Por Anibal Velásquez*
Tenía la esperanza que al leer el documento “Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas” [1] iba a volver a encender mi pasión por la justicia social, tal como ocurrió cuando leía la declaración de Alma Ata[2] mientras estudiaba mi pregrado de médico, sin embargo no ocurrió así. Aunque debo confesar que busqué hasta el final del documento el espíritu o la esencia de la famosa Declaración.
Debo reconocer que hay un importante trabajo intelectual para delimitar la APS renovada en valores, principios y componentes, y para dejar entrever, entre líneas, los pilares fundamentales de la APS expresada en la Declaración de Alma Ata.
En el documento en mención se expresa claramente el propósito y el fin de la APS, en la que todos coincidimos, hasta el Banco Mundial, sin embargo en el momento de expresar el cómo se hace se nota una marcada diferencia con la APS original o integral.
En el documento de posición de la APS renovada se dice que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud y que la APS es una condición esencial para cumplir con los compromisos internacionales vinculados a los objetivos de desarrollo, así como para abordar los determinantes sociales y alcanzar el nivel de salud más alto. Y que “El objetivo último de la renovación de la APS es obtener resultados sostenibles de salud para todos”.
La diferencia con la Declaración de Alma Ata se encuentra en el cómo. En la APS renovada se propone que se debe hacer a través del sistema de salud, así “El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los sistemas de salud, de modo que la APS desempeñe en ellos un papel central”. Mientras que la APS integral se caracteriza por enfrentar los factores causales de la pobreza y empoderar a la comunidad.
En el documento de posición de la OPS/OMS se parte del supuesto que si el sistema de salud se basa en la APS “se promoverá la equidad en salud y del desarrollo humano y así se prestará más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención”. Por si entendí bien, en resumen, la APS renovada sería una estrategia desde el sector y los servicios de salud.
Tal es así, en el documento de posición se refiere que “un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.”
Aunque refieren que “la esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata”, aclaran que “sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.”
Algo que expresa más claramente su preponderancia en los servicios, es la afirmación que “los sistemas de salud basados en la APS son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso para los individuos y más rentable para la sociedad a la hora de compararlos con los sistemas orientados hacia la atención especializada”.
Y de manera casi complementaria reconocen que “la APS es algo más que la prestación de servicios de salud en sentido estricto: su éxito depende de otras funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales”.
¿Hacer APS centrado en el sistema de salud garantizará la cobertura y acceso universal a los servicios?
Considerando que la evolución de las políticas de salud y los diferentes planteamientos de la atención de salud se producen dentro del contexto más amplio del desarrollo económico y social, la estrategia de APS no podría estar centrada solamente en el sistema de salud. Menos aún cuando el sistema de salud depende casi siempre de modelo de desarrollo de cada país. Si por lo general el sistema de salud no es considerado vital para el desarrollo, sería muy difícil iniciar el cambio desde este frente.
Menos si todavía persiste el sinónimo de “desarrollo=crecimiento económico”, con el supuesto que a mayor crecimiento económico habrán recursos, en forma de goteo o chorreo, para hacer más equitativo el sistema de salud. Ahora sabemos que este modelo de crecimiento económico ha demostrado que ha profundizado las inequidades, y que hay mucho menos personas con grandiosas ganancias globalizadas y muchas más personas más pobres, y por supuesto con menos recursos para los programas sociales.
Sin embargo, frente al riesgo que se sigan cayendo los salarios, aumente el desempleo y que las necesidades básicas de un sector grande y cada vez mayor de la población se queden sin cubrir, lo más probable es que los sistemas de salud también se verán afectados con menos financiamiento, y por lo que veo la implementación de la APS requerirá más recursos destinados a los sistemas de salud.
Somos testigos de la voracidad por las ganancias sin regulación del libre mercado que han generado una crisis económica global con más pobreza y tal vez, sea este momento de crisis el motivo para acercarnos a la justicia social.
La Declaración de Alma Ata y las causas subyacentes de la pobreza, el hambre y los problemas de salud de los más pobres
Con la APS de la Declaración de Alma Ata se pretendía satisfacer las necesidades de salud de todo el mundo más allá de los habituales límites de la medicina preventiva y curativa e intentó dirigirse hacia las causas subyacentes de la pobreza, el hambre y los problemas de salud de los más pobres con un concepto liberador de participación social.
Este concepto de APS tenía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba explícitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, económicas y políticas de la falta de salud mediante la organización comunitaria. Y lo más importante y osado fue que la APS debía promover una distribución más justa de los recursos.
Esta estrategia no habría fracasado porque fue ambicioso ni imposible de lograr, sino porque no era el momento, y porque los grandes intereses y el modelo económico preponderante invirtieron muchos recursos para desmontar esta estrategia. Desde hacerlo parecer una utopía, o simplificando, focalizando y tecnificando con la APS selectiva, fortaleciendo nuevas agencias cooperantes, quitándole poder al líder comunitario y comprando sus servicios, desvirtuando la participación con fines utilitarios y quitándole poder de decisión, anulando la capacidad organizativa de la comunidad o quitándole derechos fundamentales a los ciudadanos.
Tal vez lo que se necesite ahora más que nunca es una APS recargada manteniendo su esencia vital en apoyo de la APS renovada.
Finalmente, recojo la frase de Hebel que la Dra Mirta Roses utilizó al comenzar su carta en el documento sobre la renovación de la APS en las Américas: “Jamás se ha logrado algo grande sin pasión”.
Debo reconocer que hay un importante trabajo intelectual para delimitar la APS renovada en valores, principios y componentes, y para dejar entrever, entre líneas, los pilares fundamentales de la APS expresada en la Declaración de Alma Ata.
En el documento en mención se expresa claramente el propósito y el fin de la APS, en la que todos coincidimos, hasta el Banco Mundial, sin embargo en el momento de expresar el cómo se hace se nota una marcada diferencia con la APS original o integral.
En el documento de posición de la APS renovada se dice que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud y que la APS es una condición esencial para cumplir con los compromisos internacionales vinculados a los objetivos de desarrollo, así como para abordar los determinantes sociales y alcanzar el nivel de salud más alto. Y que “El objetivo último de la renovación de la APS es obtener resultados sostenibles de salud para todos”.
La diferencia con la Declaración de Alma Ata se encuentra en el cómo. En la APS renovada se propone que se debe hacer a través del sistema de salud, así “El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los sistemas de salud, de modo que la APS desempeñe en ellos un papel central”. Mientras que la APS integral se caracteriza por enfrentar los factores causales de la pobreza y empoderar a la comunidad.
En el documento de posición de la OPS/OMS se parte del supuesto que si el sistema de salud se basa en la APS “se promoverá la equidad en salud y del desarrollo humano y así se prestará más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención”. Por si entendí bien, en resumen, la APS renovada sería una estrategia desde el sector y los servicios de salud.
Tal es así, en el documento de posición se refiere que “un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.”
Aunque refieren que “la esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata”, aclaran que “sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.”
Algo que expresa más claramente su preponderancia en los servicios, es la afirmación que “los sistemas de salud basados en la APS son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso para los individuos y más rentable para la sociedad a la hora de compararlos con los sistemas orientados hacia la atención especializada”.
Y de manera casi complementaria reconocen que “la APS es algo más que la prestación de servicios de salud en sentido estricto: su éxito depende de otras funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales”.
¿Hacer APS centrado en el sistema de salud garantizará la cobertura y acceso universal a los servicios?
Considerando que la evolución de las políticas de salud y los diferentes planteamientos de la atención de salud se producen dentro del contexto más amplio del desarrollo económico y social, la estrategia de APS no podría estar centrada solamente en el sistema de salud. Menos aún cuando el sistema de salud depende casi siempre de modelo de desarrollo de cada país. Si por lo general el sistema de salud no es considerado vital para el desarrollo, sería muy difícil iniciar el cambio desde este frente.
Menos si todavía persiste el sinónimo de “desarrollo=crecimiento económico”, con el supuesto que a mayor crecimiento económico habrán recursos, en forma de goteo o chorreo, para hacer más equitativo el sistema de salud. Ahora sabemos que este modelo de crecimiento económico ha demostrado que ha profundizado las inequidades, y que hay mucho menos personas con grandiosas ganancias globalizadas y muchas más personas más pobres, y por supuesto con menos recursos para los programas sociales.
Sin embargo, frente al riesgo que se sigan cayendo los salarios, aumente el desempleo y que las necesidades básicas de un sector grande y cada vez mayor de la población se queden sin cubrir, lo más probable es que los sistemas de salud también se verán afectados con menos financiamiento, y por lo que veo la implementación de la APS requerirá más recursos destinados a los sistemas de salud.
Somos testigos de la voracidad por las ganancias sin regulación del libre mercado que han generado una crisis económica global con más pobreza y tal vez, sea este momento de crisis el motivo para acercarnos a la justicia social.
La Declaración de Alma Ata y las causas subyacentes de la pobreza, el hambre y los problemas de salud de los más pobres
Con la APS de la Declaración de Alma Ata se pretendía satisfacer las necesidades de salud de todo el mundo más allá de los habituales límites de la medicina preventiva y curativa e intentó dirigirse hacia las causas subyacentes de la pobreza, el hambre y los problemas de salud de los más pobres con un concepto liberador de participación social.
Este concepto de APS tenía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba explícitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, económicas y políticas de la falta de salud mediante la organización comunitaria. Y lo más importante y osado fue que la APS debía promover una distribución más justa de los recursos.
Esta estrategia no habría fracasado porque fue ambicioso ni imposible de lograr, sino porque no era el momento, y porque los grandes intereses y el modelo económico preponderante invirtieron muchos recursos para desmontar esta estrategia. Desde hacerlo parecer una utopía, o simplificando, focalizando y tecnificando con la APS selectiva, fortaleciendo nuevas agencias cooperantes, quitándole poder al líder comunitario y comprando sus servicios, desvirtuando la participación con fines utilitarios y quitándole poder de decisión, anulando la capacidad organizativa de la comunidad o quitándole derechos fundamentales a los ciudadanos.
Tal vez lo que se necesite ahora más que nunca es una APS recargada manteniendo su esencia vital en apoyo de la APS renovada.
Finalmente, recojo la frase de Hebel que la Dra Mirta Roses utilizó al comenzar su carta en el documento sobre la renovación de la APS en las Américas: “Jamás se ha logrado algo grande sin pasión”.
*Jefe del Instituto Nacional de Salud
[1] OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS
[2] Declaración de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud,Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm
[1] OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS
[2] Declaración de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud,Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm
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