Carga de enfermedad por cáncer en el Perú

Autores: Ebert Poquioma[1] y Anibal Velásquez[2]
Artículo completo publicado en el Boletín de PRAES Setiembre-Octubre p: 23-28 [3]

El Ministerio de Salud y el Proyecto PRAES-USAID están desarrollando el ajuste del estudio nacional de carga de enfermedad con datos nacionales de mortalidad y morbilidad para determinar prioridades de salud tanto para los planes estratégicos de salud como para el Plan de Aseguramiento Universal. Este estudio se justifica porque los indicadores epidemiológicos tradicionales (tasa de incidencia, tasa de mortalidad, tasa de prevalencia, porcentaje de sobrevida, etc.) por sí solos resultan insuficientes y poco útiles al momento de analizar las prioridades de salud en el país, dado que no consideran las consecuencias no mortales y de discapacidad de las enfermedades. El estudio de carga de enfermedad utiliza un indicador de síntesis (AVISA- Años de Vida Saludables Perdidos) que es el resultado de la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD).

Particularmente en el cáncer, las consecuencias no mortales tienen mayor importancia por el evado costo de su tratamiento y el alto impacto económico que produce en la familia. El cáncer se caracteriza por ser un grupo de enfermedades con una incidencia y prevalencia bajas en relación a otras enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial y la Diabetes, y mucho menos frecuente que las enfermedades infecciosas, sin embargo, es una causa de enfermedad importante por la letalidad, irreversibilidad y discapacidad que produce y porque los métodos de diagnóstico precoz son costo-efectivos.

El objetivo de este reporte es presentar de forma resumida la carga de enfermedad por cáncer en el Perú reportado por Poquioma (2007). Este estudio ha estimado por primera vez los AVISA por cáncer con datos nacionales de morbilidad y mortalidad y fue posible por la existencia de los Registros de Cáncer de Base Poblacional. Estos estimados indican que en el Perú, durante el año 2004, se perdieron 377,850 AVISA (64,183 por discapacidad y 310,667 por muerte prematura) por todo tipo de cáncer. La carga de esta enfermedad fue mayor en las mujeres (59.8%) que en los hombres (40.2%). El cáncer de estómago, de cuello uterino y de mama, resultan ser las enfermedades que ocasionan mayor pérdida de años de vida saludable. Debe señalarse también la existencia de limitaciones en este estudio, como: la carencia de información nacional sobre el grado de discapacidad, la necesidad de tener más registros de cáncer de base poblacional en el Perú y el urgente compromiso de mejorar las estadísticas de mortalidad del país.

Material y Métodos

La metodología que se ha empleado en este trabajo es la misma metodología estándar desarrollada por Murray y colaboradores (Murray, 1994) en la década de los noventa. Esta metodología ha sido difundida por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial y que está siendo aplicada en diferentes países para conocer la carga de enfermedad. Los parámetros epidemiológicos necesarios para el cálculo de los AVISA son: la tasa de incidencia o casos incidentes, tasa de mortalidad o número de defunciones, tiempo de duración de la enfermedad (en años), coeficiente de discapacidad (de 0 a 1), especificados por sexo y grupos de edad. El aplicativo DISMOD II facilita la estimación de los indicadores epidemiológicos cuando falta alguno de estos parámetros y con un modelo de consistencia interna de datos calcula los parámetros faltantes a partir de otros parámetros disponibles tales como prevalencia, mortalidad, letalidad y duración de la enfermedad.

El presente trabajo ha utilizado el DISMOD II introduciendo datos de incidencia, mortalidad y prevalencia, para calcular y modelar los indicadores restantes. En promedio, se realizaron tres ciclos de modelamiento para cada tipo de cáncer, hasta obtener resultados “razonables” a juicio del investigador (Poquioma, 2007). Los tres indicadores epidemiológicos utilizados (incidencia, mortalidad y prevalencia) tienen un fuerte sustento en trabajos publicados y bases de datos existentes. a) Las tasas de incidencia fueron obtenidas de los Registros de Cáncer (Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 1994-1997; Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo 1996-2002; Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003); b) la mortalidad fue obtenida de la base de datos de la Dirección General de Epidemiología; c) la prevalencia a cinco años del reporte de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) con base en la incidencia y la mortalidad (Globocan, 2002). El único parámetro que ha sido extrapolado de otros estudios ha sido el coeficiente de discapacidad, tomado en su mayoría de los estudios de carga de enfermedad desarrollados en Holanda (Stouthard, 1997)

Los datos de defunciones han sido corregidos para ser aplicados a este estudio, bajo las siguientes premisas: los tumores benignos de cualquier parte del cuerpo, excepto los del SNC, no pueden ser considerados como causa básica de muerte, del mismo modo los tumores “in situ”; de tal manera que ambos grupos han sido colocados como causa de muerte en el órgano correspondiente. La codificación para C55 (Cáncer de Útero sin mayor especificación) ha sido descompuesta, proporcionalmente, en C53 (Cáncer de Cuello Uterino) y C54 (Cáncer de Endometrio). Los casos consignados como muerte por cáncer de hígado, cáncer de pulmón, cáncer del SNC y cáncer de hueso han sido considerados como tal, sabiendo que en algunos casos pueden haber sido metástasis procedentes de otras localizaciones.

Resultados

El estudio nacional de carga de enfermedad ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad tiene un avance del 80%. Hasta el momento se han ajustado 104 grupos diagnósticos de un total de 135 que representa toda la patología del Perú. En la Fig. 1 se muestra el total de AVISA de los 135 diagnósticos agrupados en 21 categorías. Los AVISA de los diagnósticos que faltan ajustar (materno, perinatales y nutricionales) que aparecen en la figura son los que el Ministerio de Salud publicó sin ajustar (MINSA, 2006). Aquí se puede observar que los tumores malignos se encuentran en el quinto lugar de causa de carga de enfermedad.

Cuando se ajustaron los AVISA con datos nacionales de morbilidad y mortalidad los años de vida saludables perdidos fueron menores (4’883,382 AVISA) que los estimados por el MINSA (2006) con datos Latinoamericanos de morbilidad (5’557,699 AVISA). En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 377,850 AVISA por el cáncer y representa el 8% del total de la carga de enfermedad del país. Solo en aquellos diagnósticos con alta mortalidad como el cáncer de pulmón o el cáncer de páncreas los resultados fueron parecidos al estudio del MINSA.

Las causas de mayor carga por cáncer son el cáncer de estómago, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, leucemias, cáncer de hígado y pulmón. En las mujeres ocurren significativamente más AVISA por cáncer que en los hombres (226,043 y 151,808, respectivamente). En las mujeres, el cáncer de cuello uterino ocasiona la mayor cantidad de AVISA por cáncer, seguidos del cáncer de mama y de estómago. En los hombres, el cáncer de estómago, seguido por el cáncer de próstata y el cáncer de hígado, son los tres tipos de cáncer que ocasionan la mayor cantidad de AVISA.

Las neoplasias malignas derivadas de los tejidos hematopoyéticos y linfáticos, es decir las leucemias, el mieloma múltiple y los linfomas, en conjunto representan una carga importante: 25,604 y 21,610 AVISAS en hombres y mujeres, respectivamente.

Implicancias del estudio de carga de enfermedad del cáncer en las políticas y programas
El estudio de carga de enfermedad se presenta en un momento oportuno, cuando en el país se están desarrollando importantes iniciativas para combatir esta enfermedad. Actualmente, en el Perú, están en marcha una serie de acciones integradas y coordinadas en lo relacionado al Control del Cáncer a nivel nacional. La Coalición Multisectorial “Perú contra el Cáncer”(2006-2016) es un equipo de trabajo donde están representados y comprometidos los líderes de las instituciones relacionadas con el tema de cáncer: MINSA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, Municipalidades, Ministerio de Educación, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, entre otros. La visión de este equipo es que en el año 2016, en el Perú no existirán casos de cáncer avanzado. Los resultados del estudio de carga de enfermedad por cáncer son útiles para redefinir las estrategias y evaluar las acciones. Los AVISA calculados en el estudio son la línea de base para medir en el futuro los aciertos y los eventuales vacíos de las acciones de Control de Cáncer.

Aunque en general el cáncer ocurre en edad avanzada, una importante proporción de los casos se presentan en los menores de 65 años, coincidiendo en que son los más frecuentes (mama, estómago y cuello uterino) y en los que hay disponibles métodos eficaces de prevención y de diagnóstico precoz. Lógicamente, los casos en estos grupos de edad contribuyen más a los AVISA, y una de las metas será reducir la carga de enfermedad en este grupo objetivo, desagregado por tipo de neoplasia maligna.

Con el fin de perfeccionar el estudio de carga de enfermedad se necesita mejorar los sistemas de información de la morbilidad (consultas externas, egresos hospitalarios) y en cáncer se deberían extender los Registros de Cáncer de base poblacional. Además es imprescindible que se mejoren las estadísticas de mortalidad del país, tanto en cobertura de notificación y calidad de registro de la causa básica de muerte, y se espera que pronto se desarrollen estudios nacionales para conocer los coeficientes de discapacidad que originan las enfermedades en nuestro medio. Por lo pronto es una fuente de información importante que ya ha sido útil para definir prioridades en el Plan Nacional Concertado de Salud y en el Plan de Salud del Aseguramiento Universal y se espera que cada vez más este tipo de indicador forme parte del ASIS (documento del análisis de la situación de salud) que el MINSA realiza cada año.

Referencias

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Estratégico 2006-2016.

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú.

Globocan 2002. Disponible en: www.iarc.fr , acceso el 14 de diciembre de 2006

MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud

Murray CJL (1994). Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World Health Organization; 72(3):429-445

Poquioma E. (2007). Estimaciones de Parámetros Epidemiológicos y Cálculo de AVISA del Cáncer. Lima: PRAES-USAID

Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 1994-1997

Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003
Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002

Stouthard MEA, et al (1997). Disability weights for diseases in The Netherlands. Department of Public Health. Erasmus University. Rotterdam

[1] Jefe Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
[2] Asesor en Epidemiología del Proyecto PRAES-USAID

[3] http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/BoletinPRAESseptiembreoctubre2007.pdf

Fotografía: Linfocito (en color naranja) atacando una célula cancerígena