Por Anibal Velásquez Los determinantes de la salud causan inequidades entre países y en consecuencia en cada país, y son aquellos que afectan la vía en la cual la población crece, vive, trabaja y se desarrolla, así como en los tipos de sistemas que son usados para combatir la enfermedad (condiciones de vida, acceso a la educación, a los servicios de salud, a los sistemas de producción y de protección social) [1]. En un mundo globalizado, el cambio extensivo de los conocimientos generados por la tecnología, el comercio y la apertura de mercados, el flujo de capital y migración afectan la salud.
Hay consenso que los determinantes internacionales de la salud están vinculados con i) los factores internacionales y ambientales no modificables, ii) las dinámicas poblacionales, la industrialización y la urbanización, iii) las amenazas ambientales, los alimentos, la nutrición y los suministros de agua, y iv) las nuevas y reemergentes amenazas a la salud, conductas y problemas sociales (Álvarez y col. 2007)[2]. Se consideran determinantes internacionales de la salud a los siguientes: financiamiento externo, el terrorismo, el papel de los organismos internacionales, las fronteras, las enfermedades emergentes, los cambios climáticos y/o globales, las leyes extraterritoriales, la globalización del comercio, las leyes extraterritoriales, la globalización del comercio, la comunicación, el papel de los bancos, la globalización neoliberal, los acuerdos supranacionales, la legislación internacional, el comercio internacional, el comercio internacional, el manejo de la información, las decisiones de gobierno, el rol de los productores de medicamentos y el control sanitario internacional.
En resumen “los determinantes internacionales de la salud son las brechas y desigualdades en niveles de educación, de salud, de ingreso, de condiciones ambientales generadas por las asimetrías de intercambio comercial, acceso al desarrollo, a la tecnología y las oportunidades de crecimiento social”[3].
¿De qué manera estos determinantes internacionales afectarían los procesos de implementación de la APS renovada?
Los procesos de renovación de la APS se ubicaban en las 4 grupos de reformas que se necesitan hacer en el sistema de salud para implementar la APS renovada: 1) Cobertura universal, para mejorar la equidad sanitaria; 2) Prestación de servicios, para conseguir unos sistemas de salud centrados en las personas; 3) Liderazgo, para que las autoridades sanitarias sean más confiables; y 4) Políticas pública, para promover y proteger la salud de las comunidades.
La implementación de las reformas de cobertura universal en países de escasos recursos (que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo al acceso universal y la protección social en salud), se verá afectada más por los conflictos financieros y comerciales. Tendrán que enfrentar la crisis económica global, debido a que se ha detenido o revertido el crecimiento económico, se ha incrementado la pobreza y se han reducido el financiamiento de los programas sociales, entre ellos en el sector salud. Se tendrá que promover políticas anti-cíclicas y de protección financiera para los sectores más vulnerables. Y no esperar que para un acceso más equitativo a los servicios se necesita primero un mayor crecimiento económico.
La implementación de estas reformas no se resuelve con el discurso sino con el incremento del financiamiento de la protección social, los servicios sociales y de la atención de salud. La existencia de modelos económicos de libre mercado y de reducción de la presencia del Estado en materia de salud tendrá que ser reemplazada. Hay una tendencia en aumento de los regímenes políticos socialista-comunista en la región de las Américas que tienen un discurso de justicia social, aunado a una mayor regulación de la economía por parte del Estado con mayor solidaridad y mayor protección social en los países desarrollados, se espera que impacte favorablemente en las reformas de cobertura universal. La corriente social internacional de darle mayor peso a los derechos humanos por encima de la eficiencia de los sistemas de salud puede afectar favorablemente a la APS. Las diferencias políticas tienen que ser dejadas de lado cuando se trata de los derechos humanos y de justicia social.
Las reformas que reorganicen los servicios de salud (en forma de atención primaria, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean más pertinentes socialmente) también requieren financiamiento y se verán más afectados por los conflictos internacionales sociales. Aquí también afectan los tratados de libre comercio, las migraciones por falta de empleo y cambio en las políticas de migración, el incremento de la violencia social, la mayor urbanización, el mayor deterioro del ambiente por actividades económicas extractivas y la dependencia de las grandes corporaciones de medicamentos y equipos médicos, la migración de personal médico especializado o calificado a países con mejores condiciones de trabajo, la corrupción y la falta de eficiencia del Estado. Estos determinantes internacionales afectan la salud de la población en consecuencia las necesidades de salud cambian y en la mayoría de los casos generan un sistema de salud desarticulado y segmentado con servicios privados y aumento del costo de la atención.
Las reformas de liderazgo (para que sea más participativo con la comunidad y articulador con los otros sectores que intervienen en los determinantes sociales de la salud) y de políticas públicas (que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el establecimiento de políticas públicas) se verán afectados por los conflictos políticos y los conflictos financieros. En la medida que existan gobiernos democráticos se facilitarían los procesos participativos en cambio si predominan gobiernos autoritarios se reducirían los procesos participativos y se facilitarían los procesos intersectoriales. La acción intersectorial requiere también un empoderamiento de la comunidad que exija al Estado y al sector privado mayor inversión en los determinantes sociales de la salud.
Ahora, cómo se interrelacionan estos determinantes internacionales con las reformas de la APS, pienso que no lo hacen de forma simple, es decir linear, bidireccional y bidimensional (aunque la pregunta con la palabra impacto induce a pensar así). Realmente existe una relación más compleja, que requiere de un conjunto de condiciones mínimas necesarias para que ocurra un fenómeno, y de que un elemento o proceso incremente la probabilidad de que ocurra el fenómeno. A su vez, los determinantes internacionales actúan de diferente manera según las características de cada país, es decir, cada país se convierte en un “cluster” de interrelaciones de los determinantes sociales de la salud. Este “cluster” interactúa con otros “cluster” de determinantes sociales de otros países. De esta interrelación de “cluster” de determinantes se establecen nuevos determinantes internacionales que pueden terminar fusionándose, modulando o rompiendo la tensión. A este modelo se le conoce como cascada de burbujas de jabón[4].
La cooperación internacional y los determinantes internacionales
La respuesta que se da desde la salud internacional es la acción internacional para modificar los determinantes internacionales. Así, los acuerdos sociales, económicos, comerciales y ambientales expresadas en reuniones presidenciales, ministeriales, no gubernamentales e internacionales, son la base de acción para la salud internacional sobre los determinantes de la salud internacional como un mandato imperativo ético. Esta acción debe ser el mecanismo para implementar los procesos de renovación de la APS.
En este sentido, las recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud indican que “es necesario que haya coherencia intersectorial en la elaboración de las políticas y la ejecución de las intervenciones para actuar con más eficacia sobre los determinantes sociales de la salud y aumentar la equidad sanitaria. Colectivamente, los organismos especializados y los organismos de financiación multilaterales pueden actuar con mucha más contundencia sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria[5]”, a través de: a) la coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones Internacionales, b) una financiación coherente y responsable, y c) una mayor participación de los Estados Miembros de las Naciones Unidas en la gobernanza mundial bajo el liderazgo de la OMS.
REFERENCIAS
[1] OPS/LIHP 2009. The Conceptual Framework of International Health.
[2] Álvarez M, García A, Romero M, Álvarez Adolfo. Los determinantes internacionales del estado de salud de la población. Su abordaje a la luz de la Batalla de Ideas. Rev Cubana Hig Epidemiol 2007; 45(3)
[3] OPS (2009). Modelo Conceptual de la Salud Internacional” del Programa de Líderes de Salud Internacional
[4] Willcox L. Onions and Bubbles: Models of the Social Determinants of Health. Prev Chronic Dis 2007;4(4). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2007/jul/07_0126.htm. Accessed [April 20, 2009)
[5] Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud
Foto: ORAS CONHU
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