Por Anibal Velásquez
Las evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (1, 2, 3) han demostrado que las intervenciones efectivas que salvan vidas de niños no llegan a todos aquellos que necesitan, en particular no llegan a los más pobres. Los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos y de corta duración (4). Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención a la implementación de estas intervenciones. En especial se ha registrado la falta de disponibilidad de medios financieros y técnicos y la falta de infraestructura en los países con recursos escasos (5).
Para expandir las intervenciones en las áreas más pobres es necesario conocer cuáles son las restricciones y su nivel de importancia, así como el grado en que la restricción puede ser tratada o reducida. Las restricciones de un país se pueden identificar en las siguientes dimensiones: i) la comunidad y el hogar, ii) los servicios de salud, iii) la política del sector salud y la gestión estratégica, iv) las políticas públicas intersectoriales y v) las características contextuales (ambientales, la gobernanza y el marco de política general). La comprensión de las limitaciones que enfrentan los países es fundamental para la estimación de las necesidades de recursos para ampliar las intervenciones eficaces (ampliación) y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de difusión, la secuencia de acciones y la velocidad de la expansión de los servicios.
La OMS ha declarado que será imposible alcanzar los objetivos nacionales e internacionales - incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - sin una inversión mayor y más efectiva en los sistemas de salud y servicios (6). Si bien se necesitan más recursos, también se necesita hacer más con los recursos existentes. Fortalecer los sistemas de salud significa establecer dónde y por qué la inversión es necesaria, establecer los resultados esperados, y monitorear el cambio deseado. Los componentes del sistema de salud son: la prestación de servicios, personal de salud, información, productos médicos, vacunas y tecnologías, financiación, y el liderazgo y la gobernanza (gestión). Por esta razón, se recomienda medir la disponibilidad de servicios de salud, la disponibilidad y distribución del personal de salud en las áreas más vulnerables, la capacidad técnica, la capacidad de gestión y supervisión de los programas esenciales o de las intervenciones efectivas, la disponibilidad y acceso a los medicamentos y suministros médicos, el equipamiento y la infraestructura (7).
Algunas restricciones se pueden aliviar con fondos adicionales, aunque puede ser más difícil para superar los problemas sistémicos. Los recursos financieros pueden mejorar la infraestructura, el equipamiento y los suministros médicos. Sin embargo, puede ser más difícil de reformar los sistemas de gestión de los recursos o el cambio de comportamiento para mejorar la práctica profesional. Del mismo modo, es más difícil superar los problemas de distribución de recursos humanos, la motivación y el rendimiento individual y la capacidad para la planificación y gestión de los recursos humanos en el sector salud. Por este motivo se requiere cooperación técnica para mejorar la gestión y políticas de recursos humanos de salud.
Las políticas y gestión en el sector de la salud también pueden actuar como obstáculos para la ampliación de las intervenciones efectivas. Se describen como restricciones a los sistemas excesivamente centralizados de planificación y gestión; con debilidad de las estructuras de incentivos para utilizar los insumos de manera eficiente y responder a las necesidades de los usuarios, las políticas débiles de sistemas de suministro de medicamentos, la regulación inadecuada de los productos farmacéuticos y proveedores del sector privado, la falta de coordinación entre los sectores, con participación limitada de la sociedad civil, y la dependencia de financiación de los donantes (8). Es preciso brindar un apoyo coordinado y coherente para ayudar a los países a formular y poner en práctica planes nacionales de salud que incluyan estrategias para capacitar, conservar y desplegar al personal sanitario.
En los países con escasos recursos humanos y financieros disponibles, y con sistemas de salud con limitaciones, la implementación de las intervenciones efectivas tienden a ser verticales y selectivas. En cambio cuando los sistemas descentralizados de salud están mejor establecidos y la planificación a más largo plazo adoptada, los mecanismos horizontales son más fáciles de implementar (9).
Aún existe un debate sobre cuál debe ser el mejor enfoque, entre lo vertical y horizontal (10, 11, 12, 13, 14). Los programas verticales tienden a ofrecer una selección de intervenciones, a menudo de forma independiente, con una gestión especializada, la logística y los mecanismos de entrega. Estos servicios pueden ser entregados en paralelo, o incluso fuera de las intervenciones. En cambio los programas horizontales tienden a incorporar varias intervenciones de salud como parte de un enfoque integral de atención primaria, por lo general a través de establecimientos de salud del gobierno.
Los programas integrados, además de ser integrales, combinan la gestión y la prevención de una serie de condiciones a nivel individual. Un buen ejemplo es la AIEPI, que se aprovecha de la atención clínica por una enfermedad específica para diagnosticar otras condiciones y para realizar intervenciones preventivas. Podría haber una necesidad de combinar un enfoque vertical en los niveles superiores (por ejemplo, las políticas nacionales y la gestión del programa) con un enfoque horizontal en los niveles inferiores (por ejemplo, manejo de casos y la entrega conjunta de las intervenciones esenciales dirigida a los mismos grupos de población como con la estrategia AIEPI).
Un aspecto fundamental a considerar es cómo garantizar el acceso equitativo a servicios de calidad durante un período sostenido de tiempo, de tal forma que los recursos se utilicen para maximizar la cobertura en todos los grupos de población, o para determinados grupos pobres y vulnerables, que suelen ser los más difíciles de alcanzar (15, 16).
También es importante comprender la complejidad de la intervención en cuanto a la calidad y cantidad de recursos necesarios para la expansión de las intervenciones efectivas (scaling-up) y su sostenibilidad (17). La complejidad de la intervención depende de la propia intervención, las características de la entrega, los requisitos en términos de capacidad de los gobiernos, y las características de uso. Comprender la complejidad de intervención puede ayudar en la identificación de estrategias para superar las limitaciones de recursos.
Las intervenciones complejas son difíciles de implementar en países con sistemas de salud débiles por lo que se necesita apoyar mecanismos de entrega alternativos, como los planes de extensión o los proveedores privados del sector salud.
Finalmente, la salud de los niños depende no solamente de la implementación de intervenciones efectivas sino también de las condiciones sociales y ambientales donde viven. El enfoque de determinantes sociales conduce a desarrollar políticas más equitativas para reducir la pobreza, incrementar la protección social e incrementar el acceso a los servicios de la población más vulnerable. Y esto puede ser posible con el concurso de los otros sectores fuera del sector salud.
Mejorar las condiciones ambientales exige la participación de todos los sectores y organizaciones para desarrollar políticas e intervenciones efectivas que reduzcan los riesgos ambientales producidos por la modernización y el cambio climático.
Los niños son especialmente susceptibles a los factores de riesgo ambientales; pero los niños pobres están más expuestos y son más vulnerables a la mayoría de estos riesgos. Además que el entorno puede causar morbilidad y mortalidad directamente en los niños, de forma indirecta afecta muchas veces impidiendo la implementación y up-scale de los programas esenciales y las intervenciones efectivas de salud de la niñez (18, 19).
REFERENCIAS
1 Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, et al, and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003; 362: 159–64.
2 Claeson M, Gillespie D, Mshinda H, et al, The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362: 323–27.
3 Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet 2003; 362: 233–41.
4 Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan P. Achieving universal coverage with health interventions. The Lancet 2004; 364:1541-1548
5 Travis P, Bennet S, Haines A, et al. Overcoming health systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet 2004; 364: 900–06
6WHO (2007). Everybody´s business: Strengthening health systems to improve health outcomes WHO´s framework for action. Geneva: World Health Organization
7 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14.
8 Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J Int Dev 2003; 15: 1–14
9 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.
10 Rifkin S, Walt G. Strategies for child survival: program vs process. World Educ Rep 1986; 25: 8–11.
11 WHO. The World Health Report 2003. Chapter 7. Health systems: principled integrated care.
http://www.who.int/whr/2003/en/Chapter7-en.pdf (accessed Jan 21, 2011).
12Claeson M, Waldman RJ. The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bull World Health Organ 2000; 78: 1234–45.
13 Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate. J Int Dev 2003; 15: 67–86.
14 Msuya J. Horizontal and vertical delivery of health services: what are the trade offs? . Washington DC: World Bank, 2004
15 Victora CG, Wagstaff A, Armstrong Schellenberg J et al. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. The Lancet 2003; 362: 233–41.
16 Mulholland E, Smith L, Carneiro I, Beecher H, Lehmann D. 2008. Equity and child-survival strategies. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 399–407.
17 Gericke CA, Kurowski C, Ranson MK, Mills A. Intervention complexity – a conceptual framework to inform priority-
setting in health. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83: 285–93.
18 UNEP, UNICEF, WHO (2002). Children in the New Millennium: Environmental Impact on Health. Available at: http://www.unep.org/ceh/ (accessed Jan 22, 2011)
19 WHO (2009). WHO Global Heath Risks. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf (accessed Jan 22, 2011)
