Por Anibal Velásquez
La malaria es la enfermedad metaxénica de mayor
importancia a nivel mundial por el número de países afectados, así como la
cantidad de personas que enferman y mueren cada año[1] [2]. En
décadas pasadas se ha trabajado estrategias de eliminación a través de
programas verticales que están siendo revisadas[3] [4].
Los procesos de implementación de la
descentralización son graduales y se encuentran inmersos en una serie de
reformas que, a veces van más allá del sector salud y, pueden enmascarar el
efecto real de la descentralización, como programas para vivienda, saneamiento,
educación, cambios en la dinámica poblacional, entre otros. A pesar de ello, existen
lecciones aprendidas que pueden ser tomadas en cuenta para mejorar el control
de la malaria en el contexto de la descentralización de los sistemas de salud.
Por ejemplo, en 1966
Filipinas adoptó un programa vertical de control de la malaria, después de 17
años el programa fue descentralizado, los esfuerzos de erradicación pararon y
se revirtió a un programa de control. Una evaluación de este nuevo programa en
1993 demostró que estaba bien desarrollado a nivel de infraestructura, pero que
su principal problema era administrativo – burocrático, por lo que se describía
como semi–vertical. En 1991 se dio una Ley para que los municipios se hagan
cargo de los servicios de salud; sin embargo, hasta diez años después no se
habían dado directivas que establezcan las responsabilidades de los municipios
en el control de enfermedades, entre ellas malaria. Este hecho provocó la falta
de financiamiento del programa de control de la malaria, porque las autoridades
locales asumían que seguía bajo la responsabilidad del nivel central, y el
nivel central afirmaba que era una función descentralizada. Además, la
información sobre el control de malaria no contribuyó en la planificación local,
así que los recursos financieros locales no se usaron para el control de la
malaria[5].
En Colombia se dieron
tres leyes para la descentralización del sector salud, la Ley 10 de 1990 que
otorga autonomía a los municipios para el manejo de recursos y la prestación de
servicios de salud del primer nivel de atención, la Ley 60 de 1993 que precisa
responsabilidades a los municipios en materia de salud y define reglas de juego
para la financiación, asignando competencias y recursos, y la Ley 100 de 1993
que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El modelo de
descentralización colombiano tiene la modalidad de devolución porque las
funciones y recursos sectoriales han sido transferidos a gobiernos locales que
asumen la responsabilidad de prestación de servicios, administración y
finanzas, pero el gobierno central determina las metas y políticas de salud.
El control de malaria
se dio desde 1957 a través de un programa vertical denominado Servicio de
Erradicación de la Malaria, luego estuvo a cargo de la Unidad Administrativa
Especial de Campañas Directas cuya dirección técnica y administrativa estaba en
el Ministerio de Salud, en 1994 se transfieren las responsabilidades de control
vectorial a los departamentos y a los
municipios el diagnóstico y tratamiento de la malaria. Sin embargo, para tener
esta función los municipios debían de certificarse, en 1994 sólo lo hicieron 19
y en el 2000 lo hicieron 538 de 1097 municipios[6].
Durante 1991 a 2004
se implementó la reforma del sistema de salud colombiano que incluyó la
descentralización de los servicios de salud a los municipios (1991-1993); y la
implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS)
(1995-2004), caracterizado por un modelo de competencia regulada sujeto a los
principios del mercado. De esta forma el control de vectores estuvo a cargo de los
municipios y el manejo de los casos de malaria estuvo a cargo de las
aseguradoras[7].
Así la captación pasiva de casos, el
examen de gota gruesa y el tratamiento fue pagado por los no asegurados o por
las aseguradoras. Si bien es cierto que la descentralización de los sistemas de
salud amplió las coberturas de atención, mejoró la satisfacción de los
usuarios, incrementó el gasto y los recursos humanos en salud a nivel local;
sin embargo, el control de la malaria no mejoró, incluso se reportó que se
incrementaron los casos de malaria por P.
falciparum en comparación con las épocas cuando estaba vigente el programa
vertical[8]. Con la descentralización, el Estado perdió la
responsabilidad sobre la salud pública y se fragmentó el programa de control,
no se pudo integrar los sistemas de información, la cantidad de
recursos humanos dedicados al control de la malaria disminuyó, las coberturas
de atención se redujeron, se redujo la capacitación tanto en lectura de gota
gruesa, en control de vectores y en atención clínica de los casos, se redujo el
financiamiento, y se presentaron problemas logísticos[9].Los
municipios refieren que la relación con los departamentos es conflictiva y que
no les asignan los recursos suficientes[10].
En Brasil, el proceso
de descentralización ocurrió en un momento de crisis institucional a nivel
estatal con una baja capacidad de implementación y gobernabilidad intersectorial.
La malaria fue una prioridad de Salud Pública en el país, con este fin se
desarrolló un Plan de Intensificación de las Acciones de Control de Malaria en
la Amazonía Legal (PIACM) como parte del Seguro Universal de Salud. El PIACM
priorizó 254 municipios de la Amazonía los cuales tenían una proporción de
malaria por P. falciparum mayor a 20%
de los casos y con transmisión urbana. La certificación de los municipios
propuesto por el Gobierno Federal (Central) fue un proceso muy rápido que condujo
a un desorden inicial que dificultó su implementación. En 2001, el 100% de los
municipios contaban con la certificación. Independientemente del tipo de
municipio se observa que las principales dificultades fueron los recursos
financieros principalmente para las acciones de campo y recursos humanos con
competencias para el planeamiento, gestión y evaluación de las acciones de
control. No obstante, en materia de capacitación, se percibe que los recursos
humanos, financieros y las acciones estratégicas implementadas son considerados
como suficientes. A pesar de los escasos recursos económicos y otro tipo de
dificultades serias en el proceso de descentralización, los municipios realizan
innovaciones y buscan alternativas de financiamiento para organizar de mejor
manera los servicios de salud a nivel local[11].
Con el PIACM se
observó un incremento de la fuerza laboral, una ampliación de los procesos de capacitación y un
incremento de infraestructura para diagnostico y tratamiento de la malaria, así
como mayor capacidad de medios de transporte y de equipos de aspersión de
insecticidas[12].
Así mismo, se mejoraron los sistemas informáticos de las secretarias de salud
municipales, lo que permitió un mejor registro de los casos y actividades, y la
supervisión a todo nivel fue constante durante todo el periodo de
implementación. Estas acciones mostraron una reducción general del número de
casos de malaria[13][14],
la incidencia se redujo en un 53,9% en promedio. La proporción de casos de P. falciparum presentó un aumento
significativo para el periodo del Plan de 19,4% en 1999 a 23,3% en el 2002. La
tasa de hospitalización se redujo en 2 internaciones/1000 habitantes año para
1999 a 0,8 internaciones/1000 hab. año en 2002. La tasa de mortalidad por
malaria se redujo en 64,3%, pasando de 1,9 muertes por 100 mil habitantes año
en 1999 a 0,7/100 000 hab. año el 2002.La tasa de letalidad por malaria se
redujo de 0,03 por 100 casos en 1999 a 0,02 muertes por 100 casos en el 2002.Así
se concluye que el PIACM contribuyó en la reducción de la transmisión de la
malaria en los municipios de pequeño y mediano tamaño, aunque la concentración
de casos persiste en los municipios de gran tamaño[15].
En 1990, en Uganda se
cambió la forma de financiamiento del sistema de salud, desde un sistema
gratuito hacia sistema de pago compartido; en 1993 implementó la descentralización
del sistema de salud y en el 2001 se revirtió nuevamente a servicios de salud
gratuitos. La malaria en Uganda representa entre el 29 y 50% de muertes
prematuras y el 20% de ingresos hospitalarios. Se reportó que la
descentralización no podía mejorar el control de malaria si es que no iba de la
mano de un adecuada asignación presupuestal. Los sistemas de asignación de recursos
desde el nivel central mantenían altos niveles de trámites burocráticos, que
significaban una dificultad en la ejecución de los gastos y por consiguiente afectaba
el control de la malaria. Adicionalmente, una falta de financiamiento de los
programas de control, conllevaba a una reducción del personal de salud y un
desabastecimiento de los medicamentos[16].
En consecuencia se
puede concluir que los procesos de
descentralización y su implementación afectaron los programas de malaria
coyunturalmente, en función de las modificaciones en los flujos financieros,
los cambios de personal responsable y operativo, así como los sistemas de
información y vigilancia, pero la mayoría de estos problemas, aunque graves
como sucedió en Colombia, se resolvieron en periodos breves[17].
Los procesos de
descentralización hacia las provincias, estados, regiones o municipios son
considerados a veces benéficos a largo plazo en los países que avanzan en el
proceso descentralizador, pues los programas se siguen fortaleciendo ya
descentralizados. Para otros la descentralización conduce a la pérdida de
gobernabilidad en los programas de salud pública, en particular para la malaria.
Los programas de
malaria, a pesar de haber sido descentralizados en algunos países, siguen
comportándose como programas centralizados, financiados desde el nivel nacional
(el peso de la tradición), pues no se integran a los planes locales de salud y
por tanto no se benefician de la ventaja fundamental de la descentralización:
la participación y el empoderamiento de la comunidad y de las autoridades
locales en la solución del problema de salud. La falta de asistencia técnica en
el proceso descentralizador es factor fundamental, así como la falta de
compromiso político con el proceso descentralizador[18].
Las crisis económicas y
políticas sufridas por los países afectan seriamente los programas de malaria,
en función de la reducción de presupuestos, el retraso de la disponibilidad
presupuestal y de la compra de insumos[19].
[1] Breman JG,
Alilio MS, Mills A. Conquering the intolerable burden of malaria: what´s new,
what’s needed: a summary. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(Suppl 2): 1-15
[2] Kager PA.
Malaria control: constraints and opportunities. Trop Med Int Health.
2002;7(12):1042-6.
[3] Tatem AJ,
Smith DL, Gething PW, Kabaria CW, Snow RW, Hay SM. Ranking of elimination
feasibility between malaria-endemic countries. Lancet. 2010;376:1579-91
[4] The malERA
Consultative Group on Integration Strategies. A research agenda for malaria
eradication: cross-cutting issues for eradication. PLoS Med. 2011;8(1):e1000404.
[5]
Espino F, Beltran M, Carisma B. Malaria control through municipalities in the
Philippines: struggling with the mandate of decentralized health programme
management. Int J Health
Plann Mgmt. 2004;19:S155-66
[6] Carrasquilla G. Descentralización, reforma sectorial y control de la
malaria en Colombia. En: Yadón ZE, Gürtler RE, Tobar F, Medici AC.
Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en
América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[7] Carrasquilla G. Descentralización, reforma sectorial y control de la
malaria en Colombia. En: Yadón ZE, Gürtler RE, Tobar F, Medici AC.
Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en
América Latina. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2006
[8] Jimenez M, Hinestroza J, Gómez R. Reformas sanitarias e impacto del
control de malaria en dos áreas endémicas de Colombia, 1982-2004. Colombia Med.
2007;38(2):113-31
[9] Cerón Rodriguez V. Modelo de control de malaria en el departamento de
Antioquia. Estudio de casos. Rev Salud Publica. 2004;6(Supl 1):64-79.
[10] Agudelo CA, Corredor A, Valero MV. Assessing options for
an innovative malaria control program on the basis of experience with the new Colombian
health social security system. Rev Salud Publica
(Bogotá). 2004;6(Supl 1):1-39.
[11] Brito JS. Análise da descentralização das ações de
controle da malária no estado de Rondônia: Dois estudos de caso. [Tese de
Mestre em Saúde Pública] Rio de Janeiro: Escola Nacional Da Saúde Pública;
Fundação Oswaldo Cruz; 2003
[12] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de
intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal,
Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[13] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de
intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal,
Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[14] Tauil PL. Avaliação de uma nova estratégia de controle
da malária na Amazônia brasileira. [Tese de Doutor em Medicina Tropical]
Brasília: Universidade de Brasília; 2002
[15] Ladislau JL, Leal MC, Tauil PL. Avaliação do plano de
intensificação das ações de controle da malária na região da Amazônia legal,
Brasil, no contexto da descentralização. Epidemiol
Serv Saude. 2006;15(2):9-20.
[16]
Kajula PW, Kintu F, Barugahare J, Neema S. Political analysis of rapid change
in Uganda´s health financing policy and consequences on service delivery for
malaria control.Int J Health Plann Mgmt. 2004;19:S133-53
[17] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la
malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[18] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la
malaria. Lima: Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
[19] Martínez F, Knudson R, Mendoza O, Ordóñez O, Castro C. El Impacto de las
reformas en salud de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la situación de la
malaria. Lima:
Organismo Andino de Salud/Convenio Hipólito Unanue, 2007
