Determinantes económicos de la desmutrición infantil

Por Anibal Velásquez

En América Latina se han gastado billones de dólares anuales para subsidiar o proveer alimentos para gente en riesgo de desnutrición, a un costo de 20 dólares por beneficiario o 4 dólares per cápita. Sin embargo, la prevalencia de la desnutrición se mantiene, lo cual sugiere que estos gastos son pobremente dirigidos o inefectivos (1). Del mismo modo, en el Perú, a pesar que desde 1997 hasta el 2005 se ha gastado en programas alimentarios 2 mil millones de dólares, es decir 260 millones de dólares anuales en promedio, no se logró reducir la desnutrición crónica (2). En ese sentido, los programas de nutrición han evolucionado en las últimas décadas, desde aplicar soluciones tecnológicas que no han demostrado un impacto relevante antes de la década de los ochenta, hasta una aproximación económica en los últimos años (3). Actualmente, se reconoce que la pobreza y el poder de compra son problemas centrales en la desnutrición, de tal forma que los progresos de los programas de nutrición se caracterizan por una visión más integral vinculada con el desarrollo. Se ha expuesto la existencia de una correlación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de los niños (4-7).


La relación entre la salud de la población y la economía es compleja, no es fácil establecer relaciones causales (4). Una revisión sobre las relaciones que existen entre disponibilidad de alimentos, acceso, consumo y nutrición ha sido realizada por Diskin, quien ha construido un marco conceptual para mostrar estas relaciones (8), donde se destaca que la disponibilidad de alimentos es un prerrequisito para el acceso a estos, y la producción doméstica es un medio para alcanzar la disponibilidad adecuada. Sin embargo, las estrategias de producción doméstica no son necesariamente los mejores medios para asegurar disponibilidad de alimentos. Del mismo modo, el incremento de la disponibilidad de alimentos en el ámbito nacional o regional, no asegura su mayor acceso, por lo tanto, no reduce el hambre (9-12), inclusive hay informes que declaran que el hambre es extenso en algunos países que producen exceso de alimentos para exportación (9).

Las evidencias sugieren que la desnutrición depende más del poder de compra que simplemente de la disponibilidad (8). De esta forma, la diseminación de las tecnologías agrícolas mejoradas, pueden incrementar los ingresos o bajar los precios o la inseguridad de alimentos en los hogares (13). Los precios de alimentos tienen una fuerte influencia en los ingresos reales para los consumidores pobres, porque gran parte de sus ingresos (60 a 80%) se gasta en éstos (8).

Muchos estudios apoyan la noción de que el bienestar, los ingresos económicos y los precios, son importantes determinantes del consumo de alimentos por los hogares y los individuos (14-21). Sin embargo, esta conclusión no es compartida por otras publicaciones que han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a aumentar el consumo para los miembros desnutridos de la familia (22-24).

Para estudiar esta relación se suele usar dos medidas: “la elasticidad del gasto en alimentos” que estima cuánto del cambio de los determinantes del acceso a los alimentos (ej. precios, ingresos, propiedad de la tierra) está relacionado con los cambios de consumo de alimentos (medido en unidades monetarias, e incluye el consumo de la producción de hogar como las compras en el mercado); y “la elasticidad de ingesta de alimentos” que estima cuánto de los cambios de los determinantes de acceso a los alimentos afectan los cambios en la ingesta de alimentos (medido en calorías o en otros nutrientes específicos, y frecuentemente utilizan la disponibilidad de los alimentos en el hogar como un marcador).

Se ha reportado que la propiedad de la tierra (16,18,25) y los precios de los alimentos (19,26) afectan su consumo; además, en estas investigaciones se ha encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0,5), sin embargo, estas elasticidades han variado en amplio rango y, en algunos, casos fue débil (0,15) (23).

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares, así, en aquellos que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías (26-31).

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos y que se reflejarían en la calidad nutricional. El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia y, tal vez, la calidad nutricional. Sin embargo, otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas; por ejemplo, con la urbanización (17) se reduce la lactancia materna, se incrementa el consumo de pan blanco y arroz pelado, se consume más alimentos fuera del hogar y se da mayor preferencia a comidas más fáciles de preparar.

En los hogares con mujeres con mayor tiempo disponible, hay mayor probabilidad de consumir alimentos tradicionales más nutritivos y más difíciles de preparar (32). El tiempo que disponen las madres para atender la nutrición de sus hijos puede ser un determinante en la nutrición de los niños, no obstante, la evidencia de la literatura es controversial (8).

El consumo de los alimentos varía también entre los miembros de la familia, se ha publicado que la edad y el sexo son determinantes importantes para el acceso a los alimentos dentro del hogar, de tal forma que se alimenta mejor al hombre que a la mujer, al primer hijo que al último y a los hombres que trabajan que a los más ancianos (8).

Por otro lado, otro factor importante en la calidad de la dieta es el control de los ingresos, si la mujer tiene más control de éstos, es más probable que tenga mayor impacto en el consumo de alimentos y en el estado nutricional, especialmente para los niños (8).

Es importante también, determinar si la ingesta de alimentos es una medida apropiada como marcador del estado nutricional. Cuando se relaciona los ingresos con la nutrición, se asume que el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición, así se sobreestima la importancia de los ingresos en el estado nutricional.

Se puede sobrestimar si es que con mayores ingresos se incrementa la ingesta de alimentos pero de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor).

También se puede subestimar este efecto cuando se asume que la ingesta de nutrientes no es afectada por la calidad de los alimentos y por otros factores (ingesta de micronutrientes, demanda de alimentos de mayor calidad, preparación de los alimentos, saneamiento, atención de salud, y atención del niño) (8).

En consecuencia, existe un debate sobre lo apropiado de utilizar elasticidades de la ingesta de nutrientes como una medida de los efectos de los ingresos sobre la nutrición. Estos antecedentes sostienen la necesidad de actualizar los conocimientos sobre la relación de los determinantes económicos y la nutrición, así como de la eficiencia de programas económicos que mejoran el estado nutricional en áreas de pobreza. Es bajo este contexto que se revisó la magnitud del efecto de los determinantes económicos en la nutrición y la efectividad de las intervenciones de reducción de la pobreza, que mejoran la nutrición en ámbitos rurales y pobres de países de escasos recursos (Ver artículo completo en: Velásquez A. Efectividad de programas de reducción de la pobreza en la nutrición infantil y los determinantes económicos de la nutrición en países de escasos recursos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 478-93).

REFERENCIAS

1. Musgrove P. Feeding Latin America´s children. World Bank Res Obs. 1993; 8(1): 23-45.
2. Instituto Peruano de Economía. Evolución del gasto público en programas alimentarios y de nutrición infantil. Lima: Instituto Peruano de Economía; 2007.
3. Berg A, Austin J. Nutrition policies and programs: a decade of redirection. Food Policy. 1984; 9(4): 304-12.
4. Belli P, Bustreo F, Preker A. Investing in children´s health: what are the economic benefits? Bull World Health Organ. 2005; 83(10): 777-84.
5. Deolalikar A. Nutrition and labor productivity in agriculture: estimates for rural south India. Rev Econ Stat. 1988; 70(3):406-13.
6. Haddad L, Bouis H. The impact of nutritional status on agricultural productivity: wage evidence from the Philippines. Oxford Bull Econ Stat. 1991; 53(1):45-68.
7. Thomas D, Strauss J. Health and wages: evidence on men and women in urban Brazil. J Econom. 1997; 77(2): 159-85.
8. Diskin P. Understanding linkages among food availability, access, consumption, and nutrition in Africa: Empirical findings and issues from the literature. MSU International Development Working Papers 46. Michigan: Department of Agricultural Economics, Michigan State University; 1994.
9. Jayne T, Chisvo M. Unraveling Zimbabwe´s food insecurity paradox: implications for grain market reform in Southern Africa. Food Policy. 1991; 16(4): 318-29.
10. Kennedy E, Haddad L. Food security and nutrition, 1971- 91: lessons learned and future priorities. Food Policy. 1991;17(1): 2-6.
11. Sarma J, Vasant P. Production and consumption of food grains in India: implications of accelerated economic growth and poverty alleviation. Research Report No. 81. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
12. Sen A. Poverty and famines: an essay on entitlement and deprivation. New York: Oxford University Press; 1982.
13. Kennedy E, Bouis H. Agriculture/nutrition linkages: implications for policy and research. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1993.
14. Kennedy E, Cogill B. Income and nutritional effects of the commercialization of agriculture in Southwestern Kenya. Research Report No. 63. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1987.
15. Srinivasan T. Hunger: Defining it, estimating its global incidence, and alleviating it. In: Gale D, Johnson G, Schuh E. The role of markets in the world food economy. New Haven, CO: Yale University Economic Growth Center; 1985.
16. Bouis H, Haddad L. Effects of agricultural commercialization on land tenure, household resource allocation, and nutrition in the Philippines. Research Report No. 79. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
17. Von Braun J, McComb J, Fred-Mensah B, Pandya-Lorch R. Urban food security and malnutrition in developing countries: trends, policies, and research implications. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1993.
18. Von Braun J, De Haen H, Blanken J. Commercialization of agriculture under population pressure: effects on production, consumption, and nutrition in Rwanda. Research Report No. 85. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1991.
19. Von Braun J, Puetz D, Webb P. Irrigation technology and commercialization of rice in the Gambia: effects on income and nutrition. Research Report No. 75. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1989.
20. Ravallion M. Income effects on undernutrition. Econ Dev Cult Change. 1990; 38(3): 489-515.
21. Haddad L, Sullivan J, Kennedy E. Identification and evaluation of alternative indicators of food and nutrition security: some conceptual issues and an analysis of extant data. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1992.
22. Alderman H. Incomes and food security in Ghana. Working Paper No. 26. New York: International Food Policy Research Institute; 1992.
23. Kennedy E. The effects of sugarcane production on food security, health, and nutrition in Kenya: a longitudinal analysis. Research Report 78. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1989.
24. Behrman J, Foster A, Rosenzweig M. The dynamics of agricultural production and the calorie-income relationship: evidence from Pakistan. J Econometrics. 1997; 77(2): 187-207.
25. Tschirley, D, Weber M. Food security strategies under extremely adverse conditions: the determinants of household income and consumption in rural Mozambique. World Development 1994; 22(2):159-73.
26. Alderman H, Higgins P. Food and nutritional adequacy in Ghana. Working Paper No. 27. Washington DC: Cornell Food and Nutrition Policy Program; 1992
27. Schiff M, Valdes A. Nutrition: alternative definitions and policy implications. Economic Development and cultural Change. 1990; 38(2):281-92.
28. Senauer B. Household behavior and nutrition in developing countries. Food Policy. 1990; 15(5): 408-17.
29. Alderman H. The effect of price and income changes on the acquisition of food by low-income households. Washington DC: International Food Policy Research; 1986.
30. Schnepf R. Nutritional status of Rwandan households: survey evidence on the role of household consumption behavior. Working Paper 23. Washington DC: Cornell Food and Nutrition Policy Program; 1992.
31. Sarma J, Vasant P. Production and Consumption of Food Grains in India: Implications of Accelerated Economic Growth and Poverty Alleviation. Research Report No. 81. Washington DC: International Food Policy Research Institute; 1990.
32. Abdi O. Dietary changes in Cote dÍvoire and the effect of the value of women´s time on household food acquisition behavior. [PhD. Dissertation] New York: Cornell University;
1992.
33. Clarke M, Oxman AD. Manual del revisor Cochrane 4.1.6. Oxford: The Cochrane Library; 2004.
34. Morris SS, Flores R, Olinto P, Medina JM. Monetary incentives in primary health care and effects on use and coverage of preventive health care interventions in rural Honduras: cluster randomized trial. Lancet. 2004; 364(9450): 2030-37.
35. Rivera J, Sotres-Alvarez, Habicht JP, Shamah T, Villalpando S. Impact of the Mexican Program for Education, Health, and Nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children. A randomized effectiveness study. JAMA. 2004; 291(21): 2563-70.
36. Bushamuka VN, de Pee S, Talukder A, Kiess L, Panagides D, Taher A, et al. Impact of a homestead gardening program on household food security and empowerment of women in Bangladesh. Food Nutr Bull. 2005; 26(1): 17-25.
37. Blakely T, Hales S, Kieft C, Wilson N, Woodwartd A. The global distribution of risk factors by poverty level. Bull World Health Organ. 2005; 83(2): 118-26.
38. Issler RM, Giugliani ER. Identification of the groups most vulnerable to infant malnutrition through the measuring of poverty level. J Pediatr (Rio J). 1997; 73(2): 101-5.
39. Reyes H, Pérez-Cuevas R, Sandoval A, Castillo R, Santos JI, Doubova SV, et al. The family as a determinant of stunting in children living in conditions of extreme poverty: a case-control study. BMC Public Health. 2004;4:e57.

Foto credito: Anibal Velasquez. Mc Donald´s en un muro Inca de la Plaza de Armas del Cusco

Nuevos desafíos para los institutos nacionales de salud: la globalización, las reformas sanitarias y la Cooperación Sur-Sur (*)

Por Anibal Velásquez y César Cabezas

Los Institutos Nacionales de Salud (INS) tuvieron sus orígenes en América Latina y El Caribe a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, principalmente por iniciativas de la cooperación internacional, investigadores y salubristas motivados por la lucha contra las epidemias. Así, se comenzó a implementar los primeros laboratorios de diagnóstico y vigilancia y las primeras plantas de producción de inmunosueros y vacunas. Luego, los INS se han modernizado y, en algunos casos, se han adaptado a los cambios y requerimientos de las políticas de cada país (1).


Considerando que el mundo actual ha cambiado con la globalización y también los sistemas de salud con las reformas sanitarias, es oportuno preguntarse si los Institutos Nacionales de Salud deberían asumir nuevas funciones o tendrían que adaptarse a estos cambios.

La globalización es un proceso económico, tecnológico, social y cultural a gran escala, que consiste en la creciente comunicación e interdependencia entre los distintos países del mundo, unificando sus mercados, sociedades y culturas. La globalización ha generado asimetrías de intercambio comercial, acceso a servicios, a la tecnología y a las oportunidades de desarrollo social. Estas asimetrías afectan los determinantes sociales de la salud, que a su vez generan las brechas y desigualdades en niveles de educación, salud, ingreso y condiciones ambientales. La globalización también afecta directamente la seguridad alimentaria y el acceso a los medicamentos esenciales (2). Se ha reportado que este proceso ha producido la reducción y fragmentación del Estado, el traspaso de sus obligaciones al ámbito privado o doméstico, así como una creciente falta de autonomía para tomar decisiones políticas y, especialmente, económicas (3). La globalización y la modernidad también han modificado el perfil epidemiológico, incrementando las enfermedades crónico-degenerativas y los accidentes de tránsito (4-6).

Los países de la región han emprendido reformas de sus sistemas de salud durante las últimas décadas con el fin de hacer más equitativos y eficientes sus modelos de gestión. Las reformas implican un conjunto de cambios, tales como la separación de las funciones de prestación y de financiamiento, adopción de mecanismos de financiamiento de la demanda, la mayor autonomía de los servicios públicos, la integración de servicios públicos y privados de salud, la focalización del gasto público y la racionalización de la oferta de servicios mediante paquetes priorizados (7).

Estos cambios tienen efectos positivos y negativos en la salud pública y en las funciones de los INS, los cuales deberían ser evaluados para mitigar o controlar los efectos de la globalización y hacer los ajustes necesarios en las reformas sanitarias. Es evidente que la acción unilateral no basta para enfrentar las enfermedades y los problemas de salud que por la globalización trascienden fronteras, por este motivo, ahora más que nunca se requiere de cooperación internacional para su resolución.

Para reflexionar sobre estos asuntos, en noviembre de 2009, se realizaron talleres itinerantes en Lima, Bogotá y Caracas, con directivos y representantes de los INS de Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. En el taller de Lima se pudo conocer que los institutos de la región andina no participan directamente de las reformas sanitarias, ni tienen estrategias para enfrentar los efectos de la globalización. En cambio, el Instituto Fiocruz de Brasil, presentó estrategias y actividades relacionadas con la globalización y las reformas sanitarias. El Fiocruz ha comenzado una cooperación Sur-Sur que está teniendo resultados importantes en países africanos de habla portuguesa y en América Latina y está contribuyendo con recursos humanos y evidencias para ajustar las reformas sanitarias y atender los efectos de la globalización.


El Consejo de Salud Suramericano (CSS) de UNASUR y la Red de Institutos Nacionales de Salud

Desde la época del Imperio de los Incas, la integración de los pueblos ha formado parte del desarrollo, algunas veces de forma voluntaria y, más de las veces, por el orden establecido. Ahora, cada vez hay más necesidad de un real acercamiento de los pueblos con unidad histórica

y geográfica, de modo que se tienda a una integración política y económica, como motores de la sociedad, para enfrentar con mayor éxito los retos actuales, debiendo destacar que en medio de un contexto complejo, aun entre los países, la salud es un tema que tiende a acercar más a los pueblos y con mayor probabilidad de lograr consensos entre ellos.

En las Américas se han dado no sólo intentos de integración, si no también decisiones para lograrlo, muestra de ello es la conformación y funcionamiento de la Comunidad Andina (CAN), la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA), el Mercado Común del Sur (MERCOSUR), la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI) y desde los acuerdos del Cusco el 2004, la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), los cuales son procesos no muy simples de implementarse, que toman sus tiempos y enfrentan no pocos obstáculos en el camino, aun cuando por sentido común diríamos que no habría motivos para no estar integrados.

En ese esfuerzo de integración por temas en los que es más fácil tener consensos, como es en salud, se ha constituido el Consejo Suramericano de Salud (CSS) de UNASUR, cuyo plan de trabajo incluye entre sus principales puntos de agenda (8):

a) El escudo epidemiológico, referida a proponer una política suramericana de vigilancia epidemiológica, creando y fortaleciendo redes de vigilancia y controlepidemiológico así como el de promover un programa regional de inmunizaciones

b) Desarrollo de los sistemas de salud universales,ccreando una red de intercambio de información sobre los sistemas de salud de los países sudamericanos y propiciar el intercambio de experiencias sobre los sistemas de salud de los países miembros de UNASUR;

c) Acceso universal a medicamentos, establecimiento de un mapa de las capacidades que tiene la región para producir medicamentos, mecanismos que permitan afrontar de manera integrada las barreras que limitan el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo, elaboración de una propuesta de política sudamericana de acceso universal a medicamentos;

d) Promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales de la salud;

e) Desarrollo y gestión de recursos humanos en salud, que cuente con una base de datos de instituciones de formación del talento humano en salud en Sudamérica, que evalúe el impacto de las migraciones del personal de salud en Sudamérica, que identifique las prioridades de investigación y capacitación de recursos humanos en epidemiología.

De otro lado, una de las recomendaciones al CCSUNASUR es el de promover la conformación de redes de intercambio entre instituciones que desarrollan la formación de personal para los sistemas de salud en el ámbito de CCS-UNASUR como una estrategia estructurante para su fortalecimiento; reconociendo como instituciones estructurantes de los sistemas de salud a aquellas capaces de hacer operar de forma eficaz, eficiente y sustentable los sistemas y servicios de salud, principalmente por la capacidad de la autoridad sanitaria y desarrollo de recursos humanos, a través de actividades de investigación y desarrollo, de formación de personal, incluyendo Institutos Nacionales de Salud, escuelas profesionales (medicina, enfermería y odontología), escuelas de salud pública, escuelas técnicas de salud y otras instituciones congéneres (9).

En este contexto, es importante ubicar la función de los INS, los cuales desde sus orígenes tienen un común denominador en la prevención y control de enfermedades infecciosas, como centros de producción de sueros y vacunas, diagnóstico especializado y, con el devenir del tiempo, han ido ampliado sus funciones a otras como la vigilancia epidemiológica, la investigación para generar evidencias en salud pública, formación de recursos humanos, control de calidad de medicamentos e insumos y otros.

Las epidemias a través de la historia de las Américas como la viruela, la rabia, el cólera, el dengue, hantavirus, últimamente la influenza A (H1N1) (1), han puesto en evidencia la importante función que cumplen los INS, pero que la mayor parte de veces pasan desapercibidos pese a los aportes que realizan.

Al existir también la necesidad de conformar y desarrollar redes a nivel mundial, es así que hoy se cuenta con la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública (IANPHI) que desde su creación en el 2006 ha generado un espacio para compartir las experiencias de los países en los que las funciones esenciales de la salud pública recaen en instituciones centralizadas o redes de instituciones bien organizadas. En la actualidad la IANPHI agrupa a 65 INS de todas las regiones del mundo, entre ellos los de los Estados Unidos de América, Canadá, ocho países de América Latina (que incluye al INS del Perú) y uno del Caribe. El esquema conceptual de la IANPHI para el desarrollo y creación de los Institutos Nacionales de Salud, que incluye aspectos como: a) Influencia y reconocimiento de alcance nacional; b) Base científica de las políticas y programas y relativa independencia política; c) Enfoque en los principales temas de salud pública que afectan al país; c) Evaluación y análisis del estado de salud; d) Vigilancia de la salud pública y control de riesgos; y d) Investigación en salud pública (1,10).

En ese sentido, pese a las fortalezas y capacidades que pueda tener cada país en Sudamérica, es clara la necesidad de la acción complementaria y conjunta de todo el bloque para enfrentar retos cuyos determinantes trascienden fronteras y regiones. La salud es un claro ejemplo de esto y UNASUR representa esta oportunidad y un reto en un espacio geográfico mayor, demanda un esfuerzo adicional de concertación y coordinación (11) que se complementa con lo que propugna el IANPHI.

Para enfrentar la globalización y conducir las reformas sanitarias se necesitan instituciones estructurantes, como los INS, para que catalicen procesos de cambio e impacto en la salud pública de los países, por lo que es necesario fortalecerlos. De esta forma, los institutos tendrán que implementar y desarrollar estrategias vinculadas al desarrollo, como es la participación activa en la generación de evidencias en temas críticos para la región y en particular para cada país (y aun para zonas fronterizas que son nichos ecológicos comunes), en campos como la alimentación y nutrición, las enfermedades endémicas y emergentes infecciosas y no infecciosas, la salud ambiental, la salud ocupacional, y la implementación real de la vigilancia en salud pública, considerando los determinantes sociales, para lo cual las organizaciones deben ser adecuadas, todo ello recogiendo los acuerdos y experiencias que se vienen teniendo tanto en las redes mundiales como los de UNASUR-Salud.

En conclusión, la globalización exige fortalecer las relaciones multilaterales y bilaterales de la cooperación internacional, particularmente la cooperación Sur-Sur, que en su esencia es horizontal, equitativa y de consenso. Esta es una oportunidad para que los pueblos sudamericanos se integren cada vez más, luego de casi 200 años de nuestra independencia. La salud es un excelente motivo para hacerlo y la integración de los INS será el catalizador de este proceso.

Tenemos grandes esperanzas y muchas expectativas en la primera reunión de los INS de Sudamérica que se ha programado realizarse el año 2010 en Lima y donde se espera instaurar la Red de Institutos Nacionales de Salud de UNASUR.

(*) Éditorial de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Velásquez A, Cabezas C. Nuevos desafíos para los Institutos Nacionales de Salud de América del Sur: la globalización, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 419-21

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Buss P, Koplan JP, Dusenbury C, Binder S Rosenberg F. Los institutos nacionales de salud pública: un enfoque coordinado e integral contra la influenza A H1N1 y otras amenazas a la salud pública. Rev Panam Salud Publica.2009; 26(2):184-88.


2. Labonté R, Blouin C, Chopra M, Lee K, Packer C, Rowson M, et al. Towards health-equitable globalisation: rights, regulation and redistribution. Final Report to the Commission on Social Determinants of Health. Otawa: Institute of Population Health, University of Otawa; 2007.


3. Güezmes A. Principios rectores y visión de la reforma sanitaria. Lima: ForoSalud/Consorcio de Investigación Económica y Social; 2006.


4. World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO; 2000.


5. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global burden disease and risk factors. Washingtonn DC: World Bank; 2006.


6. Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza, R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.


7. Gonzáles G. Las reformas sanitarias y los modelos de gestión. Rev Panam Salud Publica. 2001; 9(6): 406-12.


8. Consejo Suramericano de Salud. I Reunión del Comité Coordinador del Consejo de Salud Suramericano: Acta N.º01/09-20/04/2009. Santiago de Chile: UNASUR; 2009.


9. Consejo Suramericano de Salud. Recomendación de Grupo Técnico de Recursos Humanos/UNASUR 4/3009: Creación de redes de instituciones estructurantes en salud del UNASUR. Rio de Janeiro: UNASUR; 2009.


10. International Association of National Public Health Institutes. Framework for the creation and development of IANPHIs. Helsinki: IANPH; 2007.


11. Organización Panamericana de la Salud. Agenda de salud en las Américas 2008-2017. Washington DC: OPS; 2007.

Foto: Reunión de los Institutos Nacionales de Salud de la Comunidad Andina en el INS de Perú, Nov. 2009