Situación del aseguramiento en salud en el Perú

Por Anibal Velásquez


El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita al Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las instituciones del sector privado: Entidades Prestadoras de Salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada a través de los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población en situación de pobreza y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA. La Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de dichas corporaciones y sus dependientes. ESSALUD, brinda servicios a los trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales a través de los seguros potestativos. Los servicios de ESSALUD pueden ser complementados a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el sector privado lucrativo existen clínicas para personas con capacidad de pago que hacen pagos de bolsillo y otra parte del mercado privado ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, autoseguros y seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de población.

En este sistema de salud, actualmente no existe equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud. Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados.

Cobertura de aseguramiento en salud

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En el Cuadro 1, se aprecia que en la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el SIS. En el año 2007, el SIS había afiliado a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 18% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura del 3% de la población.

Cuadro 1. Evolución de la cobertura de aseguramiento en el Perú, 1985 a 2007

Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000, ENAHO 2003, 2004 y 2005
En el año 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito.
En los años 2003-2005, el seguro privado incluye a las EPS mientras que

en otros están incluidos los seguros universitarios y el seguro escolar privado.
El año 2007 son datos del Censo. En este año las coberturas de los seguros privados,

FFAA y Policiales y otros son estimados

Los resultados del Censo Nacional de Población del 2007, revelan que en el país el 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante un 56,7% de la población se encuentra aún desprotegida.

El reporte estadístico del SIS a mayo del 2008 revela que se cuenta con 8’749,052 afiliados al SIS de los cuales 8’678,819 se encuentran afiliados al componente subsidiado y 70,233 se encuentran afiliados al componente semi-subsidiado. Según D.S. Nº 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación sino los componentes subsidiado y semi-subsidiado. Componente semi-subsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1,000 nuevos soles y para trabajadores SNP con ingresos hasta 1,600 nuevos soles.

La población beneficiaria del SIS proviene en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y por ende sus necesidades en salud. Esta población beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven.

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere además de la configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los mismos que pueden estar acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y circunstancias.

Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional que ha ascendido del 57.9% en el año 2000 al 70.4% en el 2004 (ENDES 2004).

La seguridad social en salud sufre un estancamiento relativo en su afiliación, el envejecimiento de su población adscrita y es objeto de selección adversa y evasión. ESSALUD soporta la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección adversa; por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a un seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que del 100% de pacientes en diálisis, el 95% se atiende en sus servicios, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y médula ósea (Memoria Institucional 2004).

Hacia el aseguramiento universal

El 10 de setiembre se inició el debate del dictamen de la Ley Marco Aseguramiento Universal en Salud en la Comisión de Salud, Población, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República que preside el congresista Luis Wilson.

La Ley busca establecer un marco normativo para hacer efectivo el Aseguramiento Universal en Salud para todos los peruanos, estableciendo los componentes necesarios para poder llevar a cabo esta meta de manera progresiva conforme lo señala el Art. 10º de la Constitución.

Con el aseguramiento universal la población de escasos recursos tendrá atención gratuita de salud, tanto para exámenes de diagnóstico, medicamentos y operaciones quirúrgicas de las enfermedades más prevalentes. Con el aseguramiento universal se protegerá la salud de los niños, madres y ancianos. Actualmente los más pobres pueden recibir atención de salud gratuita financiada por el Seguro Integral de Salud, sin embargo no se garantiza que reciban la atención de salud porque la población más pobre tiene limitado acceso a servicios de diagnóstico, medicamentos y atención especializada. En cambio con el aseguramiento universal el Estado garantizará que todos los peruanos tengan todos los servicios necesarios de un paquete priorizado de prestaciones de salud. Este paquete se denomina Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Esto obliga a que el Estado invierta en mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud y en el traslado de pacientes a servicios de salud de mayor complejidad.

De esta forma se pretende evitar que la gente gaste en servicios de salud. Actualmente los hogares aportan el 34.2% del gasto en salud que se realiza en el Perú, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza.

El Predictamen de La Ley Marco que se debate en la Comisión de Salud recoge los Proyectos de Ley de las diferentes bancadas políticas y de la Sociedad Civil, en respuesta a la necesidad expresada por la población, en el Acuerdo Nacional, en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud. Existe consenso en que esta Ley es necesaria para el país y que si se promulga será uno de los mayores hitos de la salud pública en el país.

Credito de la Foto: Anibal Velásquez. Puerta del Congreso de la República del Perú

The Alliance for Maternal, Newborn and Child Health: An example of Evidence-Based Policy Health

By Anibal Velásquez

At the beginning of the 1980’s child health continued to be in a state emergency since 15 million children under 5 were dying every year. In those circumstances a proposal was made to modify the Alma Ata Primary Health Care model[1] [2] by developing effective interventions for groups at high risk with the implementation of few technological applications irrespective of social and economic development and the participation of the community[3]. This new plan was called ‘selective health primary care’ and involved implementing vertical programs focused on the diseases causing the high mortality rates among infants under 1 year of age and young children.
On the basis of this model the strategy ‘Revolution of Child Survival’ was developed, led by UNICEF and set up in1982. This strategy was based on four low cost interventions, known jointly as the GOBI strategy[4] [5]: monitoring of growth to evaluate nutritional status, oral rehydration therapy to treat infant diarrhea, breastfeeding to ensure the health of young children and immunization against six fatal childhood diseases. The GOBI strategy received the support of the main MDG-led initiatives such as the Extended Immunization Program and other programs for the control of diarrheic diseases and acute respiratory infections[6]. Later, three other components were added – complementary foods, spacing between births and maternal literacy. The selective primary health care received the support of the donors who were in favor of investing resources in ‘child survival’ programs. Those efforts helped to decrease the mortality rate of the under 5’s around the world[7]: from 115 per 1000 live births in 1980 to 93 in 1990, a reduction of 19% in 10 years.
From 1990, when the MDG’s were established[8], efforts were concentrated on improving maternal and child health around the world because with these objectives it was possible to link health with development. This MDG approach was based on evidence showing that health is a pre-condition for economic growth and conversely economic development, if it is properly managed can achieve huge improvements to the health and life expectancy of women and children[9]. Accordingly, health in itself is a development goal to be linked to the welfare of the individual.

This MDG focus, to link health with development, has resulted in an important political commitment and great motivation on the part of the international community to make the reforms and investment necessary to reach the health MDG’s and those which allow improvement to health (education, sanitation, nutrition and gender equality) in particular among the less favored and/or excluded groups.

The methodology employed by the MDGs consists of selecting priorities, establishing goals and monitoring progress. Therefore, commitments are established and responsibility assigned for accountability in respect of progress made on reforms, implementation of policies and programs and their achievements in helping to reach the MDG’s. Consequently, with the inclusion of MDG 4 and MDG 5 the MDG’s are in themselves a way to improve maternal and child health.

This is not the first time that child health goals have been proposed. In 1980, UNICEF and the WHO proposed the reduction by half of child deaths within a certain time, for which solutions and strategies were put forward to reduce child mortality and improve child health. However, these initiatives did not have the impact that the MDG’s are now having. The last UNICEF report on the state of world infancy and childhood 2008 mentioned that ‘Unlike the 1980’s, when UNICEF was often waging a solitary war for child survival, today it has the support of numerous allies in this endeavor’.

The Lancet series in 2003 on Child Survival[10] [11] [12] [13] [14] helped to increase the awareness that each year worldwide more than 10 million children under 5 die and that more than half of these lives could be saved with the implementation of simple measures[15]. As an example, 2 million children die of diarrhea and the majority of those cases could be treated with oral rehydration therapy. Another 2.1 million die of pneumonia (more than the number of those dying of HIV, tuberculosis and malaria). A further million die of malaria but could have been protected through the use of antimalarial drugs or bed nets treated with insecticides. And hundreds of thousands of children die of measles which could be prevented by cheap and effective vaccine. In this series it was pointed out that despite the existence of these simple and effective measures the world has been paying more attention to the AIDS pandemic and the resurgence of tuberculosis and malaria, to the point that progress made in reducing child mortality had been slowed or halted in the poorest countries, and in some cases reversed.

In 2005, the Lancet series focused on neonatal mortality[16] [17] [18] [19], showing that almost 40% of the deaths of children under 5 occur in the first month of life, and reviewed evidence regarding the most effective, feasible and low-cost interventions.

These two series provided the necessary evidence to revitalize efforts to reduce deaths among children and the newly born and to achieve MDG 4. Since 2003 we have seen notable progress in the advocacy for child and neonatal survival. Under the leadership of the OMS and UNICEF public commitments have been made to reduce child mortality. To this end important alliances have been made around the world and from 2005 forces joined for maternal and neonatal health, expanding the group known as Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH)[20]. This group focuses on advocacy for accelerating action on the national level and strengthening global accountability mechanisms, including recent evidence and proposals outlined in the Lancet series on maternal survival[21] and the link between child survival and maternal and child nutrition[22].

The WHO is responsible for promoting and assisting all countries in the effort to increase coverage of all effective interventions, strengthen health systems and follow up on interim progress and affects on nutrition and mortality.

In 2005, in response to the World Health Report of that year, the World Assembly of Health Ministries passed a resolution to place maternal and child survival at the top of the list of priorities. Accordingly, from 2005 on, a progress follow-up will be done every two years on maternal, neonatal and child survival in countries with high mortality rates with the aim of achieving DGM 4 (child survival) and DGM 5 (maternal health) [23]. “Countdown to 2015” is the name for this collaborative effort highlighting the progress, obstacles and solutions towards achieving the DGMs.

Within this global framework strategies and interventions for maternal, neonatal and child survival are being developed in Central America and the Caribbean and therefore many of the initiatives, strategies and interventions are the same. Yet more so as consensus has grown among co-operating agencies to combine and complement efforts and align the co-operation agenda with the DGMs and national priorites. The differences found underlie the political and economic situation within the country, the features of the national health system, the capacity to offer services, the availability of technical and financial resources, the technical capacity to implement interventions and the decision and commitment of governments to make the necessary reforms and allocate resources to fulfill these priorities.

[1] Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. OMS y UNICEF
[2] Schuftan C. (1990). The Child Survival Revolution: A Critique. Family Practice, 7(4): 329
[3] Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodríguez B. (2000). Cuestionando la solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica detallada de la Terapia de Rehidratación Oral. HealthWrights
[4] WHO (2002). The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization
[5] UNICEF (2007). The State of the World's Children 2008. Child Survival. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF)
[6] Claeson M, Waldman R. (2000). The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people. Bulletin of the World Health Organization, 78: 1234–1245
[7] UNICEF (2007). Op. cit
[8] Los ODM fueron adoptados por 189 países en 2000 y que deberán cumplirse para el año 2015
[9] Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. (2003). Child Health and Maternal Health.Background Paper. New York: Columbian University
[10] Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34.
[11]Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
[12] Bryce J, Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP and the Multi-Country Evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: Can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64.
[13] Victora CG, Wagstaff A, Armstrong-Schellenberg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: More of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41.
[14] The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7.
[15] The Lancet (2003). The world’s forgotten children. The Lancet Volume 361, Number 9351:1
[16] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2004; 365:891-900.
[17] Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based,cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2004; 365:977-988.
[18] Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, Begkoyian G, Fogstad H, Walelign N, Paul VK. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2004; 365:1087-1098.
[19] Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, Koblinsky M, Soucat A, Walker N, Bahl R, Fogstad H, Costello A. Neonatal Survival: a call for action. Lancet 2004;365:1189-1197.
[20] Countdown Working Group. Taking Progress in Child Survival: The 2005 Report. New York: UNICEF
[21] Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200
[22] Black R, Allen L, Bhutta Z, Caulfield L, Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–60
[23] Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: http://www.countdown2015mnch.org/

Photo credits: Anibal Velasquez. Montana Hotel. Port au Prince

La mejora nutricional es una inversión para reducir la pobreza

Por Anibal Velásquez

La mejora nutricional es una inversión en el capital humano, el cual no solo conduce al bienestar humano sino también incrementa la capacidad productiva y conduce al crecimiento y desarrollo de la economía nacional. Durante las últimas décadas se han iniciado proyectos para mejorar implícitamente o explícitamente la seguridad alimentaria de los hogares y el estado nutricional de los individuos, mediante la mejora de la disponibilidad alimentaria, el incremento de las oportunidades para obtener ganancias económicas en empleos agrícolas y no agrícolas y reduciendo los riesgos de la producción y del mercadeo.

En una revisión sistemática que realicé (Velásquez, 2005)[a] encontré evidencias del efecto de la mejora económica en la reducción de la desnutrición crónica

PBI y nutrición

En esta revisión se muestran estudios que prueban una relación positiva entre la mejora económica de un país y el estado nutricional. La mejora económica de un país la midieron con el PBI per cápita.

Milman y col. (2005)

[1] reportaron que los países que destinan más recursos a la agricultura tienen menos niños desnutridos; y que si en estos países se incrementa en 10 puntos el PBI se reduce 6.8 puntos la tasa de desnutrición. Smith & Haddad (2000)[2] calcularon las elasticidades de la relación entre el PBI y la prevalencia de la desnutrición en 63 países en desarrollo. En promedio se necesita incrementar en 74 dólares el PBI per cápita para reducir en 1% la desnutrición de niños menores de 5 años; y en los países con PBI menor o igual a 800 dólares para reducir en un punto porcentual la desnutrición se necesita incrementar 23 dólares el PBI per cápita en el país.

En consecuencia, se puede afirmar que el incremento del PBI per cápita reduce la desnutrición siempre y cuando se genere en el país mayor inversión social en los factores subyacentes de la desnutrición (como la seguridad alimentaria, saneamiento ambiental, transferencias económicas, acceso a servicios de salud, etc.). Estos hallazgos son consistentes con otros estudios[3] [4] [5] [6] [7].

Aunque el PBI muestra una relación inversa con la desnutrición. No siempre el incremento del PBI reducirá la desnutrición, si es que existe una distribución inequitativa de los ingresos, en estos casos persistirá la desnutrición o el PBI tendrá un efecto insignificante[8]. Las tendencias inequitativas de los ingresos están relacionados con conflictos sociales, inestabilidad política, más bajo nivel de democracia, mayor probabilidad de revolución, y sub-inversiones en capital humano, los cuales finalmente se trasladan a más bajo crecimiento económico[9].

Mejora de los ingresos y nutrición

Se ha reportado que existe una relación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de niños[10], y que existe asociación entre la productividad y los salarios con las medidas antropométricas [11] [12] [13].

En esta revisión se seleccionaron dos estudios que cuantificaron la contribución de los ingresos en la desnutrición. El estudio de Blakely (2005)[14] determinó que en países que se gana más de 2 dólares por día la prevalencia de la desnutrición puede ser menos de 37%. Y el estudio de Behrman y col (1997)[15] reporta que el incremento de 34 Rupias (57 centavos de dólar) por acre cultivado puede incrementar el consumo en 100 calorías per cápita más, y que durante la plantación, por diez rupias (17 centavos de dólar) de acre cultivado se puede incrementar en 6 calorías el consumo per cápita. El impacto es mayor si los ingresos se incrementanen el periodo de plantación en los hogares más pobres (menos de 1.5 acres para cultivar), en estos hogares el incremento de 10 rupias (17 centavos de dólar) de acre cultivado puede incrementar el consumo en 10 calorías per cápita.

Aunque muchos estudios apoyan los resultados de estos estudios[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23], otros han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a incrementar el consumo de los miembros desnutridos de la familia [24] [25] [26]. Estas investigaciones han encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0.5), sin embargo estas elasticidades tienen amplio rango, y en algunos casos fue débil (0.15)[27].

Y esto se debe a que se asume que cuando se relacionan los ingresos con la nutrición, el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición; pero se puede sobrestimar esta relación si es que los mayores ingresos solo incrementan la ingesta de alimentos pero con dietas de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor)[28], y aunque aumenta la ingesta no se mejora la nutrición.

También los efectos de los cambios en los ingresos en la desnutrición pueden estar sub-estimados si otros factores impiden que mejore la nutrición a pesar de la mejora económica, como la deficiente ingesta de micronutrientes, compra de alimentos de menor calidad, alimentos de menor calidad y fáciles de preparar, falta de saneamiento, falta de atención de salud y deficientes cuidados del niño[29].

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares antes del cambio de ingresos. En los hogares que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36].

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos, y esto se debería a que son alimentos más caros y de mejor calidad nutricional (aunque no siempre). El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia, y talvez la calidad nutricional. Sin embargo otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas, como la urbanización[37], la escasez de tiempo de la mujer[38] [39], la distribución de alimentos en el hogar[40] y la fuente y periodicidad de los ingresos, y el control de los ingresos[41].

Si la mejora de ingresos se realiza transfiriendo dinero en efectivo a las familias de pobreza extrema se puede mejorar la nutrición, aunque se han publicado resultados controvertidos[42] [43] [44]. En esta revisión se encontró una evaluación de impacto con diseño experimental aleatorio de un programa en México (PROGRESA) que combinó transferencia en efectivo con la provisión directa de cuidados a la salud gratuitos y apoyos alimenticios y se encontró que mejora la talla y se redujo la anemia (Rivera y col., 2004)[45] [46]. Según el estudio este programa en dos años de intervención incrementó la talla en 1.1 cm y redujo la prevalencia de la anemia en 10.6%.

Las transferencias en efectivo pueden incrementar el estado nutricional de los niños debido a que los padres eliminarían la restricción económica y distribuirían los recursos hacia las necesidades más apremiantes de sus hijos, por ejemplo, alimentos nutritivos. Se ha reportado que el 70% del dinero recibido por PROGRESA se utiliza para incrementar la disponibilidad de alimentos en el hogar, tanto en calidad como en calidad[47]. Este hallazgo es concordante con otros estudios que refieren que las familias muy pobres que incrementan sus ingresos en 10 puntos también incrementan el valor del consumo de alimentos en 10 puntos (elasticidad de ingresos_compra de alimentos=1)[48], y que si las familias pobres disponen de gastos discrecionales utilizan el dinero para pagar el costo de sus necesidades (teóricamente del total de ingresos una tercera parte se utiliza en alimentos)[49].

En los países en desarrollo la propensión marginal para gastar en alimentos (razón entre el cambio de la compra de alimentos cuando cambian los ingresos) es más alta en los pobres que en los no pobres, así si no se tiene un dinero para gastarlo de forma discresional hay mayor riesgo de desnutrición (Immink, 1999)[50].

Sobre el impacto de la ingesta de calorías en el estado nutricional existe controversia[51] [52], hay estudios que reportan que la ingesta calórica mejora el estado nutricional, otros indican que el incremento en el consumo de alimentos no siempre es la más efectiva cura para los problemas nutricionales, tanto como si lo es el agua segura, el saneamiento ambiental, el acceso a servicios de salud, los factores relacionados al cuidado de los niños en el hogar y la distribución de los alimentos dentro del hogar.

Algunos estudios sugieren que el incremento de los ingresos familiares se relaciona con la participación de la mujer en el trabajo remunerado fuera del hogar, y que esto condiciona que la mujer tiene menos tiempo para atender la preparación de los alimentos, el saneamiento del hogar, la lactancia materna y otros aspectos de cuidado de los niños (Kennedy, 1993)[53]. Se ha reportado que los hogares que asignan más tiempo a la preparación de los alimentos y al cuidado de los niños podrían disfrutar de mejor nutrición, que ganar más ingresos y que gastar más en alimentos. Por otro lado, en otro estudio no se ha encontrado una relación significativa entre las madres que trabajan y el estado nutricional de los niños[54].

Sobre el impacto de la mejora de los ingresos en la nutrición, las evidencias sugieren que los programas que mejoran el PBI de un país mejorarán la nutrición siempre y cuando existan políticas que mejoren la distribución de la riqueza haciéndola más equitativa, así como que promuevan un mayor inversión social en la mejora del saneamiento ambiental o en la transferencia de dinero o alimentos.

La mejora de los ingresos familiares puede mejorar la desnutrición debido a que mejora el poder de compra de los hogares y la ingesta de calorías. Este impacto es mayor en los hogares pobres. Sin embargo, el incremento de los ingresos no mejora automáticamente la nutrición, debido a que el dinero adicional no se gasta solamente en alimentos, o no necesariamente se compran alimentos de mejor calidad. Existen otros factores (nivel educativo de la madre, escasez del tiempo de la madre, distribución de los alimentos en el hogar, la urbanización, entre otros) que influyen en el estado nutricional y que deberán ser tomados en cuenta cuando se quiere evaluar el impacto de intervenciones que mejoran la economía familiar.

Referencias

[a] Velásquez A. "Factores económicos asociados a la nutrición e impacto de programas de reducción de la pobreza en la desnutrición de países en desarrollo. Una revisión sistemática" Cuadernos del PREVAL N° 1 (Programa para el Fortalecimiento de la Capacidad Regional de Seguimiento y Evaluación de los Proyectos de FIDA), diciembre 2005, 63 pp. Disponible en el siguiente enlace: http://www.preval.org/documentos/rs2006.zip, acceso 8 Mayo, 2007

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[54] Diskin P. Understanding Linkages among Food Availability, Access, consumption, and Nutrition in Africa: Empirical Findings and issues from the Literature. MSU International Development Working Papers 46, 1994,Department of Agricultural Economics, Michigan State University, Michigan, available in: http://ideas.repec.org/p/msu/idpwrk/046.html, access January 12, 2006

Credito foto: Anibal Velásquez, mi hija Annelise

Aseguramiento Universal de salud como estrategia para reducir la mortalidad materna en el Perú

Por Aníbal Velásquez

La mortalidad materna en el Perú se mantiene elevada a pesar de los esfuerzos realizados. Los últimos reportes oficiales del país la estiman en 185 por cien mil nacidos vivos[1], llegando en algunas regiones a 400. Un reporte preparado por la OMS, UNICEF y UNFPA, elevan la estimación nacional a un nivel de 410 por cien mil nacidos vivos[2], cifra que seria aun mayor en las regiones más pobres. De cualquier modo la mortalidad materna se encuentra por encima de 160 por cien mil nacidos vivos, considerada muy alta en la Región[3].

Frente a esta situación, en las últimas décadas se han desarrollado diferentes proyectos y programas, con significativa inversión económica, para reducir la muerte materna. Durante el periodo 1995 al 2001 el Estado Peruano consideró de prioridad nacional la lucha contra la muerte materna, y se implementaron diversas intervenciones con ese fin, incluyendo un programa intensivo de planificación familiar, mejora de la calidad de la atención, equipamiento de los servicios materno perinatales, mesas de participación de la comunidad y la sociedad civil, un sistema de vigilancia de la muerte materna, y el Seguro Materno Infantil (hoy denominado Seguro Integral de Salud) con el fin de reducir las barreras económicas de acceso a los servicios.

Sin embargo, aún no se han obtenido resultados significativos en la reducción de la muerte materna. Se asume que no se ha tenido éxito, porque existen muchos lugares a los que no han podido llegar todos los programas por insuficientes recursos y porque la mayoría de intervenciones se han realizado de forma aislada del desarrollo social[4]. Las intervenciones se han caracterizado por tener la perspectiva de los proveedores de salud y por no haber sido sostenibles en el tiempo, dado que se han mantenido mientras existían los recursos de los proyectos.

Ahora existe consenso en que las muertes maternas y perinatales son consecuencia directa de la falta de acceso a servicios clínicos de calidad y que cualquier barrera, que impida el acceso, debe ser reconocida y enfrentada con alguna estrategia. Por esta razón todas las intervenciones de un modo u otro están centradas en mejorar la accesibilidad de los servicios.

Ya no hay duda que las muertes maternas ocurren con mayor probabilidad en las mujeres pobres, con bajo nivel educativo y que viven en áreas rurales o en condiciones de marginalidad. Estos grupos poblacionales se encuentran en situación de desigualdad o desventaja con respecto al status de salud y no acceden a los servicios de salud. Muchas de estas mujeres pertenecen a poblaciones indígenas y grupos de adolescentes, cuyos embarazos no han sido planificados.

Las estrategias para extender la provisión regular de servicios de salud a grupos sociales sin acceso a ellos o con acceso limitado se concentraron en muchos casos, en los modelos de financiamiento y organización del sistema, relegando en un segundo plano los objetivos de mejorar la accesibilidad y la calidad de las prestaciones[5]. Los países que alcanzaron los mayores incrementos de la cobertura real fueron aquellos con sistemas de salud segmentados, que efectúan reformas sectoriales orientadas hacia una mayor integración de los seguros sociales de salud. El aseguramiento es una herramienta de gran utilidad para reducir la barrera económica de acceso al parto institucional.

Del análisis de los países de la Región, examinados en conjunto, se desprende que las políticas implantadas para extender la cobertura son fundamentalmente de dos tipos. Algunas reconocen directa y expresamente el carácter universal de la prestación; otras tienden a la focalización[6].

Los hacedores de política que se preocupan más por la equidad de acceso y utilización tienden a concentrarse en la dimensión horizontal, es decir, en obtener “igual acceso de acuerdo a las necesidades”. En otras palabras, las personas con las mismas necesidades de salud “deberían” tener el mismo acceso y recibir igual tratamiento. El supuesto aquí es que si esta dimensión de la equidad se lograra, el sector salud estaría desempeñando su rol de reducir las desigualdades del sistema[7].

Por su parte aquellas intervenciones interesadas en la equidad en el financiamiento tienden a centrarse en la dimensión vertical, “servicios financiados de acuerdo a la capacidad de pago”, es decir, que las personas con diferente capacidad de pago “deberían” hacer, correspondientemente, pagos diferenciales. Quienes han usado este enfoque tienden a acordar que el “acceso igualitario a los servicios de salud de acuerdo a la necesidad y financiado de acuerdo a la habilidad de pago”[8].

Remover las barreras financieras es una de las estrategias que se proponen con mayor frecuencia para que los pobres aumenten el uso de los servicios de salud tanto curativos como preventivos. Comúnmente, el eje de la estrategia se centra en liberar o eximir a las personas de los pagos al servicio. Bajo esta opción, el prestador puede cubrir los costos de la atención con fondos obtenidos de otras fuentes. Algunos países han establecido mecanismos de solidaridad entre hospitales o áreas geográficas que permiten subsidios cruzados entre zonas más ricas y las más pobres[9].

Se denomina subsidio público cuando los recursos públicos se usan para rebajar a menos del costo unitario el precio de un bien o servicios prestado a grupos específicos de la población. La provisión de salud pública sin cobro directo a los consumidores ha sido históricamente uno de los subsidios más comúnmente asignados por el gobierno. Su intención es eliminar las barreras financieras al acceso que enfrentan los consumidores y así aumentar las probabilidades de que todas las personas – particularmente los más pobres- exijan y obtengan servicios de salud aún cuando carezcan de los recursos financieros necesarios para pagar por ellos[10].

Los gobiernos no siempre consiguen canalizar sus subsidios públicos para la salud hacia los más necesitados. El acto mediante el cual el gobierno canaliza sus subsidios hacia una población objetivo o un grupo específico de la población, se denomina focalización.

Un gobierno que trata de introducir una mayor equidad en el sector salud tendrá éxito en materia de focalización de sus subsidios de salud si todos o la mayor parte de los mismos alcanzan a personas de escasos recursos, por ejemplo, a quienes tienen menor acceso, ya sea físico o financiero, a una atención de salud apropiada. No se tendrá éxito en materia de focalización si una fracción importante de sus subsidios para la salud no logra alcanzar a los beneficiarios objetivos y termina beneficiando a otros grupos de la población[11].

En el Perú la proporción de personas que busca atención médica cuando se enferman aumenta con el ingreso, esto no quiere decir que los más pobres se enfermen menos, sino que las personas con mayor ingreso tuvieron mayor acceso a la atención de salud que los de menor ingreso. En consecuencia no fue equitativo[12].

En un estudio realizado por el Proyecto 2000[13] en el Perú en el 2003, se encontró que en áreas con servicios accesibles en el mismo distrito donde viven (Centros de Salud que atienden partos y hospitales), en el quintil más pobre el 65% de los usuarias accedían a la atención institucional del parto, a diferencia de las mujeres que pertenecían al quintil más rico donde el 95% utilizaban el parto institucional.

En un estudio realizado por el proyecto PHRplus[14], analizando los datos de la ENAHO del año 2002, se estimó con un modelo econométrico[15] que la demanda reprimida (probabilidad de auto-reportarse enfermo) es mayor en los no pobres cuando existen barreras, y cambia cuando se quitan las barreras económicas (simulando que la tarifa es cero y que todos tienen seguro). Así, cuando se quitaron las barreras económicas se incrementó en 10% el auto-reporte de enfermedad en los pobres extremos alcanzando cifras similares a los no pobres (Gráfico 1). Si a esta cifra se le suma el porcentaje de demanda encubierta (20%), es decir la población enferma pobre que no utilizó los servicios por falta de dinero o seguro, existiría un 30% de los más pobres que no pueden acceder a los servicios de salud por barreras económicas (Gráfico 2). En consecuencia, si se elimina esta barrera con un seguro de salud se podría incrementar en 30% la demanda de servicios de salud en los más pobres.

Por esta razón en el Perú se están haciendo notables esfuerzos para implementar un el aseguramiento universal que beneficiará a los más pobres. Por lo pronto, el incremento en el presupuesto del Seguro Integral de Salud para garantizar un plan esencial de atención de salud para los más pobres, sin duda tendrá un impacto en reducir la mortalidad materna en el país.

REFERENCIAS

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[10] Bitrán Ricardo. Antecedentes y motivación sobre subsidios públicos, en: Focalización de Subsidios Públicos para la Salud. Instituto del Banco Mundial, 1999, p: 15-33
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[12] Baker J, van der Gaag. 1995. Equity in health care and health care financing: evidence from five developing countries. In: Van Doorslaer, E., A. Wagstaff, and F Rutten (eds.). 1993. Equity in the Financing and Delivery of Health Care. An International Perspective. Oxford Medical Publications.
[13] Velásquez A, Benavides B. Estudio Comparativo de la Calidad y Uso de Servicios de Salud Materno-Perinatal 1997-2002, Proyecto 2000, 2003, 73pp.
[14] Velásquez A. Análisis de la demanda de servicios de salud en Perú, La Libertad y Lambayeque 2003. Lima: PHRplus/USAID
[15] Madueño M. y col. Análisis de Brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRplus, Lima, 2003, p: 63-77

Foto: Danzarinas de Paucartambo de la Fiesta de la Virgen del Carmen. Crédito Anibal Velásquez, julio 2006

Prioridades de investigación en salud en el Perú

Por Anibal Velásquez


La investigación en salud es la producción de conocimiento que tiene por objeto el estudio de las condiciones de salud (en el nivel biológico, psicológico y social) de un individuo o población, y de las respuestas de la sociedad para mejorarlas. De esta forma la investigación en salud contribuye a la prevención y tratamiento de los problemas sanitarios, a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas eficaces y eficientes.

En este sentido se debería enfocar la investigación en salud en las necesidades de desarrollo del país. Si el interés de la investigación es la mejora de la salud, entonces el objetivo no es incrementar el conocimiento científico básico. El énfasis sobre un problema operacional simplifica la tarea de asignar prioridades porque se puede evaluar la magnitud de un problema particular concreto y la cantidad de recursos requeridos para aliviar o superar el problema. Mientras que la contribución de la investigación básica puede ser grande, el efecto es difícil de medir en el corto plazo.

Las prioridades deberían ser para adquirir nuevo conocimiento que pueda contribuir directamente a mejorar los sistemas de salud; pero sobre la adaptación y aplicación del conocimiento ya ganado en otras áreas de solución de problemas.

Se debe dar énfasis en resolver problemas operacionales actuales o promover habilidades y la ganancia de experiencia que contribuyan a soluciones efectivas de los problemas en el futuro.

Las intervenciones en salud de un país deberían ser basadas en evidencias[1], estas incluyen el desarrollo de intervenciones más costo-.efectivas, la identificación de razones para el poco uso de los sistemas de salud o el desarrollo de nuevas tecnologías e innovaciones.

Antes de desarrollar procesos de asignación de prioridades es importante considerar el ambiente en el cual toma lugar[2]. Preguntas clave se refieren a ¿Quienes están involucrados en la investigación de salud en el país? ¿Cómo los que politicos perciben la investigación? ¿Cuál es la capacidad disponible para hacer, usar y financiar investigaciones?

El involucramiento de múltiples actores clave en la asignación de prioridades es de fundamental importancia para la credibilidad del proceso y para su implementación. Así quienes se apropian del problema pueden proveer las soluciones.

En suma, el Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED)[3] recomienda que el establecimiento de prioridades debe ser flexible para el corto, mediano y largo plazo y sujeto a revisión regular y reflexión; y cuando se establecen prioridades es necesario un enfoque práctico y realista.

Criterios para determinar prioridades en la asignación de recursos del sector público

La asignación de prioridades ha sido promovida desde 1990 por la estrategia de Investigación Esencial Nacional en Salud. Desde entonces, muchos países en desarrollo han asignado prioridades de investigación, sin embargo se necesitan más esfuerzos para que las prioridades puedan moverse hacia las políticas y al impacto.

El objetivo de utilizar criterios explícitos para determinar prioridades en investigación permite hacer el proceso de selección más transparente como sea posible y asignar los limitados recursos de la investigación en vías más productivas. Hay un grado de consenso sobre los principales criterios a ser aplicados. Los principales criterios incluyen[5] [6] [7]:

· Severidad (grado de incapacidad) y magnitud del problema (número de personas afectadas). Se propone la necesidad de asignar recursos a los problemas considerados de mayor carga global de enfermedad.
· Costo-efectividad de las intervenciones investigadas (beneficios estimados devengados a la sociedad tanto al total de los resultados de la investigación como los comparados a sus costos estimados). Donde los beneficios son medidos en términos de AVISAs ganados o salvados.
· Efecto en la equidad (probabilidad de impacto de la investigación en los segmentos más pobres de la población). Desde que los costos son normalmente más bajos para salvar una año de vida saludable para una persona pobre (por ej: uso de antibióticos, rehidratación oral, vacunas) tenga acceso a esos instrumentos, hay una orientación hacia la equidad.
· Aceptabilidad ética: Esto es parte de los cálculos de costo-efectividad (cómo hacer efectivas futuras intervenciones?) con el fin de determinar intervenciones más costo-efectivos
· Calidad científica de las investigaciones propuestas
· Factibilidad de la investigación propuesta (disponibilidad de recursos humanos necesarios, financiamiento y servicios)
· Impacto sobre el fortalecimiento de la capacidad de la investigación propuesta

Según el reporte del Foro Mundial para la Investigación en Salud del año 2004 se ha establecido prioridades de investigación en la mayoría de países, sin embargo la mayoría de ellos no han implementado el financiamiento de investigaciones. Es obvio que la asignación de prioridades solo llega a ser efectiva si se llegan a implementar las investigaciones, en consecuencia es imprescindible que las prioridades de investigación sean definidas con criterios de factibilidad y eficiencia y debe utilizar mecanismos para asegurar el involucramiento de los que toman decisiones y alinearlos con las políticas y prioridades nacionales de salud establecidas en procesos legítimos y con aval de las autoridades de turno. En otras palabras, el establecimiento de prioridades en investigación no pueden establecerse en forma aislada y desde los grupos o instituciones que hacen investigación sino desde las instituciones que tienen la responsabilidad de implementar los programas y de hacer que funciones el sistema de salud.

Por esta razón, el Foro Mundial aconseja que es mejor comenzar con una estrategia orientada a la acción, es decir que los esfuerzos se concentren en investigaciones viables, focalizadas en áreas específicas, algunos tópicos y en pocas instituciones. De tal forma que la investigación también esté ligada al fortalecimiento de las capacidades de investigación.

El Foro Mundial también sostiene que para hacer sustentable un proceso de establecimiento de prioridades es necesario especificar objetivos de corto plazo y metas de mediano y largo plazo que pueden ser las piedras angulares que pueden ser definidas como parte del plan.

En respuesta a cómo asignar recursos entre un gran número de posibles proyectos de investigación tanto como tener el gran impacto sobre la salud del mayor número de gente posible, el Comité Ad Hoc sobre Investigación en Salud (1996) propuso cinco pasos para ayudar a los tomadores de decisión:

Paso 1: Calcular la carga atribuible a cada principal enfermedad o factor en el país. Esto puede ser medido en AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos - DALYs en inglés)

Paso 2: Identificar las razones para la persistencia de la carga de enfermedad (Por ej. identificar los principales determinantes de la salud)
Las posibles causas:
§ Poco conocimiento sobre la enfermedad y sus determinantes
§ Pobres herramientas
§ Fallas para usar la existencia efectivamente (investigación operativa y más políticas de salud y sistemas de investigación
Basado en el análisis y usando datos sobre la eficacia de las intervenciones disponibles e información de expertos del área sobre la proporción de la población que reciben intervenciones efectivas.
Con este fin el Comité diseñó una caja de análisis para ayudar a identificar los siguientes elementos:
§ La porción de carga de cada enfermedad
§ La porción de la carga de enfermedad que podría ser evitada con el mejor uso de intervenciones costo-efectivas existentes (así se requiere más investigación sobre las políticas de salud y sistemas)
§ La porción de la total carga el cual podría ser evitada pero solo con intervenciones no efectivas (así requieren más investigación biomédica para reducir el costo de esas intervenciones)
§ La porción del total carga el cual podría ser evitada solo con nuevas intervenciones (así requieren más investigación biomédica para identificar nuevas intervenciones)

Paso 3: Juzgar lo adecuado del actual conocimiento base, incluyendo el costo-efectividad de las actuales intervenciones

Si las actuales intervenciones son muy caras, esto fortalecerá los casos para investigar en más intervenciones costo-efectivas. Sin embargo, si las intervenciones disponibles hoy son ya altamente costo-efectivas, el caso para desarrollar nuevas intervenciones será más débil.

Paso 4: Evaluar el impacto de la investigación y desarrollo: ¿La investigación probablemente produce intervenciones los cuales serán más costo-efectivas que las existentes?

Estos pasos involucran los cálculos del costo-efectividad de las intervenciones potenciales (en términos de costos totales por AVISA evitado, incluyendo el costo de la intervención en si mismo) y la comparación con el costo-efectividad de las intervenciones existentes. El Comité concluyó que alguien conduce la investigación una intervención que cueste menos que US$150 por AVISA evitado en países de bajos ingresos es atractivo

Paso 5: Análisis del flujo de recursos en investigación, responde a la pregunta ¿Cuáles son los recursos actuales para las enfermedades o factores de riesgo?
Dar la presente asignación de recursos para esta enfermedad/factor de riesgo, sería más inversión o podrían los recursos ser mejor invertidos en la investigación y el desarrollo?

En la Fig. 1. se muestra los criterios para definir el tipo de investigación que es necesario para mejorar la efectividad y eficiencia de las intervenciones. Se toma en cuenta el impacto en la carga de enfermedad y en los costos de las intervenciones.



Se aplicó la matriz de análisis de necesidades de investigación para cada prioridad de salud del Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS-MINSA) y los resultados se muestran en el Cuadro 2.

Referencias

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[3] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Op. cit.
[4] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Prganization
[5] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Organization
[6] Global Forum for Health Research (2002). The 10/90 Report on Health Research 2001-2002. Geneva
[7] Global Forum for Health Research (2004). The 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Geneva

Fotografía: Mi hija Annelise, el momento que nació (8 de Marzo 2008)