Actualmente existen suficientes evidencias sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad infantil porque las principales causas de muerte pueden ser evitadas con pocas medidas que han demostrado ser efectivas, sin embargo su implementación en países de bajos recursos continúa siendo un reto. La abundante experiencia desarrollada está continuamente revisada con el fin de encontrar las estrategias y las tácticas más efectivas que permitan implementar estas intervenciones de manera sostenible y eficiente. Incluso en las últimas décadas se han cambiado tradicionales paradigmas y marcos conceptuales que se empleaban para enfrentar las enfermedades y las causas de muerte.
La Serie Lancet ha contribuido enormemente con la iniciativa mundial por a supervivencia infantil, del recién nacido y de las madres, porque ha reunido a expertos que tuvieron a su cargo seleccionar aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna, determinar el impacto de estas intervenciones en salvar vidas, estimar la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), establecer la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, revisar los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones y de sugerir mecanismos para pasar del conocimiento a la acción y para hacer un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres.
Las intervenciones que tienen fuerte evidencia de ser efectivas se publican en las cuatro Series Lancet: supervivencia infantil (2003), supervivencia neonatal (2005), supervivencia materna (2006) y desnutrición materna e infantil (2008), según el nuevo paradigma del proceso continuo de la atención de la madre, recién nacido y niño. Se ha estimado que estas intervenciones pueden reducir en más de dos terceras partes las muertes de niños menores de 5 años que se producen en el mundo y que son factibles de ser implementadas en países en desarrollo. La mayoría de estas intervenciones afectan a los determinantes proximales de las muertes de los niños y madres y que pueden ser implementadas en el sector salud. Estas intervenciones están dirigidas a las principales causas de muerte en los 42 países que tienen el 90% de las muertes que se producen en el mundo.
Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se realizarían solas y si se realizarían en paquetes integrados (1). Por ejemplo con AIEPI clínico se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Las intervenciones en el periodo neonatal podrían prevenir el 55% de las muertes neonatales o el 18% de las muertes en menores de 5 años. Muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar que pueden afectar más de una tercera parte de las muertes.
Si bien es cierto, estas intervenciones han probado ser efectivas, el problema subyace en su implementación en los países con mayor mortalidad en la niñez. Porque se necesitan sistemas, estrategias y recursos para hacerlas llegar a los hogares que más necesitan, adaptados al contexto en el que se desarrollan.
A pesar de haber intervenciones efectivas, mayores recursos e historias de éxito, la mortalidad sigue siendo elevada, lo que sugiere que las intervenciones solas no son suficientes. Actualmente las intervenciones de supervivencia infantil no han llegado a todos los niños que necesitan, las coberturas de estas intervenciones todavía son muy bajas en los países con mayor mortalidad. Estas pobres coberturas son claramente un resultado de debilidad en la provisión y demanda de servicios, y una consecuencia de malfuncionamiento de los sistemas de salud (2).
El grupo de estudio de Bellagio en la Serie Lancet de 2003 propuso que para implementar con éxito estas intervenciones es necesario lo siguiente (3):
Liderazgo, credibilidad para influir en las agendas políticas y técnicas, dirigir las inversiones y mostrar con evidencias que la mortalidad se esta reduciendo por las intervenciones implementadas. Este liderazgo debe ser reestablecido a nivel internacional, nacional y subnacional.
Fortalecer los sistemas de salud. Los efectos a largo plazo y sostenibles requieren sistemas de salud públicos fuertes capaces de definir necesidades, generar recursos, manejar programas y personas, y ofertar servicios costo-efectivos
Invertir en sistemas de información para diseñar y planificar intervenciones, que permitan priorizar e identificar los factores que impiden la implementación, así como para construir perfiles de intervención ajustados a la realidad de cada país. Es necesario disponer de información sobre necesidades de infraestructura, cobertura actual y utilización de servicios, patrones de búsqueda de atención de salud, opciones de financiamiento, recursos humanos e inequidad del acceso a estas intervenciones.
Fortalecer el sistema de salud porque sin adecuado recurso humano, medicamentos o manejo de vacunas y suministros, sin sistemas de información y de referencia no se pueden sostener los programas de supervivencia infantil o materna
Las estrategias basadas en comunidad integradas a los sistemas de salud han mostrado ser más eficaces y sostenibles
Con este fin se convoca a la comunidad mundial para que adopte una forma de trabajar que permita a los países ampliar la escala de la atención primaria de salud mediante un paradigma unificado que armonice el apoyo de los donantes a los ODMs relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Con este fin se requiere: i) respaldar más a los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud, ii) alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países, y suministren fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud, iii) fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM, iv) desarrollar un enfoque más fuerte y sistemático hacia la gestión del conocimiento y el aprendizaje, y v) reconocer que el papel que desempeñan la sociedad civil y el sector privado que será decisivo para el éxito.
Tal como refiere Levine (2006) (5) no hay una receta única para hacer programas efectivos, solo se necesita una coherente lista de ingredientes: el liderazgo político y campeones, la innovación tecnológica, el consenso de expertos, la gestión eficaz de utilizar la información, y recursos financieros suficientes. Así mismo se destaca el importante rol de la participación de la comunidad afectada, de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y de la sociedad civil.
Los sistemas de salud dependen del contexto económico, social y político del país. Los pobres tienden a tener menos dinero, tienen menos acceso a agua segura, viviendas inadecuadas. Sus bajos ingresos aumenta la probabilidad de hambre y desnutrición, entonces se reduce la resistencia a las enfermedades. La ausencia de ingresos también limita el uso apropiado de atención médica por el costo mismo de la prestación y por los otros costos indirectos que se requieren para recibir la atención. Es decir, la pobreza no es solo los bajos ingresos, sino que está ligado a deterioradas condiciones de vida y bajos niveles de educación. En consecuencia, los programas de supervivencia no pueden llegar a las familias aislados de este contexto, es necesario que desde el diseño se articulen las acciones con las iniciativas de reducción de la pobreza y se haga incidencia sobre las políticas nacionales para focalizar los recursos hacia las áreas más pobres. Un enfoque de equidad es necesario porque se ha podido comprobar que los recursos destinados a la supervivencia de niños y madres benefician más a las familias que tienen más recursos y más acceso a los servicios (7).
Con los Objetivos de Desarrollo del Milenio se ha intentado integrar la salud con el desarrollo; pero aún las intervenciones relacionadas a los otros Objetivos no vinculados directamente a salud no están articuladas, aunque las últimas evidencias del gran impacto que tienen las intervenciones basadas en comunidad conducen a integrar estas intervenciones en el nivel local. Esta práctica es muy conocida, la mayoría de proyectos que son diseñados por instituciones especializadas (en diferentes campos del desarrollo social incluyendo salud) se encuentran todos en el ámbito local cuando tienen que implementarlas, y muchas veces son las mismas personas, autoridades e instituciones locales los protagonistas y beneficiarios de las acciones. Finalmente, la mayoría de las lecciones aprendidas coinciden en que cualquier programa será más efectivo y eficiente si encuentran comunidades organizadas e instituciones gubernamentales con mayores capacidades técnicas y menos corruptas.
REFERENCIAS
1 Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group (2003). How many child deaths can we prevent this year?. Lancet; 362: 65–71
2 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64
3 The Bellagio Study Group on Child Survival (2003). Knowledge into action for child survival. Lancet; 362: 323–27
4 UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF), P: 39
5 Levine R. (2006). Lessons Learned: Getting Healthcare to All. June 24, 2006. Available at: http://us.oneworld.net/node/135486
6 Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64
7 Victora C, Wagstaff A, Armstrong J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP (2003). Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet; 362: 233–41
