jueves, 10 de abril de 2014

La descentralización y los programas de control de la malaria


Por Anibal Velásquez
 
 
La malaria es la enfermedad metaxénica de mayor importancia a nivel mundial por el número de países afectados, así como la cantidad de personas que enferman y mueren cada año[1] [2]. En décadas pasadas se ha trabajado estrategias de eliminación a través de programas verticales que están siendo revisadas[3] [4].

Los procesos de implementación de la descentralización son graduales y se encuentran inmersos en una serie de reformas que, a veces van más allá del sector salud y, pueden enmascarar el efecto real de la descentralización, como programas para vivienda, saneamiento, educación, cambios en la dinámica poblacional, entre otros. A pesar de ello, existen lecciones aprendidas que pueden ser tomadas en cuenta para mejorar el control de la malaria en el contexto de la descentralización de los sistemas de salud.

Por ejemplo, en 1966 Filipinas adoptó un programa vertical de control de la malaria, después de 17 años el programa fue descentralizado, los esfuerzos de erradicación pararon y se revirtió a un programa de control. Una evaluación de este nuevo programa en 1993 demostró que estaba bien desarrollado a nivel de infraestructura, pero que su principal problema era administrativo – burocrático, por lo que se describía como semi–vertical. En 1991 se dio una Ley para que los municipios se hagan cargo de los servicios de salud; sin embargo, hasta diez años después no se habían dado directivas que establezcan las responsabilidades de los municipios en el control de enfermedades, entre ellas malaria. Este hecho provocó la falta de financiamiento del programa de control de la malaria, porque las autoridades locales asumían que seguía bajo la responsabilidad del nivel central, y el nivel central afirmaba que era una función descentralizada. Además, la información sobre el control de malaria no contribuyó en la planificación local, así que los recursos financieros locales no se usaron para el control de la malaria[5].

En Colombia se dieron tres leyes para la descentralización del sector salud, la Ley 10 de 1990 que otorga autonomía a los municipios para el manejo de recursos y la prestación de servicios de salud del primer nivel de atención, la Ley 60 de 1993 que precisa responsabilidades a los municipios en materia de salud y define reglas de juego para la financiación, asignando competencias y recursos, y la Ley 100 de 1993 que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El modelo de descentralización colombiano tiene la modalidad de devolución porque las funciones y recursos sectoriales han sido transferidos a gobiernos locales que asumen la responsabilidad de prestación de servicios, administración y finanzas, pero el gobierno central determina las metas y políticas de salud.

El control de malaria se dio desde 1957 a través de un programa vertical denominado Servicio de Erradicación de la Malaria, luego estuvo a cargo de la Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas cuya dirección técnica y administrativa estaba en el Ministerio de Salud, en 1994 se transfieren las responsabilidades de control vectorial a los departamentos y  a los municipios el diagnóstico y tratamiento de la malaria. Sin embargo, para tener esta función los municipios debían de certificarse, en 1994 sólo lo hicieron 19 y en el 2000 lo hicieron 538 de 1097 municipios[6].

Durante 1991 a 2004 se implementó la reforma del sistema de salud colombiano que incluyó la descentralización de los servicios de salud a los municipios (1991-1993); y la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) (1995-2004), caracterizado por un modelo de competencia regulada sujeto a los principios del mercado. De esta forma el control de vectores estuvo a cargo de los municipios y el manejo de los casos de malaria estuvo a cargo de las aseguradoras[7]. Así la  captación pasiva de casos, el examen de gota gruesa y el tratamiento fue pagado por los no asegurados o por las aseguradoras. Si bien es cierto que la descentralización de los sistemas de salud amplió las coberturas de atención, mejoró la satisfacción de los usuarios, incrementó el gasto y los recursos humanos en salud a nivel local; sin embargo, el control de la malaria no mejoró, incluso se reportó que se incrementaron los casos de malaria por P. falciparum en comparación con las épocas cuando estaba vigente el programa vertical[8].  Con la descentralización, el Estado perdió la responsabilidad sobre la salud pública y se fragmentó el programa de control, no se pudo integrar los sistemas de información, la cantidad de recursos humanos dedicados al control de la malaria disminuyó, las coberturas de atención se redujeron, se redujo la capacitación tanto en lectura de gota gruesa, en control de vectores y en atención clínica de los casos, se redujo el financiamiento, y se presentaron problemas logísticos[9].Los municipios refieren que la relación con los departamentos es conflictiva y que no les asignan los recursos suficientes[10].

En Brasil, el proceso de descentralización ocurrió en un momento de crisis institucional a nivel estatal con una baja capacidad de implementación y gobernabilidad intersectorial. La malaria fue una prioridad de Salud Pública en el país, con este fin se desarrolló un Plan de Intensificación de las Acciones de Control de Malaria en la Amazonía Legal (PIACM) como parte del Seguro Universal de Salud. El PIACM priorizó 254 municipios de la Amazonía los cuales tenían una proporción de malaria por P. falciparum mayor a 20% de los casos y con transmisión urbana. La certificación de los municipios propuesto por el Gobierno Federal (Central) fue un proceso muy rápido que condujo a un desorden inicial que dificultó su implementación. En 2001, el 100% de los municipios contaban con la certificación. Independientemente del tipo de municipio se observa que las principales dificultades fueron los recursos financieros principalmente para las acciones de campo y recursos humanos con competencias para el planeamiento, gestión y evaluación de las acciones de control. No obstante, en materia de capacitación, se percibe que los recursos humanos, financieros y las acciones estratégicas implementadas son considerados como suficientes. A pesar de los escasos recursos económicos y otro tipo de dificultades serias en el proceso de descentralización, los municipios realizan innovaciones y buscan alternativas de financiamiento para organizar de mejor manera los servicios de salud a nivel local[11].

Con el PIACM se observó un incremento de la fuerza laboral, una ampliación  de los procesos de capacitación y un incremento de infraestructura para diagnostico y tratamiento de la malaria, así como mayor capacidad de medios de transporte y de equipos de aspersión de insecticidas[12]. Así mismo, se mejoraron los sistemas informáticos de las secretarias de salud municipales, lo que permitió un mejor registro de los casos y actividades, y la supervisión a todo nivel fue constante durante todo el periodo de implementación. Estas acciones mostraron una reducción general del número de casos de malaria[13][14], la incidencia se redujo en un 53,9% en promedio. La proporción de casos de P. falciparum presentó un aumento significativo para el periodo del Plan de 19,4% en 1999 a 23,3% en el 2002. La tasa de hospitalización se redujo en 2 internaciones/1000 habitantes año para 1999 a 0,8 internaciones/1000 hab. año en 2002. La tasa de mortalidad por malaria se redujo en 64,3%, pasando de 1,9 muertes por 100 mil habitantes año en 1999 a 0,7/100 000 hab. año el 2002.La tasa de letalidad por malaria se redujo de 0,03 por 100 casos en 1999 a 0,02 muertes por 100 casos en el 2002.Así se concluye que el PIACM contribuyó en la reducción de la transmisión de la malaria en los municipios de pequeño y mediano tamaño, aunque la concentración de casos persiste en los municipios de gran tamaño[15]. 

En 1990, en Uganda se cambió la forma de financiamiento del sistema de salud, desde un sistema gratuito hacia sistema de pago compartido; en 1993 implementó la descentralización del sistema de salud y en el 2001 se revirtió nuevamente a servicios de salud gratuitos. La malaria en Uganda representa entre el 29 y 50% de muertes prematuras y el 20% de ingresos hospitalarios. Se reportó que la descentralización no podía mejorar el control de malaria si es que no iba de la mano de un adecuada asignación presupuestal. Los sistemas de asignación de recursos desde el nivel central mantenían altos niveles de trámites burocráticos, que significaban una dificultad en la ejecución de los gastos y por consiguiente afectaba el control de la malaria. Adicionalmente, una falta de financiamiento de los programas de control, conllevaba a una reducción del personal de salud y un desabastecimiento de los medicamentos[16].

En consecuencia se puede concluir que los procesos de descentralización y su implementación afectaron los programas de malaria coyunturalmente, en función de las modificaciones en los flujos financieros, los cambios de personal responsable y operativo, así como los sistemas de información y vigilancia, pero la mayoría de estos problemas, aunque graves como sucedió en Colombia, se resolvieron en periodos breves[17].

Los procesos de descentralización hacia las provincias, estados, regiones o municipios son considerados a veces benéficos a largo plazo en los países que avanzan en el proceso descentralizador, pues los programas se siguen fortaleciendo ya descentralizados. Para otros la descentralización conduce a la pérdida de gobernabilidad en los programas de salud pública, en particular para la malaria.

Los programas de malaria, a pesar de haber sido descentralizados en algunos países, siguen comportándose como programas centralizados, financiados desde el nivel nacional (el peso de la tradición), pues no se integran a los planes locales de salud y por tanto no se benefician de la ventaja fundamental de la descentralización: la participación y el empoderamiento de la comunidad y de las autoridades locales en la solución del problema de salud. La falta de asistencia técnica en el proceso descentralizador es factor fundamental, así como la falta de compromiso político con el proceso descentralizador[18].

Las crisis económicas y políticas sufridas por los países afectan seriamente los programas de malaria, en función de la reducción de presupuestos, el retraso de la disponibilidad presupuestal y de la compra de insumos[19].

 

 



[1] Breman JG, Alilio MS, Mills A. Conquering the intolerable burden of malaria: what´s new, what’s needed: a summary. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(Suppl 2): 1-15
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[7] Carrasquilla G. Descentralización, reforma sectorial y control de la malaria en Colombia. En: Yadón ZE, Gürtler RE, Tobar F, Medici AC. Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[8] Jimenez M, Hinestroza J, Gómez R. Reformas sanitarias e impacto del control de malaria en dos áreas endémicas de Colombia, 1982-2004. Colombia Med. 2007;38(2):113-31
[9] Cerón Rodriguez V. Modelo de control de malaria en el departamento de Antioquia. Estudio de casos. Rev Salud Publica. 2004;6(Supl 1):64-79.
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[11] Brito JS. Análise da descentralização das ações de controle da malária no estado de Rondônia: Dois estudos de caso. [Tese de Mestre em Saúde Pública] Rio de Janeiro: Escola Nacional Da Saúde Pública; Fundação Oswaldo Cruz; 2003
[12] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal, Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[13] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal, Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[14] Tauil PL. Avaliação de uma nova estratégia de controle da malária na Amazônia brasileira. [Tese de Doutor em Medicina Tropical] Brasília: Universidade de Brasília; 2002
[15] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal, Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[16] Kajula PW, Kintu F, Barugahare J, Neema S. Political analysis of rapid change in Uganda´s health financing policy and consequences on service delivery for malaria control.Int J Health Plann Mgmt. 2004;19:S133-53
[17] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[18] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[19] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007

La descentralización y la salud pública


Por Anibal Velásquez
 
 
Existen reportes que analizan cómo las formas y los procesos de la descentralización afectan los programas de salud pública. En particular, estudian las consecuencias sanitarias del pasaje de los programas verticales de control de las enfermedades transmisibles a programas más horizontales e integrados en sistemas descentarlizados de salud[1] [2] [3] [4].

Así se ha reportado que los procesos de descentralización de los programas de prevención y control de las enfermedades transmisibles han sido heterogéneos en los distintos países. En ese marco, se revisaron reportes sobre los resultados de las experiencias de descentralización en el control de las enfermedades transmisibles, según los contextos institucionales y materiales donde se produjeron, con el fin de identificar los factores que condujeron a mejores o peores resultados en los distintos países[5].

A continuación se realizará una breve revisión sobre el efecto de la descentralización en la salud pública y en particular en la prevención y control de la malaria.



 Generalmente se espera que, las reformas al sector de la salud mejoren la equidad, la eficiencia, la calidad y la viabilidad financiera del sistema de salud[6].Durante las décadas de los ochenta y de los noventa, y hasta el presente, una de las estrategias de reorientación de los servicios de salud más promovida en el marco de los procesos de reforma ha sido la descentralización.

La descentralización de los sistemas nacionales de salud fue una propuesta de reforma que llegó a la popularidad a nivel mundial en los 1990’s. Se pensaba que los sistemas de salud mejorarían si hubiera más control de los funcionarios locales. Así, se implementaron varios modelos de descentralización en países en vías de desarrollo de América Latina, África, y Asia. Sin embargo, los resultados han sido variables[7].

En algunos países de América Latina, la descentralización del sector salud forma parte de una reforma más amplia de este sector y de la modernización del Estado. Ésta promueve la descentralización institucional y territorial como un medio para que haya competencia en el sector público y se esté consciente del control de costos, así como para desarrollar un nuevo papel del Estado [8],[9]. Rojas[10] sugiere que casi todos los países latinoamericanos han adoptado un proceso de descentralización del Estado o de algunos servicios públicos, como salud y educación. Por ejemplo, Colombia, Argentina, Bolivia, Brasil, Venezuela, Chile y Ecuador han creado un marco constitucional que redistribuye los recursos y las responsabilidades entre los diferentes ámbitos de gobierno.

La descentralización implica una readecuación de las relaciones entre el Estado y la sociedad, que se expresa en la transferencia de competencias de una entidad constituida a partir de una jurisdicción nacional a otra de orden sub-nacional. La descentralización forma parte del proceso de democratización del Estado y replantea las formas de representación y participación de la población[11].

Con la descentralización el gobierno central transfiere el poder político, los recursos, la toma de decisiones y la administración a organismos tales como agencias locales, unidades subordinadas de gobierno, corporaciones públicas semiautónomas, el gobierno local u organizaciones comunitarias[12]. En consecuencia, se requiere que los niveles sub-nacionales fortalezcan su Desarrollo Institucional (DI) y los mecanismos de Participación Comunitaria (PC). El DI implica crear y fortalecer la capacidad de las instituciones u organizaciones para generar, asignar y usar los recursos humanos y financieros de manera eficiente y efectiva, a fin de lograr los objetivos públicos[13]. La PC implica un proceso mediante el cual la comunidad participa en la planeación, ejecución, evaluación y decisión de problemas públicos que afectan a los individuos y a la comunidad[14] [15] [16].

Se ha reportado que la descentralización es un campo de intereses conflictivos, en el que están inscritos actores sociales específicos. Cada uno de estos tiene sus prácticas concretas que moldean, aceleran o frenan al proceso. En consecuencia, se trata de un proceso altamente heterogéneo que puede llevar a resultados no siempre deseados[17].

La descentralización de los Estados expresa el abandono de la organización centralista en el manejo de los conflictos e intereses. La forma de organización descentralizada de los sistemas políticos, las finanzas públicas, la administración y prestación de servicios básicos a la población  es el resultado de la pugna entre estrategias de una multiplicidad de actores económicos, políticos y sociales[18].

Al descentralizar un sistema de salud, hay dos preguntas claves: ¿Quién tiene el poder de hacer decisiones? y ¿cuánto poder tiene sobre cuáles funciones? Los modelos y las estrategias de la descentralización pueden ser muy diversas. Se puede trasladar poder al nivel de la provincia, el municipio, o la unidad. Esto incluye las decisiones sobre los recursos humanos y sobre la prestación de servicios, así como la coordinación entre gobiernos sub-nacionales[19].Para implementar un proceso de descentralización, hay nuevas leyes y regulaciones que definen las estructuras de autoridad del sistema de salud[20].

Las teorías de la descentralización predicen que hay beneficios y desventajas de esta política[21]. La razón que más justifica la descentralización es el hecho que los servicios son más efectivos cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos. Además, los costos son más bajos cuando se recolecta y procesa información de áreas u organizaciones más pequeñas. Se asume que las autoridades locales tendrán una mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones[22].

En la descentralización, el gobierno central generalmente asocia a la figura del Ministro de Salud la determinación de las metas y parámetros de los programas y políticas de salud. A través de los varios modos de descentralización descritos, el gobierno central transfiere autoridad y recursos hacia los agentes locales – gobiernos municipales y regionales, direcciones descentralizadas o instituciones autónomas - para la implementación de sus objetivos.

En particular en la descentralización de los programas nacionales de salud pública, se establece una relación “agente- principal”, en el cual los gobiernos centrales y locales tienen objetivos al menos parcialmente distintos. A menudo, los agentes tienen preferencias distintas con respecto a la combinación de actividades y gastos a realizar, y responden a un grupo distinto de interesados y audiencias en comparación a los principales del nivel nacional[23].

Las instituciones sub-nacionales, entonces, pueden tener incentivos para evadir los mandatos establecidos por el gobierno central. Además, dado que los agentes tienen una mejor información acerca de sus propias actividades que la tiene el principal, ellos tienen la posibilidad de “eludir” responsabilidades definidas por el gobierno central y así concentrarse en sus propios programas. El costo que tiene para el principal superar esta asimetría de información resulta extremadamente alto. En este contexto, el gobierno central persigue la obtención de sus objetivos a través de incentivos y sanciones que efectivamente guíen el comportamiento del agente sin generar pérdidas inaceptables en eficiencia e innovación. Se emplean diversos mecanismos para este efecto, incluyendo el monitoreo, reportes, inspecciones, informes de desempeño, contratos, concesiones, etc.[24]

La descentralización puede ser vista como un proceso de ampliación del espacio de decisión o rango de alternativas de los agentes sub-nacionales, dentro de las varias esferas de la política, administración, finanzas, y gobierno[25]. El principal central voluntariamente trasfiere la autoridad formal al agente para promover sus objetivos de política de salud. El grado y la naturaleza de esta transferencia difieren caso a caso, y definen la función de la relación agente-principal y el sistema descentralizado como un todo[26].

El gobierno central tiene otros canales de control a su disposición para definir o pasar por sobre decisiones sub-nacionales. El gobierno central puede incentivar a quienes deciden a nivel local para que tomen decisiones a favor de prioridades nacionales. Estos incentivos pueden ser en la forma de financiamiento compartido, en el que el gobierno nacional entrega fondos para una actividad prioritaria si el gobierno sub-nacional entrega una cantidad similar de recursos e implementa la actividad. Los incentivos pueden también tomar la forma de directrices– por ejemplo, un modelo de tarifas – u otras formas de asistencia técnica para mejorar la capacidad local y para influenciar las decisiones locales. Pueden también tomar la forma de capacitaciones para el desarrollo de aptitudes en áreas que fortalezcan las prioridades centrales. Pueden también existir mecanismos para un reconocimiento especial del cumplimiento de metas en áreas prioritarias- tales como, competencias por las más altas tasas de inmunización entre regiones[27].

Sin embargo, hay varios retos que van en contra a la descentralización. Por ejemplo, las unidades descentralizadas tienen que ser suficientemente grandes para captar ciertas economías de escala. También, la descentralización puede ser poco equitativa, porque se hace difícil la redistribución entre comunidades. Finalmente, la transferencia de recursos fiscales a los niveles sub-nacionales puede crear más oportunidades de corrupción[28].

Otro factor importante de la descentralización es el contexto en que se desarrolla. Por ejemplo, la descentralización ha sido usada para ocultar la continuada presencia de una administración centralizada. También se dan casos en que las funciones o los recursos han sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que apoya, coordina, y regula sus acciones[29].



[1] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[2] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[3] 8.  Schmunis GA, Dias JC. La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores. Cad Saude Publica. 2000;16(Sup. 2):117-23
[4] 9.  Kalk A, Fleischer K. The decentralization of the health system in Colombia and Brazil and its impact on leprosy control. Lepr Rev. 2004;75:67-78
[5] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[6] Bossert, T., W. Hsiao, M. Barrera, L. Alarcon, M. Leo y C. Caseres (1998), “Transformation of Ministries of Health in the Area of Health Reform: The Case of Colombia”, Health Policy and Planning, vol. 13, núm, 1, pp. 59-77
[7]Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[8] Bossert, T. J., M. Chawla, D. Bowser, J. Beauvais, U. Giedion, J. J. Arbelaez y A. López (2000a), “Applied Research on Decentralisation of Health Systems in Latin America: Colombia Case Study”, Health Sector Reform Initiative 32, AC.HSR.
[9] Haggard, S. (1999), “The Politics of Decentralisation in Latin America”, World Bank Latin American and Caribbean Studies, Annual World Bank Conference on Development in Latin America and the Caribbean. Decentralisation and Accountability of the Public Sector, Washington, pp. 9-31.
[10] Rojas, F. (1999), “The Political Context of Decentralisation in Latin America”, World Bank Latin American and Caribbean Studies, Annual World Bank Conference on Development in Latin America and the Caribbean, Decentralisation and Accountability of the Public Sector, pp. 9-31.
[11] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
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[14] Penagos, G. (1994), Descentralización administrativa, Bogotá, Librería del Profesional.
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[16]Kahssay, H. M. y P. Oakley (1999), Community Involvement in Health Development: A Review of the Concept and Practice, Ginebra, WHO.
[17] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Bogotá: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[18] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la malaria. Bogotá: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[19] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe, financiado por USAID, 2000
[20]Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[21] Savedoff, William D., compilador. La organización marca la diferencia: Educación y salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo: Washington, D.C.,1998. En: Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[22]Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[23] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe, financiado por USAID, 2000
[24] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe, financiado por USAID, 2000
[25] Bossert, T., W. Hsiao, M. Barrera, L. Alarcon, M. Leo y C. Caseres (1998), “Transformation of Ministries of Health in the Area of Health Reform: The Case of Colombia”, Health Policy and Planning, vol. 13, núm, 1, pp. 59-77
[26] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe, financiado por USAID, 2000
[27] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe, financiado por USAID, 2000
[28]Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[29]Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009