La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1)

Por Anibal Velásquez

Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Perú con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pública en el país, debido a que la forma tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringía a medir la magnitud de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de información actuales básicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta información las enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemática otras causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demográficos y por los nuevos estilos de vida han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de tránsito han crecido en número y sus consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la población, porque la discapacidad que producen afecta las funciones físicas, mentales y sociales. Las enfermedades crónico-degenerativas afectan más la economía familiar porque afectan directamente la productividad y por su mayor duración generan más pobreza por el mayor gasto que representa atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurre actualmente en las áreas más pobres del país y que también sufren de estos daños.


Por esta razón este estudio ha servido y seguirá siendo útil para implementar las acciones de modernización del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en el país. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamérica, esta vez los estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004, contrastados con parámetros epidemiológicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo.

Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusión de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los más pobres, el desarrollo de programas de atención primaria de salud para estas enfermedades y la inclusión en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudio ha sido parte del sustento técnico que permitió incrementar el financiamiento del SIS del año 2008, debido a que el estudio de carga aportó información sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producían mayor carga.

Este estudio también sirvió para evaluar la disponibilidad y calidad de la información sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro ycalidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de información para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepción del Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas todas las causas de enfermedad en el país.
 
En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 5,052,866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de los AVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4 por mil habitantes.
 
En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el 47.4% (2’395,354 AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es mayor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).


La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad.

El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.

Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).

En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos de daños. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el 16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y porque producen mayor discapacidad.

El segundo grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daños se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad.

El tercer grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el país por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro país estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad).

En quinto grupo de daños con mayor carga son los tumores malignos. Durante el año 2004 se han perdido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia.
 
En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte.


En orden de magnitud según los AVISA, después de los seis primeros grupos de carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, así las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.

Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los niños menores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)3, y por la prolongada duración de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).
 
Las primeras causas de carga de enfermedad


Los primeros 50 diagnósticos de este estudio son causa del 72% de los años de vida saludables perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnósticos. Los diagnósticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de tránsito, segunda causa las neumonías, tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresión, sexta la desnutrición crónica infantil, séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y décima los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1).

Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutrición y la neumonía, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, es decir que el país está expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el sistema de salud deberá responder en la misma medida a este tipo de enfermedades.
 
En estas primeras 50 subcategorías el grupo con más carga de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresión, esquizofrenia, adicición a drogas, ataques de pánico, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total.


Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.

Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patológicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad.

Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de enfermedad.

Los tumores que están en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuello uterino, estómago y leucemias.

Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades génitourinarias (hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.
 
En conclusión, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el país necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnósticos precoces y manejar clínicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar políticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar losaccidentes de tránsito principalmente. El manejo clínico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las áreas rurales y distritos pobres porque también son afectadas por las enfermedades crónica-degenerativas y por lesiones debido a los accidentes de tránsito, y porque hasta ahora solo han recibido atención primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
 
REFERENCIAS
 
(1) Resumen ejecutivo del libro: Velasquez A. y col. (2009). Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú. Lima: MINSA/USAID
 
Foto: Laboratorio de Bioseguridad de Nivel 3 del Instituto Nacional de Salud de Perú

Situación de la descentralización del sector salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

En noviembre de 2002, se promulgó la Ley de Bases de la Descentralización y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades políticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralización se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente existía un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenían ninguna vinculación con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participación ciudadana, particularmente en la evaluación de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formación de consejos regionales.

El entusiasmo inicial por la descentralización ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementación del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralización fiscal (1).

Los gobiernos regionales básicamente manejan los gastos en salud y en educación pero no los programas sociales en sí. El Gobierno Central ha transferido la implementación de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningún sentido de autonomía o de influencia en el diseño o de cómo pensar estos programas.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralización de este sector se realizó durante el año 2007. Durante estos años, el sector salud fue escenario de un proceso de concertación y articulación macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos (2).

La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementación. Aunque en la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestión de la atención primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, estableciéndose que aquél se iniciaría con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao, debiéndose preservar la organización de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud (3).

El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralización de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberían asumir responsabilidades en atención primaria de la salud así como en supervisión de la prestación de los servicios. Con este fin, durante el año 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestión vía mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los próximos años (4).

En este marco, la descentralización de la función Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralización a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del país, así como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestión local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones públicas y privadas y por los propios gobiernos locales.

En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martín se encuentra bastante avanzado (5). Existen hasta tres modelos que están siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestión de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que reúne a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementación del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias específicas relativas a la “atención primaria en Salud” al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados.

El otro modelo de cogestión que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilización. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y vía un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad.

El tercer modelo es el denominado “de cogobierno provincial-distrital”, que se implementa en Tocache. Aquí, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Según se produzca la validación de estos tres modelos en un lapso de tres años, la Dirección Regional tomará la decisión de qué tipo de transferencia realizar y sobre la base de qué competencias. Una posibilidad es que sea vía convenios de delegación o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello dependerá, precisamente, de los resultados de los pilotos.

Como se puede ver estos modelos de gestión están vinculados a la administración de los servicios de salud y a la atención primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aportaría un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podría ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se están implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestión comunitaria de la promoción de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que está siendo promovido por la Organización Mundial de la Salud pronto será una acción fundamental del Estado y del ministerio de Salud (6).

La OMS ha propuesto una renovación de la Atención Primaria de la Salud (7) y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y políticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.
 
REFERENCIAS
 
1) Bermúdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Economía y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15


2) Távara G, Márquez J. (2009). Sistematización del Proceso de Descentralización del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.

3) Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralización en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp

4) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..


5) Távara G, Márquez J. (2009). Op. Cit..

6) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud


7) OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS

Foto: El Ministro de Salud Oscar Ugarte mostrando un retablo con motivos de los servicios del Instituto Nacional de Salud

Proyectando una nueva visión del Instituto Nacional de Salud de Perú para los próximos 20 años

Por Anibal Velásquez

“Sobre el fondo tétrico y real de la insalubridad, extensa, difusa y crónica ¿por dónde despuntará lo nuevo, la salud? ¿Qué elemento podrá determinar el cambio? ¿Cuál es el punto crítico decisivo?”


Hugo Pesce (1) escribía esta reflexión en 1945 refiriéndose a la realidad sanitaria de las zonas rurales del país, situación que ha ido mejorando con los años; sin embargo aún persisten las inequidades de acceso a los servicios y ahora se añaden problemas provenientes de la modernidad, la globalización y el cambio climático. En consecuencia, sus sabias preguntas están plenamente vigentes.

De alguna forma el Instituto Nacional de Salud ha sido creado para responder estas preguntas, aunque hasta el momento el Instituto ha estado concentrado en proveer servicios e investigaciones de excelencia para controlar epidemias y enfermedades transmisibles que aquejan no solo al país sino a la Región de las Américas; así como desarrollar importantes aportes en otras áreas como la alimentación y nutrición, control de medicamentos, salud ocupacional, salud intercultural y en productos biológicos, tal como se muestra en el Informe Memoria del año 2009 del INS. Sin embargo, es ahora una excelente oportunidad para asumir el reto de responder estas preguntas con ideas, proyectos, propuestas de políticas y programas, tecnologías sanitarias, evidencias científicas e innovaciones tecnológicas. Más aún, cuando en el año 2007, el rol del Instituto fue cuestionado a tal punto que algunos pensaron que debería ser desactivado.

Tal vez la causa fundamental del cuestionamiento se haya encontrado en que el INS ha estado desligado de la toma de decisiones, de las prioridades sanitarias, y de ofrecer servicios y productos acordes a las necesidades actuales. El INS ha contribuido de forma limitada con la mejora de las intervenciones sanitarias, los programas y las políticas de salud.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años

En este contexto, el Instituto Nacional de Salud ha comenzado un proceso de discusión y reflexión de cara a los desafíos que no han sido resueltos y los nuevos que han comenzado a afectar la salud y el desarrollo, tales como la globalización y el cambio climático. Así como, para atender otros desafíos que provienen de las reformas sanitarias y de la creación de UNASUR.

Producto de estas reflexiones consideramos que el Instituto principalmente deberá cumplir con sus funciones de generar evidencias y gestionar el conocimiento para mejorar la eficacia y eficiencia de las intervenciones, implementar reformas y modernizaciones en el sistema de salud que conduzcan a mayor bienestar y mayor equidad. De esta forma el Instituto se prepara para ser una plataforma de las nuevas reformas y un puente entre el conocimiento y las decisiones.

El primer paso fue establecer las prioridades de investigación a partir de las prioridades de salud, elegidas de forma participativa. Tomando en consideración que la investigación en salud es un bien público que ayuda a los países a diseñar e implementar estrategias y políticas para mejorar las condiciones de salud y enfrentar los desafíos sanitarios emergentes y mejorar la eficiencia, calidad y equidad del sistema de salud. Con este fin se realizaron reuniones técnicas y administrativas con plena participación de representantes del sector de salud, las instituciones académicas y la sociedad civil de cada región. Finalmente en un Foro Nacional con 500 representantes de todas las regiones y de Lima se eligieron 7 prioridades de investigación vinculadas a mejorar la disponibilidad de recursos humanos en salud, desarrollar intervenciones para mejorar la salud mental, desarrollar intervenciones más efectivas para reducir la desnutrición, la mortalidad materna y las enfermedades transmisibles.

Por esta razón será necesario realizar los arreglos institucionales para que el INS cumpla con funciones regulatorias, de gestión del conocimiento, desarrollo de investigaciones y evaluaciones de tecnologías sanitarias y promoción de la investigación en relación a las prioridades elegidas. Los arreglos institucionales están referidos a la asignación de las funciones específicas a un área existente o a una nueva, dependiendo el caso; la reconversión o contratación de personal; y la elaboración de una estrategia legislativa o promocional, que aliente a investigadores dando facilidades, recursos o intermediando financiamiento.

Además, será necesario formular, desarrollar y apoyar políticas eficaces que promuevan el fortalecimiento de la capacidad de innovación sanitaria en nuestro país. Consideramos que las esferas clave para las inversiones son las capacidades relacionadas con la ciencia y la tecnología, la producción local de productos farmacéuticos, los ensayos clínicos, la reglamentación, la propiedad intelectual, la medicina tradicional, la evaluación de programas, la generación de evidencias y la gestión del conocimiento. Para lo cual se tomarán las medidas que incluyen aquellas que los países miembros de la OMS han acordado adoptar en la estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual (OMS, 2008) (2):

• Se fortalecerán las capacidades para atender a las necesidades de investigación, desarrollo e innovación relacionadas con productos y programas sanitarios

• Se respaldarán las inversiones en recursos humanos y bases de conocimientos, sobre todo en materia de formación teórica y práctica, especialmente en relación con la salud pública

• Se fortalecerá al INS como un centro de excelencia de evaluación, investigación, innovación tecnológica, evaluación de programas y para la gestión del conocimiento

• Se reforzarán los recursos humanos dedicados a la labor de investigación, generación de evidencias y gestión del conocimiento por medio de planes nacionales de creación de capacidad de mediano y largo plazo

• Se fomentará la cooperación internacional con el fin de elaborar políticas eficaces de conservación de los profesionales sanitarios, incluidos los investigadores

• Se fortalecerán los mecanismos de examen ético en el proceso de investigación y desarrollo de ensayos clínicos

• Se reforzarán y crearán alianzas y redes Norte-Sur y Sur-Sur para apoyar la creación de capacidades y para crear una corriente de transferencia de tecnología relativa a la innovación en materia de salud

La visión del Instituto es que contenga profesionales de excelencia que aporten innovaciones tecnológicas y conocimientos científicos como catalizadores para mejorar el bienestar y reducir las brechas científicas y tecnológicas que actualmente existen con los países desarrollados. Aspiramos tener “Amautas”, sabios del incanato, que participen del diseño de políticas, las reformas y programas con base en evidencias y en resultados.

Con este fin se han establecido las líneas estratégicas de mediano y largo plazo que se ajustan a un Plan Marco de Desarrollo Institucional y al nuevo ROF institucional.

Asumimos que la innovación es un imperativo de supervivencia, en consecuencia el INS debe adaptarse para sobrevivir y desarrollarse, ya no mas en un entorno local sino internacional. Por lo que se necesita generar personas innovadoras y una cultura que favorezca la innovación. Por esta razón la estructura organizacional y física del INS contiene como centro la innovación y la formación de recursos humanos para irradiar en forma de transferencia científica y tecnológica y de gestión del conocimiento. Esto se representa en el Sol Innovador (Inti Kamay) del Parque Tecnológico del INS.

REFERENCIAS

1. Pesce H. (2005). Pensamiento Médico y Filosófico. Lima: Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud

2. OMS (2008). Estrategia Mundial sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: 61ª Asamblea Mundial de la Salud

Foto: Maqueta del nuevo edificio del INS; Inti Kamay "El Sol Creador"

Link between child survival and maternal and child nutrition

By Anibal Velasquez

At the beginning of the 1980‘s child health continued to be in a state emergency since 15 million children under 5 were dying every year. In those circumstances a proposal was made to modify the Alma Ata Primary Health Care model (1,2) by developing effective interventions for groups at high risk with the implementation of few technological applications irrespective of social and economic development and the participation of the community (3). This new plan was called 'selective health primary care‘ and involved implementing vertical programs focused on the diseases causing the high mortality rates among infants under 1 year of age and young children.

On the basis of this model the strategy "Revolution of Child Survival‘ was developed, led by UNICEF and set upin1982. This strategy was based on four low cost interventions, known jointly as the GOBI strategy (4,5): monitoring of growth to evaluate nutritional status, oral rehydration therapy to treat infant diarrhea, breastfeeding to ensure the health of young children and immunization against six fatal childhood diseases. The GOBI strategy received the support of the main MDG-led initiatives such
as the Extended Immunization Program and other programs for the control of diarrheic diseases and acute respiratory infections(6). Later, three other components were added – complementary foods, spacing between births and maternal literacy. The selective primary health care received the support of the donors who were in favor of investing resources in 'child survival‘ programs. Those efforts helped to decrease the mortality rate of the under
5‘s around the world (7): from 115 per 1000 live births in 1980 to 93 in 1990, a reduction of 19% in 10 years.

From 1990, when the MDG‘s were established (8), efforts were concentrated on improving maternal and child health around the world because with these objectives it was possible to link health with development. This MDG
approach was based on evidence showing that health is a pre-condition for economic growth and conversely economic development, if it is properly managed can achieve huge improvements to the health and life expectancy of women and children (9). Accordingly, health in itself is a development goal to be linked to the welfare of the individual.

This MDG focus, to link health with development, has resulted in an important political commitment and great motivation on the part of the international community to make the reforms and investment necessary to reach the health MDG‘s and those which allow improvement to health (education, sanitation, nutrition and gender equality) in particular among the less favored and/or excluded groups. The methodology employed by the MDGs consists of selecting priorities, establishing goals and monitoring progress. Therefore, commitments are established and responsibility assigned for accountability in respect of progress made on reforms, implementation of policies and programs and their achievements in helping to reach the MDG‘s. Consequently, with the inclusion of MDG 4 and MDG 5 the MDG‘s are in themselves a way to improve maternal and child health. This is not the first time that child health goals have been proposed. In 1980, UNICEF and the WHO proposed the reduction by half of child deaths within a certain time, for which solutions and strategies were put forward to reduce child mortality and improve child health. However, these initiatives did not have the impact that the MDG‘s are now having. The last UNICEF report on the state of world infancy and childhood 2008 mentioned that ‗Unlike the 1980‘s, when UNICEF was often waging a solitary war for child survival, today it has the support of numerous allies in this endeavor‘.

The Lancet series in 2003 on Child Survival (10,11,12,13,14) helped to increase the awareness that each year worldwide more than 10 million children under 5 die and that more than half of these lives could be saved with the implementation of simple measures (15). As an example, 2 million children die of diarrhea and the majority of those cases could be treated with oral rehydration therapy. Another 2.1 million die of pneumonia (more than the number of those dying of HIV, tuberculosis and malaria). A further million die of malaria but could have been protected through the use of antimalarial drugs or bed nets treated with insecticides. And hundreds of thousands of children die of measles which could be prevented by cheap and effective vaccine. In this series it was pointed out that despite the existence of these simple and effective measures the world has been paying more attention to the AIDS pandemic and the resurgence of tuberculosis and malaria, to the point that progress made in reducing child mortality had been slowed or halted in the poorest countries, and in some cases reversed.

In 2005, the Lancet series focused on neonatal mortality (16,17,18,19), showing that almost 40% of the deaths of children under 5 occur in the first month of life, and reviewed evidence regarding the most effective, feasible and low-cost interventions.

These two series provided the necessary evidence to revitalize efforts to reduce deaths among children and the newly born and to achieve MDG 4. Since 2003 we have seen notable progress in the advocacy for child and neonatal survival. Under the leadership of the OMS and UNICEF public commitments have been made to reduce child mortality. To this end important alliances have been made around the world and from 2005 forces joined for maternal and neonatal health, expanding the group known as Partnership for Maternal, Newborn and Child Health - PMNCH) (20). This group focuses on advocacy for accelerating action on the national level and strengthening global accountability mechanisms, including recent evidence and proposals outlined in the Lancet series on maternal survival (21) and the link between child survival and maternal and child nutrition (22).

The WHO is responsible for promoting and assisting all countries in the effort to increase coverage of all effective interventions, strengthen health systems and follow up on interim progress and affects on nutrition and mortality.

In 2005, in response to the World Health Report of that year, the World Assembly of Health Ministries passed a resolution to place maternal and child survival at the top of the list of priorities. Accordingly, from 2005 on, a progress follow-up will be done every two years on maternal, neonatal and child survival in countries with high mortality rates with the aim of achieving DGM 4 (child survival) and DGM 5 (maternal health) (23). "Countdown to 2015" is the name for this collaborative effort highlighting the progress, obstacles and solutions towards achieving the DGMs. Within this global framework strategies and interventions for maternal, neonatal and child survival are being developed in Central America and the Caribbean and therefore many of the initiatives, strategies and interventions are the same. Yet more so as consensus has grown among co-operating agencies to combine and complement efforts and align the co-operation agenda with the DGMs and national priorites. The differences found underlie the political and economic situation within the country, the features of the national health system, the capacity to offer services, the availability of technical and financial resources, the technical capacity to implement interventions and the decision and commitment of governments to make the necessary reforms and allocate resources to fulfill these priorities.

REFERENCES

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7 UNICEF (2007). Op. cit
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22 Black R, Allen L, Bhutta Z, Caulfield L, Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–60
23 Countdown to 2015. Traking Progress in Maternal, newborn & Child Survival: The 2008 Report. Available at: www.countdown2015mnch.org

Informe memoria de la gestión del Instituto Nacional de Salud del año 2009

Por Anibal Velásquez

Jefe del Instituto Nacional de Salud

Durante el año 2009 pudimos valorar la verdadera dimensión del Instituto Nacional de Salud (INS) cuando enfrentamos la pandemia de influenza AH1N1. Este acontecimiento mundial puso a prueba la capacidad resolutiva, las competencias de sus profesionales, la eficacia, eficiencia y calidad del INS. Los trabajadores del INS demostraron su compromiso y dedicación para servir al país sin el temor de exponer sus vidas al enfrentarse a un virus desconocido y letal, como fue al inicio de la pandemia. Fueron días intensos, de 24 horas y 7 días de la semana, trabajando bajo presión.

El primero de Mayo de este año fue el punto de quiebre para cambiar la errada imagen de un Estado incapaz e ineficiente y con servicios de deficiente calidad. En ese momento ya existían voces que anunciaban que el país no estaba preparado para enfrentar esta pandemia. Ese día se mostró por primera vez a los peruanos una parte de lo que el Estado tenía preparado para estas circunstancias. Se mostró un Instituto con infraestructura y equipamiento de alta complejidad al servicio del país. Los medios de comunicación visitaron el laboratorio de Biomedicina de Bioseguridad Nivel 3, lugar donde se realizan diagnósticos de enfermedades producidos por agentes altamente peligrosos y que pocos países de América del Sur lo tienen. Todos recordaremos las imágenes de los trabajadores del INS con escafandras y trajes especiales en ambientes con atmósfera controlada. Así se mostraba el trabajo silencioso del Instituto.

El laboratorio de Biomedicina es un costoso laboratorio completamente equipado para realizar pruebas de biología molecular de diagnóstico confirmatorio del nuevo virus de influenza AH1N1y con controles de calidad de la Organización Mundial de la Salud y el CDC de Atlanta. Este laboratorio, así como otros proyectos de inversión del INS, fue diseñado hace más de 5 años, y fue cuestionado argumentando que sus servicios no eran necesarios porque en todo caso deberían ser privatizados. Ahora debemos agradecer la visión que tuvieron sus gestores porque la pandemia también nos enseñó que el sector privado no estaba en condiciones de realizar estos diagnósticos, ni estaba dispuesto a invertir para algo que era temporal. Además que este tipo de laboratorios requiere de varios meses para su instalación y operación, y para contar con personal calificado.

No solo se cuestionó la implementación de estos laboratorios, sino también de las plantas de producción de vacunas. Esta corriente de pensamiento de dejar al Estado solo con funciones regulatorias y de fomento por ser ineficiente, casi tuvo éxito durante la reforma del Estado que se realizó el año 2007. Una de las acciones de reforma fue la fusión y/o absorción de los Organismos Públicos Descentralizados, entre ellos se tenía casi el acuerdo de fusionar el INS con otra OPD, lo que hubiese provocado su desaparición. Esta decisión del Ejecutivo pudo ser revertida gracias a la gestión de sus trabajadores y de instituciones académicas y de la sociedad civil que sustentaron las razones por que el INS debería seguir.

Esa defensa histórica consistió en responder una pregunta ¿Por qué el INS debería continuar?. Aquí extraigo los principales argumentos:

“El Instituto Nacional de Salud y hasta el día de hoy contribuye a la protección de la Salud Pública frente a epidemias y enfermedades transmisibles en el Perú.

La Salud Pública es un derecho y muchos gobiernos la protegen a través de entidades autónomas que son sus respectivos Institutos Nacionales de Salud.

La gestión del INS debe continuar siendo autónoma, para administrar y producir servicios y productos biológicos con capacidad de respuesta oportuna ante epidemias y enfermedades como la gripe aviar y el SARS, cuyo riesgo de transmisión está relacionado al comercio internacional y el traslado de personas. La autonomía asegura economías de escala en la asistencia técnica que el INS brinda a la red de laboratorios de Salud Pública a nivel nacional y en la preservación de la infraestructura y equipos de alta tecnología.

La función técnica dirimente del INS basada en su neutralidad, permite realizar evaluaciones de control de calidad en diversas áreas como las de medicamentos, alimentos y bancos de sangre optimizando los productos destinados a la salud y la nutrición de la población, evitando conflictos entre agentes económicos. La neutralidad aludida permitirá evaluar el impacto y los efectos que las nuevas industrias extractivas, así como los proyectos de desarrollo, tienen sobre la salud de los peruanos, articulándose al diseño y fortalecimiento de políticas en Salud Pública.

Al ser la Salud Pública un bien no sujeto a las leyes del mercado, fundamental para el desarrollo del país, el comercio internacional y el turismo, requiere de intervenciones rápidas y eficientes basadas en evidencias de investigación.

En la medida que el INS realice sus acciones en forma autónoma, el Gobierno podrá honrar sus ompromisos asumidos frente a la población peruana y a la comunidad internacional en materia de Salud Pública, en el contexto de un mundo globalizado”.

Estos argumentos fueron validados en menos de 2 años con la pandemia, y gracias a que el INS mantiene su autonomía administrativa y operativa se pudo dirigir los recursos directamente recaudados para terminar de implementar los laboratorios y seguir con el financiamiento de los proyectos de inversión.

Sin embargo, aún debería ser motivo de reflexión ¿por qué el INS llegó a esa situación? Parte de la explicación se encontraría en la falta de estrategias de comunicación sobre el rol del INS en la salud pública del país tanto hacia los ciudadanos, líderes de opinión como a los que toman decisiones en el Estado.

Creemos que esto va más allá de una simple estrategia de comunicación porque la mejor manera de demostrar el valor de una institución como el INS es ajustando la organización a las necesidades del país. Es evidente que luego de la pandemia será difícil que alguien piense que el INS no es necesario o que se pueden o deben privatizar sus funciones.

La crisis del INS del año 2007 ha sido el estímulo para poder reevaluar y repensar lo que estamos haciendo. Tuvimos que investigar nuestro pasado y evaluar nuestro presente para proyectar una nueva visión para los próximos 20 años.

La búsqueda del pasado nos llevó a descubrir que el INS tenía más años que lo que creíamos. El año 2009 festejamos 73 años cuando en realidad su orígen se remonta al 29 de Mayo del año 1896. Es decir que nos encontramos en una institución centenaria con cerca de 114 años. Esto explica la grandeza del Instituto, sus orígenes prueban que el INS se crea en respuesta a necesidades del país. En 1896 se crea el Instituto Vaccinal para producir vacunas y dar cumplimiento a la Ley de vacunación obligatoria.

En este informe memoria en particular se presenta una reseña histórica del INS, los logros y los retos superados el año 2009 y se proyecta la visión de futuro con nuevas funciones y enfocada en enfrentar los nuevos retos: la globalización, el cambio climático, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Esta visión ha permitido construir un nuevo ROF y las bases para un plan maestro de inversiones que incluye la modernización de las plantas de producción de biológicos, un Centro de Convenciones, una planta de producción de medicamentos, un centro de formación de recursos humanos especializados, un centro de control de enfermedades, un centro de generación de evidencias y evaluación de políticas públicas, una encuesta nacional de enfermedades no transmisibles y la creación de un Centro de Investigaciones en Iquitos con otro laboratorio de nivel de Bioseguridad 3.

En el cuerpo principal del documento se hace un resumen que destaca los principales logros de los Centros Nacionales. Ellos desarrollaron con gran responsabilidad su plan de acción y asumieron nuevos retos. Se resalta la acreditación internacional del Centro Nacional de Control de Calidad con ISO 17025 y su calificación de ser un laboratorio A1 que recibe medicamentos para su control de calidad de la OMS y FDA y brinda asistencia técnica a otros centros de la región. La exportación de suero anti veneno de arañas hacia Chile. La capacitación y acreditación en lectura de placas radiográficas para el diagnóstico de silicosis a profesionales médicos de países de la región y la alta calificación de los laboratorios de salud ocupacional de CENSOPAS. La capacitación en el diagnóstico y control de la Enfermedad de Carrión a profesionales de los institutos nacionales de salud de la Región Andina en el Centro Nacional de Salud Pública. La acreditación del laboratorio de alimentos del CENAN y su mayor participación en la política nacional de nutrición.

La administración fue más eficiente esta vez superando la ejecución presupuestal de años anteriores de 56% a 86%, siendo mayor la ejecución en los recursos ordinarios llegando al 92% y al 100% en la ejecución del presupuesto de inversión. Y en cuanto al rol rector del INS en investigación, por primera vez, se establecieron prioridades nacionales de investigación mediante procesos participativos en las regiones y en una asamblea nacional con representantes de todo el país.

El mejor argumento para asegurar la continuidad del INS son sus frutos, como los mostrados en este informe, gracias a sus raíces fuertes y su capacidad de adaptación a los nuevos retos. El INS es ahora una institución con tradición y valores que se moderniza, reforma y adapta a las necesidades del presente y futuro del país y de la Región, de tal forma que se prepara para contribuir a la integración de UNASUR y servir de plataforma para las reformas y sostenibilidad de un país más competitivo, equitativo y con mayor desarrollo.

Foto: Asamblea nacional para establecer prioridades nacionales de investigación en salud. Sede de Chorrillos del INS, 2009  

Determinantes económicos de la desmutrición infantil

Por Anibal Velásquez

En América Latina se han gastado billones de dólares anuales para subsidiar o proveer alimentos para gente en riesgo de desnutrición, a un costo de 20 dólares por beneficiario o 4 dólares per cápita. Sin embargo, la prevalencia de la desnutrición se mantiene, lo cual sugiere que estos gastos son pobremente dirigidos o inefectivos (1). Del mismo modo, en el Perú, a pesar que desde 1997 hasta el 2005 se ha gastado en programas alimentarios 2 mil millones de dólares, es decir 260 millones de dólares anuales en promedio, no se logró reducir la desnutrición crónica (2). En ese sentido, los programas de nutrición han evolucionado en las últimas décadas, desde aplicar soluciones tecnológicas que no han demostrado un impacto relevante antes de la década de los ochenta, hasta una aproximación económica en los últimos años (3). Actualmente, se reconoce que la pobreza y el poder de compra son problemas centrales en la desnutrición, de tal forma que los progresos de los programas de nutrición se caracterizan por una visión más integral vinculada con el desarrollo. Se ha expuesto la existencia de una correlación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de los niños (4-7).


La relación entre la salud de la población y la economía es compleja, no es fácil establecer relaciones causales (4). Una revisión sobre las relaciones que existen entre disponibilidad de alimentos, acceso, consumo y nutrición ha sido realizada por Diskin, quien ha construido un marco conceptual para mostrar estas relaciones (8), donde se destaca que la disponibilidad de alimentos es un prerrequisito para el acceso a estos, y la producción doméstica es un medio para alcanzar la disponibilidad adecuada. Sin embargo, las estrategias de producción doméstica no son necesariamente los mejores medios para asegurar disponibilidad de alimentos. Del mismo modo, el incremento de la disponibilidad de alimentos en el ámbito nacional o regional, no asegura su mayor acceso, por lo tanto, no reduce el hambre (9-12), inclusive hay informes que declaran que el hambre es extenso en algunos países que producen exceso de alimentos para exportación (9).

Las evidencias sugieren que la desnutrición depende más del poder de compra que simplemente de la disponibilidad (8). De esta forma, la diseminación de las tecnologías agrícolas mejoradas, pueden incrementar los ingresos o bajar los precios o la inseguridad de alimentos en los hogares (13). Los precios de alimentos tienen una fuerte influencia en los ingresos reales para los consumidores pobres, porque gran parte de sus ingresos (60 a 80%) se gasta en éstos (8).

Muchos estudios apoyan la noción de que el bienestar, los ingresos económicos y los precios, son importantes determinantes del consumo de alimentos por los hogares y los individuos (14-21). Sin embargo, esta conclusión no es compartida por otras publicaciones que han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a aumentar el consumo para los miembros desnutridos de la familia (22-24).

Para estudiar esta relación se suele usar dos medidas: “la elasticidad del gasto en alimentos” que estima cuánto del cambio de los determinantes del acceso a los alimentos (ej. precios, ingresos, propiedad de la tierra) está relacionado con los cambios de consumo de alimentos (medido en unidades monetarias, e incluye el consumo de la producción de hogar como las compras en el mercado); y “la elasticidad de ingesta de alimentos” que estima cuánto de los cambios de los determinantes de acceso a los alimentos afectan los cambios en la ingesta de alimentos (medido en calorías o en otros nutrientes específicos, y frecuentemente utilizan la disponibilidad de los alimentos en el hogar como un marcador).

Se ha reportado que la propiedad de la tierra (16,18,25) y los precios de los alimentos (19,26) afectan su consumo; además, en estas investigaciones se ha encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0,5), sin embargo, estas elasticidades han variado en amplio rango y, en algunos, casos fue débil (0,15) (23).

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares, así, en aquellos que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías (26-31).

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos y que se reflejarían en la calidad nutricional. El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia y, tal vez, la calidad nutricional. Sin embargo, otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas; por ejemplo, con la urbanización (17) se reduce la lactancia materna, se incrementa el consumo de pan blanco y arroz pelado, se consume más alimentos fuera del hogar y se da mayor preferencia a comidas más fáciles de preparar.

En los hogares con mujeres con mayor tiempo disponible, hay mayor probabilidad de consumir alimentos tradicionales más nutritivos y más difíciles de preparar (32). El tiempo que disponen las madres para atender la nutrición de sus hijos puede ser un determinante en la nutrición de los niños, no obstante, la evidencia de la literatura es controversial (8).

El consumo de los alimentos varía también entre los miembros de la familia, se ha publicado que la edad y el sexo son determinantes importantes para el acceso a los alimentos dentro del hogar, de tal forma que se alimenta mejor al hombre que a la mujer, al primer hijo que al último y a los hombres que trabajan que a los más ancianos (8).

Por otro lado, otro factor importante en la calidad de la dieta es el control de los ingresos, si la mujer tiene más control de éstos, es más probable que tenga mayor impacto en el consumo de alimentos y en el estado nutricional, especialmente para los niños (8).

Es importante también, determinar si la ingesta de alimentos es una medida apropiada como marcador del estado nutricional. Cuando se relaciona los ingresos con la nutrición, se asume que el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición, así se sobreestima la importancia de los ingresos en el estado nutricional.

Se puede sobrestimar si es que con mayores ingresos se incrementa la ingesta de alimentos pero de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor).

También se puede subestimar este efecto cuando se asume que la ingesta de nutrientes no es afectada por la calidad de los alimentos y por otros factores (ingesta de micronutrientes, demanda de alimentos de mayor calidad, preparación de los alimentos, saneamiento, atención de salud, y atención del niño) (8).

En consecuencia, existe un debate sobre lo apropiado de utilizar elasticidades de la ingesta de nutrientes como una medida de los efectos de los ingresos sobre la nutrición. Estos antecedentes sostienen la necesidad de actualizar los conocimientos sobre la relación de los determinantes económicos y la nutrición, así como de la eficiencia de programas económicos que mejoran el estado nutricional en áreas de pobreza. Es bajo este contexto que se revisó la magnitud del efecto de los determinantes económicos en la nutrición y la efectividad de las intervenciones de reducción de la pobreza, que mejoran la nutrición en ámbitos rurales y pobres de países de escasos recursos (Ver artículo completo en: Velásquez A. Efectividad de programas de reducción de la pobreza en la nutrición infantil y los determinantes económicos de la nutrición en países de escasos recursos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 478-93).

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Foto credito: Anibal Velasquez. Mc Donald´s en un muro Inca de la Plaza de Armas del Cusco

Nuevos desafíos para los institutos nacionales de salud: la globalización, las reformas sanitarias y la Cooperación Sur-Sur (*)

Por Anibal Velásquez y César Cabezas

Los Institutos Nacionales de Salud (INS) tuvieron sus orígenes en América Latina y El Caribe a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, principalmente por iniciativas de la cooperación internacional, investigadores y salubristas motivados por la lucha contra las epidemias. Así, se comenzó a implementar los primeros laboratorios de diagnóstico y vigilancia y las primeras plantas de producción de inmunosueros y vacunas. Luego, los INS se han modernizado y, en algunos casos, se han adaptado a los cambios y requerimientos de las políticas de cada país (1).


Considerando que el mundo actual ha cambiado con la globalización y también los sistemas de salud con las reformas sanitarias, es oportuno preguntarse si los Institutos Nacionales de Salud deberían asumir nuevas funciones o tendrían que adaptarse a estos cambios.

La globalización es un proceso económico, tecnológico, social y cultural a gran escala, que consiste en la creciente comunicación e interdependencia entre los distintos países del mundo, unificando sus mercados, sociedades y culturas. La globalización ha generado asimetrías de intercambio comercial, acceso a servicios, a la tecnología y a las oportunidades de desarrollo social. Estas asimetrías afectan los determinantes sociales de la salud, que a su vez generan las brechas y desigualdades en niveles de educación, salud, ingreso y condiciones ambientales. La globalización también afecta directamente la seguridad alimentaria y el acceso a los medicamentos esenciales (2). Se ha reportado que este proceso ha producido la reducción y fragmentación del Estado, el traspaso de sus obligaciones al ámbito privado o doméstico, así como una creciente falta de autonomía para tomar decisiones políticas y, especialmente, económicas (3). La globalización y la modernidad también han modificado el perfil epidemiológico, incrementando las enfermedades crónico-degenerativas y los accidentes de tránsito (4-6).

Los países de la región han emprendido reformas de sus sistemas de salud durante las últimas décadas con el fin de hacer más equitativos y eficientes sus modelos de gestión. Las reformas implican un conjunto de cambios, tales como la separación de las funciones de prestación y de financiamiento, adopción de mecanismos de financiamiento de la demanda, la mayor autonomía de los servicios públicos, la integración de servicios públicos y privados de salud, la focalización del gasto público y la racionalización de la oferta de servicios mediante paquetes priorizados (7).

Estos cambios tienen efectos positivos y negativos en la salud pública y en las funciones de los INS, los cuales deberían ser evaluados para mitigar o controlar los efectos de la globalización y hacer los ajustes necesarios en las reformas sanitarias. Es evidente que la acción unilateral no basta para enfrentar las enfermedades y los problemas de salud que por la globalización trascienden fronteras, por este motivo, ahora más que nunca se requiere de cooperación internacional para su resolución.

Para reflexionar sobre estos asuntos, en noviembre de 2009, se realizaron talleres itinerantes en Lima, Bogotá y Caracas, con directivos y representantes de los INS de Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. En el taller de Lima se pudo conocer que los institutos de la región andina no participan directamente de las reformas sanitarias, ni tienen estrategias para enfrentar los efectos de la globalización. En cambio, el Instituto Fiocruz de Brasil, presentó estrategias y actividades relacionadas con la globalización y las reformas sanitarias. El Fiocruz ha comenzado una cooperación Sur-Sur que está teniendo resultados importantes en países africanos de habla portuguesa y en América Latina y está contribuyendo con recursos humanos y evidencias para ajustar las reformas sanitarias y atender los efectos de la globalización.


El Consejo de Salud Suramericano (CSS) de UNASUR y la Red de Institutos Nacionales de Salud

Desde la época del Imperio de los Incas, la integración de los pueblos ha formado parte del desarrollo, algunas veces de forma voluntaria y, más de las veces, por el orden establecido. Ahora, cada vez hay más necesidad de un real acercamiento de los pueblos con unidad histórica

y geográfica, de modo que se tienda a una integración política y económica, como motores de la sociedad, para enfrentar con mayor éxito los retos actuales, debiendo destacar que en medio de un contexto complejo, aun entre los países, la salud es un tema que tiende a acercar más a los pueblos y con mayor probabilidad de lograr consensos entre ellos.

En las Américas se han dado no sólo intentos de integración, si no también decisiones para lograrlo, muestra de ello es la conformación y funcionamiento de la Comunidad Andina (CAN), la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA), el Mercado Común del Sur (MERCOSUR), la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI) y desde los acuerdos del Cusco el 2004, la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), los cuales son procesos no muy simples de implementarse, que toman sus tiempos y enfrentan no pocos obstáculos en el camino, aun cuando por sentido común diríamos que no habría motivos para no estar integrados.

En ese esfuerzo de integración por temas en los que es más fácil tener consensos, como es en salud, se ha constituido el Consejo Suramericano de Salud (CSS) de UNASUR, cuyo plan de trabajo incluye entre sus principales puntos de agenda (8):

a) El escudo epidemiológico, referida a proponer una política suramericana de vigilancia epidemiológica, creando y fortaleciendo redes de vigilancia y controlepidemiológico así como el de promover un programa regional de inmunizaciones

b) Desarrollo de los sistemas de salud universales,ccreando una red de intercambio de información sobre los sistemas de salud de los países sudamericanos y propiciar el intercambio de experiencias sobre los sistemas de salud de los países miembros de UNASUR;

c) Acceso universal a medicamentos, establecimiento de un mapa de las capacidades que tiene la región para producir medicamentos, mecanismos que permitan afrontar de manera integrada las barreras que limitan el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo, elaboración de una propuesta de política sudamericana de acceso universal a medicamentos;

d) Promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales de la salud;

e) Desarrollo y gestión de recursos humanos en salud, que cuente con una base de datos de instituciones de formación del talento humano en salud en Sudamérica, que evalúe el impacto de las migraciones del personal de salud en Sudamérica, que identifique las prioridades de investigación y capacitación de recursos humanos en epidemiología.

De otro lado, una de las recomendaciones al CCSUNASUR es el de promover la conformación de redes de intercambio entre instituciones que desarrollan la formación de personal para los sistemas de salud en el ámbito de CCS-UNASUR como una estrategia estructurante para su fortalecimiento; reconociendo como instituciones estructurantes de los sistemas de salud a aquellas capaces de hacer operar de forma eficaz, eficiente y sustentable los sistemas y servicios de salud, principalmente por la capacidad de la autoridad sanitaria y desarrollo de recursos humanos, a través de actividades de investigación y desarrollo, de formación de personal, incluyendo Institutos Nacionales de Salud, escuelas profesionales (medicina, enfermería y odontología), escuelas de salud pública, escuelas técnicas de salud y otras instituciones congéneres (9).

En este contexto, es importante ubicar la función de los INS, los cuales desde sus orígenes tienen un común denominador en la prevención y control de enfermedades infecciosas, como centros de producción de sueros y vacunas, diagnóstico especializado y, con el devenir del tiempo, han ido ampliado sus funciones a otras como la vigilancia epidemiológica, la investigación para generar evidencias en salud pública, formación de recursos humanos, control de calidad de medicamentos e insumos y otros.

Las epidemias a través de la historia de las Américas como la viruela, la rabia, el cólera, el dengue, hantavirus, últimamente la influenza A (H1N1) (1), han puesto en evidencia la importante función que cumplen los INS, pero que la mayor parte de veces pasan desapercibidos pese a los aportes que realizan.

Al existir también la necesidad de conformar y desarrollar redes a nivel mundial, es así que hoy se cuenta con la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública (IANPHI) que desde su creación en el 2006 ha generado un espacio para compartir las experiencias de los países en los que las funciones esenciales de la salud pública recaen en instituciones centralizadas o redes de instituciones bien organizadas. En la actualidad la IANPHI agrupa a 65 INS de todas las regiones del mundo, entre ellos los de los Estados Unidos de América, Canadá, ocho países de América Latina (que incluye al INS del Perú) y uno del Caribe. El esquema conceptual de la IANPHI para el desarrollo y creación de los Institutos Nacionales de Salud, que incluye aspectos como: a) Influencia y reconocimiento de alcance nacional; b) Base científica de las políticas y programas y relativa independencia política; c) Enfoque en los principales temas de salud pública que afectan al país; c) Evaluación y análisis del estado de salud; d) Vigilancia de la salud pública y control de riesgos; y d) Investigación en salud pública (1,10).

En ese sentido, pese a las fortalezas y capacidades que pueda tener cada país en Sudamérica, es clara la necesidad de la acción complementaria y conjunta de todo el bloque para enfrentar retos cuyos determinantes trascienden fronteras y regiones. La salud es un claro ejemplo de esto y UNASUR representa esta oportunidad y un reto en un espacio geográfico mayor, demanda un esfuerzo adicional de concertación y coordinación (11) que se complementa con lo que propugna el IANPHI.

Para enfrentar la globalización y conducir las reformas sanitarias se necesitan instituciones estructurantes, como los INS, para que catalicen procesos de cambio e impacto en la salud pública de los países, por lo que es necesario fortalecerlos. De esta forma, los institutos tendrán que implementar y desarrollar estrategias vinculadas al desarrollo, como es la participación activa en la generación de evidencias en temas críticos para la región y en particular para cada país (y aun para zonas fronterizas que son nichos ecológicos comunes), en campos como la alimentación y nutrición, las enfermedades endémicas y emergentes infecciosas y no infecciosas, la salud ambiental, la salud ocupacional, y la implementación real de la vigilancia en salud pública, considerando los determinantes sociales, para lo cual las organizaciones deben ser adecuadas, todo ello recogiendo los acuerdos y experiencias que se vienen teniendo tanto en las redes mundiales como los de UNASUR-Salud.

En conclusión, la globalización exige fortalecer las relaciones multilaterales y bilaterales de la cooperación internacional, particularmente la cooperación Sur-Sur, que en su esencia es horizontal, equitativa y de consenso. Esta es una oportunidad para que los pueblos sudamericanos se integren cada vez más, luego de casi 200 años de nuestra independencia. La salud es un excelente motivo para hacerlo y la integración de los INS será el catalizador de este proceso.

Tenemos grandes esperanzas y muchas expectativas en la primera reunión de los INS de Sudamérica que se ha programado realizarse el año 2010 en Lima y donde se espera instaurar la Red de Institutos Nacionales de Salud de UNASUR.

(*) Éditorial de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Velásquez A, Cabezas C. Nuevos desafíos para los Institutos Nacionales de Salud de América del Sur: la globalización, las reformas sanitarias y la cooperación Sur-Sur. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 419-21

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Buss P, Koplan JP, Dusenbury C, Binder S Rosenberg F. Los institutos nacionales de salud pública: un enfoque coordinado e integral contra la influenza A H1N1 y otras amenazas a la salud pública. Rev Panam Salud Publica.2009; 26(2):184-88.


2. Labonté R, Blouin C, Chopra M, Lee K, Packer C, Rowson M, et al. Towards health-equitable globalisation: rights, regulation and redistribution. Final Report to the Commission on Social Determinants of Health. Otawa: Institute of Population Health, University of Otawa; 2007.


3. Güezmes A. Principios rectores y visión de la reforma sanitaria. Lima: ForoSalud/Consorcio de Investigación Económica y Social; 2006.


4. World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO; 2000.


5. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global burden disease and risk factors. Washingtonn DC: World Bank; 2006.


6. Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza, R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.


7. Gonzáles G. Las reformas sanitarias y los modelos de gestión. Rev Panam Salud Publica. 2001; 9(6): 406-12.


8. Consejo Suramericano de Salud. I Reunión del Comité Coordinador del Consejo de Salud Suramericano: Acta N.º01/09-20/04/2009. Santiago de Chile: UNASUR; 2009.


9. Consejo Suramericano de Salud. Recomendación de Grupo Técnico de Recursos Humanos/UNASUR 4/3009: Creación de redes de instituciones estructurantes en salud del UNASUR. Rio de Janeiro: UNASUR; 2009.


10. International Association of National Public Health Institutes. Framework for the creation and development of IANPHIs. Helsinki: IANPH; 2007.


11. Organización Panamericana de la Salud. Agenda de salud en las Américas 2008-2017. Washington DC: OPS; 2007.

Foto: Reunión de los Institutos Nacionales de Salud de la Comunidad Andina en el INS de Perú, Nov. 2009

La cooperación internacional multilateral y la crisis financiera mundial

Por Anibal Velasquez

Consideramos que las crisis financieras no son inexorables, que los ajustes deberían ser hechos con mayor participación de los más afectados, que las crisis no son pasajeras y sus efectos menos y que la acción de la cooperación internacional nunca será suficiente para reducir los efectos, dado que la pobreza y el hambre persisten incluso en momentos de bonanza. En consecuencia, las acciones no solo deberían superar la crisis financiera, sino, realizar reformas fundamentales del modelo de desarrollo para que se base en los derechos humanos. Probablemente la acción más evidente e importante en el futuro sea prevenir las crisis financieras, porque esta premisa podría conducir a un modelo de desarrollo más solidario y con responsabilidad social compartida. Sin embargo, las principales agencias multilaterales se han enfocado más en mitigar los efectos de la actual crisis económica que en desarrollar acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten el derecho humano a la alimentación y la salud. Se entiende que la respuesta a la coyuntura actual es sumamente necesaria, sin embargo si esta respuesta es la única acción y no enfrenta las causas del problema, estaríamos simplemente predisponiéndonos a esperar la próxima crisis y prepararnos para apagar el siguiente incendio.


Existe suficiente sustento para hacer reformas, porque ahora se prueba que la riqueza generada por los mercados no se ha “derramado” hacia el resto de la población y que la crisis tiene graves efectos. Sus efectos son el crecimiento del PIB de los países en desarrollo del 5.9% en 2008 al 1.2% en 2009, 90 millones de personas se han sumido en la pobreza durante 2009, 45 millones de personas caerán en la pobreza extrema, que los tugurios se triplicarán, 1,000 millones de personas podrían padecer hambre crónica este año, y como resultado 400.000 niños podrían morir en 2009, si persiste la crisis 1.4 y 2.8 millones de bebés más podrían morir hasta 2015 (estimados por el Banco Mundial 1).

Por esta razón, la crisis se convierte en una gran oportunidad para hacer las modificaciones que requiere el modelo y se abre una ventana de oportunidades para que los derechos humanos sean el principal fundamento. Aunque existe esta brillante oportunidad, las agencias cooperantes, tales como, las Naciones Unidas, PNUD, Banco Mundial, FMI, FAO, OMS y PMA muestran pocas acciones y propuestas para revisar el modelo y proponer reformas. En su mayoría solo tienen acciones y propuestas para atender los efectos de la crisis.

Las Naciones Unidas mediante el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales(2) es la que muestra importantes acciones y propuestas no solo para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición y la salud, sino que además tiene iniciativas para hacer reformas al actual modelo de desarrollo, sosteniendo que “la crisis actual puede ser puesta bajo control de manera que pueda evitarse una depresión mundial devastadora y hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable. Mediante la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantados” (3).
 
Con las Naciones Unidas se han desarrollado acuerdos internacionales que se dirigen a mejorar el modelo de desarrollo haciéndolo más solidario: 1) el Consenso de Monterrey, reconoció que "un incremento sustancial de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) y otros recursos serán necesarios si los países en desarrollo puedan alcanzar los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados y objetivos, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio" e instó "a los países desarrollados que no lo han hecho a realizar esfuerzos concretos para alcanzar la meta del 0,7 por ciento del producto nacional bruto (PNB) como AOD a los países en desarrollo y de 0,15 a 0,20 por ciento del PNB de los países desarrollados a los países menos adelantados ". Y 2) la Declaración de Doha en que se reafirmaron los objetivos y "alentó a los donantes a trabajar para aumentar los niveles de ayuda dentro de sus respectivos procesos de asignación presupuestaria para alcanzar los objetivos establecidos de la AOD".


Las Naciones Unidas han identificado como una de las causas de la crisis actual, las debilidades en el sistema de gobernanza mundial para identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional hacia la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica. Desde 2007 se han puesto de manifiesto graves deficiencias en respuesta a las crisis internacionales. Los debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis están teniendo lugar en el marco del proceso de Financiamiento para el Desarrollo, que en Monterrey en 2002 pidió un enfoque holístico a los desafíos de los problemas nacionales, internacionales y sistémicos de este Financiamiento.

Por este motivo, en estos momentos, el proceso de Financiamiento para el Desarrollo hace hincapié en normas universales, abiertas, no discriminatorias, equitativas y sistema de comercio multilateral, así como una liberalización significativa del comercio, dado que puede estimular considerablemente el desarrollo en todo el mundo y beneficiar a todos los países en todas las etapas de desarrollo. Estas acciones están orientadas a desarrollar políticas anticíclicas.

La segunda parte de la propuesta de Naciones Unidas se refiere a la participación de los países en desarrollo en las decisiones internacionales y el establecimiento de normas de las agencias vinculadas al financiamiento internacional. En la Declaración de Doha, los Estados miembros convinieron en que "la reforma de la arquitectura financiera internacional debe centrarse en proporcionar una mayor transparencia y el fortalecimiento de la voz y la participación de los países en desarrollo y países con economías en transición en las decisiones internacionales y establecimiento de normas" y resolvió que "llevar a cabo las medidas oportunas para mejorar el funcionamiento del sistema económico y financiero internacional." También se propone la creación de " eficaces mecanismos supra nacionales” para promover el crecimiento y la estabilidad de políticas macroeconómicas, incluidas las medidas que regulen políticas que pueden conducir a desequilibrios insostenibles en el plano mundial".

Las Naciones Unidas a través del PNUD (4), ayuda a los países en desarrollo para analizar los impactos de la recesión, sobre las respuestas de política y sobre los enfoques de la protección social, asiste a la movilización de recursos, y trabaja en paralelo con otrosorganismos multilaterales y las instituciones financieras internacionales, apoya a aquellos que ya son pobres y vulnerables, al tiempo que salvaguarda las inversiones y los esfuerzos realizados en la reducción de la pobreza y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Además, PNUD propone construir un marco común para el comercio y la transferencia de tecnología y para hacer frente a la crisis económica, ayudar a acelerar la recuperación, y construir una sociedad más incluyente. El marco desarrollado incluye iniciativas para la seguridad alimentaria, el comercio, un pacto global de puestos de trabajo, y un piso de protección social.


Para enfrentar la crisis, PNUD propone la aceleración y ampliación de recursos para iniciativas de probada eficacia en educación, salud, género, agricultura sostenible, energía e infraestructura, respaldado por la capacidad suficiente para movilizar y administrar recursos financieros y de prestación de servicios públicos de manera eficaz. PNUD apoya inversiones públicas para fortalecer las instituciones, la buena gobernanza y la implementación de políticas sociales eficaces y económicas que conducen a un crecimiento con equidad.

PNUD reclama que en el curso de la crisis financiera y económica internacional, se han dado estímulos fiscales cíclicos y rescates financieros para salvar algunas de las economías más ricas del planeta. Sin embargo, los países menos desarrollados, que destacan por soportar la carga más pesada de la recesión, no tienen recursos para soportar el golpe de la recesión de sus economías. Este organismo propone que en este momento, es vital una asistencia más directa de la AOD y de los bancos multilaterales, junto con más espacio fiscal, para que los países en desarrollo puedan hacer frente de manera eficaz a las crisis económicas e invertir en servicios básicos y redes de seguridad. Este tipo de ayuda nunca sería tan alto como los 18 billones de dólares que se aportó recientemente para estabilizar el sistema financiero del mundo.

El Banco Mundial (5 6 7) por otro lado, no propone reformas fundamentales en el modelo de desarrollo; pero sii desarrolla acciones y propuestas para mejorar el modelo actual y destinar recursos para la protección social. El BM sostiene que “el mundo debe mirar más allá del rescate financiero y considerar el lado humano de la crisis” (8). Los US$58.800 millones comprometidos por el BM en el 2009 para ayudar a los países que se debaten en medio de la crisis económica mundial, representaron un 54% de aumento en relación con el ejercicio anterior y una cifra sin precedentes para la institución internacional dedicada al desarrollo (9). El Grupo del Banco respaldó proyectos dirigidos a promover el crecimiento económico, luchar contra la pobreza y asistir a las empresas privadas. Entre esas iniciativas, se financiaron proyectos de infraestructura, un sectoresencial para sentar las bases de la recuperación de la crisis y crear empleo con rapidez. El apoyo destinado a las redes de protección social y a otros programas sociales ascendió a US$4,500 millones.


Si bien el Banco Mundial ha promovido la integración mundial y la creciente función de los actores privados en las finanzas internacionales, ellos reconocen que esto ha traído enormes beneficios, pero también han potenciado la crisis. Hoy en día, los países en desarrollo dependen en medida apreciable de los flujos privados, y son muchos los países que se ven azotados por el colapso de las finanzas de las empresas, donde las grandes compañías y bancos que antes potenciaban el crecimiento ahora se encuentran en problemas. Por este motivo, se propone una rápida instrumentación de un conjunto de reformas puntuales; aunque con el tiempo, esta agencia refiere que luego se deberá abandonar el esquema en el que los gobiernos tienen una gran participación en el sistema financiero y volver a poner el control del sistema bancario en manos del sector privado.

Esta agencia considera que además se debe promover políticas anticíclicas, dado que los países que lo han realizado han evitado una crisis financiera sistémica, aunque no una recesión. Medidas contracíclicas adoptadas por muchas economías regionales que incluyen multimillonarios paquetes de estímulo fiscal –en Perú, Brasil, México y Chile, entre otros- sirvieron para amortiguar el impacto de la crisis tanto en lo económico como en lo social (10).

Esta agencia propone dos mecanismos de protección social que han mostrado ser exitosos: transferencias monetarias condicionadas y los programas públicos de empleo garantizado. Las transferencias monetarias condicionadas están diseñadas para ayudar a reducir la pobreza a largo plazo, también pueden utilizarse para incrementar la asistencia a los pobres en tiempos de crisis. Y los programas de empleo suelen tener éxito en un área crítica en la que las transferencias monetarias condicionadas están rezagadas. En aquellos países donde no existe la capacidad de implementar planes de estímulo -- Centroamérica y el Caribe, por ejemplo-- las multilaterales deberían jugar un importante rol de apuntalamiento económico (11).

El Banco Mundial propone un fondo para hacer frente a la crisis y reestructurar el sistema bancario para lo cual “los países del G-20 deben poner en práctica de inmediato el compromiso asumido en la Cumbre de Londres de destinar US$50,000 millones a los países de ingreso bajo para ayudarlos a diseñar y llevar a la práctica las políticas y las redes de protección social que ya fueron establecidas en la mayor parte de las naciones más desarrolladas”. De esta forma, y eesto es muy relevante, el Banco Mundial considera que no se necesitaría hacer grandes ajustes al modelo económico y que con acciones que financien la protección social podrían ayudar a estabilizar la economía y a mejorar la situación de los pobres. Aunque, su Presidente Zoellick ha manifestado que “esta crisis está cambiando el mundo y el Banco Mundial debe cambiar con él”(12). Es un indicio de que es necesario hacer reformas, y que lareforma en el Banco consistiría en la participación de los países en desarrollo en las decisiones de cómo se administra el Banco Mundial.


La Organización Mundial de la Salud (OMS) mientras tanto, alerta sobre las consecuencias de la crisis en la salud mundial y la situación sanitaria, anunciando que la crisis financiera puede hacer que las redes de protección social empiecen a fallar y el gasto en salud disminuya, aumenten las enfermedades mentales y la ansiedad, y que se dispare quizá el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias nocivas (13). En el pasado se ha hecho referencia a privaciones sufridas por algunos sectores sociales en periodos de dificultades económicas, que han tenido consecuencias nefastas a largo plazo14. Por esta razón, la OMS propone concientizar sobre los mecanismos por los que el deterioro de la situación económica puede incidir en el gasto sanitario, los servicios de salud y los resultados sanitarios; defender ante una más amplia audiencia la necesidad de mantener las inversiones en salud; y determinar las medidas -incluida la vigilancia de los primeros signos de alarma- que pueden ayudar a mitigar el impacto negativo del empeoramiento de la situación económica (15 16).

Esta agencia sostiene la necesidad de que los gobiernos donantes deben mantener los niveles prometidos de asistencia para el desarrollo a pesar de la crisis; que los gobiernos mantengan los servicios sanitarios y sociales básicos, y que los ciudadanos compartan los riesgos y las responsabilidades. También propone la necesidad de contar con nuevas formas de trabajar en la salud internacional, con este fin sugiere la discusión de cómo reducir el solapamiento y la duplicación de la labor de distintos organismos; cómo promover una mayor sinergia entre los distintos programas de salud; cómo garantizar que no se dejen de lado intervenciones clave en materia de promoción de la salud en esferas como la nutrición y el saneamiento; cómo acelerar el avance en la reforma de las Naciones Unidas, y cómo armonizar un número mayor de iniciativas concretas con las prioridades de los países. Así mismo, se refiere que la OMS también deberá aumentar su propia eficacia y trabajar para mejorar la eficiencia, explorar nuevos y mejores métodos de trabajo y revisar las prioridades.

Las acciones de Programa Mundial de Alimentos (PMA) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación (FAO) son predominantemente efectistas y asistencialistas. Principalmente ellos reclaman la necesidad de incrementar los recursos para mitigar el hambre en el Mundo, porque es insignificante si se compara con los billones de dólares que se han destinado para salvar a las instituciones financieras y estimular la economía en el mundo industrializado (17 18). Ellos promueven el fortalecimiento de las redes de protección social, tales como la alimentación escolar o los programas de apoyo nutricional del PMA, cuyo objetivo es evitar que las poblaciones pobres queden atrapadas en la trampa del hambre y porque ofrece soluciones inmediatasa las personas afectadas por el alza de precios y el empeoramiento de la situación financiera mundial. El PMA sostiene que a más largo plazo, es fundamental que se invierta en el desarrollo agrícola de los países aquejados por la inseguridad alimentaria (19). La FAO advierte que la crisis financiera internacional no debería hacer olvidar la crisis alimentaria. La agricultura necesita una atención urgente y sostenida para que el hambre y la pobreza rural pasen a formar parte de la historia.
 
REFERENCIAS
1 Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm
2 Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
3 Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
4 PNUD. Helen Clark: Repercusiones de la Crisis Financiera de Desarrollo. Disponible en: http://content.undp.org/go/newsroom/2009/september/helen-clark-implications-of-the-financial-crisis-on-sustainable-development.en
5 Banco Mundial. Los países de ingreso bajo enfrentan un largo proceso de recuperación: Los desafíos importantes requieren un apoyo mayor y más adecuado. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22317258~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html 
(revisado Nov 9, 2009)
6 Banco Mundial. La crisis económica mundial afecta gravemente los flujos de capital a los países en desarrollo. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22217292~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
7 Banco Mundial. Redes de protección social: Lecciones de países ricos y pobres. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22163510~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
8 Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm
9 Banco Mundial. El apoyo del Grupo del Banco Mundial a los países afectados por la crisis alcanza un monto sin precedentes. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/NEWSSPANISH/0,,contentMDK:22234059~menuPK:51191012~pagePK:34370~piPK:34424~theSitePK:1074568,00.html
(revisado Nov 9, 2009)
10Banco Mundial. BM augura una pronta salida de la crisis para América Latina. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/0,,contentMDK:22152462~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:489669,00.html

11Banco Mundial. BM augura una pronta salida de la crisis para América Latina. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/0,,contentMDK:22152462~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:489669,00.html
12 Banco Mundial. Conferencia de prensa del Comité de Desarrollo - Palabras del Presidente del Banco Mundial, Robert B. Zoellick. Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,,contentMDK:22157110~pagePK:64257043~piPK:437376~theSitePK:4607,00.html
13 OMS. Chan M. La crisis financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090119/es/index.html
14 OMS. Chan M. La crisis financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090119/es/index.html
15 OMS. Reunión consultiva de alto nivel sobre la crisis económica y financiera y la salud mundial. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/financial_crisis_20090113/es/index.html
16 OMS. La crisis financiera y la salud mundial Informe de la Reunión Consultiva de Alto Nivel Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 19 de enero de 2009. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2009_financial_crisis_report_es_.pdf
17 PMA. PMA, Capeando la Tormenta. Hacer frente al aumento de los precios de los alimentos y a la crisis financiera. Dsiponible en: http://home.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp198779.pdf
18 FAO. La FAO pide que los países ricos no olviden la crisis alimentaria. Disponible en: http://www.finanzas.com/noticias/empresas/2008-10-13/51475_pide-paises-ricos-olviden-crisis.html
19 PMA. PMA, Capeando la Tormenta. Hacer frente al aumento de los precios de los alimentos y a la crisis financiera. Dsiponible en: http://home.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp198779.pdf