La evaluación del impacto del aseguramiento universal en salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

El año 2009 se promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud” en el Perú, el cual tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento .

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales, pues tienen como objetivo disminuir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales , .Con el aseguramiento se reduce el gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que realiza el hogar por fuera de la cobertura del sistema de aseguramiento en salud (gasto de bolsillo, copagos, etc.) .

En el Perú, antes del Aseguramiento Universal, los hogares aportaban aproximadamente el 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de la población se encuentra en situación de pobreza .Los resultados del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud. El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 registra 8,749,052 de afiliados.

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Por ello, el fortalecimiento de la protección social en salud debe acompañarse de mayor eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La meta principal es asegurar la equidad del acceso a servicios de salud de calidad, garantizando que los más pobres cuenten con protección financiera contra el riesgo de incurrir en gastos por motivos de salud. También garantizar el acceso a un paquete básico de servicios de salud (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS) que comprende atención ambulatoria y hospitalaria, exámenes preventivos y tratamientos.

El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. El aseguramiento universal promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y promoviendo la atención integral del individuo para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Se espera que finalmente el aseguramiento universal tenga un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana .

El propósito de la evaluación de resultados del Aseguramiento Universal en Salud es medir los cambios atribuidos al aseguramiento sobre el acceso a los servicios de salud, el gasto de los hogares en salud y la salud y bienestar de la población. La hipótesis es que el aseguramiento en salud afecta la cantidad, la calidad, la efectividad y la eficiencia de los cuidados de salud de los individuos, y por consiguiente tiene un impacto directo sobre su estado de salud.

En Colombia, después de diez años de reforma del aseguramiento, se mostró un incremento de la protección financiera en salud . Es así que la cobertura del aseguramiento se incrementó tres veces más en la población en general y en cinco veces más en los más pobres. El porcentaje de gasto de bolsillo en salud (de los ingresos familiares) es menor en los asegurados pobres que sus pares no asegurados . El gasto de bolsillo en consulta ambulatoria se redujo a la mitad y nueve veces en hospitalización, en los hogares de mayor pobreza . También se incrementó el acceso a servicios de salud en los asegurados más pobres y en los que viven en la zona rural. Se incrementó en dos veces el acceso a atenciones preventivas . La mortalidad infantil disminuyó, y se incrementó el acceso al control prenatal y parto institucional. También se pudo constatar que los subsidios aumentaron la demanda por consultas y disminuyeron la demanda por hospitalizaciones, y que el régimen subsidiado ha sido efectivo para racionalizar la demanda por salud de los hogares, pero no para racionalizar la oferta pública, ni para incrementar la eficiencia de los prestadores .

En México, con el Seguro Popular de Salud (SPS) se incrementó la afiliación al aseguramiento en salud y redujo en los asegurados el gasto catastrófico por motivos de salud , . Los afiliados al SPS tienen 12% mayor probabilidad de utilizar los servicios de salud basada en necesidad percibida que los individuos no afiliados. Las tasas de utilización aumentan en 6% cuando la afiliación al SPS crece en 20%. Se evaluaron las coberturas de 11 intervenciones claves, todas las intervenciones aumentaron en un periodo de cinco años.

Las intervenciones que presentaban una baja cobertura en 2000, como el tratamiento de la hipertensión, la mamografía, la detección de cáncer cérvico-uterino, la atención del embarazo por personal capacitado y el tratamiento de recién nacidos prematuros, mostraron mejoras sustanciales. Utilizando las 11 intervenciones, también se calculó una medida resumen de cobertura (cobertura efectiva compuesta) que mostró un incremento significativo en el periodo de observación para el nivel nacional. Los afiliados al SPS presentaron una cobertura efectiva compuesta mayor que los no asegurados. El SPS ha contribuido con el incremento del gasto total y gasto público en salud en México . En 4 años se incrementó 1.3% del PIB, el gasto percápita también se incrementó, y se incrementó el gasto público en salud mediante el SPS. Para los hogares afiliados al SPS la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud fue casi 8 % menor, en comparación con los hogares no afiliados .

La implementación del AUS en el Perú implica el desarrollo de acciones financieras, gerenciales y prestacionales que tendrán impacto sobre las condiciones de salud de la población, el gasto de los hogares en salud, la equidad de acceso a servicios de salud y la oportunidad y calidad en la atención.

Para alcanzar estos resultados se requiere incrementar la cobertura de aseguramiento, la cobertura de las prestaciones y garantizar la calidad. Estos resultados intermedios serán alcanzados con acciones en cuatro componentes de la implementación: conducción, regulación y supervisión, movilización y asignación de recursos financieros, fortalecimiento de la oferta de servicios de salud para la provisión del PEAS (Plan Esencial del AUS) y la consolidación y ampliación de la cobertura de aseguramiento y de las prestaciones de salud.

Existen antecedentes de evaluación de resultados del aseguramiento en salud en otros países y se destaca que existen efectos importantes en las condiciones de salud, el uso de servicios de salud y la protección financiera.

Las actividades relacionadas a las funciones de conducción, regulación y supervisión del AUS están orientadas al fortalecimiento del rol regulador del MINSA, a desarrollar mecanismos de vigilancia ciudadana e implementar la Superintendencia Nacional de Salud-SUNASA.

La movilización y asignación presupuestal para las atenciones que serán realizadas por el AUS será cubierta a través del financiamiento de las garantías presentes en el PEAS, el desarrollo de mecanismos de pago, el desarrollo del intercambio de servicios entre subsectores y fortalecimiento del FISSAL

El fortalecimiento de los servicios de salud para la provisión del PEAS se realizará con el análisis de las brechas y dotación de RHUS, la optimización de infraestructura y equipamiento, desarrollo del sistema de información, categorización y definición de la cartera de servicios y la implementación de programas de mejora de la calidad y de la gestión de servicios de salud..

Estas actividades conducirán a una mayor cobertura de aseguramiento en salud, mayor acceso a servicios de salud y mejor calidad de la atención.

Estos resultados intermedios del AUS se medirán con 6 indicadores: cobertura de población asegurada según tipo de seguro de salud, demanda insatisfecha de servicios de salud, cobertura de partos institucionales, cobertura de cesáreas, cobertura del cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS y satisfacción de usuarios..

Los efectos del AUS se medirán con 10 indicadores: carga de enfermedad, mortalidad neonatal, mortalidad materna, gasto de bolsillo en salud, gasto individual total en salud, gasto percápita en atención de asegurados, filtración en régimen subsidiado, subcobertura en el régimen subsidiado, acceso a servicios de salud de la población de más bajos recursos.

REFERENCIAS
1 Ley N° 29344. Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.



2 United Nations. Social protection (2001). In: UN, Bulletin on the Eradication of Poverty Nº 8. New York: UN; 2001


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5 Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación Económica y Social (2008). Cuentas nacionales de salud. Perú, 1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008


6 Wilson L, Velasquez A, Ponce C (2009). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17


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8 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma


9 Santa María M., García F, Prada C, Uribe M, Vásquez T. (2007). El Sector Salud en Colombia: impacto del SGSS después de más de una década de Reforma


10 Banco Mundial (2007). Reaching the poor with health services Colombia (2007). Using Proxy-Means Testing to Expand Health Insurance for the Poor


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12 Gaviria A, Medina C, Mejia C. (2006). Evaluating the impact of health care reform in Colombia: from theory to practice. Documento CEDE 2006-06, ISSN 1657-7191


13 Secretaría de Salud (2007). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación de efectos. México DF: Secretaría de Salud


14 Galárraga O, Sosa-Rubí S, Salinas A, Sesma S (2008). The impact of Universal Health Insurance on catastrophic and out-of-pocket healt expenditures in Mexico: a model with an endogenous treatment variable. HEDG Working Paper 08/12


15 Secretaría de Salud (2006). Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación financiera. México DF: Secretaría de Salud


16 Hernández-Torres J, Avila-Burgos L, Valencia-Mendoza A, Poblano-Verástegui O. (2008). Evaluación Inicial del Seguro Popular sobre el Gasto Catastrófico en Salud en México. Revista de Salud Pública 10(1):18-32