Metodología para establecer metas de desnutrición crónica infantil programando intervenciones efectivas con base en evidencias

Por Anibal Velásquez

Mujeres y niños necesitan un conjunto integrado de intervenciones y servicios esenciales que funcionen bien. El país está logrando adelantos en reducir las defunciones y desnutrición de niños menores de cinco años gracias al uso generalizado de intervenciones como la vacunación, la administración de suplementos, las consejerías nutricionales, el acceso a servicios de calidad y el tratamiento y la atención integrada a las enfermedades propias de la infancia.

Para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se juntaron a renombrados investigadores para que seleccionen aquellas intervenciones que habían probado eficacia en reducir la desnutrición crónica con rigurosos diseños metodológicos. Estas evidencias sobre intervenciones efectivas fueron publicadas en la Serie Lancet. La serie Lancet del año 2008 publicó en la misma revista las evidencias de la eficacia, viabilidad y costo efectividad de intervenciones que reducen la desnutrición [1] [2] [3] [4].  En estas publicaciones también se  revisaron las lecciones aprendidas y los factores que favorecen e impiden la implementación y efectividad de esas intervenciones y se hacen recomendaciones sobre mecanismos de cómo pasar del conocimiento a la acción.

Aunque existe suficiente evidencia sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad y la desnutrición de los niños, su implementación en áreas de escasos recursos continúa siendo un reto. Las evaluaciones han demostrado que estas intervenciones efectivas no llegan a todos aquellos que las necesitan, en particular a los más pobres[5] [6] [7].  A esto se añade que los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos, y de corta duración[8].

Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias de los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención en implementar estos programas e intervenciones efectivas según la disponibilidad real de recursos económicos, técnicos y de infraestructura en países de escasos recursos[9]

Entender las limitaciones que enfrentan las diferentes regiones es fundamental para estimar las necesidades de recursos para expandir las intervenciones efectivas (scaling-up) y para tomar decisiones estratégicas sobre las formas de entrega, la secuencia de las acciones, y el ritmo de la ampliación de los servicios.

Incrementar las coberturas de las intervenciones efectivas, exige ampliar el alcance geográfico de una intervención de tal forma que beneficie a los más necesitados[10].  Esta acción requerirá mejorar la programación para dotar de mayores recursos en la implementación de intervenciones efectivas tomando en cuenta las restricciones en cada región[11] [12] [13].

Para incrementar los recursos que expandan las coberturas de las intervenciones efectivas se requiere fortalcer capacidades los países en desarrollo en materia de planificación nacional, políticas y marcos presupuestarios, alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los países que contenga intervenciones efectivas.

Un grupo de la Universidad de Johns Hopkins desarrolló el software Lives Saved Tool (LiST-Child Survival) utilizando esta metodología. LiST realiza el cálculo de las metas de vidas salvadas y desnutridos evitados con base en la relación de la efectividad de las intervenciones efectivas con los cambios de coberturas de estas intervenciones.  

El software LiST 

USAID/Iniciativa de Políticas en Salud y sus proyectos antecesores han desarrollado modelos computarizados que analizan la información existente para determinar las consecuencias futuras de los programas y políticas de desarrollo. Estos software fueron integrados en un sistema informático denominado SPECTRUM[14].

SPECTRUM es un sistema conformado por módulos que cubren varios aspectos útiles para el desarrollo de políticas y la implementación de programas de salud. Los módulos que permiten programar intervenciones efectivas para la supervivencia infantil, materna y reducción de la desnutrición crónica son: 1) DemProj, para realizar la proyección demográfica; 2) AIM, para incorporar el impacto del VIH/SIDA en la proyección demográfica y el impacto del tratamiento en la supervivencia infantil; 3) FamPlan, para la incorporación de la menor fecundidad en la proyección demográfica; y 4) la Herramienta de vidas salvadas (Lives Saved Tool-LiST) para proyectar la supervivencia infantil y materna cuando se aumenta la cobertura de intervenciones de salud infantil y materna.

El software LiST es un programa informático para proyectar el impacto de las intervenciones efectivas para la supervivencia infantil y materna. Futures Institute desarrolló esta herramienta y contó con el respaldo del Fondo de los Estados Unidos para UNICEF. 

El cálculo de las metas de vidas salvadas y desnutridos evitados se realiza con base en la fórmula (1) que muestra la relación de la efectividad de las intervenciones efectivas multiplicado a los cambios de coberturas de las intervenciones efectivas. Se considera un efecto sumativo según las intervenciones efectivas seleccionadas para reducir la desnutrición.

Fórmula (1)

Vidas salvadas o desnutridos evitados por cada intervención = (línea de base de número de muertes por cada causa o número de desnutridos) x (efectividad de la intervención) x (cambio en la cobertura)

El software “LiST-Child Survival” al estar incluido en el sistema informático SPECTRUM puede ajustar sus cálculos de las proyecciones de supervivencia infantil, materna y nutrición a las características y proyecciones demográficas, la prevalencia y mezcla de uso de anticonceptivos, el nivel socioeconómico y acceso a servicios de agua y saneamiento del ámbito geográfico de análisis. El modelo del sistema LiST se muestra en la Fig. 1.

Fig. 1. Modelo del sistema informático LiST para estimar proyecciones de supervivencia infantil y nutrición a partir del impacto de coberturas de intervenciones efectivas, estimados demográficos y nivel socioeconómico del ámbito geográfico.

Este modelo puede ser utilizado para proyectar el número futuro de muertes evitadas de niños y madres, la tasa de mortalidad infantil y materna, y la prevalencia de desnutrición. Para calcular el impacto de estas intervenciones efectivas en la desnutrición se necesita tener datos de las coberturas basales de estas intervenciones y establecer sus metas para el final del periodo de programación.

2. Metodología de programación de metas de intervenciones efectivas con el uso de LiST

En primer lugar, se identifican las intervenciones efectivas o la naturaleza de los servicios que se entregan a los usuarios, luego se estudia cómo se entregan los servicios claves y se identifican las limitaciones o problemas que impiden que el servicio se realice de manera efectiva, eficiente, oportuna y con calidad. Se hace el análisis de las causas de las restricciones y se desarrollan propuestas de eliminación o reducción de las restricciones en el marco del fortalecimiento institucional y de la descentralización del sector salud. Seguidamente, se estiman los costos de expansión de las coberturas de las intervenciones efectivas y el presupuesto requerido. Finalmente, se establecen las metas de coberturas de las intervenciones efectivas y las metas de reducción de las tasas de mortalidad infantil, mortalidad neonatal, mortalidad materna y desnutrición crónica.

Esta metodología es coincidente con las consideraciones necesarias para la efectividad de los programas de supervivencia infantil. En estos programas se ha demostrado que para expandir las coberturas de las intervenciones efectivas se necesita tomar en cuenta las restricciones del sistema de salud. Porque aunque existe suficiente evidencia sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad y la desnutrición de los niños, su implementación en áreas de escasos recursos continúa siendo un reto.  Las evaluaciones han demostrado que estas intervenciones efectivas no llegan a todos aquellos que las necesitan, en particular a los más pobres[28] [29] [30].

En estas evaluaciones se ha encontrado que los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos y de corta duración. Víctora y col (2004)[31] concluyeron que esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención a la implementación intersectorial de estas intervenciones, por lo general los recursos financieros y técnicos son insuficientes, y porque la oferta de servicios es casi inexistente en las áreas más pobres[32].

Incrementar las coberturas de las intervenciones efectivas para la supervivencia infantil y reducir la desnutrición infantil, en especial en las áreas de mayor pobreza, significa una mayor asignación de recursos[33] [34] [35] y asegurar una gestión eficaz y eficiente de los programas en los gobiernos subnacionales.

La definición de roles y funciones, el control de la información, el control de los sistemas administrativos y finalmente el financiamiento y la organización de los servicios de salud son elementos que deben ser revisados para establecer los procesos críticos y la responsabilidad de su ejecución tanto a nivel nacional como subnacional.

Para la expansión de las coberturas de las intervenciones efectivas es necesario conocer en qué consiste la restricción y el grado en que la restricción puede ser eliminada o reducida (Fig. 1.1). Las restricciones para expandir las coberturas de las intervenciones efectivas se pueden agrupar en: i) conducción y organización, ii) gestión de recursos humanos, iii) gestión de insumos críticos, iv) gestión de información, v) gestión de presupuesto corriente, vi) gestión de la inversión. El conocimiento de las limitaciones que enfrentan los que administran los servicios y los programas  es fundamental para la estimación de los recursos necesarios para ampliar estas coberturas y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de entrega y la secuencia de acciones.

La programación de metas de coberturas de intervenciones efectivas para la supervivencia infantil y nutrición infantil se realiza respondiendo a las siguientes preguntas: ¿Qué  intervenciones efectivas seleccionar? ¿Dónde ampliar las coberturas de las intervenciones efectivas? ¿Cuál es la población objetivo? ¿Cuál es el costo de la intervención considerando las restricciones para ampliar las coberturas de las intervenciones efectivas? ¿Cuál es el presupuesto adicional para expandir las coberturas de las intervenciones efectivas?¿Cuál es el impacto en los indicadores de supervivencia infantil y materna y en la nutrición infantil atribuida al incremento de coberturas de las intervenciones efectivas?

En la Fig. 2. se muestra la metodología para programar el presupuesto y metas de la expansión de coberturas de las intervenciones efectivas con el uso de LiST.

Fig. .2. Metodología para programar y establecer metas de coberturas de intervenciones efectivas con el uso del software LiST

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[14] USAID (2008). Un sistema para apoyar el desarrollo de políticas y planificar para mejorar la salud Spectrum. http://www.healthpolicyinitiative.com/index.cfm?id=software&get=Spectrum , acceso 14 de diciembre 2011

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