El Perú contribuyó con la erradicación de la viruela en el Mundo

Por Anibal Velásquez y Oscar Ugarte

La viruela en el Perú fue introducida desde Centroamerica. El virus provino de Europa pero no llegó al Peru por los españoles que llegaron después. El virus llegó entre 1528 y 1529 y facilitó la conquista del Imperio Incaico. Según los cronistas de la Conquista, el Inca Huayna Cápac falleció con esta epidemia, ocasionando su muerte y fue el principio del fin del Imperio.

Luego el Perú contribuyó con la erradicación de la viruela. El Instituto vaccinal (predecesor del Instituto Nacional de Salud) produjo una vacuna de muy buena calidad que fue exportado a Ecuador y Bolivia, habiéndose empleado en 1902 una cepa del Instituto Pasteur

El Programa de Erradicación de la Viruela en el Perú, terminó exitosamente en 1957, sin embargo el pais se reinfectó en 1963

Por este motivo se produjo una vacuna liofilizada, gracias a la provisión de equipos más adecuados con recursos de la O.M.S. Esta vacuna se llegó a enviar a distintos países del mundo, entre los que podemos mencionar: India, Pakistán, Brasil, Bolivia, Uruguay, etc

Asi, la última epidemia de viruela se presentó en 1954 en el altiplano y en 1967 se registró el ultimo caso en el Perú. Debemos destacar que esto fue posible no solo porque se implementaron campañas de vacunacion sino porque hubo transferencia de tecnologia para la producción de vacunas. Asi prevaleció el bien publico y el objetivo de salvar vidas. Entonces la region debera hacer esfuerzos para reducir la brecha tecnologica y de innovacion que todavia existe

Debemos rendir nuestro tributo de agradecimiento y admiración a quienes hicieron realidad en las Américas y en el Perú este gran logro de haber erradicado una enfermedad que fue el flagelo de la humanidad durante Siglos, que con su dedicacion, inteligencia, trabajo desintersado y esfuerzo han marcado una ruta a seguir.

El Perú ha sido persistente en ampliar progresivamente su esquema de vacunacion, en un inicio con 6 vacunas hasta llegar ahora a un esquema de 14 vacunas, uno de los mas amplios en el continente. No tenemos ya viruela, tampoco tenemos polio desde el año 1991, ni sarampión desde el año 2001 y rubeola desde el año 2006. Hemos incrementado nuestro presupuesto desde 12 millines de dolares para vacunas hace pocos años hasta mas de 150 millones de dolares actualmente. Hemos tenido de aliados a la OPS y al Fondo Rotatorio para vacunas que debemos fortalecer y perfeccionar.

Foto: Panel conmemorativo del XXX Aniversario de la Erradicación de la Viruela en el Mundo, en la sede de OPS en WDC presentado durante el 50° Consejo Directivo de OPS, 2010

La reforma del sector salud en el Perú y necesidad de un modelo de gestión de la salud colectiva para las prioridades sanitarias: caso malaria

Por Anibal Velásquez

El Perú está conduciendo procesos de reforma del sector salud, con la descentralización de funciones y de la atención de salud y la separación de funciones de financiamiento y prestación, creando nuevos escenarios y retos que requieren ser atendidos con recursos y asistencia técnica. Esta situación ha planteado la necesidad de redefinir el rol del Ministerio de Salud, para fortalecer su rol de rectoría, y el desarrollo de las capacidades de los gobiernos regionales y locales para el ejercicio de estas funciones y facultades que se transfieren.


A partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización se realizó durante el año 2007 a casi todas las regiones. Actualmente, solo falta descentralizar los servicios de salud de Lima Metropolitana. Hasta el año 2007 se transfirieron 124 facultades de salud del Ministerio de Salud hacia los Gobiernos Regionales y aún está pendiente definir cómo ejercer estas funciones en temas específicos de salud pública como es el caso de la malaria. Con este fin se ha emitido el DS 047-2009 que define el marco legal para la gestión descentralizada de los servicios de salud.

El año 2006 el Ministerio de Salud evaluó el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública1 del propio ministerio y reportó que se necesita fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíos identificados están en relación a elementos de la rectoría que requieren ser consolidados tales como la mejora de capacidades para la fiscalización y la implementación de políticas y del marco regulatorio.

Considerando que estas funciones adquieren mayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial y en el ejercicio de rectoría, resulta necesario fortalecer los procesos relacionados a la implementación de las normas y su cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidad a las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria nacional y afianzar más su rol rector normativo y regulador. La estructura actual del Ministerio, establecida antes del proceso de descentralización, obedece a una concepción de un Ministerio prestador de servicios de salud lo que dificulta el ejercicio de su rol rector. También se registran vacíos e inconsistencias legales que le impiden intervenir al nivel central en caso de incumplimiento de funciones de salud pública de los gobiernos regionales.

Así como ocurre con otras prioridades sanitarias de salud, las acciones para atender la malaria requieren de una adaptación al nuevo escenario de descentralización. La Estrategia Sanitaria Nacional de Enfermedades Metaxénicas del Ministerio de Salud, de ser un programa vertical en el pasado, pasó a ser una estrategia dentro de un proceso de descentralización. Ahora la Estrategia tiene un rol conductor y regulador de la política nacional y de vigilancia del cumplimiento de las normas. Por lo tanto, la Estrategia necesita mecanismos para sancionar, fiscalizar y exigir que se cumpla con la política nacional.


La malaria en particular es un caso interesante para poder diseñar y validar un modelo de gestión integrado y descentralizado, debido a que en su control actualmente participan muchos actores de una manera desarticulada, incluyendo los municipios. De tal forma que la vigilancia, el diagnóstico, el control vectorial, la atención de salud, la promoción de la salud, la regulación y la supervisión se encuentran en diferentes instituciones (gobiernos regionales, Seguro Integral de Salud, Instituto Nacional de Salud, municipios) y direcciones separadas (Dirección General de Epidemiología, Dirección de Estadística e Informática, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección de Promoción de la Salud, Dirección General de Saneamiento Ambiental). Esta situación genera duplicidad de acciones, uso de intervenciones poco efectivas y falta de una clara conducción frente a brotes epidémicos. Esta situación requiere de una propuesta que pueda articular las acciones para el control de la malaria en el nivel regional.

Después de la descentralización, el modelo de atención en las regiones se encuentra en construcción, actualmente se está definiendo la organización en redes, la organización y funciones de las direcciones regionales de salud, la cartera de servicios, las necesidades de infraestructura, recursos humanos, medicamentos e insumos. Se necesita adaptar la atención individual de los casos de malaria en este modelo de atención de salud.

El financiamiento de la salud en las regiones proviene de diversas fuentes. La propuesta debería revisar cómo se realiza el presupuesto para las actividades de malaria y proponer las actividades para implementar el presupuesto por resultados tanto en los servicios de salud como en el municipio. Así mismo, se sugiere considerar que el SIS financie el costo variable de la atención de los casos de malaria.
Sobre el financiamiento de la malaria, al igual que otras prioridades de salud colectiva, dependen de la asignación presupuestal de las regiones, y en la mayoría de casos no se asignan suficientes recursos para los gastos operativos cotidianos o preventivos, se actúa para responder a contingencias en especial cuando se presentan brotes. Por ahora no existe un mecanismo que asegure el cumplimiento de metas y el financiamiento de recursos para las actividades de vigilancia y control. La Estrategia Nacional no tiene mecanismos para negociar o exigir el cumplimiento de metas o la implementación de las actividades de vigilancia y control, además que dispone de recursos extremadamente limitados para ejercer el rol de rectoría y supervisión. En las regiones, al igual que en el nivel nacional, los coordinadores de malaria son cargos funcionales que no manejan presupuesto y dependen de una dirección que además tiene otras prioridades que atender. Esta situación limita la capacidad de negociación y rectoría y deja en manos de las autoridades regionales la asignación de los recursos según su propia agenda.

Aunque se ha incrementado la infraestructura de servicios de salud, aún existe importante déficit de disponibilidad de servicios y recursos en las regiones donde hay malaria en el Perú, debido al congelamiento de plazas por una Ley de Austeridad, la falta de una carrera pública, los bajos salarios y el poco incentivo para trabajar en áreas rurales. Los programas de fortalecimiento de capacidades se han visto limitados por la alta rotación de personal de salud. En malaria se ha reportado que existe falta de personal entrenado en entomología y en el diagnóstico parasitario.
 
Se recomienda revisar experiencias y lecciones aprendidas sobre modelos de atención y financiamiento, relaciones intergubernamentales y efectividad de las intervenciones para el control de la malaria o la atención de otras prioridades de salud pública en sistemas descentralizados de salud (2 ,3, 4 , 5,  6,  7,  8,  9,  10).

Preguntas clave que el necesita responder:

 ¿Cómo podría ser un modelo descentralizado de control de la malaria en el Perú?

 ¿Cómo asegurar el financiamiento de la vigilancia y control de la malaria en el Perú?

 ¿Qué normas necesitan ser ajustadas o qué mecanismos tienen que ser desarrollados para asegurar el cumplimiento de la política nacional de las prioridades sanitarias y la implementación de las actividades de vigilancias y control?

 ¿Cómo se podría mejorar la planificación y programación de las acciones de vigilancia y control de la malaria en un sistema descentralizado?

 ¿Cuáles deberán ser los mecanismos para mejorar la eficacia de las relaciones intergubernamentales en el control de la malaria?

 ¿Cómo podría integrarse la rectoría, regulación, vigilancia, el control vectorial, el diagnóstico, la investigación, la promoción y prevención de la malaria en el nivel regional?

 ¿Cómo se podría fortalecer la capacidad de los recursos humanos para el control de la malaria en el Perú?

 ¿Cómo se podría mejorar la oferta de servicios de salud en poblaciones excluidas?

 ¿Cómo se podría integrar la información preveniente de una enfermedad prioritaria como la malaria en los sistemas nacionales y regionales de información?
 
¿Cómo fortalecer las funciones de gobernanza del MINSA y las DIRESA?


 ¿Cómo fortalecer la gestión basada en evidencias en el MINSA y las regiones?
 
REFERENCIAS
 

1 MINSA (2006). Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública de la Autoridad Sanitaria Nacional. Lima: Ministerio de Salud, Junio, 2006
2 Wilson K, Lazar H (2008). The role of federalism in proyecting the public’s health. Institute of Intergovernmental Relations. School of Policy Studies, Queen’s University, Canada


3 Wilson K (2004). A Canadian Agency for Public Health: Could it work? JAMC 170(2):222-223

4 Wilson K, McCrea-Logie J, Lazar H (2004). Understanding the impact of intergovernmental relations on public health: lessons from reform initiatives in the blood system and health surveillance. Canadian Public Policy- Analyse de Politiques, 30(2):177-194

5 Singh N (2008). Decentralization and Public Delivery Of Health Care Services In India. Health Affairs 27(4): 991–1001

6 Schmunis G, Pinto J (2000). La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):117-123

7 Uchimura H, Jütting J (2007). Fiscal Decentralization, Chinese Style: Good for Health Outcomes? IDE DISCUSSION PAPER No. 111

8 Kalk A, Fleisher K (2004). The decentralization of health system in Colombia and Brazil and its impact on leprosy control. Lepr Rev 75: 67-78

9 López-Casasnovasa G, Rico A. (2003). La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución? Gac Sanit;17(4):319-26

10 Gómez E. (2008). A Temporal Analytical Approach to Decentralization: Lessons from Brazil’s Health Sector. Journal of Health Politics, Policy and Law, 33(1): 53-91
 
FOTO: OPS 50 Reunión del Consejo Directivo, Octubre 2010

¿Qué hacer para incrementar las coberturas de intervenciones efectivas para la supervivencia infantil?

Por Anibal Velásquez

Actualmente existen suficientes evidencias sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad infantil porque las principales causas de muerte pueden ser evitadas con pocas medidas que han demostrado ser efectivas, sin embargo su implementación en países de bajos recursos continúa siendo un reto. La abundante experiencia desarrollada está continuamente revisada con el fin de encontrar las estrategias y las tácticas más efectivas que permitan implementar estas intervenciones de manera sostenible y eficiente. Incluso en las últimas décadas se han cambiado tradicionales paradigmas y marcos conceptuales que se empleaban para enfrentar las enfermedades y las causas de muerte.

La Serie Lancet ha contribuido enormemente con la iniciativa mundial por a supervivencia infantil, del recién nacido y de las madres, porque ha reunido a expertos que tuvieron a su cargo seleccionar aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna, determinar el impacto de estas intervenciones en salvar vidas, estimar la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), establecer la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, revisar los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones y de sugerir mecanismos para pasar del conocimiento a la acción y para hacer un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres.

Las intervenciones que tienen fuerte evidencia de ser efectivas se publican en las cuatro Series Lancet: supervivencia infantil (2003), supervivencia neonatal (2005), supervivencia materna (2006) y desnutrición materna e infantil (2008), según el nuevo paradigma del proceso continuo de la atención de la madre, recién nacido y niño. Se ha estimado que estas intervenciones pueden reducir en más de dos terceras partes las muertes de niños menores de 5 años que se producen en el mundo y que son factibles de ser implementadas en países en desarrollo. La mayoría de estas intervenciones afectan a los determinantes proximales de las muertes de los niños y madres y que pueden ser implementadas en el sector salud. Estas intervenciones están dirigidas a las principales causas de muerte en los 42 países que tienen el 90% de las muertes que se producen en el mundo.

Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se realizarían solas y si se realizarían en paquetes integrados (1). Por ejemplo con AIEPI clínico se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Las intervenciones en el periodo neonatal podrían prevenir el 55% de las muertes neonatales o el 18% de las muertes en menores de 5 años. Muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar que pueden afectar más de una tercera parte de las muertes.
 
Si bien es cierto, estas intervenciones han probado ser efectivas, el problema subyace en su implementación en los países con mayor mortalidad en la niñez. Porque se necesitan sistemas, estrategias y recursos para hacerlas llegar a los hogares que más necesitan, adaptados al contexto en el que se desarrollan.
 
A pesar de haber intervenciones efectivas, mayores recursos e historias de éxito, la mortalidad sigue siendo elevada, lo que sugiere que las intervenciones solas no son suficientes. Actualmente las intervenciones de supervivencia infantil no han llegado a todos los niños que necesitan, las coberturas de estas intervenciones todavía son muy bajas en los países con mayor mortalidad. Estas pobres coberturas son claramente un resultado de debilidad en la provisión y demanda de servicios, y una consecuencia de malfuncionamiento de los sistemas de salud (2).

El grupo de estudio de Bellagio en la Serie Lancet de 2003 propuso que para implementar con éxito estas intervenciones es necesario lo siguiente (3):

 Liderazgo, credibilidad para influir en las agendas políticas y técnicas, dirigir las inversiones y mostrar con evidencias que la mortalidad se esta reduciendo por las intervenciones implementadas. Este liderazgo debe ser reestablecido a nivel internacional, nacional y subnacional.
 Fortalecer los sistemas de salud. Los efectos a largo plazo y sostenibles requieren sistemas de salud públicos fuertes capaces de definir necesidades, generar recursos, manejar programas y personas, y ofertar servicios costo-efectivos
 Invertir en sistemas de información para diseñar y planificar intervenciones, que permitan priorizar e identificar los factores que impiden la implementación, así como para construir perfiles de intervención ajustados a la realidad de cada país. Es necesario disponer de información sobre necesidades de infraestructura, cobertura actual y utilización de servicios, patrones de búsqueda de atención de salud, opciones de financiamiento, recursos humanos e inequidad del acceso a estas intervenciones.
 Fortalecer el sistema de salud porque sin adecuado recurso humano, medicamentos o manejo de vacunas y suministros, sin sistemas de información y de referencia no se pueden sostener los programas de supervivencia infantil o materna
 Las estrategias basadas en comunidad integradas a los sistemas de salud han mostrado ser más eficaces y sostenibles

 Con este fin se convoca a la comunidad mundial para que adopte una forma de trabajar que permita a los países ampliar la escala de la atención primaria de salud mediante un paradigma unificado que armonice el apoyo de los donantes a los ODMs relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Con este fin se requiere: i) respaldar más a los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud, ii) alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países, y suministren fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud, iii) fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM, iv) desarrollar un enfoque más fuerte y sistemático hacia la gestión del conocimiento y el aprendizaje, y v) reconocer que el papel que desempeñan la sociedad civil y el sector privado que será decisivo para el éxito.
 
Tal como refiere Levine (2006) (5) no hay una receta única para hacer programas efectivos, solo se necesita una coherente lista de ingredientes: el liderazgo político y campeones, la innovación tecnológica, el consenso de expertos, la gestión eficaz de utilizar la información, y recursos financieros suficientes. Así mismo se destaca el importante rol de la participación de la comunidad afectada, de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y de la sociedad civil.

Los sistemas de salud dependen del contexto económico, social y político del país. Los pobres tienden a tener menos dinero, tienen menos acceso a agua segura, viviendas inadecuadas. Sus bajos ingresos aumenta la probabilidad de hambre y desnutrición, entonces se reduce la resistencia a las enfermedades. La ausencia de ingresos también limita el uso apropiado de atención médica por el costo mismo de la prestación y por los otros costos indirectos que se requieren para recibir la atención. Es decir, la pobreza no es solo los bajos ingresos, sino que está ligado a deterioradas condiciones de vida y bajos niveles de educación. En consecuencia, los programas de supervivencia no pueden llegar a las familias aislados de este contexto, es necesario que desde el diseño se articulen las acciones con las iniciativas de reducción de la pobreza y se haga incidencia sobre las políticas nacionales para focalizar los recursos hacia las áreas más pobres. Un enfoque de equidad es necesario porque se ha podido comprobar que los recursos destinados a la supervivencia de niños y madres benefician más a las familias que tienen más recursos y más acceso a los servicios (7). 


Con los Objetivos de Desarrollo del Milenio se ha intentado integrar la salud con el desarrollo; pero aún las intervenciones relacionadas a los otros Objetivos no vinculados directamente a salud no están articuladas, aunque las últimas evidencias del gran impacto que tienen las intervenciones basadas en comunidad conducen a integrar estas intervenciones en el nivel local. Esta práctica es muy conocida, la mayoría de proyectos que son diseñados por instituciones especializadas (en diferentes campos del desarrollo social incluyendo salud) se encuentran todos en el ámbito local cuando tienen que implementarlas, y muchas veces son las mismas personas, autoridades e instituciones locales los protagonistas y beneficiarios de las acciones. Finalmente, la mayoría de las lecciones aprendidas coinciden en que cualquier programa será más efectivo y eficiente si encuentran comunidades organizadas e instituciones gubernamentales con mayores capacidades técnicas y menos corruptas.

REFERENCIAS

1 Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group (2003). How many child deaths can we prevent this year?. Lancet; 362: 65–71

2 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64



3 The Bellagio Study Group on Child Survival (2003). Knowledge into action for child survival. Lancet; 362: 323–27


4 UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF), P: 39
 
5 Levine R. (2006). Lessons Learned: Getting Healthcare to All. June 24, 2006. Available at: http://us.oneworld.net/node/135486



6 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64
 
7 Victora C, Wagstaff A, Armstrong J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP (2003). Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet; 362: 233–41

Las Iniciativas Globales de Salud y los sistemas de salud: el paso de los programas verticales al fortalecimiento de la gobernanza en salud pública

Por Anibal Velásquez

Una evaluación de las principales iniciativas globales en salud (WHO, 2009) (1) indica que la introducción de gran cantidad de recursos orientados a enfermedades específicas en sistemas de salud débiles – esto es, con limitados recursos humanos para la salud, inadecuado financiamiento y gerencia del sistema, o con deficientes sistemas de información o logística - podría no garantizar los resultados esperados. Ante ello, se recomienda alcanzar un balance adecuado entre la oportunidad de atender problemas de salud específicos y el fortalecimiento de sistemas nacionales de salud, sobre la base de una mejor interacción entre estas alianzas globales, los gobiernos, las agencias cooperantes y otros actores interesados.


El Grupo de Colaboración sobre Sinergias Positivas de la Organización Mundial de la Salud señala la urgencia de modificar la actual situación proponiendo cinco recomendaciones básicas: a) impregnar el desempeño de los sistemas de salud con el dinamismo y ambición respecto al logro de objetivos de las iniciativas globales en salud (IGS) e incluir la incorporación de nuevos socios como la sociedad civil; b) extender las metas de las IGS y agregar indicadores y estándares de fortalecimiento de los sistemas de salud; c) mejorar el alineamiento de la planificación y asignación de recursos entre las distintas IGS y de éstas con los sistemas nacionales de salud; d) generar información y evidencia confiables sobre el costo-beneficio del fortalecimiento de los servicios de salud y la necesidad de inversión complementaria a la de las IGS; y e) asegurar el incremento de recursos para el crecimiento sostenible y equitativo de los sistemas nacionales de salud.

A su vez, el Banco Mundial (31) (Banco Mundial, 2008) (2) ha reportado lecciones aprendidas de los proyectos del Fondos Global, indicando que lo más importante es el alineamiento de estos fondos con las prioridades nacionales, y que se debe evaluar con atención si es necesario implementar nuevas iniciativas con un canal separado de financiamiento y con programas verticales que pudieran afectar la gobernanza del país beneficiario. Sugieren que se deberían hacer los esfuerzos necesarios para integrar estas iniciativas con las estrategias y capacidades sectoriales, contribuyendo así a resolver brechas y necesidades nacionales y asegurando la sostenibilidad de los resultados.
 
Frenk (2009) (3) propone que se pueden utilizar intervenciones prioritarias con los fondos globales para conducir mejoras en los sistemas de salud.

En particular en el Perú se ha reportado que programas verticales no tienen el impacto y la sostenibilidad deseados, por más que tengan intervenciones efectivas (4), cuando se realizan en sistemas de salud con limitaciones de infraestructura, recursos humanos y sistemas logísticos deficientes.

Referencias

1 WHO (2009). An assessment of inter-actions between global initiatives and country health systems. Grupo de Colaboración sobre Sinergias Positivas / Organización Mundial de la Salud. The Lancet 2009; 373: 2137-69

2 Global Program Funds at Country Level: What have we learned? . The Global Programs and Partnership Group -Concessional Finance and Global Partnerships Vice Presidency -The World Bank, 2008.
3 Frenk J. The Global Health System: Strengthening National Health Systems as the Next Step for Global Progress. PLoS Medicine 2010; 7(1): e1000089

4 Harvey S (2009). Malaria Rapid Diagnostic Tests in the Peruvian Amazon: A Promising Start and an Uncertain Future. Case Study. Bethesda, MD: Center for Human Services

La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1)

Por Anibal Velásquez

Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Perú con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pública en el país, debido a que la forma tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringía a medir la magnitud de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de información actuales básicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta información las enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemática otras causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demográficos y por los nuevos estilos de vida han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de tránsito han crecido en número y sus consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la población, porque la discapacidad que producen afecta las funciones físicas, mentales y sociales. Las enfermedades crónico-degenerativas afectan más la economía familiar porque afectan directamente la productividad y por su mayor duración generan más pobreza por el mayor gasto que representa atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurre actualmente en las áreas más pobres del país y que también sufren de estos daños.


Por esta razón este estudio ha servido y seguirá siendo útil para implementar las acciones de modernización del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en el país. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamérica, esta vez los estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004, contrastados con parámetros epidemiológicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo.

Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusión de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los más pobres, el desarrollo de programas de atención primaria de salud para estas enfermedades y la inclusión en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudio ha sido parte del sustento técnico que permitió incrementar el financiamiento del SIS del año 2008, debido a que el estudio de carga aportó información sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producían mayor carga.

Este estudio también sirvió para evaluar la disponibilidad y calidad de la información sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro ycalidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de información para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepción del Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas todas las causas de enfermedad en el país.
 
En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 5,052,866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de los AVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4 por mil habitantes.
 
En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el 47.4% (2’395,354 AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es mayor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).


La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad.

El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.

Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).

En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos de daños. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el 16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y porque producen mayor discapacidad.

El segundo grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daños se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad.

El tercer grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el país por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro país estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad).

En quinto grupo de daños con mayor carga son los tumores malignos. Durante el año 2004 se han perdido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia.
 
En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte.


En orden de magnitud según los AVISA, después de los seis primeros grupos de carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, así las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.

Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los niños menores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)3, y por la prolongada duración de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).
 
Las primeras causas de carga de enfermedad


Los primeros 50 diagnósticos de este estudio son causa del 72% de los años de vida saludables perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnósticos. Los diagnósticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de tránsito, segunda causa las neumonías, tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresión, sexta la desnutrición crónica infantil, séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y décima los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1).

Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutrición y la neumonía, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, es decir que el país está expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el sistema de salud deberá responder en la misma medida a este tipo de enfermedades.
 
En estas primeras 50 subcategorías el grupo con más carga de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresión, esquizofrenia, adicición a drogas, ataques de pánico, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total.


Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.

Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patológicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad.

Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de enfermedad.

Los tumores que están en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuello uterino, estómago y leucemias.

Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades génitourinarias (hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.
 
En conclusión, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el país necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnósticos precoces y manejar clínicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar políticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar losaccidentes de tránsito principalmente. El manejo clínico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las áreas rurales y distritos pobres porque también son afectadas por las enfermedades crónica-degenerativas y por lesiones debido a los accidentes de tránsito, y porque hasta ahora solo han recibido atención primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
 
REFERENCIAS
 
(1) Resumen ejecutivo del libro: Velasquez A. y col. (2009). Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú. Lima: MINSA/USAID
 
Foto: Laboratorio de Bioseguridad de Nivel 3 del Instituto Nacional de Salud de Perú

Situación de la descentralización del sector salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

En noviembre de 2002, se promulgó la Ley de Bases de la Descentralización y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades políticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralización se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente existía un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenían ninguna vinculación con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participación ciudadana, particularmente en la evaluación de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formación de consejos regionales.

El entusiasmo inicial por la descentralización ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementación del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralización fiscal (1).

Los gobiernos regionales básicamente manejan los gastos en salud y en educación pero no los programas sociales en sí. El Gobierno Central ha transferido la implementación de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningún sentido de autonomía o de influencia en el diseño o de cómo pensar estos programas.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización de este sector se realizó durante el año 2007. Durante estos años, el sector salud fue escenario de un proceso de concertación y articulación macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos (2).

La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementación. Aunque en la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, estableciéndose que aquél se iniciaría con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao, debiéndose preservar la organización de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud (3).

El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralización de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberían asumir responsabilidades en atención primaria de la salud así como en supervisión de la prestación de los servicios. Con este fin, durante el año 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestión vía mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los próximos años (4).

En este marco, la descentralización de la función Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralización a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del país, así como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestión local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones públicas y privadas y por los propios gobiernos locales.

En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martín se encuentra bastante avanzado (5). Existen hasta tres modelos que están siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestión de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que reúne a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementación del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias específicas relativas a la “atención primaria en Salud” al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados.

El otro modelo de cogestión que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilización. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y vía un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad.

El tercer modelo es el denominado “de cogobierno provincial-distrital”, que se implementa en Tocache. Aquí, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Según se produzca la validación de estos tres modelos en un lapso de tres años, la Dirección Regional tomará la decisión de qué tipo de transferencia realizar y sobre la base de qué competencias. Una posibilidad es que sea vía convenios de delegación o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello dependerá, precisamente, de los resultados de los pilotos.

Como se puede ver estos modelos de gestión están vinculados a la administración de los servicios de salud y a la atención primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aportaría un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podría ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se están implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestión comunitaria de la promoción de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que está siendo promovido por la Organización Mundial de la Salud pronto será una acción fundamental del Estado y del ministerio de Salud (6).

La OMS ha propuesto una renovación de la Atención Primaria de la Salud (7) y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y políticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.
 
REFERENCIAS
 
1) Bermúdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Economía y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15


2) Távara G, Márquez J. (2009). Sistematización del Proceso de Descentralización del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.

3) Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralización en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp

4) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..


5) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..

6) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud


7) OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS

Foto: El Ministro de Salud Oscar Ugarte mostrando un retablo con motivos de los servicios del Instituto Nacional de Salud

Proyectando una nueva visión del Instituto Nacional de Salud de Perú para los próximos 20 años

Por Anibal Velásquez

“Sobre el fondo tétrico y real de la insalubridad, extensa, difusa y crónica ¿por dónde despuntará lo nuevo, la salud? ¿Qué elemento podrá determinar el cambio? ¿Cuál es el punto crítico decisivo?”


Hugo Pesce (1) escribía esta reflexión en 1945 refiriéndose a la realidad sanitaria de las zonas rurales del país, situación que ha ido mejorando con los años; sin embargo aún persisten las inequidades de acceso a los servicios y ahora se añaden problemas provenientes de la modernidad, la globalización y el cambio climático. En consecuencia, sus sabias preguntas están plenamente vigentes.

De alguna forma el Instituto Nacional de Salud ha sido creado para responder estas preguntas, aunque hasta el momento el Instituto ha estado concentrado en proveer servicios e investigaciones de excelencia para controlar epidemias y enfermedades transmisibles que aquejan no solo al país sino a la Región de las Américas; así como desarrollar importantes aportes en otras áreas como la alimentación y nutrición, control de medicamentos, salud ocupacional, salud intercultural y en productos biológicos, tal como se muestra en el Informe Memoria del año 2009 del INS. Sin embargo, es ahora una excelente oportunidad para asumir el reto de responder estas preguntas con ideas, proyectos, propuestas de políticas y programas, tecnologías sanitarias, evidencias científicas e innovaciones tecnológicas. Más aún, cuando en el año 2007, el rol del Instituto fue cuestionado a tal punto que algunos pensaron que debería ser desactivado.

Tal vez la causa fundamental del cuestionamiento se haya encontrado en que el INS ha estado desligado de la toma de decisiones, de las prioridades sanitarias, y de ofrecer servicios y productos acordes a las necesidades actuales. El INS ha contribuido de forma limitada con la mejora de las intervenciones sanitarias, los programas y las políticas de salud.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años

En este contexto, el Instituto Nacional de Salud ha comenzado un proceso de discusión y reflexión de cara a los desafíos que no han sido resueltos y los nuevos que han comenzado a afectar la salud y el desarrollo, tales como la globalización y el cambio climático. Así como, para atender otros desafíos que provienen de las reformas sanitarias y de la creación de UNASUR.

Producto de estas reflexiones consideramos que el Instituto principalmente deberá cumplir con sus funciones de generar evidencias y gestionar el conocimiento para mejorar la eficacia y eficiencia de las intervenciones, implementar reformas y modernizaciones en el sistema de salud que conduzcan a mayor bienestar y mayor equidad. De esta forma el Instituto se prepara para ser una plataforma de las nuevas reformas y un puente entre el conocimiento y las decisiones.

El primer paso fue establecer las prioridades de investigación a partir de las prioridades de salud, elegidas de forma participativa. Tomando en consideración que la investigación en salud es un bien público que ayuda a los países a diseñar e implementar estrategias y políticas para mejorar las condiciones de salud y enfrentar los desafíos sanitarios emergentes y mejorar la eficiencia, calidad y equidad del sistema de salud. Con este fin se realizaron reuniones técnicas y administrativas con plena participación de representantes del sector de salud, las instituciones académicas y la sociedad civil de cada región. Finalmente en un Foro Nacional con 500 representantes de todas las regiones y de Lima se eligieron 7 prioridades de investigación vinculadas a mejorar la disponibilidad de recursos humanos en salud, desarrollar intervenciones para mejorar la salud mental, desarrollar intervenciones más efectivas para reducir la desnutrición, la mortalidad materna y las enfermedades transmisibles.

Por esta razón será necesario realizar los arreglos institucionales para que el INS cumpla con funciones regulatorias, de gestión del conocimiento, desarrollo de investigaciones y evaluaciones de tecnologías sanitarias y promoción de la investigación en relación a las prioridades elegidas. Los arreglos institucionales están referidos a la asignación de las funciones específicas a un área existente o a una nueva, dependiendo el caso; la reconversión o contratación de personal; y la elaboración de una estrategia legislativa o promocional, que aliente a investigadores dando facilidades, recursos o intermediando financiamiento.

Además, será necesario formular, desarrollar y apoyar políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria en nuestro país. Consideramos que las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual, la medicina tradicional, la evaluación de programas, la generación de evidencias y la gestión del conocimiento. Para lo cual se tomarán las medidas que incluyen aquellas que los países miembros de la OMS han acordado adoptar en la estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual (OMS, 2008) (2):

• Se fortalecerán las capacidades para atender a las necesidades de investigación, desarrollo e innovación relacionadas con productos y programas sanitarios

• Se respaldarán las inversiones en recursos humanos y bases de conocimientos, sobre todo en materia de formación teórica y práctica, especialmente en relación con la salud pública

• Se fortalecerá al INS como un centro de excelencia de evaluación, investigación, innovación tecnológica, evaluación de programas y para la gestión del conocimiento

• Se reforzarán los recursos humanos dedicados a la labor de investigación, generación de evidencias y gestión del conocimiento por medio de planes nacionales de creación de capacidad de mediano y largo plazo

• Se fomentará la cooperación internacional con el fin de elaborar políticas eficaces de conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores

• Se fortalecerán los mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo de ensayos clínicos

• Se reforzarán y crearán alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidades y para crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud

La visión del Instituto es que contenga profesionales de excelencia que aporten innovaciones tecnológicas y conocimientos científicos como catalizadores para mejorar el bienestar y reducir las brechas científicas y tecnológicas que actualmente existen con los países desarrollados. Aspiramos tener “Amautas”, sabios del incanato, que participen del diseño de políticas, las reformas y programas con base en evidencias y en resultados.

Con este fin se han establecido las líneas estratégicas de mediano y largo plazo que se ajustan a un Plan Marco de Desarrollo Institucional y al nuevo ROF institucional.

Asumimos que la innovación es un imperativo de supervivencia, en consecuencia el INS debe adaptarse para sobrevivir y desarrollarse, ya no mas en un entorno local sino internacional. Por lo que se necesita generar personas innovadoras y una cultura que favorezca la innovación. Por esta razón la estructura organizacional y física del INS contiene como centro la innovación y la formación de recursos humanos para irradiar en forma de transferencia científica y tecnológica y de gestión del conocimiento. Esto se representa en el Sol Innovador (Inti Kamay) del Parque Tecnológico del INS.

REFERENCIAS

1. Pesce H. (2005). Pensamiento Médico y Filosófico. Lima: Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud

2. OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud

Foto: Maqueta del nuevo edificio del INS; Inti Kamay "El Sol Creador"

Link between child survival and maternal and child nutrition

By Anibal Velasquez

At the beginning of the 1980‘s child health continued to be in a state emergency since 15 million children under 5 were dying every year. In those circumstances a proposal was made to modify the Alma Ata Primary Health Care model (1,2) by developing effective interventions for groups at high risk with the implementation of few technological applications irrespective of social and economic development and the participation of the community (3). This new plan was called 'selective health primary care‘ and involved implementing vertical programs focused on the diseases causing the high mortality rates among infants under 1 year of age and young children.

On the basis of this model the strategy "Revolution of Child Survival‘ was developed, led by UNICEF and set upin1982. This strategy was based on four low cost interventions, known jointly as the GOBI strategy (4,5): monitoring of growth to evaluate nutritional status, oral rehydration therapy to treat infant diarrhea, breastfeeding to ensure the health of young children and immunization against six fatal childhood diseases. The GOBI strategy received the support of the main MDG-led initiatives such
as the Extended Immunization Program and other programs for the control of diarrheic diseases and acute respiratory infections(6). Later, three other components were added – complementary foods, spacing between births and maternal literacy. The selective primary health care received the support of the donors who were in favor of investing resources in 'child survival‘ programs. Those efforts helped to decrease the mortality rate of the under
5‘s around the world (7): from 115 per 1000 live births in 1980 to 93 in 1990, a reduction of 19% in 10 years.

From 1990, when the MDG‘s were established (8), efforts were concentrated on improving maternal and child health around the world because with these objectives it was possible to link health with development. This MDG
approach was based on evidence showing that health is a pre-condition for economic growth and conversely economic development, if it is properly managed can achieve huge improvements to the health and life expectancy of women and children (9). Accordingly, health in itself is a development goal to be linked to the welfare of the individual.

This MDG focus, to link health with development, has resulted in an important political commitment and great motivation on the part of the international community to make the reforms and investment necessary to reach the health MDG‘s and those which allow improvement to health (education, sanitation, nutrition and gender equality) in particular among the less favored and/or excluded groups. The methodology employed by the MDGs consists of selecting priorities, establishing goals and monitoring progress. Therefore, commitments are established and responsibility assigned for accountability in respect of progress made on reforms, implementation of policies and programs and their achievements in helping to reach the MDG‘s. Consequently, with the inclusion of MDG 4 and MDG 5 the MDG‘s are in themselves a way to improve maternal and child health. This is not the first time that child health goals have been proposed. In 1980, UNICEF and the WHO proposed the reduction by half of child deaths within a certain time, for which solutions and strategies were put forward to reduce child mortality and improve child health. However, these initiatives did not have the impact that the MDG‘s are now having. The last UNICEF report on the state of world infancy and childhood 2008 mentioned that ‗Unlike the 1980‘s, when UNICEF was often waging a solitary war for child survival, today it has the support of numerous allies in this endeavor‘.

The Lancet series in 2003 on Child Survival (10,11,12,13,14) helped to increase the awareness that each year worldwide more than 10 million children under 5 die and that more than half of these lives could be saved with the implementation of simple measures (15). As an example, 2 million children die of diarrhea and the majority of those cases could be treated with oral rehydration therapy. Another 2.1 million die of pneumonia (more than the number of those dying of HIV, tuberculosis and malaria). A further million die of malaria but could have been protected through the use of antimalarial drugs or bed nets treated with insecticides. And hundreds of thousands of children die of measles which could be prevented by cheap and effective vaccine. In this series it was pointed out that despite the existence of these simple and effective measures the world has been paying more attention to the AIDS pandemic and the resurgence of tuberculosis and malaria, to the point that progress made in reducing child mortality had been slowed or halted in the poorest countries, and in some cases reversed.

In 2005, the Lancet series focused on neonatal mortality (16,17,18,19), showing that almost 40% of the deaths of children under 5 occur in the first month of life, and reviewed evidence regarding the most effective, feasible and low-cost interventions.

These two series provided the necessary evidence to revitalize efforts to reduce deaths among children and the newly born and to achieve MDG 4. Since 2003 we have seen notable progress in the advocacy for child and neonatal survival. Under the leadership of the OMS and UNICEF public commitments have been made to reduce child mortality. To this end important alliances have been made around the world and from 2005 forces joined for maternal and neonatal health, expanding the group known as Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH) (20). This group focuses on advocacy for accelerating action on the national level and strengthening global accountability mechanisms, including recent evidence and proposals outlined in the Lancet series on maternal survival (21) and the link between child survival and maternal and child nutrition (22).

The WHO is responsible for promoting and assisting all countries in the effort to increase coverage of all effective interventions, strengthen health systems and follow up on interim progress and affects on nutrition and mortality.

In 2005, in response to the World Health Report of that year, the World Assembly of Health Ministries passed a resolution to place maternal and child survival at the top of the list of priorities. Accordingly, from 2005 on, a progress follow-up will be done every two years on maternal, neonatal and child survival in countries with high mortality rates with the aim of achieving DGM 4 (child survival) and DGM 5 (maternal health) (23). "Countdown to 2015" is the name for this collaborative effort highlighting the progress, obstacles and solutions towards achieving the DGMs. Within this global framework strategies and interventions for maternal, neonatal and child survival are being developed in Central America and the Caribbean and therefore many of the initiatives, strategies and interventions are the same. Yet more so as consensus has grown among co-operating agencies to combine and complement efforts and align the co-operation agenda with the DGMs and national priorites. The differences found underlie the political and economic situation within the country, the features of the national health system, the capacity to offer services, the availability of technical and financial resources, the technical capacity to implement interventions and the decision and commitment of governments to make the necessary reforms and allocate resources to fulfill these priorities.

REFERENCES

1 Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
2 Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
3 Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y
Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
4 WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
5 UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children‘s Fund (UNICEF)
6 Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting
people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
7 UNICEF (2007). Op. cit
8 Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
9 Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New
York: Columbian University
10 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34. 11Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71. 12 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64. 13 Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41. 14 The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7. 15 The Lancet (2003). The world‘s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1 16 Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900. 17 Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988. 18 Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098. 19 Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197. 20 Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF 21 Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200
22 Black R, Allen L, Bhutta Z, Caulfield L, Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–60
23 Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: www.countdown2015mnch.org

Informe memoria de la gestión del Instituto Nacional de Salud del año 2009

Por Anibal Velásquez

Jefe del Instituto Nacional de Salud

Durante el año 2009 pudimos valorar la verdadera dimensión del Instituto Nacional de Salud (INS) cuando enfrentamos la pandemia de influenza AH1N1. Este acontecimiento mundial puso a prueba la capacidad resolutiva, las competencias de sus profesionales, la eficacia, eficiencia y calidad del INS. Los trabajadores del INS demostraron su compromiso y dedicación para servir al país sin el temor de exponer sus vidas al enfrentarse a un virus desconocido y letal, como fue al inicio de la pandemia. Fueron días intensos, de 24 horas y 7 días de la semana, trabajando bajo presión.

El primero de Mayo de este año fue el punto de quiebre para cambiar la errada imagen de un Estado incapaz e ineficiente y con servicios de deficiente calidad. En ese momento ya existían voces que anunciaban que el país no estaba preparado para enfrentar esta pandemia. Ese día se mostró por primera vez a los peruanos una parte de lo que el Estado tenía preparado para estas circunstancias. Se mostró un Instituto con infraestructura y equipamiento de alta complejidad al servicio del país. Los medios de comunicación visitaron el laboratorio de Biomedicina de Bioseguridad Nivel 3, lugar donde se realizan diagnósticos de enfermedades producidos por agentes altamente peligrosos y que pocos países de América del Sur lo tienen. Todos recordaremos las imágenes de los trabajadores del INS con escafandras y trajes especiales en ambientes con atmósfera controlada. Así se mostraba el trabajo silencioso del Instituto.

El laboratorio de Biomedicina es un costoso laboratorio completamente equipado para realizar pruebas de biología molecular de diagnóstico confirmatorio del nuevo virus de influenza AH1N1y con controles de calidad de la Organización Mundial de la Salud y el CDC de Atlanta. Este laboratorio, así como otros proyectos de inversión del INS, fue diseñado hace más de 5 años, y fue cuestionado argumentando que sus servicios no eran necesarios porque en todo caso deberían ser privatizados. Ahora debemos agradecer la visión que tuvieron sus gestores porque la pandemia también nos enseñó que el sector privado no estaba en condiciones de realizar estos diagnósticos, ni estaba dispuesto a invertir para algo que era temporal. Además que este tipo de laboratorios requiere de varios meses para su instalación y operación, y para contar con personal calificado.

No solo se cuestionó la implementación de estos laboratorios, sino también de las plantas de producción de vacunas. Esta corriente de pensamiento de dejar al Estado solo con funciones regulatorias y de fomento por ser ineficiente, casi tuvo éxito durante la reforma del Estado que se realizó el año 2007. Una de las acciones de reforma fue la fusión y/o absorción de los Organismos Públicos Descentralizados, entre ellos se tenía casi el acuerdo de fusionar el INS con otra OPD, lo que hubiese provocado su desaparición. Esta decisión del Ejecutivo pudo ser revertida gracias a la gestión de sus trabajadores y de instituciones académicas y de la sociedad civil que sustentaron las razones por que el INS debería seguir.

Esa defensa histórica consistió en responder una pregunta ¿Por qué el INS debería continuar?. Aquí extraigo los principales argumentos:

“El Instituto Nacional de Salud y hasta el día de hoy contribuye a la protección de la Salud Pública frente a epidemias y enfermedades transmisibles en el Perú.

La Salud Pública es un derecho y muchos gobiernos la protegen a través de entidades autónomas que son sus respectivos Institutos Nacionales de Salud.

La gestión del INS debe continuar siendo autónoma, para administrar y producir servicios y productos biológicos con capacidad de respuesta oportuna ante epidemias y enfermedades como la gripe aviar y el SARS, cuyo riesgo de transmisión está relacionado al comercio internacional y el traslado de personas. La autonomía asegura economías de escala en la asistencia técnica que el INS brinda a la red de laboratorios de Salud Pública a nivel nacional y en la preservación de la infraestructura y equipos de alta tecnología.

La función técnica dirimente del INS basada en su neutralidad, permite realizar evaluaciones de control de calidad en diversas áreas como las de medicamentos, alimentos y bancos de sangre optimizando los productos destinados a la salud y la nutrición de la población, evitando conflictos entre agentes económicos. La neutralidad aludida permitirá evaluar el impacto y los efectos que las nuevas industrias extractivas, así como los proyectos de desarrollo, tienen sobre la salud de los peruanos, articulándose al diseño y fortalecimiento de políticas en Salud Pública.

Al ser la Salud Pública un bien no sujeto a las leyes del mercado, fundamental para el desarrollo del país, el comercio internacional y el turismo, requiere de intervenciones rápidas y eficientes basadas en evidencias de investigación.

En la medida que el INS realice sus acciones en forma autónoma, el Gobierno podrá honrar sus ompromisos asumidos frente a la población peruana y a la comunidad internacional en materia de Salud Pública, en el contexto de un mundo globalizado”.

Estos argumentos fueron validados en menos de 2 años con la pandemia, y gracias a que el INS mantiene su autonomía administrativa y operativa se pudo dirigir los recursos directamente recaudados para terminar de implementar los laboratorios y seguir con el financiamiento de los proyectos de inversión.

Sin embargo, aún debería ser motivo de reflexión ¿por qué el INS llegó a esa situación? Parte de la explicación se encontraría en la falta de estrategias de comunicación sobre el rol del INS en la salud pública del país tanto hacia los ciudadanos, líderes de opinión como a los que toman decisiones en el Estado.

Creemos que esto va más allá de una simple estrategia de comunicación porque la mejor manera de demostrar el valor de una institución como el INS es ajustando la organización a las necesidades del país. Es evidente que luego de la pandemia será difícil que alguien piense que el INS no es necesario o que se pueden o deben privatizar sus funciones.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años.

La búsqueda del pasado nos llevó a descubrir que el INS tenía más años que lo que creíamos. El año 2009 festejamos 73 años cuando en realidad su orígen se remonta al 29 de Mayo del año 1896. Es decir que nos encontramos en una institución centenaria con cerca de 114 años. Esto explica la grandeza del Instituto, sus orígenes prueban que el INS se crea en respuesta a necesidades del país. En 1896 se crea el Instituto Vaccinal para producir vacunas y dar cumplimiento a la Ley de vacunación obligatoria.

En este informe memoria en particular se presenta una reseña histórica del INS, los logros y los retos superados el año 2009 y se proyecta la visión de futuro con nuevas funciones y enfocada en enfrentar los nuevos retos: la globalización, el cambio climático, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Esta visión ha permitido construir un nuevo ROF y las bases para un plan maestro de inversiones que incluye la modernización de las plantas de producción de biológicos, un Centro de Convenciones, una planta de producción de medicamentos, un centro de formación de recursos humanos especializados, un centro de control de enfermedades, un centro de generación de evidencias y evaluación de políticas públicas, una encuesta nacional de enfermedades no transmisibles y la creación de un Centro de Investigaciones en Iquitos con otro laboratorio de nivel de Bioseguridad 3.

En el cuerpo principal del documento se hace un resumen que destaca los principales logros de los Centros Nacionales. Ellos desarrollaron con gran responsabilidad su plan de acción y asumieron nuevos retos. Se resalta la acreditación internacional del Centro Nacional de Control de Calidad con ISO 17025 y su calificación de ser un laboratorio A1 que recibe medicamentos para su control de calidad de la OMS y FDA y brinda asistencia técnica a otros centros de la región. La exportación de suero anti veneno de arañas hacia Chile. La capacitación y acreditación en lectura de placas radiográficas para el diagnóstico de silicosis a profesionales médicos de países de la región y la alta calificación de los laboratorios de salud ocupacional de CENSOPAS. La capacitación en el diagnóstico y control de la Enfermedad de Carrión a profesionales de los institutos nacionales de salud de la Región Andina en el Centro Nacional de Salud Pública. La acreditación del laboratorio de alimentos del CENAN y su mayor participación en la política nacional de nutrición.

La administración fue más eficiente esta vez superando la ejecución presupuestal de años anteriores de 56% a 86%, siendo mayor la ejecución en los recursos ordinarios llegando al 92% y al 100% en la ejecución del presupuesto de inversión. Y en cuanto al rol rector del INS en investigación, por primera vez, se establecieron prioridades nacionales de investigación mediante procesos participativos en las regiones y en una asamblea nacional con representantes de todo el país.

El mejor argumento para asegurar la continuidad del INS son sus frutos, como los mostrados en este informe, gracias a sus raíces fuertes y su capacidad de adaptación a los nuevos retos. El INS es ahora una institución con tradición y valores que se moderniza, reforma y adapta a las necesidades del presente y futuro del país y de la Región, de tal forma que se prepara para contribuir a la integración de UNASUR y servir de plataforma para las reformas y sostenibilidad de un país más competitivo, equitativo y con mayor desarrollo.

Foto: Asamblea nacional para establecer prioridades nacionales de investigación en salud. Sede de Chorrillos del INS, 2009  

Determinantes económicos de la desmutrición infantil

Por Anibal Velásquez

En América Latina se han gastado billones de dólares anuales para subsidiar o proveer alimentos para gente en riesgo de desnutrición, a un costo de 20 dólares por beneficiario o 4 dólares per cápita. Sin embargo, la prevalencia de la desnutrición se mantiene, lo cual sugiere que estos gastos son pobremente dirigidos o inefectivos (1). Del mismo modo, en el Perú, a pesar que desde 1997 hasta el 2005 se ha gastado en programas alimentarios 2 mil millones de dólares, es decir 260 millones de dólares anuales en promedio, no se logró reducir la desnutrición crónica (2). En ese sentido, los programas de nutrición han evolucionado en las últimas décadas, desde aplicar soluciones tecnológicas que no han demostrado un impacto relevante antes de la década de los ochenta, hasta una aproximación económica en los últimos años (3). Actualmente, se reconoce que la pobreza y el poder de compra son problemas centrales en la desnutrición, de tal forma que los progresos de los programas de nutrición se caracterizan por una visión más integral vinculada con el desarrollo. Se ha expuesto la existencia de una correlación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de los niños (4-7).


La relación entre la salud de la población y la economía es compleja, no es fácil establecer relaciones causales (4). Una revisión sobre las relaciones que existen entre disponibilidad de alimentos, acceso, consumo y nutrición ha sido realizada por Diskin, quien ha construido un marco conceptual para mostrar estas relaciones (8), donde se destaca que la disponibilidad de alimentos es un prerrequisito para el acceso a estos, y la producción doméstica es un medio para alcanzar la disponibilidad adecuada. Sin embargo, las estrategias de producción doméstica no son necesariamente los mejores medios para asegurar disponibilidad de alimentos. Del mismo modo, el incremento de la disponibilidad de alimentos en el ámbito nacional o regional, no asegura su mayor acceso, por lo tanto, no reduce el hambre (9-12), inclusive hay informes que declaran que el hambre es extenso en algunos países que producen exceso de alimentos para exportación (9).

Las evidencias sugieren que la desnutrición depende más del poder de compra que simplemente de la disponibilidad (8). De esta forma, la diseminación de las tecnologías agrícolas mejoradas, pueden incrementar los ingresos o bajar los precios o la inseguridad de alimentos en los hogares (13). Los precios de alimentos tienen una fuerte influencia en los ingresos reales para los consumidores pobres, porque gran parte de sus ingresos (60 a 80%) se gasta en éstos (8).

Muchos estudios apoyan la noción de que el bienestar, los ingresos económicos y los precios, son importantes determinantes del consumo de alimentos por los hogares y los individuos (14-21). Sin embargo, esta conclusión no es compartida por otras publicaciones que han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a aumentar el consumo para los miembros desnutridos de la familia (22-24).

Para estudiar esta relación se suele usar dos medidas: “la elasticidad del gasto en alimentos” que estima cuánto del cambio de los determinantes del acceso a los alimentos (ej. precios, ingresos, propiedad de la tierra) está relacionado con los cambios de consumo de alimentos (medido en unidades monetarias, e incluye el consumo de la producción de hogar como las compras en el mercado); y “la elasticidad de ingesta de alimentos” que estima cuánto de los cambios de los determinantes de acceso a los alimentos afectan los cambios en la ingesta de alimentos (medido en calorías o en otros nutrientes específicos, y frecuentemente utilizan la disponibilidad de los alimentos en el hogar como un marcador).

Se ha reportado que la propiedad de la tierra (16,18,25) y los precios de los alimentos (19,26) afectan su consumo; además, en estas investigaciones se ha encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0,5), sin embargo, estas elasticidades han variado en amplio rango y, en algunos, casos fue débil (0,15) (23).

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares, así, en aquellos que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías (26-31).

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos y que se reflejarían en la calidad nutricional. El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia y, tal vez, la calidad nutricional. Sin embargo, otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas; por ejemplo, con la urbanización (17) se reduce la lactancia materna, se incrementa el consumo de pan blanco y arroz pelado, se consume más alimentos fuera del hogar y se da mayor preferencia a comidas más fáciles de preparar.

En los hogares con mujeres con mayor tiempo disponible, hay mayor probabilidad de consumir alimentos tradicionales más nutritivos y más difíciles de preparar (32). El tiempo que disponen las madres para atender la nutrición de sus hijos puede ser un determinante en la nutrición de los niños, no obstante, la evidencia de la literatura es controversial (8).

El consumo de los alimentos varía también entre los miembros de la familia, se ha publicado que la edad y el sexo son determinantes importantes para el acceso a los alimentos dentro del hogar, de tal forma que se alimenta mejor al hombre que a la mujer, al primer hijo que al último y a los hombres que trabajan que a los más ancianos (8).

Por otro lado, otro factor importante en la calidad de la dieta es el control de los ingresos, si la mujer tiene más control de éstos, es más probable que tenga mayor impacto en el consumo de alimentos y en el estado nutricional, especialmente para los niños (8).

Es importante también, determinar si la ingesta de alimentos es una medida apropiada como marcador del estado nutricional. Cuando se relaciona los ingresos con la nutrición, se asume que el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición, así se sobreestima la importancia de los ingresos en el estado nutricional.

Se puede sobrestimar si es que con mayores ingresos se incrementa la ingesta de alimentos pero de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor).

También se puede subestimar este efecto cuando se asume que la ingesta de nutrientes no es afectada por la calidad de los alimentos y por otros factores (ingesta de micronutrientes, demanda de alimentos de mayor calidad, preparación de los alimentos, saneamiento, atención de salud, y atención del niño) (8).

En consecuencia, existe un debate sobre lo apropiado de utilizar elasticidades de la ingesta de nutrientes como una medida de los efectos de los ingresos sobre la nutrición. Estos antecedentes sostienen la necesidad de actualizar los conocimientos sobre la relación de los determinantes económicos y la nutrición, así como de la eficiencia de programas económicos que mejoran el estado nutricional en áreas de pobreza. Es bajo este contexto que se revisó la magnitud del efecto de los determinantes económicos en la nutrición y la efectividad de las intervenciones de reducción de la pobreza, que mejoran la nutrición en ámbitos rurales y pobres de países de escasos recursos (Ver artículo completo en: Velásquez A. Efectividad de programas de reducción de la pobreza en la nutrición infantil y los determinantes económicos de la nutrición en países de escasos recursos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 478-93).

REFERENCIAS

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Foto credito: Anibal Velasquez. Mc Donald´s en un muro Inca de la Plaza de Armas del Cusco