Por Anibal VelásquezLa investigación en salud es la producción de conocimiento que tiene por objeto el estudio de las condiciones de salud (en el nivel biológico, psicológico y social) de un individuo o población, y de las respuestas de la sociedad para mejorarlas. De esta forma la investigación en salud contribuye a la prevención y tratamiento de los problemas sanitarios, a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas eficaces y eficientes.
En este sentido se debería enfocar la investigación en salud en las necesidades de desarrollo del país. Si el interés de la investigación es la mejora de la salud, entonces el objetivo no es incrementar el conocimiento científico básico. El énfasis sobre un problema operacional simplifica la tarea de asignar prioridades porque se puede evaluar la magnitud de un problema particular concreto y la cantidad de recursos requeridos para aliviar o superar el problema. Mientras que la contribución de la investigación básica puede ser grande, el efecto es difícil de medir en el corto plazo.
Las prioridades deberían ser para adquirir nuevo conocimiento que pueda contribuir directamente a mejorar los sistemas de salud; pero sobre la adaptación y aplicación del conocimiento ya ganado en otras áreas de solución de problemas.
Se debe dar énfasis en resolver problemas operacionales actuales o promover habilidades y la ganancia de experiencia que contribuyan a soluciones efectivas de los problemas en el futuro.
Las intervenciones en salud de un país deberían ser basadas en evidencias[1], estas incluyen el desarrollo de intervenciones más costo-.efectivas, la identificación de razones para el poco uso de los sistemas de salud o el desarrollo de nuevas tecnologías e innovaciones.
Antes de desarrollar procesos de asignación de prioridades es importante considerar el ambiente en el cual toma lugar[2]. Preguntas clave se refieren a ¿Quienes están involucrados en la investigación de salud en el país? ¿Cómo los que politicos perciben la investigación? ¿Cuál es la capacidad disponible para hacer, usar y financiar investigaciones?
El involucramiento de múltiples actores clave en la asignación de prioridades es de fundamental importancia para la credibilidad del proceso y para su implementación. Así quienes se apropian del problema pueden proveer las soluciones.
En suma, el Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED)[3] recomienda que el establecimiento de prioridades debe ser flexible para el corto, mediano y largo plazo y sujeto a revisión regular y reflexión; y cuando se establecen prioridades es necesario un enfoque práctico y realista.
Criterios para determinar prioridades en la asignación de recursos del sector público
La asignación de prioridades ha sido promovida desde 1990 por la estrategia de Investigación Esencial Nacional en Salud. Desde entonces, muchos países en desarrollo han asignado prioridades de investigación, sin embargo se necesitan más esfuerzos para que las prioridades puedan moverse hacia las políticas y al impacto.
El objetivo de utilizar criterios explícitos para determinar prioridades en investigación permite hacer el proceso de selección más transparente como sea posible y asignar los limitados recursos de la investigación en vías más productivas. Hay un grado de consenso sobre los principales criterios a ser aplicados. Los principales criterios incluyen[5] [6] [7]:
· Severidad (grado de incapacidad) y magnitud del problema (número de personas afectadas). Se propone la necesidad de asignar recursos a los problemas considerados de mayor carga global de enfermedad.
· Costo-efectividad de las intervenciones investigadas (beneficios estimados devengados a la sociedad tanto al total de los resultados de la investigación como los comparados a sus costos estimados). Donde los beneficios son medidos en términos de AVISAs ganados o salvados.
· Efecto en la equidad (probabilidad de impacto de la investigación en los segmentos más pobres de la población). Desde que los costos son normalmente más bajos para salvar una año de vida saludable para una persona pobre (por ej: uso de antibióticos, rehidratación oral, vacunas) tenga acceso a esos instrumentos, hay una orientación hacia la equidad.
· Aceptabilidad ética: Esto es parte de los cálculos de costo-efectividad (cómo hacer efectivas futuras intervenciones?) con el fin de determinar intervenciones más costo-efectivos
· Calidad científica de las investigaciones propuestas
· Factibilidad de la investigación propuesta (disponibilidad de recursos humanos necesarios, financiamiento y servicios)
· Impacto sobre el fortalecimiento de la capacidad de la investigación propuesta
Según el reporte del Foro Mundial para la Investigación en Salud del año 2004 se ha establecido prioridades de investigación en la mayoría de países, sin embargo la mayoría de ellos no han implementado el financiamiento de investigaciones. Es obvio que la asignación de prioridades solo llega a ser efectiva si se llegan a implementar las investigaciones, en consecuencia es imprescindible que las prioridades de investigación sean definidas con criterios de factibilidad y eficiencia y debe utilizar mecanismos para asegurar el involucramiento de los que toman decisiones y alinearlos con las políticas y prioridades nacionales de salud establecidas en procesos legítimos y con aval de las autoridades de turno. En otras palabras, el establecimiento de prioridades en investigación no pueden establecerse en forma aislada y desde los grupos o instituciones que hacen investigación sino desde las instituciones que tienen la responsabilidad de implementar los programas y de hacer que funciones el sistema de salud.
Por esta razón, el Foro Mundial aconseja que es mejor comenzar con una estrategia orientada a la acción, es decir que los esfuerzos se concentren en investigaciones viables, focalizadas en áreas específicas, algunos tópicos y en pocas instituciones. De tal forma que la investigación también esté ligada al fortalecimiento de las capacidades de investigación.
El Foro Mundial también sostiene que para hacer sustentable un proceso de establecimiento de prioridades es necesario especificar objetivos de corto plazo y metas de mediano y largo plazo que pueden ser las piedras angulares que pueden ser definidas como parte del plan.
Paso 1: Calcular la carga atribuible a cada principal enfermedad o factor en el país. Esto puede ser medido en AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos - DALYs en inglés)
Paso 2: Identificar las razones para la persistencia de la carga de enfermedad (Por ej. identificar los principales determinantes de la salud)
Las posibles causas:
§ Poco conocimiento sobre la enfermedad y sus determinantes
§ Pobres herramientas
§ Fallas para usar la existencia efectivamente (investigación operativa y más políticas de salud y sistemas de investigación
Basado en el análisis y usando datos sobre la eficacia de las intervenciones disponibles e información de expertos del área sobre la proporción de la población que reciben intervenciones efectivas.
Con este fin el Comité diseñó una caja de análisis para ayudar a identificar los siguientes elementos:
§ La porción de carga de cada enfermedad
§ La porción de la carga de enfermedad que podría ser evitada con el mejor uso de intervenciones costo-efectivas existentes (así se requiere más investigación sobre las políticas de salud y sistemas)
§ La porción de la total carga el cual podría ser evitada pero solo con intervenciones no efectivas (así requieren más investigación biomédica para reducir el costo de esas intervenciones)
§ La porción del total carga el cual podría ser evitada solo con nuevas intervenciones (así requieren más investigación biomédica para identificar nuevas intervenciones)
Paso 3: Juzgar lo adecuado del actual conocimiento base, incluyendo el costo-efectividad de las actuales intervenciones
Si las actuales intervenciones son muy caras, esto fortalecerá los casos para investigar en más intervenciones costo-efectivas. Sin embargo, si las intervenciones disponibles hoy son ya altamente costo-efectivas, el caso para desarrollar nuevas intervenciones será más débil.
Paso 4: Evaluar el impacto de la investigación y desarrollo: ¿La investigación probablemente produce intervenciones los cuales serán más costo-efectivas que las existentes?
Estos pasos involucran los cálculos del costo-efectividad de las intervenciones potenciales (en términos de costos totales por AVISA evitado, incluyendo el costo de la intervención en si mismo) y la comparación con el costo-efectividad de las intervenciones existentes. El Comité concluyó que alguien conduce la investigación una intervención que cueste menos que US$150 por AVISA evitado en países de bajos ingresos es atractivo
Paso 5: Análisis del flujo de recursos en investigación, responde a la pregunta ¿Cuáles son los recursos actuales para las enfermedades o factores de riesgo?
Dar la presente asignación de recursos para esta enfermedad/factor de riesgo, sería más inversión o podrían los recursos ser mejor invertidos en la investigación y el desarrollo?
En la Fig. 1. se muestra los criterios para definir el tipo de investigación que es necesario para mejorar la efectividad y eficiencia de las intervenciones. Se toma en cuenta el impacto en la carga de enfermedad y en los costos de las intervenciones.
Se aplicó la matriz de análisis de necesidades de investigación para cada prioridad de salud del Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS-MINSA) y los resultados se muestran en el Cuadro 2.
[1] Bennett S (2007). Delivering evidence to inform health system strengthering: the role of systematic reviews. In: Global Forum Update on Research for Health Volume 4. Equitable access: research challenges for health in developing countries, p:148-150
[2] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Priority Setting for Health Research: Toward a management process for low and middle income countries. Disponible en http://www.cohred.org/priority_setting/COHREDWP1%20PrioritySetting.pdf
[3] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Op. cit.
[4] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Prganization
[5] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Organization
[6] Global Forum for Health Research (2002). The 10/90 Report on Health Research 2001-2002. Geneva
[7] Global Forum for Health Research (2004). The 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Geneva
Fotografía: Mi hija Annelise, el momento que nació (8 de Marzo 2008)
