La Atención Primaria de Salud puede mejorar el trabajo sobre los determinantes sociales de la salud

Por Anibal Velásquez

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud de la OMS tiene tres principios de acción: i) mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece, ii) luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local; y iii) medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.

Entonces, ¿la APS podría mejorar o influir en este trabajo? La respuesta es sí, porque se supone que si el sistema de salud se basa en la APS “se promoverá la equidad en salud y el desarrollo humano y así se prestará más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud, tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención”[1].


¿Cómo podría la APS mejorar o influir en el trabajo de los DS?

Para explicar cómo la APS renovada podría mejorar o influir en el trabajo de los DS utilizaré el esquema que mostré en, mi primera intervención en este Foro, una adaptación del esquema de Rovere (1992)[2]. Fig. 1. Aquí la APS es un modelo internacional de salud influye en el sistema de salud nacional mediante reformas que mejoran la salud de la población y afecta los determinantes sociales de la salud.

Se asume que el sistema de salud basado en la APS afectará los determinantes de la salud de manera indirecta y directa. De manera indirecta lo hará luego de mejorar la salud de la población. La APS mejorará la salud de la población: i) por tener una atención integral, integrada y apropiada con énfasis en la prevención y la promoción, ii) debido a que hará que el sistema de salud disponga de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles, y iii) Tendrá prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad.

Fig. 1 Relación de las Dimensiones Internacionales de la Salud (DIS) con las 4 reformas
en el modelo prestador para la APS renovada

Leyenda: Dimensión Internacional de la Salud, Determinación, Condicionamiento


De manera directa afectará los determinantes políticos, sociales y económicos de la salud porque para implementar la APS renovada se necesitan reformas de liderazgo y políticas sociales, esto significa que la autoridad sanitaria tendrá más aceptación social y legitimidad, así como más liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. Esto se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Para fortalecer el liderazgo se necesita la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS y la coalición internacional para generar acuerdos internacionales que favorezcan la APS.

Lecciones aprendidas

A finales de los años 60 y principios de los 70 se comenzó a dar importancia a la dimensión social y económica de la falta de salud. La creciente conciencia social de que la salud era un derecho humano fundamental provocó el apoyo internacional a un modelo de necesidades básicas para los servicios nacionales de salud. Algunas de las principales agencias de financiación comenzaron a cambiar su preferencia desde los grandes hospitales urbanos hacia programas de salud comunitarios muy lejos de alcanzar el potencial esperado.

De estos planteamientos surgió el concepto de atención de salud basada en la comunidad con trabajadores de salud comunitarios o promotores de salud. Estas personas fueron seleccionadas desde y por sus propias comunidades para enseñarles a ayudar a sus vecinos a cubrir sus necesidades de salud más importantes. Así se fomentaba la autosuficiencia y el uso de recursos locales baratos, se daba prioridad a las medidas preventivas, la educación sanitaria y la implicación y el liderazgo de los miembros de la comunidad.

La iniciativa de salud basada en la comunidad más grande y probablemente más aclamada fue el programa de médicos descalzos de China. Surgió de un movimiento de liberación nacional y fue incorporado a continuación al sistema nacional de salud. Hasta que por fin, en 1978 en Alma Ata, Kazajstán, un encuentro de ministros de salud de todo el mundo llevó a la formulación de un plan según el cual debería haber servicios básicos de salud disponibles para todas las gentes.
Sin embargo, el motivo del fracaso de la APS no se debe a que fue ambicioso ni imposible de lograr, sino porque no era el momento, y porque los grandes intereses y el modelo económico preponderante invirtió muchos recursos para desmontar esta estrategia. Desde hacerlo parecer una utopía, o simplificando, focalizando y tecnificando con la APS selectiva, fortaleciendo nuevas agencias cooperantes, quitándole poder al líder comunitario y comprando sus servicios, desvirtuando la participación con fines utilitarios y quitándole poder de decisión, anulando la capacidad organizativa de la comunidad y quitando derechos fundamentales.

En estos momentos, si el modelo de atención de salud depende mucho más de los determinantes sociales, políticos y económicos, por lo tanto se requiere de líderes en el sector salud que mediante normas y liderazgo puedan movilizar al gobierno y a la sociedad civil hacia las aspiraciones de mayor equidad y solidaridad. Esto es lo que significaría basar los sistemas de salud en la APS.

Referencias

[1] OPS/OMS (2007). Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington DC: OPS
[2] Rovere M. Dimensiones Internacionales de la Salud. En: OPS. Salud Internacional (1992). Un debate Norte-Sur. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos No. 95. Washington: Organización Panamericana de la Salud, p: 153-167

Foto crédito: Anibal Velásquez. Un ciudadano durmiendo en la Plaza de Mayo, Aregentina, 2009