.

Así como ocurre con otras prioridades sanitarias de salud, las acciones para atender la salud reproductiva requieren de una adaptación al nuevo escenario de descentralización. La Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ESNSSR) del Ministerio de Salud, de ser un programa vertical en el pasado, actualmente se encuentra en un proceso de descentralización. Ahora la ESNSSR tiene un rol conductor y regulador de la política nacional y de vigilancia del cumplimiento de las normas. Por lo tanto, la ESNSSR necesita mecanismos para sancionar, fiscalizar y exigir que se cumpla con la política nacional de salud reproductiva.

En los últimos años la Estrategia ha delegado las funciones de supervisión de los establecimientos a las direcciones regionales de salud y se han realizado cambios en el manejo de los insumos de planificación familiar. La Norma Técnica de Planificación Familiar del Ministerio de Salud del año 2005[2] definió las funciones generales del MINSA y las DIRESA para el suministro de insumos de PF. Así, el MINSA tiene a su cargo la selección, elaboración del requerimiento anual de acuerdo a las solicitudes de las DIRESA, la adquisición, el almacenamiento, la distribución (establecer el flujo de distribución del almacén central a los almacenes especializados, sub-almacenes y otros puntos de distribución utilizando PECOSAS), y la actualización y revisión de las normas técnicas.

El año 2006 esta Norma Técnica ha sido modificada parcialmente debido a que en el Ministerio de Salud se ha creado la Oficina de Recursos Estratégicos a quien se le ha encargado que tomen la decisión sobre la cantidad y tipo de insumos que se van a comprar y porque la Oficina de Estadística e Informática ha suspendido el uso de cualquier formato que provoque sistemas de información paralelos, por lo que los formatos de la Estrategia Nacional de Salud Reproductiva han perdido vigencia.

En la evaluación que realizó la Estrategia Nacional de SSR identificaron que esta forma de programación estuvo por debajo de las coberturas por lo que propusieron alcanzar una meta considerando que el 60% de las MEF necesitan un método de planificación familiar y asumiendo que de este porcentaje el 80% es atendido por el MINSA. Sin embargo, esta forma de planificar utilizando un promedio nacional para todo el país puede tener inconsistencias que en algunos casos sobrepase las necesidades o en otros puede ser insuficiente.

Hasta comienzos del año 2007 no se realizaba el monitoreo de los insumos de planificación familiar por falta de recursos y tiempo del personal. Hasta el 2003 se hacía cada año el inventario de métodos anticonceptivos en todos los almacenes y estaba a cargo de una institución externa al Ministerio. Actualmente se está registrando el consumo en el formato ICI (Informe de Consumo Integrado) del SISMED, sin embargo, se ha detectado que la información del SISMED (Sistema Integrado y de Suministro de Medicamentos del MINSA) no es consistente con lo real porque no se actualizan los Kardex de existencias.

El Perú tuvo uno de los sistemas logísticos de anticonceptivos más eficaces en Latinoamérica[3]. Desde 1997 hasta 2001, PRISMA (ONG peruana) y el Programa Nacional de Planificación Familiar establecieron un sistema de información logístico; prepararon y difundieron material de referencia; capacitaron al personal de MINSA y de ESSALUD; instituyeron niveles de existencias máximos y mínimos; mejoraron el almacenamiento; crearon un sistema de distribución eficiente; realizaron inventarios anuales de anticonceptivos; y proporcionaron capacitación práctica y supervisión de las funciones logísticas en las regiones. Como consecuencia de ello, el MINSA pudo, por primera vez, basar sus proyecciones de anticonceptivos, planes anuales de adquisición y listas de distribución en datos confiables sobre el consumo e inventario, evitando virtualmente faltas de insumos y pérdidas de los productos.

Los elementos del sistema logístico vertical de anticonceptivos a cargo de PRISMA concluyó el año 2001, y el sistema redujo su efectividad como antes de la reorganización del MINSA[4]. Esto se debe principalmente a que los datos del consumo e inventario recibidos de las Direcciones de Salud (DIRESA) ya no son completos.

El año 2006, con el apoyo de UNFPA, se realizó una evaluación del estado de abastecimiento e insumos de anticonceptivos en 17 regiones de salud en almacenes especializados y sub-almacenes y se encontraron problemas en el periodo y niveles de abastecimiento, inconsistencias en el stock de inicio de año, diferentes criterios para consolidar el consumo, problemas de distribución de anticonceptivos, pérdida de anticonceptivos, falta de información, desconocimiento de cantidades aprobadas en el año. Se ha encontrado que de 37 almacenes evaluados hay dos (5%) que están desabastecidos en condones, en sub-stock se encuentran 13% para DIU, 19% para orales, 27% para inyectables y 49% para condones. En sobre-stock se encuentran 73% para DIU, 46% para orales, 41% para inyectables y 32% para condones. Los resultados de esta evaluación indicaban que hay un importante problema de programación y análisis del nivel de abastecimiento. En general se reportó un sobre-stock en los establecimientos y problemas de abastecimiento de condones.

Esta situación, como ejemplo de lo que puede estar ocurriendo en otras prioridades sanitarias, exige que se tomen las acciones necesarias para mejorar la eficacia de las intervenciones en un escenario de descentralización.

REFERENCIAS

[1] MINSA (2006). Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública de la Autoridad Sanitaria Nacional. Lima: Ministerio de Salud, Junio, 2006

[2] MINSA. Resolución Ministerial N°536-2005/MINSA del Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica de Planificación Familiar. 14 de Julio 2005

[3] Taylor P, Subiria G, Cisek C, Basurto C, Mostajo P, Patykewich L y Karim A. 2004. Perú: Estudio sobre la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA), Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, y Washington, DC: Futures Group/POLICY II, USAID

[4] Taylor P y col. 2004, Op. Cit.

Fotografía: Mi hija Lissette en el Museo de Manitoba, Canadá, 2007