Por Anibal Velasquez
La familia y
la madre en particular tienen una importante influencia en el estado
nutricional de los niños de zonas pobres, en
consecuencia, la persona responsable por el cuidado del niño debe tener el
tiempo, los conocimientos y las destrezas adecuadas relacionadas con la
adecuada distribución de los alimentos dentro de la familia, el suministro de
ciertos alimentos a niños menores de dos años y medidas de higiene y cuidado
del niño enfermo. Por esta razón las
consejerías nutricionales han demostrado importantes efectos sobre el aumento
de las coberturas de lactancia materna exclusiva, aunque menos para mejorar la
alimentación complementaria.
Objetivo
El objetivo de
la revisión sistemática fue actualizar la situación actual de la evidencia
sobre el impacto de las consejerías en la reducción de la desnutrición de niños
menores de dos años en países en desarrollo y en poblaciones de escasos
recursos.
Métodos
La búsqueda se realizó en las bases de datos
Medline y Cochrane Library que fueron indizados al 05 de noviembre del 2010. Se
utilizaron criterios de elegibilidad (madres
y/o cuidadoras de niños de 0 a 24 meses expuestas a consejerías y que
midieron su efecto en el estado nutricional. Luego se evaluó la calidad de los
artículos que cumplían con estos criterios y finalmente se realizó un
meta-análisis de los resultados de aquellos estudios seleccionados que tuvieron
la información disponible.
Resultados
En Medline se encontró 544 referencias de los cuales se seleccionaron 31
artículos para su revisión del texto completo. Se evaluó la calidad de la
investigación de estos artículos de los cuales quedaron 6 artículos que
sirvieron para el meta-análisis y conclusiones de esta revisión. Estas
investigaciones fueron publicadas entre 1992 y el 2008, cuatro de los estudios
son experimentos con grupo control y asignación aleatoria, y dos de ellos,
además fueron simple ciego.
El meta-análisis de la eficacia de las consejerías en los puntajes Z de
peso para la edad y puntajes Z de peso para la talla muestra que las
consejerías nutricionales incrementan el peso correspondiente a cada edad y a
cada talla más que en los niños de los grupos control. La ganancia de peso en
los puntajes Z de peso para la talla es de 0.3961 (IC 95%: 0.1301; 0.6621) y la
ganancia de peso en los puntajes de Z de peso para la edad es de 0.4814 (IC
95%: 0.2143; 0.7485). Tres de los
estudios seleccionados mostraron impacto de las consejerías nutricionales en la
ganancia de la talla de los niños.
Kramer y col. (2002)(M. S. Kramer, et al., 2002) muestran que en su investigación hubo mayor ganancia de peso para la edad en el grupo experimental que en el control, desde el primer mes de nacido hasta los 9 meses de edad la ganancia de peso oscila entre 58 y 106 gramos. La diferencia fue mayor en los niños de 3 meses (106 g de diferencia). G. S. Guldan, et al.(2000) reportaron que los niños que participaron del programa de consejería nutricional tuvieron mayor crecimiento en peso que el grupo control a los 12 meses de edad (diferencia de puntaje Z de peso para la edad = 0.76). En un modelo de regresión para explicar el puntaje Z del peso para la edad, las variables independientes que explicaron el 26% de la variación de este puntaje fueron la edad del niño y la interacción entre la intervención y la edad del niño. Brown y col. (Brown, 1992) concluyeron que los niños de 4 a 16 meses de edad del grupo experimental pesaron 0.5 Kg más que el grupo control después de 5 meses de intervención. (Bhandari, et al., 2001) probaron que los niños de niños de 26 a 38 semanas que recibieron suplementos alimentarios y consejería ganaron 250 g más de peso que el grupo que solo recibió visitas domiciliarias y 100 gramos más de peso cuando se comparó con el grupo sin ninguna intervención (control). Santos y col. (Santos, et al., 2001) reportaron que el efecto de la consejería en el peso fue mayor cuando los niños tuvieron de 12 a 18 meses de edad después de 180 días de intervención. El aumento de peso a los 180 días después de la primera consulta inicial fue significativamente mayor en el grupo que recibió la consejería (350 g más). El grupo de intervención mejora en términos de puntaje Z, en el peso para la edad y peso para la talla los 12 a 18 meses de edad. Las diferencias entre el grupo experimental y control fueron 0.31 para el puntaje Z de peso para la edad y de 0.28 para el puntaje Z de peso para la talla. Zaman y col.(Zaman, et al., 2008) probaron que a los 180 días después del reclutamiento, el puntaje de Z del el peso para la edad fue significativamente mayor en el grupo de intervención (diferencia entre el grupo experimental y control = 0.546), y la diferencia del puntaje de Z del peso para la talla entre el grupo experimental y control fue 0.508.
Evidencias sobre el impacto de la consejería nutricional en la talla de niños menores de 24 meses de edad
Kramer y col. (2002) probaron que las consejerías en lactancia materna incrementaron la talla en más de 0.31 – 0.50 cm en niños de 3 a 9 meses de edad. Guldan y col.(2000) mostraron que los niños que recibieron consejería nutricional tuvieron mayor talla que el grupo control a los 12 meses de edad, mostraron una diferencia positiva en el puntaje Z de talla para la edad (0.64 de diferencia entre el grupo experimental y el control) y que el 9% de la variación de este puntaje es explicado por la edad del niño, el ingreso económico del hogar, y la interacción entre la intervención con consejerías y la educación de la madre. Bandhari y col. (2001) demostraron que los niños de 4 a 12 meses que reciben suplementos alimentarios y consejería ganaron 0,4 cm más de talla que el grupo que recibió solo visitas. Santos y col. (2001) no encontraron diferencias significativas en la ganancia de la talla de los niños expuestos a las consejerías nutricionales. Zaman y col. (Zaman, et al., 2008) encontraron diferencias en el puntaje Z de talla para la edad solo en el grupo de 6 a 9 meses de edad y luego de 180 días de intervención.
Evidencias sobre el impacto de programas en reducir la desnutrición infantil
Guldan y col. (G. S. Guldan, et al., 2000) mostraron que las consejerías nutricionales por educadores comunitarios reducen la desnutrición crónica y global. Con la intervención durante un año se redujo la desnutrición crónica total (puntaje Z de talla para la edad ≤ -2) en 3% comparado con el grupo control y la desnutrición global (puntaje Z de peso para la edad ≤ -2) se redujo en 3% también. Brown y col. (1992) reportaron que con las consejerías nutricionales realizadas por consejeros comunitarios durante seis meses tuvieron un impacto neto de reducción de la desnutrición global severa en 21% (diferencia de las diferencias de la medición basal y el grupo control).
Marco conceptual explicativo del impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento infantil
El impacto de las consejerías en la nutrición infantil se explica porque la desnutrición infantil en gran medida depende del cuidado que el niño recibe en el hogar (Reyes H, 2004). Se ha sostenido que las madres tienen un rol fundamental en este cuidado y que sus prácticas, creencias y tiempo dedicado al niño afecta la salud y nutrición de sus hijos (Reyes H, 2004). Es importante reconocer que sin modificar las condiciones económicas del hogar o de suministrar alimentos se puede mejorar la nutrición infantil. Esto se puede lograr mediante consejerías nutricionales dirigidas a las madres para mejorar los conocimientos, modificar las creencias y prácticas que ponen en riesgo la salud del niño, y proponer recomendaciones de soluciones prácticas para sostener la lactancia materna y mejorar la alimentación complementaria de los niños. Estas recomendaciones deberán ser realizadas tomando en consideración las limitaciones de tiempo y recursos de la madre, la falta de acceso y disponibilidad de alimentos, los valores culturales y el nivel educativo de la madre (Borooah, 2002; Charmarbagwala R, 2004; Reyes H, 2004; Smith L, 2000).
Así mismo, se reconoce que los programas de asistencia o seguridad alimentaria por sí solos tienen limitados efectos sobre la desnutrición si es que no se complementa con consejerías nutricionales (Bhandari, et al., 2001; Simondon, 1996). Bhandari y col.(2001) probaron que la suplementación de alimentos con consejería durante seis meses mejoraba el peso y la talla de niños mayores de 12 meses de edad.
En la Fig. 1 se muestra un marco conceptual explicativo del impacto de las consejerías en el crecimiento infantil. Las consejerías nutricionales están dirigidas principalmente a reforzar la práctica de lactancia materna precoz y exclusiva durante los primeros seis meses de edad y luego mejorar la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad.
La baja prevalencia de lactancia materna y la inadecuada alimentación complementaria son causa de la mortalidad infantil y obviamente de la desnutrición infantil(Hill, 2005; WHO, 1998), por consiguiente la lactancia materna reduce la morbilidad y mortalidad infantil y permite ganancia de peso y talla (Hill, 2005). Esto se sustenta en otros estudios que han probado el impacto de la lactancia materna en la reducción de la mortalidad y morbilidad de niños causadas por diarreas (Barros, 1995; Haider, et al., 1996; Morrow, et al., 1999); y el impacto de la lactancia materna en la ganancia de peso(Ashworth, 2001). Asimismo, existe una fuerte asociación entre la alimentación complementaria y una reducción de la mortalidad en los niños entre los 6 y los 11 meses de edad. A medida que un bebé crece y empieza a ser más activo, la leche materna sola no es suficiente para satisfacer por completo sus requerimientos nutricionales. A partir de los seis meses se deben introducir mezclas convenientemente preparadas de alimentos semi-sólidos para complementar el consumo de leche materna y así suplir los requerimientos de nutrientes esenciales y energía(Brown K, 1998). El consumo de cantidades suficientes de alimentos complementarios generalmente se traduce en un crecimiento adecuado del niño(Brown K, 1998). Sin embargo, muchas veces los alimentos complementarios no se ajustan a las necesidades de densidad de energía y concentración o calidad de micronutrientes, además de que en ocasiones se los prepara, almacena y suministra de manera que aumentan el riesgo de enfermedad del niño (Caulfield LE, 1999).
Por esta razón, las consejerías están centradas en modificar comportamientos para la alimentación de niños menores de 6 meses y de niños de 6 a 24 meses. No es sencillo modificar comportamientos en estos dos momentos críticos para el estado nutricional. En el caso de la lactancia materna, si la madre no recibe al niño a las pocas horas de nacido para la lactancia materna es muy probable que se reduzca la calidad y cantidad de leche materna (Hill, 2005). Mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses dependerá de las costumbres y el tiempo que la madre pueda disponer para efectuar esta práctica, así como de la forma cómo enfrenta las interrupciones de la lactancia que se producen por lesiones en las mamas o por enfermedad del niño(Hill, 2005). A su vez, la alimentación complementaria adecuada depende del acceso y disponibilidad de alimentos, de los conocimientos, creencias, costumbres de las madres y la familia, así como del nivel educativo de la madre y el tiempo que la madre dispone para atender a sus hijos(Hill, 2005).
En la revisión de Hill (Hill, 2005) se han identificado los comportamientos que requieren ser tomados en cuenta para implementar programas de consejería que pretendan mejorar la alimentación complementaria (Ver Cuadro 1). Básicamente refiere que la persona responsable por el cuidado del niño debe tener el tiempo, los conocimientos y las destrezas adecuadas para la alimentación del niño vinculadas. Además debe saber procesar y manipular los alimentos de manera higiénica y segura. En el ámbito más general del hogar y la comunidad, los principales factores que pueden influir en su capacidad para proveer un buen cuidado son: i) educación, conocimiento y creencias; ii) carga laboral y limitaciones de tiempo; iii) salud y estado alimenticio; iv) salud mental, nivel de tensión y confianza en sí mismo; v) autonomía y control de recursos y asignaciones dentro del hogar; vi) apoyo social por parte de miembros de la familia y de la comunidad (Brown K, 1998)
Las intervenciones que modifican comportamientos tendrán que considerar también otros factores moderadores como son la higiene de los alimentos y el nivel educativo y hábitos culturales de las madres. Esrey y Feachem (Esrey SA, 1989) estudiaron la importancia de la higiene de los alimentos en la prevención de las muertes infantiles. Una buena higiene de los alimentos es esencial para romper el ciclo de desnutrición-infección y para promover un buen crecimiento. Es posible que los alimentos crudos alberguen patógenos, como también es posible que se introduzcan durante el procesamiento, preparación, suministro o almacenamiento después de cocinarlas. Entre las fuentes de contaminación figuran el agua contaminada, envases y utensilios de cocina sucios, manos contaminadas, ambiente contaminado (suelo, polvo, agua de riego y aguas negras, excretas humanas y animales, abono), animales domésticos, moscas y plagas (Brown K, 1998). Existen barreras efectivas contra la contaminación de los alimentos como son las técnicas simples de procesamiento y manipulación; tal es el caso del lavado de manos antes de preparar los alimentos, el consumo de alimentos recién preparados, y evitar el uso de biberones y chupones. Sin embargo, en las comunidades de bajos ingresos tienen limitaciones para una adecuada manipulación de los alimentos, como por ejemplo la carencia de jabón, agua limpia, falta de combustible necesario para el hervir el agua y cocinar bien los alimentos, ausencia de instalaciones para el almacenamiento seguro, y la escasez de tiempo y conocimientos(WHO, 1996b).
Cuadro 1. Comportamientos de alimentación apropiados para los niños menores de 24 meses
Comportamientos de alimentación apropiados
■ Adaptación del método de alimentación a las capacidades psicomotoras del niño
— capacidad para manejar la cuchara
— capacidad de mascar o masticar
— uso de pequeños bocadillos que pueda agarrar con la mano
■ Actividad del alimentador, a saber:
— estimular al niño para que coma
— ofrecerle alimentos adicionales
■ Capacidad de respuesta del alimentador, a saber:
— relación afectiva entre el niño y el alimentador
— coordinación de la alimentación
— estilo de interacción positivo o de confrontación
■ Ambiente en el que ocurre la alimentación, a saber:
— organización, frecuencia y regularidad de los momentos dedicados a la alimentación
— si el niño esta supervisado y protegido mientras come
— distracción durante los momentos dedicados a la alimentación
Fuente: Brown, Dewey y Allen, 1998 (Reportado en Hill, 2005)
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A su vez, los resultados de las intervenciones que modifican el comportamiento están condicionados por el nivel educativo de la madre (G. Guldan, 1993). Esto se debe a que las madres mejor educadas pueden ser capaces de hacer un mejor uso de la información disponible para mejorar la calidad de los alimentos de los niños, hacer uso más eficiente de los servicios de salud (Borooah, 2002; Reyes H, 2004; Smith L, 2000). También se ha reportado que la escolaridad primaria o la alfabetización funcional son suficientes para mejorar las prácticas de alimentación(Charmarbagwala R, 2004) por lo que las intervenciones con consejerías pueden ser efectivas en áreas de escasos recursos y de bajo nivel educativo.
Fig. 1. Marco conceptual explicativo del efecto de las consejerías en la nutrición infantil
Estado nutricional del niño de 6 a 24 meses de edad
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Nivel educativo, conocimientos, prácticas, creencias y tiempo dedicado al cuidado del niño
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Lactancia materna y alimentación complementaria adecuada
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Menor morbilidad por enfermedades transmisibles
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Prácticas de higiene, control de niño sano y manejo del niño enfermo
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Acceso y disponibilidad de alimentos
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Consejería para mejorar prácticas
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Consejería para proponer soluciones adaptadas al contexto socio-económico y educativo de la madre
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Estas circunstancias generan la necesidad de no solo informar a las madres sino de hacer un proceso intensivo y personalizado de atención de la madre y el niño menor de 2 años, que incluya consejerías nutricionales con visitas y demostraciones para mejorar las prácticas de lactancia materna, alimentación complementaria, higiene y cuidado del niño sano y enfermo. Dado que estas prácticas dependen del entorno familiar y de la comunidad es necesario que las consejerías incluyan propuestas de solución para mejorar las prácticas y hacer que las recomendaciones se implementen de forma efectiva.
En consecuencia, es importante conocer cuáles son las estrategias para brindar las consejerías nutricionales que han demostrado impacto en el crecimiento infantil. A continuación se analiza las estrategias de consejerías nutricionales probadas en las investigaciones seleccionadas en esta revisión.
Estrategias y técnicas de consejería nutricional con impacto en el crecimiento de niños menores de 24 meses de edad
Las investigaciones seleccionadas han probado diversas estrategias y técnicas para desarrollar las consejerías. Según lo mostrado en la Tabla 4 se pueden clasificar dos estrategias para implementar consejerías: i) consejerías realizadas por los servicios de salud (M. S. Kramer, et al., 2002; Santos, et al., 2001); ii) consejerías realizadas en los hogares(Bhandari, et al., 2001; Brown, 1992; G. S. Guldan, et al., 2000); y iii) estrategias mixtas con consejerías en los servicios de salud y por consejeras madres (Zaman, et al., 2008).
Las técnicas de consejería empleadas en las visitas domiciliarias fueron capacitaciones, demostraciones, toma de decisiones negociadas, uso de cartillas dirigida a las madres, cuidadoras y familia.
Tabla 4. Características de las estrategias y técnicas de las consejerías nutricionales realizadas en los estudios seleccionados de la revisión sistemática “Impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento de niños menores de 24 meses”, 2010
Los mensajes de la consejería han sido diseñadas ad-hoc (Bhandari, et al., 2001; Brown, 1992), otras han utilizado el módulo de AIEPI de la OMS/UNICEF (Santos, et al., 2001; Zaman, et al., 2008), uno utilizó las guías de la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Niños de la OMS/UNICEF y otro utilizó las guías de UNICEF/OMS/UNESCO(G. S. Guldan, et al., 2000).
La intensidad de exposición a las consejerías fue diferente en los estudios, desde visitas dos veces por mes(Bhandari, et al., 2001), mensuales(Brown, 1992; G. S. Guldan, et al., 2000), según edad: 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses de edad del niño (M. S. Kramer, et al., 2002); y 3 visitas durante 180 días (Santos, et al., 2001; Zaman, et al., 2008).
Los resultados del estudio de Kramer y col. (M. S. Kramer, et al., 2002) sobre la eficacia de las consejerías realizadas en Hospitales Amigos de los Niños para incrementar la cobertura de la lactancia materna exclusiva coinciden con otros estudios que probaron que mediante el cambio de prácticas hospitalarias se puede incrementar la lactancia materna. El estudio de Zaman y col. (Zaman, et al., 2008) que mostró un efecto de la consejería realizada por pares en el incremento de la lactancia materna también fue probado en otras investigaciones reportadas por Hill (Hill, 2005), en estos estudios las madres que recibían alguna ayuda o ayuda de personas no profesionales tenían menos probabilidades de suspender la lactancia materna exclusiva que aquellas que no recibían ninguna ayuda. Hill (Hill, 2005) en su revisión considera que las estrategias comunitarias y la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Niños tienen efecto en la lactancia materna porque proporcionan a la madre apoyo accesible, oportuno y acorde con sus necesidades.
Hill (2005) en su revisión reportó que las intervenciones que modifican el comportamiento de los padres, para mejorar la alimentación complementaria, a través de la consejería y un mayor apoyo familiar han logrado un éxito apenas moderado en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, en esta revisión se ha probado que la consejería nutricional tiene impacto en mejorar la alimentación complementaria y el crecimiento infantil en países en desarrollo como Brasil (Santos y col. 2001), Pakistán(Zaman, et al., 2008), India(Bhandari, et al., 2001), Bangladesh (Brown, 1992) y China (G. S. Guldan, et al., 2000).
En conclusión, el aumento de la cobertura de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y el aumento de la ingesta de alimentos de calidad a partir de los 6 meses de edad, con la prolongación de la lactancia materna hasta los 2 años, tiene como resultado un aumento sustancial en el aumento de peso entre 6 y 24 meses de edad. En este sentido, las consejerías tienen un impacto positivo tanto en mejorar los conocimientos de las madres, modificar comportamientos y las prácticas de alimentación de los niños menores de 24 meses, así como en mejorar el crecimiento de los niños.
Las estrategias de consejería a través de los servicios de salud o por acción de personas de la comunidad o pares de madres con hijos son efectivas para mejorar las prácticas de alimentación y mejorar el crecimiento de los niños. Las técnicas que utilizan visitas domiciliarias con técnicas demostrativas de recetas de cocina y de toma de decisiones negociadas con planes de alimentación específicos parecen ser más efectivas para mejorar la alimentación y el crecimiento de los niños.
Los mensajes de las consejerías basados en guías de la OMS y UNICEF son útiles para estos programas adaptándolas a los patrones culturales y nivel educativo de las madres. Las consejerías que incluyen temas para mejorar la higiene y el cuidado de los niños enfermos, además de la alimentación infantil, son más efectivas porque reducen la morbilidad de los niños.
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