La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1)

Por Anibal Velásquez

Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Perú con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pública en el país, debido a que la forma tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringía a medir la magnitud de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de información actuales básicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta información las enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemática otras causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demográficos y por los nuevos estilos de vida han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de tránsito han crecido en número y sus consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la población, porque la discapacidad que producen afecta las funciones físicas, mentales y sociales. Las enfermedades crónico-degenerativas afectan más la economía familiar porque afectan directamente la productividad y por su mayor duración generan más pobreza por el mayor gasto que representa atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurre actualmente en las áreas más pobres del país y que también sufren de estos daños.


Por esta razón este estudio ha servido y seguirá siendo útil para implementar las acciones de modernización del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en el país. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamérica, esta vez los estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004, contrastados con parámetros epidemiológicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo.

Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusión de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los más pobres, el desarrollo de programas de atención primaria de salud para estas enfermedades y la inclusión en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudio ha sido parte del sustento técnico que permitió incrementar el financiamiento del SIS del año 2008, debido a que el estudio de carga aportó información sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producían mayor carga.

Este estudio también sirvió para evaluar la disponibilidad y calidad de la información sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro ycalidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de información para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepción del Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas todas las causas de enfermedad en el país.
 
En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 5,052,866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de los AVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4 por mil habitantes.
 
En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el 47.4% (2’395,354 AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es mayor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).


La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad.

El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.

Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).

En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos de daños. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el 16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y porque producen mayor discapacidad.

El segundo grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daños se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad.

El tercer grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el país por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro país estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad).

En quinto grupo de daños con mayor carga son los tumores malignos. Durante el año 2004 se han perdido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia.
 
En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte.


En orden de magnitud según los AVISA, después de los seis primeros grupos de carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, así las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.

Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los niños menores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)3, y por la prolongada duración de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).
 
Las primeras causas de carga de enfermedad


Los primeros 50 diagnósticos de este estudio son causa del 72% de los años de vida saludables perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnósticos. Los diagnósticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de tránsito, segunda causa las neumonías, tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresión, sexta la desnutrición crónica infantil, séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y décima los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1).

Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutrición y la neumonía, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, es decir que el país está expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el sistema de salud deberá responder en la misma medida a este tipo de enfermedades.
 
En estas primeras 50 subcategorías el grupo con más carga de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresión, esquizofrenia, adicición a drogas, ataques de pánico, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total.


Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.

Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patológicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad.

Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de enfermedad.

Los tumores que están en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuello uterino, estómago y leucemias.

Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades génitourinarias (hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.
 
En conclusión, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el país necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnósticos precoces y manejar clínicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar políticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar losaccidentes de tránsito principalmente. El manejo clínico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las áreas rurales y distritos pobres porque también son afectadas por las enfermedades crónica-degenerativas y por lesiones debido a los accidentes de tránsito, y porque hasta ahora solo han recibido atención primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
 
REFERENCIAS
 
(1) Resumen ejecutivo del libro: Velasquez A. y col. (2009). Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú. Lima: MINSA/USAID
 
Foto: Laboratorio de Bioseguridad de Nivel 3 del Instituto Nacional de Salud de Perú

Situación de la descentralización del sector salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

En noviembre de 2002, se promulgó la Ley de Bases de la Descentralización y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades políticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralización se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente existía un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenían ninguna vinculación con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participación ciudadana, particularmente en la evaluación de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formación de consejos regionales.

El entusiasmo inicial por la descentralización ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementación del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralización fiscal (1).

Los gobiernos regionales básicamente manejan los gastos en salud y en educación pero no los programas sociales en sí. El Gobierno Central ha transferido la implementación de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningún sentido de autonomía o de influencia en el diseño o de cómo pensar estos programas.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización de este sector se realizó durante el año 2007. Durante estos años, el sector salud fue escenario de un proceso de concertación y articulación macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos (2).

La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementación. Aunque en la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, estableciéndose que aquél se iniciaría con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao, debiéndose preservar la organización de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud (3).

El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralización de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberían asumir responsabilidades en atención primaria de la salud así como en supervisión de la prestación de los servicios. Con este fin, durante el año 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestión vía mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los próximos años (4).

En este marco, la descentralización de la función Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralización a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del país, así como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestión local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones públicas y privadas y por los propios gobiernos locales.

En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martín se encuentra bastante avanzado (5). Existen hasta tres modelos que están siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestión de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que reúne a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementación del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias específicas relativas a la “atención primaria en Salud” al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados.

El otro modelo de cogestión que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilización. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y vía un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad.

El tercer modelo es el denominado “de cogobierno provincial-distrital”, que se implementa en Tocache. Aquí, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Según se produzca la validación de estos tres modelos en un lapso de tres años, la Dirección Regional tomará la decisión de qué tipo de transferencia realizar y sobre la base de qué competencias. Una posibilidad es que sea vía convenios de delegación o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello dependerá, precisamente, de los resultados de los pilotos.

Como se puede ver estos modelos de gestión están vinculados a la administración de los servicios de salud y a la atención primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aportaría un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podría ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se están implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestión comunitaria de la promoción de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que está siendo promovido por la Organización Mundial de la Salud pronto será una acción fundamental del Estado y del ministerio de Salud (6).

La OMS ha propuesto una renovación de la Atención Primaria de la Salud (7) y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y políticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.
 
REFERENCIAS
 
1) Bermúdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Economía y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15


2) Távara G, Márquez J. (2009). Sistematización del Proceso de Descentralización del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.

3) Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralización en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp

4) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..


5) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..

6) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud


7) OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS

Foto: El Ministro de Salud Oscar Ugarte mostrando un retablo con motivos de los servicios del Instituto Nacional de Salud