Existen reportes que analizan cómo las formas y los procesos
de la descentralización afectan los programas de salud pública. En particular, estudian
las consecuencias sanitarias del pasaje de los programas verticales de control
de las enfermedades transmisibles a programas más horizontales e integrados en
sistemas descentarlizados de salud[1]
[2] [3] [4].
Así se ha reportado que los procesos de descentralización de
los programas de prevención y control de las enfermedades transmisibles han
sido heterogéneos en los distintos países. En ese marco, se revisaron reportes
sobre los resultados de las experiencias de descentralización en el control de
las enfermedades transmisibles, según los contextos institucionales y
materiales donde se produjeron, con el fin de identificar los factores que
condujeron a mejores o peores resultados en los distintos países[5].
A continuación se realizará una breve revisión sobre el
efecto de la descentralización en la salud pública y en particular en la
prevención y control de la malaria.
La descentralización de los sistemas nacionales de
salud fue una propuesta de reforma que llegó a la popularidad a nivel mundial
en los 1990’s. Se pensaba que los sistemas de salud mejorarían si hubiera más
control de los funcionarios locales. Así, se implementaron varios modelos de
descentralización en países en vías de desarrollo de América Latina, África, y
Asia. Sin embargo, los resultados han sido variables[7].
En algunos países de América
Latina, la descentralización del sector salud forma parte de una reforma más
amplia de este sector y de la modernización del Estado. Ésta promueve la
descentralización institucional y territorial como un medio para que haya
competencia en el sector público y se esté consciente del control de costos,
así como para desarrollar un nuevo papel del Estado [8],[9].
Rojas[10]
sugiere que casi todos los países latinoamericanos han adoptado un proceso de
descentralización del Estado o de algunos servicios públicos, como salud y
educación. Por ejemplo, Colombia, Argentina, Bolivia, Brasil, Venezuela, Chile
y Ecuador han creado un marco constitucional que redistribuye los recursos y
las responsabilidades entre los diferentes ámbitos de gobierno.
La descentralización implica una
readecuación de las relaciones entre el Estado y la sociedad, que se expresa en
la transferencia de competencias de una entidad constituida a partir de una
jurisdicción nacional a otra de orden sub-nacional. La descentralización forma
parte del proceso de democratización del Estado y replantea las formas de representación
y participación de la población[11].
Con la descentralización el
gobierno central transfiere el poder político, los recursos, la toma de
decisiones y la administración a organismos tales como agencias locales,
unidades subordinadas de gobierno, corporaciones públicas semiautónomas, el
gobierno local u organizaciones comunitarias[12].
En consecuencia, se requiere que los niveles sub-nacionales fortalezcan su
Desarrollo Institucional (DI) y los mecanismos de Participación Comunitaria
(PC). El DI implica crear y fortalecer la capacidad de las instituciones u
organizaciones para generar, asignar y usar los recursos humanos y financieros
de manera eficiente y efectiva, a fin de lograr los objetivos públicos[13].
La PC implica un proceso mediante el cual la comunidad participa en la
planeación, ejecución, evaluación y decisión de problemas públicos que afectan
a los individuos y a la comunidad[14]
[15]
[16].
Se ha reportado que la
descentralización es un campo de intereses conflictivos, en el que están
inscritos actores sociales específicos. Cada uno de estos tiene sus prácticas
concretas que moldean, aceleran o frenan al proceso. En consecuencia, se trata
de un proceso altamente heterogéneo que puede llevar a resultados no siempre
deseados[17].
La descentralización de los
Estados expresa el abandono de la organización centralista en el manejo de los
conflictos e intereses. La forma de organización descentralizada de los
sistemas políticos, las finanzas públicas, la administración y prestación de
servicios básicos a la población es el
resultado de la pugna entre estrategias de una multiplicidad de actores
económicos, políticos y sociales[18].
Al descentralizar un sistema de
salud, hay dos preguntas claves: ¿Quién tiene el poder de hacer decisiones? y
¿cuánto poder tiene sobre cuáles funciones? Los modelos y las estrategias de la
descentralización pueden ser muy diversas. Se puede trasladar poder al nivel de
la provincia, el municipio, o la unidad. Esto incluye las decisiones sobre los
recursos humanos y sobre la prestación de servicios, así como la coordinación
entre gobiernos sub-nacionales[19].Para
implementar un proceso de descentralización, hay nuevas leyes y regulaciones
que definen las estructuras de autoridad del sistema de salud[20].
Las teorías de la
descentralización predicen que hay beneficios y desventajas de esta política[21].
La razón que más justifica la descentralización es el hecho que los servicios
son más efectivos cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos.
Además, los costos son más bajos cuando se recolecta y procesa información de
áreas u organizaciones más pequeñas. Se asume que las autoridades locales tendrán
una mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones[22].
En la descentralización, el
gobierno central generalmente asocia a la figura del Ministro de Salud la
determinación de las metas y parámetros de los programas y políticas de salud.
A través de los varios modos de descentralización descritos, el gobierno central
transfiere autoridad y recursos hacia los agentes locales – gobiernos
municipales y regionales, direcciones descentralizadas o instituciones
autónomas - para la implementación de sus objetivos.
En particular en la
descentralización de los programas nacionales de salud pública, se establece
una relación “agente- principal”, en el cual los gobiernos centrales y locales
tienen objetivos al menos parcialmente distintos. A menudo, los agentes tienen
preferencias distintas con respecto a la combinación de actividades y gastos a
realizar, y responden a un grupo distinto de interesados y audiencias en
comparación a los principales del nivel nacional[23].
Las instituciones sub-nacionales,
entonces, pueden tener incentivos para evadir los mandatos establecidos por el
gobierno central. Además, dado que los agentes tienen una mejor información
acerca de sus propias actividades que la tiene el principal, ellos tienen la posibilidad
de “eludir” responsabilidades definidas por el gobierno central y así concentrarse
en sus propios programas. El costo que tiene para el principal superar esta
asimetría de información resulta extremadamente alto. En este contexto, el gobierno
central persigue la obtención de sus objetivos a través de incentivos y sanciones
que efectivamente guíen el comportamiento del agente sin generar pérdidas inaceptables
en eficiencia e innovación. Se emplean diversos mecanismos para este efecto,
incluyendo el monitoreo, reportes, inspecciones, informes de desempeño, contratos,
concesiones, etc.[24]
La descentralización puede ser
vista como un proceso de ampliación del espacio de decisión o rango de
alternativas de los agentes sub-nacionales, dentro de las varias esferas de la
política, administración, finanzas, y gobierno[25].
El principal central voluntariamente trasfiere la autoridad formal al agente
para promover sus objetivos de política de salud. El grado y la naturaleza de
esta transferencia difieren caso a caso, y definen la función de la relación
agente-principal y el sistema descentralizado como un todo[26].
El gobierno central tiene otros
canales de control a su disposición para definir o pasar por sobre decisiones
sub-nacionales. El gobierno central puede incentivar a quienes deciden a nivel
local para que tomen decisiones a favor de prioridades nacionales. Estos
incentivos pueden ser en la forma de financiamiento compartido, en el que el
gobierno nacional entrega fondos para una actividad prioritaria si el gobierno sub-nacional
entrega una cantidad similar de recursos e implementa la actividad. Los
incentivos pueden también tomar la forma de directrices– por ejemplo, un modelo
de tarifas – u otras formas de asistencia técnica para mejorar la capacidad
local y para influenciar las decisiones locales. Pueden también tomar la forma
de capacitaciones para el desarrollo de aptitudes en áreas que fortalezcan las
prioridades centrales. Pueden también existir mecanismos para un reconocimiento
especial del cumplimiento de metas en áreas prioritarias- tales como,
competencias por las más altas tasas de inmunización entre regiones[27].
Sin embargo, hay varios retos que
van en contra a la descentralización. Por ejemplo, las unidades
descentralizadas tienen que ser suficientemente grandes para captar ciertas
economías de escala. También, la descentralización puede ser poco equitativa,
porque se hace difícil la redistribución entre comunidades. Finalmente, la
transferencia de recursos fiscales a los niveles sub-nacionales puede crear más
oportunidades de corrupción[28].
Otro factor importante de la descentralización es el contexto en que se
desarrolla. Por ejemplo, la descentralización ha sido usada para ocultar la
continuada presencia de una administración centralizada. También se dan casos
en que las funciones o los recursos han sido delegados a los niveles inferiores
del gobierno sin un sistema que apoya, coordina, y regula sus acciones[29].
[1] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y
gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos
Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[2] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y
gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos
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[3] 8. Schmunis GA, Dias JC. La reforma
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[4] 9. Kalk A, Fleischer K. The decentralization of
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[5] Yadón ZE, Gürtler GE, Tobar F, Medicin AC (editores). Descentralización y
gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina. Buenos
Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[6] Bossert,
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“Transformation of Ministries of Health in the Area of Health Reform: The Case
of Colombia”, Health Policy and Planning, vol. 13, núm, 1, pp. 59-77
[7]Goldman M. La descentralización del sistema de
salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad
entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[8] Bossert,
T. J., M. Chawla, D. Bowser, J. Beauvais, U. Giedion, J. J. Arbelaez y A. López
(2000a), “Applied Research on Decentralisation of Health Systems in Latin
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[9] Haggard,
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Accountability of the Public Sector, Washington, pp. 9-31.
[10] Rojas, F.
(1999), “The Political Context of Decentralisation in Latin America”, World
Bank Latin American and Caribbean Studies, Annual World Bank Conference on
Development in Latin America and the Caribbean, Decentralisation and
Accountability of the Public Sector, pp. 9-31.
[11] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la
malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[12] Cheema, G. S. y D. A. Rondinelli (1983), Decentralisation and Development,
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[13] Buyck, B.
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Penagos, G. (1994), Descentralización administrativa, Bogotá, Librería del
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[15]Álvarez, S.
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[16]Kahssay, H.
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[17] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
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malaria. Bogotá: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[18] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la
malaria. Bogotá: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[19] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica:
Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public
Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el
Caribe, financiado por USAID, 2000
[20]Goldman M. La descentralización del sistema de
salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad
entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[21] Savedoff, William D., compilador. La organización marca la diferencia:
Educación y salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo:
Washington, D.C.,1998. En: Goldman M. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: un
estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas
municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[22]Goldman M. La descentralización del sistema de
salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad
entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[23] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica:
Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public
Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe,
financiado por USAID, 2000
[24] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica:
Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public
Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe,
financiado por USAID, 2000
[25] Bossert,
T., W. Hsiao, M. Barrera, L. Alarcon, M. Leo y C. Caseres (1998),
“Transformation of Ministries of Health in the Area of Health Reform: The Case
of Colombia”, Health Policy and Planning, vol. 13, núm, 1, pp. 59-77
[26] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica:
Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public
Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el
Caribe, financiado por USAID, 2000
[27] Bossert T. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica:
Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Harvard School Public
Health, Iniciativa de Reforma del Sector de la Salud de Latinoamérica y el Caribe,
financiado por USAID, 2000
[28]Goldman M. La descentralización del sistema de
salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad
entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
[29]Goldman M. La descentralización del sistema de
salud del Ecuador: un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad
entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca, 2009
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