Por Anibal Velásquez
Para responder esta pregunta se necesita en primer lugar identificar los procesos de renovación de la APS y establecer el marco conceptual de análisis de los determinantes internacionales de la salud.
Sobre los procesos de renovación de atención primaria de la salud
Según el Informe sobre la salud en el mundo del año 2008, que fue dedicado a la Atención Primaria de Salud, se expresa que la APS es el «derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible», «con la mayor equidad y solidaridad», considerando la necesidad de «dar respuesta a las necesidades de salud de la población» y que encaminarse hacia la salud para todos requiere que los sistemas de salud respondan a los desafíos de un mundo en transformación y a las crecientes expectativas de mejores resultados[1]. Y que para esto se necesita una reorientación y reforma sustanciales del funcionamiento actual de los sistemas de salud en la sociedad y que esas reformas constituyen la agenda de renovación de la APS. En consecuencia, se necesita 4 grupos de reformas (Fig. 1): 1) en pro de la cobertura universal, para mejorar la equidad sanitaria; 2) en la prestación de servicios, para conseguir unos sistemas de salud centrados en las personas; 3) reformas del liderazgo, para que las autoridades sanitarias sean más confiables; y 4) reformas de las políticas pública, para promover y proteger la salud de las comunidades.
Fig. 1. Reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios
hacia la salud para todos
Para responder esta pregunta se necesita en primer lugar identificar los procesos de renovación de la APS y establecer el marco conceptual de análisis de los determinantes internacionales de la salud.
Sobre los procesos de renovación de atención primaria de la salud
Según el Informe sobre la salud en el mundo del año 2008, que fue dedicado a la Atención Primaria de Salud, se expresa que la APS es el «derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible», «con la mayor equidad y solidaridad», considerando la necesidad de «dar respuesta a las necesidades de salud de la población» y que encaminarse hacia la salud para todos requiere que los sistemas de salud respondan a los desafíos de un mundo en transformación y a las crecientes expectativas de mejores resultados[1]. Y que para esto se necesita una reorientación y reforma sustanciales del funcionamiento actual de los sistemas de salud en la sociedad y que esas reformas constituyen la agenda de renovación de la APS. En consecuencia, se necesita 4 grupos de reformas (Fig. 1): 1) en pro de la cobertura universal, para mejorar la equidad sanitaria; 2) en la prestación de servicios, para conseguir unos sistemas de salud centrados en las personas; 3) reformas del liderazgo, para que las autoridades sanitarias sean más confiables; y 4) reformas de las políticas pública, para promover y proteger la salud de las comunidades.
Fig. 1. Reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios
hacia la salud para todos
Sobre los determinantes internacionales de la salud
Debo reconocer que estamos acostumbrados más a analizar los determinantes sociales de la salud sin hacer una distinción clara sobre los determinantes internacionales de la salud. Revisando el libro sobre “Salud Internacional, un debate Norte-Sur”[2] encontré un esquema útil para este análisis, que lo combiné con la Fig. 1 de las reformas necesarias de la APS renovada. Esta combinación de figuras la muestro en la Fig. 2.
Fig. 2 Relación de las Dimensiones Internacionales de la Salud (DIS) con las 4 reformas
en el modelo prestador para la APS renovada
Leyenda: Dimensión Internacional de la Salud,
Determinación
Condicionamiento 
En este esquema se entiende como determinación a la capacidad de un hecho de fijarle los límites a otros hechos, asumiendo que los espacios determinados tienen grados de libertad y se entiende como condicionamiento a la capacidad que tienen algunos hechos de ponerle condiciones a la eficacia de otros.
Según la Fig. 2, la dimensión que afecta directamente el modelo prestador es la influencia de modelos de salud internacionales[3]. Según el autor de este capítulo de este mismo libro “esta área agrupa la transnacionalización de los modelos de atención. La "influencia" de diferentes modelos prestadores (básicamente tecnologías de gestión), desde la organización hospitalaria hasta los sistemas de financiamiento y gerencia transmitidos a través de cursos, talleres, bibliografía, becarios, etc., que utilizan a las escuelas y programas de formación en salud pública, los conflictos, reales o aparentes, entre modelos administrativistas y modelos de liderazgo y el grado de desarrollo de "pensamiento propio" generado en algunos países de la región. Podría incluir, así mismo, un análisis sobre la incipiente transnacionalización de las cadenas de servicios de salud de los Estados Unidos a algunas grandes ciudades de América Latina. El conflicto de modelos de organización de la salud pública, implícito en las diferentes concepciones de atención primaria, la privatización de servicios públicos hospitalarios y el rol de diferentes agencias en el área; el análisis del marketing internacional a y las líneas de cooperación en infraestructura de los grandes bancos de fomento”.
Según el mismo esquema las otras dimensiones internacionales de la salud influyen en el modelo de salud, que es el motivo de nuestro análisis, a través de los determinantes sociales, políticos y económicos, de la salud de la población, y los factores productivos. Por esta vez, me circunscribiré en analizar la DIS que afecta directamente el modelo de salud.
Impacto de la dimensión “Modelos Internacionales de Salud” en la renovación de la APS
Dado que, para conseguir que los sistemas sanitarios propicien una mayor equidad en materia de salud, es preciso llevar a cabo las reformas mencionadas y que se concreticen en una amplia gama de intervenciones, que exceden ampliamente al sistema de salud, tales como: i ) la reducción de la estratificación social, por ejemplo, mitigando la desigualdad de ingresos a través de impuestos y servicios públicos subvencionados, etc.; ii) la reducción de las vulnerabilidades, por ejemplo, proporcionando seguridad social a los desempleados o discapacitados, desarrollando redes sociales a nivel comunitario, etc.; iii) la protección, especialmente de los desfavorecidos, contra la exposición a riesgos sanitarios; iv) la mitigación de las consecuencias de los resultados sanitarios desiguales que empeoran la estratificación social; por ejemplo, mediante la protección de los trabajadores enfermos contra los despidos injustos.
En consecuencia, el modelo de atención de salud depende mucho más de los determinantes sociales, políticos y económicos, por lo tanto se requiere de líderes en el sector salud que mediante normas y liderazgo puedan movilizar al gobierno y a la sociedad civil hacia las aspiraciones de mayor equidad y solidaridad. Esto es lo que significaría basar los sistemas de salud en la APS.
De seguro lo que viene es un conflicto ideológico y de poder entre los modelos de salud existentes en la actualidad. Muchos de los modelos en las Américas tienen un giro conservador y neoliberal. Aunque en el discurso se habla de buscar la equidad.
La liberalización de la regulación de los estados de los principales mercados desde los 80, da más importancia al crecimiento económico que a las necesidades de los más pobres. En esa década los programas de asistencia a los pobres fueron recortados en la mayoría de países. Con este fin se diseñaron estrategias verticales poco democráticas, entregados en forma de paquetes o programas de salud, con intervenciones tecnológicas, centradas en el producto (mejor si participa el sector privado), técnicas pre-formuladas, con marketing social y en contrapeso de una visión integral de «salud para todos» a mejorar las tasas de supervivencia. Los servicios de salud de muchas partes del mundo se han visto afectados por las políticas conservadoras de desarrollo de los años 80, en especial por los programas de ajuste estructural y el fuerte impulso a la privatización o por estrategias de recuperación de costes.
“El Banco Mundial se ha visto cada vez más involucrado en cuestiones sobre políticas de salud para el Tercer Mundo, tanto a través de créditos para programas de salud como incluyendo reformas de la política sanitaria en las condiciones de los préstamos de ajuste estructural. Los objetivos del Banco para rectificar las políticas sanitarias y reestructurar los sistemas de salud del Tercer Mundo se exponen en su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, titulado Investing in Health (Inversión en Salud). Este informe ha tenido (y continúa teniendo) una profunda influencia sobre las políticas de salud de los países subdesarrollados. Los países dispuestos a llevar a cabo las políticas recomendadas por el Banco son considerados candidatos adecuados para la ayuda oficial, y el Banco recomienda a otras instituciones donantes que ayuden a estos países a financiar los costes del cambio estructural del sector de la salud”[4].
Según la receta del Banco Mundial, con el fin de ahorrar «millones de vidas y miles de millones de dólares», los gobiernos deben adoptar «un planteamiento triple para sus políticas de reforma sanitaria[5]:
Fomentar un ambiente que permita a las familias mejorar su salud. Propone que las políticas para el crecimiento macroeconómico son prioritarias y que la salud de la familia mejorará cuando los ingresos de sus miembros comiencen a aumentar.
Aumentar el gasto gubernamental en salud, significa ajustar el gasto pasando de ofrecer un servicio integral a un pequeño número de programas planificados de forma vertical, seleccionados según su relación coste-efectividad: en otras palabras, una nueva forma de atención primaria de salud selectiva. También significa cobrar a los usuarios, pidiendo a las familias desfavorecidas que paguen sus propios gastos sanitarios.
Facilitar la participación del sector privado, significa entregar a los médicos y empresas privadas y lucrativas la mayoría de los servicios gubernamentales que atendían a los pobres de forma gratuita o subvencionada por ser más eficientes y hacer más sostenible el sistema.
Esta receta ha ido evolucionando en la medida que los hechos y la Cooperación Internacional, así como asambleas de naciones evolucionan hacia una APS.
Aún existen otros modelos de salud basados en la fuerte influencia de una economía global dominada ampliamente por las corporaciones multinacionales que reman en sentido contrario a la APS. En especial los que comercializan medicamentos y equipos médicos. Estas corporaciones invierten grandes sumas de dinero en la formación y entrenamiento de profesionales de la salud, que luego se convierten en los grandes opositores de cualquier reforma.
Así mismo se debe tomar en cuenta la existencia de fondos y organizaciones internacionales dirigidos a enfrentar problemas o enfermedades específicas (Por ej. Malaria, VIH/SIDA y tuberculosis) que influyen de manera adversa en cualquier reforma del sistema de salud y que muchas veces más bien se alejan de la APS.
Cualquiera de estos modelos que coexisten con otros modelos basados en la APS puede ser enfrentado con un fuerte liderazgo del sector salud, con empoderamiento de la comunidad y con el apoyo internacional. Los últimos acuerdos internacionales fortalecen el rol del Estado y de los ciudadanos, tal como la Declaración de París de 2005 en la que más de 90 países se comprometieron en “aumentar la alineación de la ayuda al desarrollo con las prioridades, sistemas y procedimientos de los países socios, ayudando a incrementar sus capacidades”[6], y ni qué decir de la Declaración de Alma Ata y su APS renovada.
Un ejemplo concreto de porque el esfuerzo que hace la OPS/OMS de renovar la APS y de volver a ponerlo en la agenda internacional puede tener un impacto positivo en los sistemas de salud es lo que ocurre con la iniciativa mundial por la supervivencia infantil. Una serie de hechos muestran que la propuesta de modelos de atención y cumplimiento de metas que provienen de organismos de naciones unidas y de acuerdos internacionales tienen impacto sobre los sistemas de salud. A continuación hago un resumen de la evolución de este proceso.
La iniciativa mundial de supervivencia infantil
Al iniciarse la década de 1980, la salud infantil seguía siendo una emergencia porque 15 millones de niños menores de 5 años morían todos los años. En este escenario se propuso modificar el modelo de Atención Primaria de Salud de Alma Ata[7] [8], es decir desarrollar intervenciones efectivas para grupos de alto riesgo con la implementación de pocas aplicaciones tecnológicas, sin tomar en cuenta el desarrollo social y económico y la participación de la comunidad[9]. A este nuevo planteamiento se denominó “atención primaria de salud selectiva” que consiste en la implementación de programas verticales enfocados en las enfermedades causantes de las altas tasas de mortalidad entre los lactantes y los niños pequeños.
Con base a este modelo se desarrolló la estrategia “Revolución de la Supervivencia Infantil”, encabezada por UNICEF y fue puesta en marcha en 1982. Esta estrategia se concentró en cuatro intervenciones de bajo costo, conocidas en conjunto como estrategia GOBI[10] [11]: vigilancia del crecimiento para evaluar el estado nutricional, terapia de rehidratación oral para tratar la diarrea infantil, lactancia materna para garantizar la salud de los niños pequeños, e inmunización contra seis enfermedades mortales de la niñez. La estrategia GOBI recibió apoyo de las principales iniciativas dirigidas por la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunización y otros programas para el control de las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas[12]. Posteriormente, la estrategia GOBI agregó tres componentes –alimentos complementarios, espaciamiento de los nacimientos y alfabetización de la mujer. La atención primaria de salud selectiva recibió apoyo de los donantes, que eran partidarios de invertir recursos en programas de “supervivencia infantil”. Esos esfuerzos contribuyeron al descenso de la mortalidad entre los menores de cinco años de todo el mundo[13]: de 115 por 1.000 nacimientos vivos en 1980, a 93 en 1990, o sea, una reducción del 19% en el transcurso de 10 años.
A partir de 1990, cuando fueron establecidos los ODM[14], se comenzó a concentrar los esfuerzos para mejorar la salud materna e infantil en el mundo porque con estos objetivos se logró vincular la salud con el desarrollo. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres[15]. De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.
Este enfoque de las ODM, de vincular la salud con el desarrollo, ha logrado un importante compromiso político y gran movilización de la comunidad internacional para hacer las reformas y asignar el financiamiento que sean necesarios para alcanzar los ODM de salud y aquellos que permitan mejorar la salud (educación, saneamiento, nutrición y equidad de género) en especial de aquellos grupos menos favorecidos y/o excluidos.
La metodología de los ODM consiste en seleccionar prioridades, establecer metas y monitorear el progreso, por lo tanto se establecen los compromisos y se asignan responsabilidades para rendir cuentas sobre los avances de las reformas, de la implementación de las políticas y programas y de sus logros que contribuyen a conquistar los ODM. En consecuencia, los ODM en sí mismos son una forma de intervención para mejorar la salud materna e infantil por haber incluido los ODM4 y ODM5.
Aunque no ha sido la primera vez que se han propuesto metas para la salud infantil. En 1980 UNICEF y la OMS propusieron reducir a la mitad las muertes infantiles en una fecha límite, sin embargo, no tuvo el impacto del que ahora tiene los ODM. En el último Reporte de UNICEF sobre el estado Mundial de la Infancia- 2008 Niñez se menciona que “A diferencia de los años 1980, cuando a menudo libraba una lucha solitaria por la causa de la supervivencia infantil, hoy acompañan a UNICEF en esta empresa numerosos aliados”.
La Serie de Lancet sobre Supervivencia Infantil[16] [17] [18] [19] [20] del año 2003 contribuyó a hacer conciencia que cada año mueren más de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo y que más de la mitad de esas vidas podrían ser salvadas con la implementación de medidas simples[21]. En esta serie se destacó que a pesar de existir medidas simples y efectivas, el mundo estaba dando más atención a la pandemia del SIDA y al resurgimiento de la tuberculosis y la malaria, a tal punto que el avance en reducir la mortalidad de los niños estuvo muy lenta o se detuvo en los países más pobres, y en algunos casos se revirtió.
El año 2005, la serie Lancet se enfocó en la mortalidad neonatal[22] [23] [24] [25], en la que se mostró que casi 40% de las muertes de niños menores de 5 años ocurren en el primer mes de vida y en el cual se revisaron evidencias sobre las intervenciones más efectivas , factibles y de bajo costo.
Estas dos series proveyeron la evidencia necesaria para revitalizar los esfuerzos para reducir las muertes en los niños y recién nacidos y alcanzar el ODM4. Desde el 2003 se han visto notables progresos en “advocacy” para la supervivencia infantil y neonatal. Con el liderazgo de la OMS y UNICEF se han hecho públicos compromisos para reducir la mortalidad en la niñez. Con este motivo se han desarrollado importantes alianzas en el mundo con este fin, y a partir del año 2005 se han juntado esfuerzos relacionados con la salud materna y neonatal expandiendo el grupo al que se le denomina Alianza para la Salud Materna, neonatal y del niño (Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH)[26].
El año 2005, en respuesta al Reporte Mundial de Salud de ese año la Asamblea Mundial de Ministros de Salud promulgó una resolución en la que colocaron a la supervivencia materna y de la niñez en la primera de la lista de prioridades. Por esta razón a partir del 2005, cada dos años se realiza un seguimiento del avance en supervivencia maternal, neonatal y del niño en los países con alta mortalidad con el fin de alcanzar el DGM4 (supervivencia del niño) y DGM 5(salud materna)[27]. “Countdown to 2015” es el nombre de este esfuerzo colaborativo que resalta el progreso, obstáculos y soluciones para alcanzar las DGMs.
En este marco global se desarrollan las estrategias e intervenciones de supervivencia materna, neonatal y del niño en Centro América y El Caribe, por lo tanto muchas iniciativas, estrategias e intervenciones son comunes. Más aún hoy cuando ha crecido el consenso en las agencias cooperantes de integrar y complementar esfuerzos, y alinear la agenda de cooperación con los ODMs y con las prioridades nacionales. Las diferencias encontradas subyacen en la situación política y económica del país, en las características del sistema nacional de salud, en la capacidad de oferta de servicios, en la disponibilidad de recursos técnicos y financieros, en la capacidad técnica para implementar las intervenciones y en la decisión y compromiso de los gobernantes para hacer las reformas necesarias y asignar los recursos que permitan cumplir con estas prioridades.
Si bien es cierto, ya se sabe qué hacer con base en evidencias, el problema subyace en la implementación de las medidas efectivas justo en los países con mayor mortalidad en la niñez. Porque se necesitan sistemas, estrategias y recursos para hacerlas llegar a los hogares que más necesitan, adaptados al contexto en el que se desarrollan.
A pesar de haber intervenciones efectivas, mayores recursos e historias de éxito, la brecha sigue porque las intervenciones solas no son suficientes. Actualmente las intervenciones de supervivencia infantil no han llegado a todos los niños que necesitan porque las coberturas de estas intervenciones todavía son muy bajas en los países con mayor mortalidad. Estas pobres coberturas son claramente un resultado de debilidad en la provisión y demanda de servicios, y una consecuencia de malfuncionamiento de los sistemas de salud[28].
El año 2007, UNICEF ha propuesto un marco conceptual para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio[29]. En este marco conceptual se demuestra la complementariedad de principios estratégicos hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, y pone en evidencia que esto dependerá primordialmente de los niveles doméstico y comunitario, de los cambios de prácticas familiares y comunitarias y que reciban apoyo de los sistemas de salud y otros sectores. Con este fin se necesitan políticas y financiación mundial y nacional para que los sistemas de salud y otros sectores puedan llegar a las familias y a las comunidades que más lo necesitan y garantizar la transparencia de los resultados. En consecuencia se necesitan acciones en tres niveles: macro, meso y micro.
Este marco conceptual se basa a su vez en el actual consenso de las agencias cooperantes e instituciones académicas sobre la gran trascendencia de la alianza entre las familias y la comunidad para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños. Esto ha generado un renovado interés en la necesidad de que las alianzas comunitarias apoyen a las familias para que mejoren sus hábitos de atención a los niños y responsabilicen a los sistemas de salud por la prestación de servicios de calidad a costos asequibles. Esto exige sistemas de salud más efectivos, como el modelo orientado hacia los resultados que actualmente se está adoptando para ampliar la escala de las intervenciones eficaces en función de los costos e integrarlas en el proceso de atención materna, neonatal e infantil.
Este marco conceptual sostiene que se debe mejorar la forma de trabajar en los planos nacional e internacional, basados en la coordinación, la armonización y los resultados. Con este fin se convoca a la comunidad mundial para que adopte una forma de trabajar que permita a los países ampliar la escala de la atención primaria de salud mediante un paradigma unificado que armonice el apoyo de los donantes a los MDGs relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Con este fin se requiere: i) respaldar más a los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud, ii) alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países, y suministren fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud, iii) fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM, iv) desarrollar un enfoque más fuerte y sistemático hacia la gestión del conocimiento y el aprendizaje, y v) reconocer que el papel que desempeñan la sociedad civil y el sector privado que será decisivo para el éxito.
Conclusión
Las condiciones son propicias para que la DIS referida a los modelos internacionales de salud pueda afectar positivamente en los procesos de renovación de la APS, debido a que existe una alineación de la cooperación internacional con los estados y la evolución del modelo actual conduce a la implementación de la APS. Sin embargo los otros modelos tienen que ser analizados y enfrentados con evidencias. La estrategia de la APS debe basarse en las lecciones aprendidas y debe fortalecer el rol regulador y rector del Estado, así como la organización de los ciudadanos. Las reformas del sistema de salud deberán estar enfocadas en el cambio social para que desde el sistema de salud se atiendan los determinantes sociales, políticos y económicos de la salud.
[1] OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, p: xii-xiv
[2] Rovere M. Dimensiones Internacionales de la Salud. En: OPS. Salud Internacional (1992). Un debate Norte-Sur. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos No. 95. Washington: Organización Panamericana de la Salud, p: 153-167
[3] El autor denomina a esta dimensión: “influencia de modelos de alto costo y de dudosa eficacia”
[4] Werner D. y Sanders D. Convirtiendo la Salud en una Inversión: el Golpe Mortal del Banco Mundial a Alma Ata. En: CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil.
[5] Ibid
[6] Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo. Apropiación, Armonización, Alineación & Resultados y Mutua Responsabilidad (2005). Disponible en: http://www1.worldbank.org/harmonization/Paris/ParisDeclarationSpanish.pdf
[7] Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
[8] Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
[9] Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
[10] WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
[11] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF)
[12] Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
[13] UNICEF (2007). Op. cit
[14] Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
[15] Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New York: Columbian University
[16] Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34.
[17]Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
[18] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64.
[19] Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41.
[20] The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7.
[21] The Lancet (2003). The world’s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1
[22] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900.
[23] Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988.
[24] Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098.
[25] Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197.
[26] Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF
[27] Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: http://www.countdown2015mnch.org/
[28] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64
[29] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF), P: 39
En este esquema se entiende como determinación a la capacidad de un hecho de fijarle los límites a otros hechos, asumiendo que los espacios determinados tienen grados de libertad y se entiende como condicionamiento a la capacidad que tienen algunos hechos de ponerle condiciones a la eficacia de otros.
Según la Fig. 2, la dimensión que afecta directamente el modelo prestador es la influencia de modelos de salud internacionales[3]. Según el autor de este capítulo de este mismo libro “esta área agrupa la transnacionalización de los modelos de atención. La "influencia" de diferentes modelos prestadores (básicamente tecnologías de gestión), desde la organización hospitalaria hasta los sistemas de financiamiento y gerencia transmitidos a través de cursos, talleres, bibliografía, becarios, etc., que utilizan a las escuelas y programas de formación en salud pública, los conflictos, reales o aparentes, entre modelos administrativistas y modelos de liderazgo y el grado de desarrollo de "pensamiento propio" generado en algunos países de la región. Podría incluir, así mismo, un análisis sobre la incipiente transnacionalización de las cadenas de servicios de salud de los Estados Unidos a algunas grandes ciudades de América Latina. El conflicto de modelos de organización de la salud pública, implícito en las diferentes concepciones de atención primaria, la privatización de servicios públicos hospitalarios y el rol de diferentes agencias en el área; el análisis del marketing internacional a y las líneas de cooperación en infraestructura de los grandes bancos de fomento”.
Según el mismo esquema las otras dimensiones internacionales de la salud influyen en el modelo de salud, que es el motivo de nuestro análisis, a través de los determinantes sociales, políticos y económicos, de la salud de la población, y los factores productivos. Por esta vez, me circunscribiré en analizar la DIS que afecta directamente el modelo de salud.
Impacto de la dimensión “Modelos Internacionales de Salud” en la renovación de la APS
Dado que, para conseguir que los sistemas sanitarios propicien una mayor equidad en materia de salud, es preciso llevar a cabo las reformas mencionadas y que se concreticen en una amplia gama de intervenciones, que exceden ampliamente al sistema de salud, tales como: i ) la reducción de la estratificación social, por ejemplo, mitigando la desigualdad de ingresos a través de impuestos y servicios públicos subvencionados, etc.; ii) la reducción de las vulnerabilidades, por ejemplo, proporcionando seguridad social a los desempleados o discapacitados, desarrollando redes sociales a nivel comunitario, etc.; iii) la protección, especialmente de los desfavorecidos, contra la exposición a riesgos sanitarios; iv) la mitigación de las consecuencias de los resultados sanitarios desiguales que empeoran la estratificación social; por ejemplo, mediante la protección de los trabajadores enfermos contra los despidos injustos.
En consecuencia, el modelo de atención de salud depende mucho más de los determinantes sociales, políticos y económicos, por lo tanto se requiere de líderes en el sector salud que mediante normas y liderazgo puedan movilizar al gobierno y a la sociedad civil hacia las aspiraciones de mayor equidad y solidaridad. Esto es lo que significaría basar los sistemas de salud en la APS.
De seguro lo que viene es un conflicto ideológico y de poder entre los modelos de salud existentes en la actualidad. Muchos de los modelos en las Américas tienen un giro conservador y neoliberal. Aunque en el discurso se habla de buscar la equidad.
La liberalización de la regulación de los estados de los principales mercados desde los 80, da más importancia al crecimiento económico que a las necesidades de los más pobres. En esa década los programas de asistencia a los pobres fueron recortados en la mayoría de países. Con este fin se diseñaron estrategias verticales poco democráticas, entregados en forma de paquetes o programas de salud, con intervenciones tecnológicas, centradas en el producto (mejor si participa el sector privado), técnicas pre-formuladas, con marketing social y en contrapeso de una visión integral de «salud para todos» a mejorar las tasas de supervivencia. Los servicios de salud de muchas partes del mundo se han visto afectados por las políticas conservadoras de desarrollo de los años 80, en especial por los programas de ajuste estructural y el fuerte impulso a la privatización o por estrategias de recuperación de costes.
“El Banco Mundial se ha visto cada vez más involucrado en cuestiones sobre políticas de salud para el Tercer Mundo, tanto a través de créditos para programas de salud como incluyendo reformas de la política sanitaria en las condiciones de los préstamos de ajuste estructural. Los objetivos del Banco para rectificar las políticas sanitarias y reestructurar los sistemas de salud del Tercer Mundo se exponen en su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, titulado Investing in Health (Inversión en Salud). Este informe ha tenido (y continúa teniendo) una profunda influencia sobre las políticas de salud de los países subdesarrollados. Los países dispuestos a llevar a cabo las políticas recomendadas por el Banco son considerados candidatos adecuados para la ayuda oficial, y el Banco recomienda a otras instituciones donantes que ayuden a estos países a financiar los costes del cambio estructural del sector de la salud”[4].
Según la receta del Banco Mundial, con el fin de ahorrar «millones de vidas y miles de millones de dólares», los gobiernos deben adoptar «un planteamiento triple para sus políticas de reforma sanitaria[5]:
Fomentar un ambiente que permita a las familias mejorar su salud. Propone que las políticas para el crecimiento macroeconómico son prioritarias y que la salud de la familia mejorará cuando los ingresos de sus miembros comiencen a aumentar.
Aumentar el gasto gubernamental en salud, significa ajustar el gasto pasando de ofrecer un servicio integral a un pequeño número de programas planificados de forma vertical, seleccionados según su relación coste-efectividad: en otras palabras, una nueva forma de atención primaria de salud selectiva. También significa cobrar a los usuarios, pidiendo a las familias desfavorecidas que paguen sus propios gastos sanitarios.
Facilitar la participación del sector privado, significa entregar a los médicos y empresas privadas y lucrativas la mayoría de los servicios gubernamentales que atendían a los pobres de forma gratuita o subvencionada por ser más eficientes y hacer más sostenible el sistema.
Esta receta ha ido evolucionando en la medida que los hechos y la Cooperación Internacional, así como asambleas de naciones evolucionan hacia una APS.
Aún existen otros modelos de salud basados en la fuerte influencia de una economía global dominada ampliamente por las corporaciones multinacionales que reman en sentido contrario a la APS. En especial los que comercializan medicamentos y equipos médicos. Estas corporaciones invierten grandes sumas de dinero en la formación y entrenamiento de profesionales de la salud, que luego se convierten en los grandes opositores de cualquier reforma.
Así mismo se debe tomar en cuenta la existencia de fondos y organizaciones internacionales dirigidos a enfrentar problemas o enfermedades específicas (Por ej. Malaria, VIH/SIDA y tuberculosis) que influyen de manera adversa en cualquier reforma del sistema de salud y que muchas veces más bien se alejan de la APS.
Cualquiera de estos modelos que coexisten con otros modelos basados en la APS puede ser enfrentado con un fuerte liderazgo del sector salud, con empoderamiento de la comunidad y con el apoyo internacional. Los últimos acuerdos internacionales fortalecen el rol del Estado y de los ciudadanos, tal como la Declaración de París de 2005 en la que más de 90 países se comprometieron en “aumentar la alineación de la ayuda al desarrollo con las prioridades, sistemas y procedimientos de los países socios, ayudando a incrementar sus capacidades”[6], y ni qué decir de la Declaración de Alma Ata y su APS renovada.
Un ejemplo concreto de porque el esfuerzo que hace la OPS/OMS de renovar la APS y de volver a ponerlo en la agenda internacional puede tener un impacto positivo en los sistemas de salud es lo que ocurre con la iniciativa mundial por la supervivencia infantil. Una serie de hechos muestran que la propuesta de modelos de atención y cumplimiento de metas que provienen de organismos de naciones unidas y de acuerdos internacionales tienen impacto sobre los sistemas de salud. A continuación hago un resumen de la evolución de este proceso.
La iniciativa mundial de supervivencia infantil
Al iniciarse la década de 1980, la salud infantil seguía siendo una emergencia porque 15 millones de niños menores de 5 años morían todos los años. En este escenario se propuso modificar el modelo de Atención Primaria de Salud de Alma Ata[7] [8], es decir desarrollar intervenciones efectivas para grupos de alto riesgo con la implementación de pocas aplicaciones tecnológicas, sin tomar en cuenta el desarrollo social y económico y la participación de la comunidad[9]. A este nuevo planteamiento se denominó “atención primaria de salud selectiva” que consiste en la implementación de programas verticales enfocados en las enfermedades causantes de las altas tasas de mortalidad entre los lactantes y los niños pequeños.
Con base a este modelo se desarrolló la estrategia “Revolución de la Supervivencia Infantil”, encabezada por UNICEF y fue puesta en marcha en 1982. Esta estrategia se concentró en cuatro intervenciones de bajo costo, conocidas en conjunto como estrategia GOBI[10] [11]: vigilancia del crecimiento para evaluar el estado nutricional, terapia de rehidratación oral para tratar la diarrea infantil, lactancia materna para garantizar la salud de los niños pequeños, e inmunización contra seis enfermedades mortales de la niñez. La estrategia GOBI recibió apoyo de las principales iniciativas dirigidas por la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunización y otros programas para el control de las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas[12]. Posteriormente, la estrategia GOBI agregó tres componentes –alimentos complementarios, espaciamiento de los nacimientos y alfabetización de la mujer. La atención primaria de salud selectiva recibió apoyo de los donantes, que eran partidarios de invertir recursos en programas de “supervivencia infantil”. Esos esfuerzos contribuyeron al descenso de la mortalidad entre los menores de cinco años de todo el mundo[13]: de 115 por 1.000 nacimientos vivos en 1980, a 93 en 1990, o sea, una reducción del 19% en el transcurso de 10 años.
A partir de 1990, cuando fueron establecidos los ODM[14], se comenzó a concentrar los esfuerzos para mejorar la salud materna e infantil en el mundo porque con estos objetivos se logró vincular la salud con el desarrollo. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres[15]. De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.
Este enfoque de las ODM, de vincular la salud con el desarrollo, ha logrado un importante compromiso político y gran movilización de la comunidad internacional para hacer las reformas y asignar el financiamiento que sean necesarios para alcanzar los ODM de salud y aquellos que permitan mejorar la salud (educación, saneamiento, nutrición y equidad de género) en especial de aquellos grupos menos favorecidos y/o excluidos.
La metodología de los ODM consiste en seleccionar prioridades, establecer metas y monitorear el progreso, por lo tanto se establecen los compromisos y se asignan responsabilidades para rendir cuentas sobre los avances de las reformas, de la implementación de las políticas y programas y de sus logros que contribuyen a conquistar los ODM. En consecuencia, los ODM en sí mismos son una forma de intervención para mejorar la salud materna e infantil por haber incluido los ODM4 y ODM5.
Aunque no ha sido la primera vez que se han propuesto metas para la salud infantil. En 1980 UNICEF y la OMS propusieron reducir a la mitad las muertes infantiles en una fecha límite, sin embargo, no tuvo el impacto del que ahora tiene los ODM. En el último Reporte de UNICEF sobre el estado Mundial de la Infancia- 2008 Niñez se menciona que “A diferencia de los años 1980, cuando a menudo libraba una lucha solitaria por la causa de la supervivencia infantil, hoy acompañan a UNICEF en esta empresa numerosos aliados”.
La Serie de Lancet sobre Supervivencia Infantil[16] [17] [18] [19] [20] del año 2003 contribuyó a hacer conciencia que cada año mueren más de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo y que más de la mitad de esas vidas podrían ser salvadas con la implementación de medidas simples[21]. En esta serie se destacó que a pesar de existir medidas simples y efectivas, el mundo estaba dando más atención a la pandemia del SIDA y al resurgimiento de la tuberculosis y la malaria, a tal punto que el avance en reducir la mortalidad de los niños estuvo muy lenta o se detuvo en los países más pobres, y en algunos casos se revirtió.
El año 2005, la serie Lancet se enfocó en la mortalidad neonatal[22] [23] [24] [25], en la que se mostró que casi 40% de las muertes de niños menores de 5 años ocurren en el primer mes de vida y en el cual se revisaron evidencias sobre las intervenciones más efectivas , factibles y de bajo costo.
Estas dos series proveyeron la evidencia necesaria para revitalizar los esfuerzos para reducir las muertes en los niños y recién nacidos y alcanzar el ODM4. Desde el 2003 se han visto notables progresos en “advocacy” para la supervivencia infantil y neonatal. Con el liderazgo de la OMS y UNICEF se han hecho públicos compromisos para reducir la mortalidad en la niñez. Con este motivo se han desarrollado importantes alianzas en el mundo con este fin, y a partir del año 2005 se han juntado esfuerzos relacionados con la salud materna y neonatal expandiendo el grupo al que se le denomina Alianza para la Salud Materna, neonatal y del niño (Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH)[26].
El año 2005, en respuesta al Reporte Mundial de Salud de ese año la Asamblea Mundial de Ministros de Salud promulgó una resolución en la que colocaron a la supervivencia materna y de la niñez en la primera de la lista de prioridades. Por esta razón a partir del 2005, cada dos años se realiza un seguimiento del avance en supervivencia maternal, neonatal y del niño en los países con alta mortalidad con el fin de alcanzar el DGM4 (supervivencia del niño) y DGM 5(salud materna)[27]. “Countdown to 2015” es el nombre de este esfuerzo colaborativo que resalta el progreso, obstáculos y soluciones para alcanzar las DGMs.
En este marco global se desarrollan las estrategias e intervenciones de supervivencia materna, neonatal y del niño en Centro América y El Caribe, por lo tanto muchas iniciativas, estrategias e intervenciones son comunes. Más aún hoy cuando ha crecido el consenso en las agencias cooperantes de integrar y complementar esfuerzos, y alinear la agenda de cooperación con los ODMs y con las prioridades nacionales. Las diferencias encontradas subyacen en la situación política y económica del país, en las características del sistema nacional de salud, en la capacidad de oferta de servicios, en la disponibilidad de recursos técnicos y financieros, en la capacidad técnica para implementar las intervenciones y en la decisión y compromiso de los gobernantes para hacer las reformas necesarias y asignar los recursos que permitan cumplir con estas prioridades.
Si bien es cierto, ya se sabe qué hacer con base en evidencias, el problema subyace en la implementación de las medidas efectivas justo en los países con mayor mortalidad en la niñez. Porque se necesitan sistemas, estrategias y recursos para hacerlas llegar a los hogares que más necesitan, adaptados al contexto en el que se desarrollan.
A pesar de haber intervenciones efectivas, mayores recursos e historias de éxito, la brecha sigue porque las intervenciones solas no son suficientes. Actualmente las intervenciones de supervivencia infantil no han llegado a todos los niños que necesitan porque las coberturas de estas intervenciones todavía son muy bajas en los países con mayor mortalidad. Estas pobres coberturas son claramente un resultado de debilidad en la provisión y demanda de servicios, y una consecuencia de malfuncionamiento de los sistemas de salud[28].
El año 2007, UNICEF ha propuesto un marco conceptual para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio[29]. En este marco conceptual se demuestra la complementariedad de principios estratégicos hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, y pone en evidencia que esto dependerá primordialmente de los niveles doméstico y comunitario, de los cambios de prácticas familiares y comunitarias y que reciban apoyo de los sistemas de salud y otros sectores. Con este fin se necesitan políticas y financiación mundial y nacional para que los sistemas de salud y otros sectores puedan llegar a las familias y a las comunidades que más lo necesitan y garantizar la transparencia de los resultados. En consecuencia se necesitan acciones en tres niveles: macro, meso y micro.
Este marco conceptual se basa a su vez en el actual consenso de las agencias cooperantes e instituciones académicas sobre la gran trascendencia de la alianza entre las familias y la comunidad para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños. Esto ha generado un renovado interés en la necesidad de que las alianzas comunitarias apoyen a las familias para que mejoren sus hábitos de atención a los niños y responsabilicen a los sistemas de salud por la prestación de servicios de calidad a costos asequibles. Esto exige sistemas de salud más efectivos, como el modelo orientado hacia los resultados que actualmente se está adoptando para ampliar la escala de las intervenciones eficaces en función de los costos e integrarlas en el proceso de atención materna, neonatal e infantil.
Este marco conceptual sostiene que se debe mejorar la forma de trabajar en los planos nacional e internacional, basados en la coordinación, la armonización y los resultados. Con este fin se convoca a la comunidad mundial para que adopte una forma de trabajar que permita a los países ampliar la escala de la atención primaria de salud mediante un paradigma unificado que armonice el apoyo de los donantes a los MDGs relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Con este fin se requiere: i) respaldar más a los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud, ii) alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países, y suministren fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud, iii) fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM, iv) desarrollar un enfoque más fuerte y sistemático hacia la gestión del conocimiento y el aprendizaje, y v) reconocer que el papel que desempeñan la sociedad civil y el sector privado que será decisivo para el éxito.
Conclusión
Las condiciones son propicias para que la DIS referida a los modelos internacionales de salud pueda afectar positivamente en los procesos de renovación de la APS, debido a que existe una alineación de la cooperación internacional con los estados y la evolución del modelo actual conduce a la implementación de la APS. Sin embargo los otros modelos tienen que ser analizados y enfrentados con evidencias. La estrategia de la APS debe basarse en las lecciones aprendidas y debe fortalecer el rol regulador y rector del Estado, así como la organización de los ciudadanos. Las reformas del sistema de salud deberán estar enfocadas en el cambio social para que desde el sistema de salud se atiendan los determinantes sociales, políticos y económicos de la salud.
[1] OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, p: xii-xiv
[2] Rovere M. Dimensiones Internacionales de la Salud. En: OPS. Salud Internacional (1992). Un debate Norte-Sur. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos No. 95. Washington: Organización Panamericana de la Salud, p: 153-167
[3] El autor denomina a esta dimensión: “influencia de modelos de alto costo y de dudosa eficacia”
[4] Werner D. y Sanders D. Convirtiendo la Salud en una Inversión: el Golpe Mortal del Banco Mundial a Alma Ata. En: CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil.
[5] Ibid
[6] Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo. Apropiación, Armonización, Alineación & Resultados y Mutua Responsabilidad (2005). Disponible en: http://www1.worldbank.org/harmonization/Paris/ParisDeclarationSpanish.pdf
[7] Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
[8] Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
[9] Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
[10] WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
[11] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF)
[12] Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
[13] UNICEF (2007). Op. cit
[14] Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
[15] Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New York: Columbian University
[16] Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34.
[17]Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
[18] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64.
[19] Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41.
[20] The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7.
[21] The Lancet (2003). The world’s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1
[22] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900.
[23] Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988.
[24] Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098.
[25] Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197.
[26] Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF
[27] Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: http://www.countdown2015mnch.org/
[28] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group (2003). Reducing child mortality: can public health deliver?Lancet; 362: 159–64
[29] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF), P: 39
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