La mejora nutricional es una inversión para reducir la pobreza

Por Anibal Velásquez

La mejora nutricional es una inversión en el capital humano, el cual no solo conduce al bienestar humano sino también incrementa la capacidad productiva y conduce al crecimiento y desarrollo de la economía nacional. Durante las últimas décadas se han iniciado proyectos para mejorar implícitamente o explícitamente la seguridad alimentaria de los hogares y el estado nutricional de los individuos, mediante la mejora de la disponibilidad alimentaria, el incremento de las oportunidades para obtener ganancias económicas en empleos agrícolas y no agrícolas y reduciendo los riesgos de la producción y del mercadeo.

En una revisión sistemática que realicé (Velásquez, 2005)[a] encontré evidencias del efecto de la mejora económica en la reducción de la desnutrición crónica

PBI y nutrición

En esta revisión se muestran estudios que prueban una relación positiva entre la mejora económica de un país y el estado nutricional. La mejora económica de un país la midieron con el PBI per cápita.

Milman y col. (2005)

[1] reportaron que los países que destinan más recursos a la agricultura tienen menos niños desnutridos; y que si en estos países se incrementa en 10 puntos el PBI se reduce 6.8 puntos la tasa de desnutrición. Smith & Haddad (2000)[2] calcularon las elasticidades de la relación entre el PBI y la prevalencia de la desnutrición en 63 países en desarrollo. En promedio se necesita incrementar en 74 dólares el PBI per cápita para reducir en 1% la desnutrición de niños menores de 5 años; y en los países con PBI menor o igual a 800 dólares para reducir en un punto porcentual la desnutrición se necesita incrementar 23 dólares el PBI per cápita en el país.

En consecuencia, se puede afirmar que el incremento del PBI per cápita reduce la desnutrición siempre y cuando se genere en el país mayor inversión social en los factores subyacentes de la desnutrición (como la seguridad alimentaria, saneamiento ambiental, transferencias económicas, acceso a servicios de salud, etc.). Estos hallazgos son consistentes con otros estudios[3] [4] [5] [6] [7].

Aunque el PBI muestra una relación inversa con la desnutrición. No siempre el incremento del PBI reducirá la desnutrición, si es que existe una distribución inequitativa de los ingresos, en estos casos persistirá la desnutrición o el PBI tendrá un efecto insignificante[8]. Las tendencias inequitativas de los ingresos están relacionados con conflictos sociales, inestabilidad política, más bajo nivel de democracia, mayor probabilidad de revolución, y sub-inversiones en capital humano, los cuales finalmente se trasladan a más bajo crecimiento económico[9].

Mejora de los ingresos y nutrición

Se ha reportado que existe una relación positiva entre programas económicos de largo término y el estado de salud y nutricional de niños[10], y que existe asociación entre la productividad y los salarios con las medidas antropométricas [11] [12] [13].

En esta revisión se seleccionaron dos estudios que cuantificaron la contribución de los ingresos en la desnutrición. El estudio de Blakely (2005)[14] determinó que en países que se gana más de 2 dólares por día la prevalencia de la desnutrición puede ser menos de 37%. Y el estudio de Behrman y col (1997)[15] reporta que el incremento de 34 Rupias (57 centavos de dólar) por acre cultivado puede incrementar el consumo en 100 calorías per cápita más, y que durante la plantación, por diez rupias (17 centavos de dólar) de acre cultivado se puede incrementar en 6 calorías el consumo per cápita. El impacto es mayor si los ingresos se incrementanen el periodo de plantación en los hogares más pobres (menos de 1.5 acres para cultivar), en estos hogares el incremento de 10 rupias (17 centavos de dólar) de acre cultivado puede incrementar el consumo en 10 calorías per cápita.

Aunque muchos estudios apoyan los resultados de estos estudios[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23], otros han mostrado que el incremento en el acceso a los alimentos en los hogares no necesariamente conduce a incrementar el consumo de los miembros desnutridos de la familia [24] [25] [26]. Estas investigaciones han encontrado fuertes elasticidades positivas entre el promedio de ingresos y el consumo de alimentos (1 a 0.5), sin embargo estas elasticidades tienen amplio rango, y en algunos casos fue débil (0.15)[27].

Y esto se debe a que se asume que cuando se relacionan los ingresos con la nutrición, el consumo de alimentos tiene relación directa con la desnutrición; pero se puede sobrestimar esta relación si es que los mayores ingresos solo incrementan la ingesta de alimentos pero con dietas de menor calidad (esto ocurre en los más pobres o cuando se prefiere alimentos más refinados o con mejor sabor)[28], y aunque aumenta la ingesta no se mejora la nutrición.

También los efectos de los cambios en los ingresos en la desnutrición pueden estar sub-estimados si otros factores impiden que mejore la nutrición a pesar de la mejora económica, como la deficiente ingesta de micronutrientes, compra de alimentos de menor calidad, alimentos de menor calidad y fáciles de preparar, falta de saneamiento, falta de atención de salud y deficientes cuidados del niño[29].

Las elasticidades entre ingresos y consumo de calorías dependen de la relación del nivel de ingresos y del nivel de ingesta de calorías de los hogares antes del cambio de ingresos. En los hogares que tienen dietas con suficientes calorías es más probable que no compren más alimentos con los ingresos adicionales. Numerosos estudios han demostrado que las elasticidades de la demanda de alimentos son más altas en los hogares más pobres o con menos ingesta de calorías[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36].

El mayor gasto por caloría está asociado con más altos ingresos, y esto se debería a que son alimentos más caros y de mejor calidad nutricional (aunque no siempre). El incremento en los ingresos permite elegir alimentos de mayor precio para mejorar la variedad, el gusto, la conveniencia, y talvez la calidad nutricional. Sin embargo otros factores pueden afectar el consumo de alimentos y la calidad de las dietas, como la urbanización[37], la escasez de tiempo de la mujer[38] [39], la distribución de alimentos en el hogar[40] y la fuente y periodicidad de los ingresos, y el control de los ingresos[41].

Si la mejora de ingresos se realiza transfiriendo dinero en efectivo a las familias de pobreza extrema se puede mejorar la nutrición, aunque se han publicado resultados controvertidos[42] [43] [44]. En esta revisión se encontró una evaluación de impacto con diseño experimental aleatorio de un programa en México (PROGRESA) que combinó transferencia en efectivo con la provisión directa de cuidados a la salud gratuitos y apoyos alimenticios y se encontró que mejora la talla y se redujo la anemia (Rivera y col., 2004)[45] [46]. Según el estudio este programa en dos años de intervención incrementó la talla en 1.1 cm y redujo la prevalencia de la anemia en 10.6%.

Las transferencias en efectivo pueden incrementar el estado nutricional de los niños debido a que los padres eliminarían la restricción económica y distribuirían los recursos hacia las necesidades más apremiantes de sus hijos, por ejemplo, alimentos nutritivos. Se ha reportado que el 70% del dinero recibido por PROGRESA se utiliza para incrementar la disponibilidad de alimentos en el hogar, tanto en calidad como en calidad[47]. Este hallazgo es concordante con otros estudios que refieren que las familias muy pobres que incrementan sus ingresos en 10 puntos también incrementan el valor del consumo de alimentos en 10 puntos (elasticidad de ingresos_compra de alimentos=1)[48], y que si las familias pobres disponen de gastos discrecionales utilizan el dinero para pagar el costo de sus necesidades (teóricamente del total de ingresos una tercera parte se utiliza en alimentos)[49].

En los países en desarrollo la propensión marginal para gastar en alimentos (razón entre el cambio de la compra de alimentos cuando cambian los ingresos) es más alta en los pobres que en los no pobres, así si no se tiene un dinero para gastarlo de forma discresional hay mayor riesgo de desnutrición (Immink, 1999)[50].

Sobre el impacto de la ingesta de calorías en el estado nutricional existe controversia[51] [52], hay estudios que reportan que la ingesta calórica mejora el estado nutricional, otros indican que el incremento en el consumo de alimentos no siempre es la más efectiva cura para los problemas nutricionales, tanto como si lo es el agua segura, el saneamiento ambiental, el acceso a servicios de salud, los factores relacionados al cuidado de los niños en el hogar y la distribución de los alimentos dentro del hogar.

Algunos estudios sugieren que el incremento de los ingresos familiares se relaciona con la participación de la mujer en el trabajo remunerado fuera del hogar, y que esto condiciona que la mujer tiene menos tiempo para atender la preparación de los alimentos, el saneamiento del hogar, la lactancia materna y otros aspectos de cuidado de los niños (Kennedy, 1993)[53]. Se ha reportado que los hogares que asignan más tiempo a la preparación de los alimentos y al cuidado de los niños podrían disfrutar de mejor nutrición, que ganar más ingresos y que gastar más en alimentos. Por otro lado, en otro estudio no se ha encontrado una relación significativa entre las madres que trabajan y el estado nutricional de los niños[54].

Sobre el impacto de la mejora de los ingresos en la nutrición, las evidencias sugieren que los programas que mejoran el PBI de un país mejorarán la nutrición siempre y cuando existan políticas que mejoren la distribución de la riqueza haciéndola más equitativa, así como que promuevan un mayor inversión social en la mejora del saneamiento ambiental o en la transferencia de dinero o alimentos.

La mejora de los ingresos familiares puede mejorar la desnutrición debido a que mejora el poder de compra de los hogares y la ingesta de calorías. Este impacto es mayor en los hogares pobres. Sin embargo, el incremento de los ingresos no mejora automáticamente la nutrición, debido a que el dinero adicional no se gasta solamente en alimentos, o no necesariamente se compran alimentos de mejor calidad. Existen otros factores (nivel educativo de la madre, escasez del tiempo de la madre, distribución de los alimentos en el hogar, la urbanización, entre otros) que influyen en el estado nutricional y que deberán ser tomados en cuenta cuando se quiere evaluar el impacto de intervenciones que mejoran la economía familiar.

Referencias

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[54] Diskin P. Understanding Linkages among Food Availability, Access, consumption, and Nutrition in Africa: Empirical Findings and issues from the Literature. MSU International Development Working Papers 46, 1994,Department of Agricultural Economics, Michigan State University, Michigan, available in: http://ideas.repec.org/p/msu/idpwrk/046.html, access January 12, 2006

Credito foto: Anibal Velásquez, mi hija Annelise

Aseguramiento Universal de salud como estrategia para reducir la mortalidad materna en el Perú

Por Aníbal Velásquez

La mortalidad materna en el Perú se mantiene elevada a pesar de los esfuerzos realizados. Los últimos reportes oficiales del país la estiman en 185 por cien mil nacidos vivos[1], llegando en algunas regiones a 400. Un reporte preparado por la OMS, UNICEF y UNFPA, elevan la estimación nacional a un nivel de 410 por cien mil nacidos vivos[2], cifra que seria aun mayor en las regiones más pobres. De cualquier modo la mortalidad materna se encuentra por encima de 160 por cien mil nacidos vivos, considerada muy alta en la Región[3].

Frente a esta situación, en las últimas décadas se han desarrollado diferentes proyectos y programas, con significativa inversión económica, para reducir la muerte materna. Durante el periodo 1995 al 2001 el Estado Peruano consideró de prioridad nacional la lucha contra la muerte materna, y se implementaron diversas intervenciones con ese fin, incluyendo un programa intensivo de planificación familiar, mejora de la calidad de la atención, equipamiento de los servicios materno perinatales, mesas de participación de la comunidad y la sociedad civil, un sistema de vigilancia de la muerte materna, y el Seguro Materno Infantil (hoy denominado Seguro Integral de Salud) con el fin de reducir las barreras económicas de acceso a los servicios.

Sin embargo, aún no se han obtenido resultados significativos en la reducción de la muerte materna. Se asume que no se ha tenido éxito, porque existen muchos lugares a los que no han podido llegar todos los programas por insuficientes recursos y porque la mayoría de intervenciones se han realizado de forma aislada del desarrollo social[4]. Las intervenciones se han caracterizado por tener la perspectiva de los proveedores de salud y por no haber sido sostenibles en el tiempo, dado que se han mantenido mientras existían los recursos de los proyectos.

Ahora existe consenso en que las muertes maternas y perinatales son consecuencia directa de la falta de acceso a servicios clínicos de calidad y que cualquier barrera, que impida el acceso, debe ser reconocida y enfrentada con alguna estrategia. Por esta razón todas las intervenciones de un modo u otro están centradas en mejorar la accesibilidad de los servicios.

Ya no hay duda que las muertes maternas ocurren con mayor probabilidad en las mujeres pobres, con bajo nivel educativo y que viven en áreas rurales o en condiciones de marginalidad. Estos grupos poblacionales se encuentran en situación de desigualdad o desventaja con respecto al status de salud y no acceden a los servicios de salud. Muchas de estas mujeres pertenecen a poblaciones indígenas y grupos de adolescentes, cuyos embarazos no han sido planificados.

Las estrategias para extender la provisión regular de servicios de salud a grupos sociales sin acceso a ellos o con acceso limitado se concentraron en muchos casos, en los modelos de financiamiento y organización del sistema, relegando en un segundo plano los objetivos de mejorar la accesibilidad y la calidad de las prestaciones[5]. Los países que alcanzaron los mayores incrementos de la cobertura real fueron aquellos con sistemas de salud segmentados, que efectúan reformas sectoriales orientadas hacia una mayor integración de los seguros sociales de salud. El aseguramiento es una herramienta de gran utilidad para reducir la barrera económica de acceso al parto institucional.

Del análisis de los países de la Región, examinados en conjunto, se desprende que las políticas implantadas para extender la cobertura son fundamentalmente de dos tipos. Algunas reconocen directa y expresamente el carácter universal de la prestación; otras tienden a la focalización[6].

Los hacedores de política que se preocupan más por la equidad de acceso y utilización tienden a concentrarse en la dimensión horizontal, es decir, en obtener “igual acceso de acuerdo a las necesidades”. En otras palabras, las personas con las mismas necesidades de salud “deberían” tener el mismo acceso y recibir igual tratamiento. El supuesto aquí es que si esta dimensión de la equidad se lograra, el sector salud estaría desempeñando su rol de reducir las desigualdades del sistema[7].

Por su parte aquellas intervenciones interesadas en la equidad en el financiamiento tienden a centrarse en la dimensión vertical, “servicios financiados de acuerdo a la capacidad de pago”, es decir, que las personas con diferente capacidad de pago “deberían” hacer, correspondientemente, pagos diferenciales. Quienes han usado este enfoque tienden a acordar que el “acceso igualitario a los servicios de salud de acuerdo a la necesidad y financiado de acuerdo a la habilidad de pago”[8].

Remover las barreras financieras es una de las estrategias que se proponen con mayor frecuencia para que los pobres aumenten el uso de los servicios de salud tanto curativos como preventivos. Comúnmente, el eje de la estrategia se centra en liberar o eximir a las personas de los pagos al servicio. Bajo esta opción, el prestador puede cubrir los costos de la atención con fondos obtenidos de otras fuentes. Algunos países han establecido mecanismos de solidaridad entre hospitales o áreas geográficas que permiten subsidios cruzados entre zonas más ricas y las más pobres[9].

Se denomina subsidio público cuando los recursos públicos se usan para rebajar a menos del costo unitario el precio de un bien o servicios prestado a grupos específicos de la población. La provisión de salud pública sin cobro directo a los consumidores ha sido históricamente uno de los subsidios más comúnmente asignados por el gobierno. Su intención es eliminar las barreras financieras al acceso que enfrentan los consumidores y así aumentar las probabilidades de que todas las personas – particularmente los más pobres- exijan y obtengan servicios de salud aún cuando carezcan de los recursos financieros necesarios para pagar por ellos[10].

Los gobiernos no siempre consiguen canalizar sus subsidios públicos para la salud hacia los más necesitados. El acto mediante el cual el gobierno canaliza sus subsidios hacia una población objetivo o un grupo específico de la población, se denomina focalización.

Un gobierno que trata de introducir una mayor equidad en el sector salud tendrá éxito en materia de focalización de sus subsidios de salud si todos o la mayor parte de los mismos alcanzan a personas de escasos recursos, por ejemplo, a quienes tienen menor acceso, ya sea físico o financiero, a una atención de salud apropiada. No se tendrá éxito en materia de focalización si una fracción importante de sus subsidios para la salud no logra alcanzar a los beneficiarios objetivos y termina beneficiando a otros grupos de la población[11].

En el Perú la proporción de personas que busca atención médica cuando se enferman aumenta con el ingreso, esto no quiere decir que los más pobres se enfermen menos, sino que las personas con mayor ingreso tuvieron mayor acceso a la atención de salud que los de menor ingreso. En consecuencia no fue equitativo[12].

En un estudio realizado por el Proyecto 2000[13] en el Perú en el 2003, se encontró que en áreas con servicios accesibles en el mismo distrito donde viven (Centros de Salud que atienden partos y hospitales), en el quintil más pobre el 65% de los usuarias accedían a la atención institucional del parto, a diferencia de las mujeres que pertenecían al quintil más rico donde el 95% utilizaban el parto institucional.

En un estudio realizado por el proyecto PHRplus[14], analizando los datos de la ENAHO del año 2002, se estimó con un modelo econométrico[15] que la demanda reprimida (probabilidad de auto-reportarse enfermo) es mayor en los no pobres cuando existen barreras, y cambia cuando se quitan las barreras económicas (simulando que la tarifa es cero y que todos tienen seguro). Así, cuando se quitaron las barreras económicas se incrementó en 10% el auto-reporte de enfermedad en los pobres extremos alcanzando cifras similares a los no pobres (Gráfico 1). Si a esta cifra se le suma el porcentaje de demanda encubierta (20%), es decir la población enferma pobre que no utilizó los servicios por falta de dinero o seguro, existiría un 30% de los más pobres que no pueden acceder a los servicios de salud por barreras económicas (Gráfico 2). En consecuencia, si se elimina esta barrera con un seguro de salud se podría incrementar en 30% la demanda de servicios de salud en los más pobres.

Por esta razón en el Perú se están haciendo notables esfuerzos para implementar un el aseguramiento universal que beneficiará a los más pobres. Por lo pronto, el incremento en el presupuesto del Seguro Integral de Salud para garantizar un plan esencial de atención de salud para los más pobres, sin duda tendrá un impacto en reducir la mortalidad materna en el país.

REFERENCIAS

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[13] Velásquez A, Benavides B. Estudio Comparativo de la Calidad y Uso de Servicios de Salud Materno-Perinatal 1997-2002, Proyecto 2000, 2003, 73pp.
[14] Velásquez A. Análisis de la demanda de servicios de salud en Perú, La Libertad y Lambayeque 2003. Lima: PHRplus/USAID
[15] Madueño M. y col. Análisis de Brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRplus, Lima, 2003, p: 63-77

Foto: Danzarinas de Paucartambo de la Fiesta de la Virgen del Carmen. Crédito Anibal Velásquez, julio 2006

Prioridades de investigación en salud en el Perú

Por Anibal Velásquez


La investigación en salud es la producción de conocimiento que tiene por objeto el estudio de las condiciones de salud (en el nivel biológico, psicológico y social) de un individuo o población, y de las respuestas de la sociedad para mejorarlas. De esta forma la investigación en salud contribuye a la prevención y tratamiento de los problemas sanitarios, a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas eficaces y eficientes.

En este sentido se debería enfocar la investigación en salud en las necesidades de desarrollo del país. Si el interés de la investigación es la mejora de la salud, entonces el objetivo no es incrementar el conocimiento científico básico. El énfasis sobre un problema operacional simplifica la tarea de asignar prioridades porque se puede evaluar la magnitud de un problema particular concreto y la cantidad de recursos requeridos para aliviar o superar el problema. Mientras que la contribución de la investigación básica puede ser grande, el efecto es difícil de medir en el corto plazo.

Las prioridades deberían ser para adquirir nuevo conocimiento que pueda contribuir directamente a mejorar los sistemas de salud; pero sobre la adaptación y aplicación del conocimiento ya ganado en otras áreas de solución de problemas.

Se debe dar énfasis en resolver problemas operacionales actuales o promover habilidades y la ganancia de experiencia que contribuyan a soluciones efectivas de los problemas en el futuro.

Las intervenciones en salud de un país deberían ser basadas en evidencias[1], estas incluyen el desarrollo de intervenciones más costo-.efectivas, la identificación de razones para el poco uso de los sistemas de salud o el desarrollo de nuevas tecnologías e innovaciones.

Antes de desarrollar procesos de asignación de prioridades es importante considerar el ambiente en el cual toma lugar[2]. Preguntas clave se refieren a ¿Quienes están involucrados en la investigación de salud en el país? ¿Cómo los que politicos perciben la investigación? ¿Cuál es la capacidad disponible para hacer, usar y financiar investigaciones?

El involucramiento de múltiples actores clave en la asignación de prioridades es de fundamental importancia para la credibilidad del proceso y para su implementación. Así quienes se apropian del problema pueden proveer las soluciones.

En suma, el Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED)[3] recomienda que el establecimiento de prioridades debe ser flexible para el corto, mediano y largo plazo y sujeto a revisión regular y reflexión; y cuando se establecen prioridades es necesario un enfoque práctico y realista.

Criterios para determinar prioridades en la asignación de recursos del sector público

La asignación de prioridades ha sido promovida desde 1990 por la estrategia de Investigación Esencial Nacional en Salud. Desde entonces, muchos países en desarrollo han asignado prioridades de investigación, sin embargo se necesitan más esfuerzos para que las prioridades puedan moverse hacia las políticas y al impacto.

El objetivo de utilizar criterios explícitos para determinar prioridades en investigación permite hacer el proceso de selección más transparente como sea posible y asignar los limitados recursos de la investigación en vías más productivas. Hay un grado de consenso sobre los principales criterios a ser aplicados. Los principales criterios incluyen[5] [6] [7]:

· Severidad (grado de incapacidad) y magnitud del problema (número de personas afectadas). Se propone la necesidad de asignar recursos a los problemas considerados de mayor carga global de enfermedad.
· Costo-efectividad de las intervenciones investigadas (beneficios estimados devengados a la sociedad tanto al total de los resultados de la investigación como los comparados a sus costos estimados). Donde los beneficios son medidos en términos de AVISAs ganados o salvados.
· Efecto en la equidad (probabilidad de impacto de la investigación en los segmentos más pobres de la población). Desde que los costos son normalmente más bajos para salvar una año de vida saludable para una persona pobre (por ej: uso de antibióticos, rehidratación oral, vacunas) tenga acceso a esos instrumentos, hay una orientación hacia la equidad.
· Aceptabilidad ética: Esto es parte de los cálculos de costo-efectividad (cómo hacer efectivas futuras intervenciones?) con el fin de determinar intervenciones más costo-efectivos
· Calidad científica de las investigaciones propuestas
· Factibilidad de la investigación propuesta (disponibilidad de recursos humanos necesarios, financiamiento y servicios)
· Impacto sobre el fortalecimiento de la capacidad de la investigación propuesta

Según el reporte del Foro Mundial para la Investigación en Salud del año 2004 se ha establecido prioridades de investigación en la mayoría de países, sin embargo la mayoría de ellos no han implementado el financiamiento de investigaciones. Es obvio que la asignación de prioridades solo llega a ser efectiva si se llegan a implementar las investigaciones, en consecuencia es imprescindible que las prioridades de investigación sean definidas con criterios de factibilidad y eficiencia y debe utilizar mecanismos para asegurar el involucramiento de los que toman decisiones y alinearlos con las políticas y prioridades nacionales de salud establecidas en procesos legítimos y con aval de las autoridades de turno. En otras palabras, el establecimiento de prioridades en investigación no pueden establecerse en forma aislada y desde los grupos o instituciones que hacen investigación sino desde las instituciones que tienen la responsabilidad de implementar los programas y de hacer que funciones el sistema de salud.

Por esta razón, el Foro Mundial aconseja que es mejor comenzar con una estrategia orientada a la acción, es decir que los esfuerzos se concentren en investigaciones viables, focalizadas en áreas específicas, algunos tópicos y en pocas instituciones. De tal forma que la investigación también esté ligada al fortalecimiento de las capacidades de investigación.

El Foro Mundial también sostiene que para hacer sustentable un proceso de establecimiento de prioridades es necesario especificar objetivos de corto plazo y metas de mediano y largo plazo que pueden ser las piedras angulares que pueden ser definidas como parte del plan.

En respuesta a cómo asignar recursos entre un gran número de posibles proyectos de investigación tanto como tener el gran impacto sobre la salud del mayor número de gente posible, el Comité Ad Hoc sobre Investigación en Salud (1996) propuso cinco pasos para ayudar a los tomadores de decisión:

Paso 1: Calcular la carga atribuible a cada principal enfermedad o factor en el país. Esto puede ser medido en AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos - DALYs en inglés)

Paso 2: Identificar las razones para la persistencia de la carga de enfermedad (Por ej. identificar los principales determinantes de la salud)
Las posibles causas:
§ Poco conocimiento sobre la enfermedad y sus determinantes
§ Pobres herramientas
§ Fallas para usar la existencia efectivamente (investigación operativa y más políticas de salud y sistemas de investigación
Basado en el análisis y usando datos sobre la eficacia de las intervenciones disponibles e información de expertos del área sobre la proporción de la población que reciben intervenciones efectivas.
Con este fin el Comité diseñó una caja de análisis para ayudar a identificar los siguientes elementos:
§ La porción de carga de cada enfermedad
§ La porción de la carga de enfermedad que podría ser evitada con el mejor uso de intervenciones costo-efectivas existentes (así se requiere más investigación sobre las políticas de salud y sistemas)
§ La porción de la total carga el cual podría ser evitada pero solo con intervenciones no efectivas (así requieren más investigación biomédica para reducir el costo de esas intervenciones)
§ La porción del total carga el cual podría ser evitada solo con nuevas intervenciones (así requieren más investigación biomédica para identificar nuevas intervenciones)

Paso 3: Juzgar lo adecuado del actual conocimiento base, incluyendo el costo-efectividad de las actuales intervenciones

Si las actuales intervenciones son muy caras, esto fortalecerá los casos para investigar en más intervenciones costo-efectivas. Sin embargo, si las intervenciones disponibles hoy son ya altamente costo-efectivas, el caso para desarrollar nuevas intervenciones será más débil.

Paso 4: Evaluar el impacto de la investigación y desarrollo: ¿La investigación probablemente produce intervenciones los cuales serán más costo-efectivas que las existentes?

Estos pasos involucran los cálculos del costo-efectividad de las intervenciones potenciales (en términos de costos totales por AVISA evitado, incluyendo el costo de la intervención en si mismo) y la comparación con el costo-efectividad de las intervenciones existentes. El Comité concluyó que alguien conduce la investigación una intervención que cueste menos que US$150 por AVISA evitado en países de bajos ingresos es atractivo

Paso 5: Análisis del flujo de recursos en investigación, responde a la pregunta ¿Cuáles son los recursos actuales para las enfermedades o factores de riesgo?
Dar la presente asignación de recursos para esta enfermedad/factor de riesgo, sería más inversión o podrían los recursos ser mejor invertidos en la investigación y el desarrollo?

En la Fig. 1. se muestra los criterios para definir el tipo de investigación que es necesario para mejorar la efectividad y eficiencia de las intervenciones. Se toma en cuenta el impacto en la carga de enfermedad y en los costos de las intervenciones.



Se aplicó la matriz de análisis de necesidades de investigación para cada prioridad de salud del Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS-MINSA) y los resultados se muestran en el Cuadro 2.

Referencias

[1] Bennett S (2007). Delivering evidence to inform health system strengthering: the role of systematic reviews. In: Global Forum Update on Research for Health Volume 4. Equitable access: research challenges for health in developing countries, p:148-150
[2] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Priority Setting for Health Research: Toward a management process for low and middle income countries. Disponible en http://www.cohred.org/priority_setting/COHREDWP1%20PrioritySetting.pdf
[3] Council on Health Research for Development (COHRED) (2006). Op. cit.
[4] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Prganization
[5] Global Forum for Health Research (2000). The 10/90 Report on Health Research 2000. Geneva. World Health Organization
[6] Global Forum for Health Research (2002). The 10/90 Report on Health Research 2001-2002. Geneva
[7] Global Forum for Health Research (2004). The 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Geneva

Fotografía: Mi hija Annelise, el momento que nació (8 de Marzo 2008)

La evaluación con diseño experimental y la salud pública basada en evidencias

Por Anibal Velásquez[1]


Recientes iniciativas en las agencias federales de los Estados Unidos, tales como el Departamento de Educación (2005), promueven y patrocinan los diseños experimentales (de asignación aleatoria y cuasi-experimentales) en la evaluación de la efectividad de programas y proyectos porque sostienen que evaluaciones con diseños no experimentales han proveído poca confianza y garantía para guiar las decisiones políticas.

Esta situación ha generado controversias en la comunidad de evaluadores porque esta decisión política supone que el experimentalismo es el mejor modelo para alcanzar la confiabilidad y validez de la investigación y es el que permitiría obtener conocimiento objetivo de la vida social.

Esta posición ha tenido sustento en varias revisiones realizadas (Cook & Payne, 2002; Vinovskis, 2002; Cook, 2003; Cook, 2002) en la que indican que las reformas educativas en los Estados Unidos, recientemente hechas, han estado basadas en ideas que nunca han sido evaluadas seriamente para aprender cómo han afectado el desempeño de los estudiantes.

Del mismo modo, se podría afirmar que en el Perú las políticas y reformas de los programas sociales se han realizado y se realizan con base en ideas que no han probado su efectividad y/o eficiencia. Las consecuencias de estas decisiones conducirían al uso de los escasos recursos en intervenciones que no tendrían los resultados esperados.

Ejemplos de intervenciones basadas en ideas que no fueron evaluadas rigurosamente

Por ejemplo, en el campo de la salud pública, tanto en el Perú como en otros países pobres, la persistencia de la muerte materna se explica porque muchas estrategias han fracasado. Así, en los inicios de los años 50, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso la atención en la atención prenatal y en la educación de las madres (OMS, 1952). Sin embargo ya existían evidencias en el Oeste industrializado (Brown & Aberd 1932) que la detección de las gestantes en riesgo de muerte materna no era muy efectiva, por que la mayoría de muertes no son detectables durante el embarazo (sepsis, hemorragia, shock). A pesar de ello, durante 1970 al 80, la doctrina de la OMS incluyó el concepto de riesgo, es decir que con el control prenatal se podría prevenir las muertes maternas por identificar a las madres con signos de alarma o en riesgo. Luego se pudo probar que las muertes maternas se producían mayormente en el momento del parto. Así, a comienzos de los 80s las primeras evidencias cuestionaron el costo-efectividad del control prenatal en los países en desarrollo (Van Lebergue & Van Balen, 1984) y actualmente ya no se considera una intervención para reducir la mortalidad materna.

La reducción de la muerte materna requiere inevitablemente de la participación de niveles más complejos de establecimientos de salud, debido a que todas las mujeres embarazadas corren el riesgo de sufrir complicaciones graves en el momento del parto (Maine 1992 ), tal es así que se ha estimado que el 15% de las gestantes desarrollan complicaciones que requieren atención de emergencia (OMS, 1994).

Con este fin se ha promovido la atención del parto por profesionales sin embargo es poco viable en muchos países de bajos recursos. Primero, porque son altas las inversiones que se tienen que hacer en tiempo y dinero para mejorar la capacidad resolutiva de los servicios y entrenar profesionales de cuidados intermedios. Además, es necesario tomar en cuenta las otras barreras de acceso a los servicios de salud como son las económicas, culturales y psicosociales.

Por este motivo, en Malasia en 1970, la OMS, lanzó el entrenamiento y promoción de parteras tradicionales como eje estratégico para reducir la mortalidad materna. Una década más tarde el entusiasmo inicial aún persistía, pero gradualmente el escepticismo fue creciendo. Hasta que no se pudo probar que tenga algún efecto positivo para reducir las muertes maternas y ahora es considerada una estrategia inefectiva.

Ejemplo de intervenciones basadas en evaluaciones sin diseño experimental

En una localidad pobre (Matlab) de Bangladesh (Ronsmans S, Vanneste A, Chakraborty J, Van Ginneken J., 1997) se implementó la estrategia de la “Maternidad Saludable y Segura”. En el área de intervención, se entrenaron parteras tradicionales y trabajadores de salud comunitarios para la provisión de anticonceptivos. Luego se añadió un programa de atención y cuidados maternos basado en la comunidad. Este nuevo programa incluía la implementación de una Clínica de Cuidados maternos y dos centros de salud con 4 obstetrices y la provisión de acceso durante las 24 horas del día.

Después de 3 años de la implementación del Programa de Atención y Cuidados Maternos basados en la comunidad, se observó una disminución de la mortalidad materna en un 50%, y esto condujo a una expansión del programa Además, las obstetrices y los paramédicos fueron entrenados y equipados para el manejo de complicaciones obstétricas severas, los servicios de atención prenatal fueron ampliados con la provisión de herramientas básicas para la detección de los embarazos de alto riesgo por los trabajadores de salud comunitarios y los embarazos de alto riesgo eran referidos a las obstetrices o paramédicos. El impacto de la intervención se muestra en la Fig.1.

Fig. 1: Tendencia de la Razón de Mortalidad Materna (RMM) por causa obstétrica directa en el área de intervención de Matlab (Bangladesh): 1976-1993 (*)


(*) La línea con puntos representa la RMM anual, la línea oscura continua corresponde al promedio móvil para cada 3 años.


Sin embargo, cuando se comparó con un grupo control se encontraron los siguientes resultados (Fig. 2). El análisis se basó en una comparación de series de tiempo de la mortalidad materna del área de intervención con el área control mediante un análisis de regresión de Poisson.

Fig. 2: Comparación de las tendencias promedio por cada 3 años de la RMM por causa obstétrica directa en ambas áreas de Matlab (Bangladesh): 1976-1993 (*)

(*) La línea gruesa, continua es la tendencia del área de intervención, la línea tenue discontinua
es la tendencia del área de comparación (No intervenida)


Como se puede ver en la Fig. 2 no se encontraron diferencias significativas entre el área de intervención y el área de comparación. Aunque la introducción del programa materno coincide con una disminución de la tendencia de la mortalidad materna en las áreas de influencia del programa, tal declive también se observa en áreas que no recibieron la intervención. Metodológicamente, no se identificaron sesgos de selección ni subregistros de las muertes maternas en ambas áreas porque la identificación de las muertes maternas fue exhaustiva. Pero, la asignación de las áreas de intervención no fue aleatorizada.

Lo que llama la atención es que en el área de control no existió inversión especial en programas de atención basados en la comunidad, referencias o transporte en comparación con el área intervenida. De tal forma, no se ha podido determinar porqué la mortalidad materna ha caído en Matlab. Este es un ejemplo de cómo la falta de un diseño experimental aleatorio no permite demostrar efectos causales de un programa y sin embargo, se tomó la decisión de expandir la estrategia.

Algunas respuestas a las objeciones que se hacen a los experimentos aleatorizados

Cook (2003) es uno de los autores que ha sustentado la decisión de las agencias estatales de Estados Unidos de apoyar las evaluaciones experimentales. El ha respondido a los tradicionales cuestionamientos que se ha hecho a este tipo de diseño.

- “Los experimentos son muy caros para alcanzar una conclusión causal”, Cook cree que es todo lo contrario, él sostiene que los experimentos son menos caros porque el tiempo que se necesita para demostrar relaciones causales con diseños no experimentales es mucho mayor, en consecuencia es más costosa esta vía para demostrar impactos de programas. El también explica que la investigación no-experimental tiene mayor probabilidad de una falsa conclusión.

- “Los experimentos sacrifican la validez externa por la validez interna”, Cook refiere que la asignación aleatoria prefiere una respuesta no sesgada de preguntas causales. Los experimentos están claramente limitados en tiempo y espacio en cambio los diseños no experimentales prefieren la muestra representativa de la población con menos certeza en las inferencias causales y muchas veces la falta de validez interna puede reducir la validez externa también. Se pueden hacer experimentos en muestras representativas con la ganancia de obtener conclusiones robustas y no sesgadas sobre relaciones causales. Lo ideal es una selección aleatoria seguida de una asignación aleatoria. Además los estudios multicéntricos y el metanálisis ayudan a mejorar la validez externa de este tipo de diseños.

- “Los experimentos no son necesarios porque existen mejores alternativas incluyendo los estudios de casos con técnicas cualitativas, los cuasi-experimentos conducidos por investigadores que prefieren controlar las variables confusoras con el diseño y el análisis estadístico, y el modelamiento causal en observaciones longitudinales”. Es verdad que no puede ser la única forma de evaluar; pero la asignación aleatoria es el mejor mecanismo para justificar las conclusiones causales, esto provee el elemento de comparación (contrafactual) más lógico y eficiente para validar una relación causal y los resultados son más creíbles.

El desarrollo de este tipo de evaluaciones en nuestro país y las revisiones sistemáticas de estas evaluaciones realizadas en otras latitudes podrían conducir a un mejor uso de los recursos, en consecuencia sería una inversión beneficiosa destinar recursos para fortalecer las competencias de evaluadores y científicos en estas técnicas y para promover centros que generen evidencias. Existen lecciones aprendidas acerca de los beneficios de una gestión basada en evidencias que prueban en mejor impacto en la salud y bienestar en especial de los más pobres.

Referencias

Browne FJ and Aberd (1932). Antenatal care and maternal mortality. Lancet; (July 2):1-4

Cook T, Payne M. (2002) Objecting the objections to using random assignment in educational research. Cited in: Julnes G, Rog D. Current Federal Policies and Controversies over methodology in evaluation. New Directions for Evaluation. 2007; 113: 1-12

Cook T. (2003). Why have educational evaluators chosen not to do randomized experiments? The Annals the American Academy, AAPSS, 2003; 589: 114-149

Cook, T. D. (2002). Randomized experiments in education: Why are they so rare? Educational Evaluation and Policy Analysis, 24(3), 175-199

Maine Deborah (1992). Programas de Reducción de la Mortalidad Materna: Opciones y Planteamientos, Center for Population and Family Health, School of Public Health, Faculty Medicine, Columbia University, New York, p:35.

OMS (1952). Comité déxperts la maternité. Premier rapport. Etude préliminaire. SRT No. 51, Organisation Mondiale de la Santé, Geneva, 28p.

OMS, 1994. Indicators to Monitor Maternal Health Goals: Report of a Technical Working Group, Ginebra, 8-12 de noviembre de 1993. Ginebra: OMS, OMS/THE/MSM/94-14

Ronsmans S, Vanneste A, Chakraborty J, Van Ginneken J. (1997). Decline in maternal mortality in Matlab, Bangladesh: a cautionary tale" Lancet; 350:1810-14

U.S. Department of Education (2005). “Scientifically Based Evaluation Methods”. Federal Register, Jan 25, 2005, pp. 3585-3589. Available at: http://www.ed.gov/legislation/FedRegister/finrule/2005-1/012505a.pdf, access September 17, 2007

Van Leberghe W & Van Balen H. (1984). Antenatal screening for fotopelvic dystocias; a cost.effectiveness approach to the choice of simple indicators for use by auxiliary personnel, J Trop. Me Hyg.; 87:173-183.

Vinovskis M. (2002). Missing practice? Development and evaluation at the US Department of Education. Cited in: Julnes G, Rog D. Current Federal Policies and Controversies over methodology in evaluation. New Directions for Evaluation. 2007; 113: 1-12


[1] Fuente: Velásquez A. (2007). Kallpachaq No. 5, Boletín de la Red Peruana de Seguimiento y Evaluación – Red EvalPeru. Diciembre 2007

Carga de enfermedad por cáncer en el Perú

Autores: Ebert Poquioma[1] y Anibal Velásquez[2]
Artículo completo publicado en el Boletín de PRAES Setiembre-Octubre p: 23-28 [3]

El Ministerio de Salud y el Proyecto PRAES-USAID están desarrollando el ajuste del estudio nacional de carga de enfermedad con datos nacionales de mortalidad y morbilidad para determinar prioridades de salud tanto para los planes estratégicos de salud como para el Plan de Aseguramiento Universal. Este estudio se justifica porque los indicadores epidemiológicos tradicionales (tasa de incidencia, tasa de mortalidad, tasa de prevalencia, porcentaje de sobrevida, etc.) por sí solos resultan insuficientes y poco útiles al momento de analizar las prioridades de salud en el país, dado que no consideran las consecuencias no mortales y de discapacidad de las enfermedades. El estudio de carga de enfermedad utiliza un indicador de síntesis (AVISA- Años de Vida Saludables Perdidos) que es el resultado de la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD).

Particularmente en el cáncer, las consecuencias no mortales tienen mayor importancia por el evado costo de su tratamiento y el alto impacto económico que produce en la familia. El cáncer se caracteriza por ser un grupo de enfermedades con una incidencia y prevalencia bajas en relación a otras enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial y la Diabetes, y mucho menos frecuente que las enfermedades infecciosas, sin embargo, es una causa de enfermedad importante por la letalidad, irreversibilidad y discapacidad que produce y porque los métodos de diagnóstico precoz son costo-efectivos.

El objetivo de este reporte es presentar de forma resumida la carga de enfermedad por cáncer en el Perú reportado por Poquioma (2007). Este estudio ha estimado por primera vez los AVISA por cáncer con datos nacionales de morbilidad y mortalidad y fue posible por la existencia de los Registros de Cáncer de Base Poblacional. Estos estimados indican que en el Perú, durante el año 2004, se perdieron 377,850 AVISA (64,183 por discapacidad y 310,667 por muerte prematura) por todo tipo de cáncer. La carga de esta enfermedad fue mayor en las mujeres (59.8%) que en los hombres (40.2%). El cáncer de estómago, de cuello uterino y de mama, resultan ser las enfermedades que ocasionan mayor pérdida de años de vida saludable. Debe señalarse también la existencia de limitaciones en este estudio, como: la carencia de información nacional sobre el grado de discapacidad, la necesidad de tener más registros de cáncer de base poblacional en el Perú y el urgente compromiso de mejorar las estadísticas de mortalidad del país.

Material y Métodos

La metodología que se ha empleado en este trabajo es la misma metodología estándar desarrollada por Murray y colaboradores (Murray, 1994) en la década de los noventa. Esta metodología ha sido difundida por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial y que está siendo aplicada en diferentes países para conocer la carga de enfermedad. Los parámetros epidemiológicos necesarios para el cálculo de los AVISA son: la tasa de incidencia o casos incidentes, tasa de mortalidad o número de defunciones, tiempo de duración de la enfermedad (en años), coeficiente de discapacidad (de 0 a 1), especificados por sexo y grupos de edad. El aplicativo DISMOD II facilita la estimación de los indicadores epidemiológicos cuando falta alguno de estos parámetros y con un modelo de consistencia interna de datos calcula los parámetros faltantes a partir de otros parámetros disponibles tales como prevalencia, mortalidad, letalidad y duración de la enfermedad.

El presente trabajo ha utilizado el DISMOD II introduciendo datos de incidencia, mortalidad y prevalencia, para calcular y modelar los indicadores restantes. En promedio, se realizaron tres ciclos de modelamiento para cada tipo de cáncer, hasta obtener resultados “razonables” a juicio del investigador (Poquioma, 2007). Los tres indicadores epidemiológicos utilizados (incidencia, mortalidad y prevalencia) tienen un fuerte sustento en trabajos publicados y bases de datos existentes. a) Las tasas de incidencia fueron obtenidas de los Registros de Cáncer (Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 1994-1997; Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo 1996-2002; Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003); b) la mortalidad fue obtenida de la base de datos de la Dirección General de Epidemiología; c) la prevalencia a cinco años del reporte de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) con base en la incidencia y la mortalidad (Globocan, 2002). El único parámetro que ha sido extrapolado de otros estudios ha sido el coeficiente de discapacidad, tomado en su mayoría de los estudios de carga de enfermedad desarrollados en Holanda (Stouthard, 1997)

Los datos de defunciones han sido corregidos para ser aplicados a este estudio, bajo las siguientes premisas: los tumores benignos de cualquier parte del cuerpo, excepto los del SNC, no pueden ser considerados como causa básica de muerte, del mismo modo los tumores “in situ”; de tal manera que ambos grupos han sido colocados como causa de muerte en el órgano correspondiente. La codificación para C55 (Cáncer de Útero sin mayor especificación) ha sido descompuesta, proporcionalmente, en C53 (Cáncer de Cuello Uterino) y C54 (Cáncer de Endometrio). Los casos consignados como muerte por cáncer de hígado, cáncer de pulmón, cáncer del SNC y cáncer de hueso han sido considerados como tal, sabiendo que en algunos casos pueden haber sido metástasis procedentes de otras localizaciones.

Resultados

El estudio nacional de carga de enfermedad ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad tiene un avance del 80%. Hasta el momento se han ajustado 104 grupos diagnósticos de un total de 135 que representa toda la patología del Perú. En la Fig. 1 se muestra el total de AVISA de los 135 diagnósticos agrupados en 21 categorías. Los AVISA de los diagnósticos que faltan ajustar (materno, perinatales y nutricionales) que aparecen en la figura son los que el Ministerio de Salud publicó sin ajustar (MINSA, 2006). Aquí se puede observar que los tumores malignos se encuentran en el quinto lugar de causa de carga de enfermedad.

Cuando se ajustaron los AVISA con datos nacionales de morbilidad y mortalidad los años de vida saludables perdidos fueron menores (4’883,382 AVISA) que los estimados por el MINSA (2006) con datos Latinoamericanos de morbilidad (5’557,699 AVISA). En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 377,850 AVISA por el cáncer y representa el 8% del total de la carga de enfermedad del país. Solo en aquellos diagnósticos con alta mortalidad como el cáncer de pulmón o el cáncer de páncreas los resultados fueron parecidos al estudio del MINSA.

Las causas de mayor carga por cáncer son el cáncer de estómago, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, leucemias, cáncer de hígado y pulmón. En las mujeres ocurren significativamente más AVISA por cáncer que en los hombres (226,043 y 151,808, respectivamente). En las mujeres, el cáncer de cuello uterino ocasiona la mayor cantidad de AVISA por cáncer, seguidos del cáncer de mama y de estómago. En los hombres, el cáncer de estómago, seguido por el cáncer de próstata y el cáncer de hígado, son los tres tipos de cáncer que ocasionan la mayor cantidad de AVISA.

Las neoplasias malignas derivadas de los tejidos hematopoyéticos y linfáticos, es decir las leucemias, el mieloma múltiple y los linfomas, en conjunto representan una carga importante: 25,604 y 21,610 AVISAS en hombres y mujeres, respectivamente.

Implicancias del estudio de carga de enfermedad del cáncer en las políticas y programas
El estudio de carga de enfermedad se presenta en un momento oportuno, cuando en el país se están desarrollando importantes iniciativas para combatir esta enfermedad. Actualmente, en el Perú, están en marcha una serie de acciones integradas y coordinadas en lo relacionado al Control del Cáncer a nivel nacional. La Coalición Multisectorial “Perú contra el Cáncer”(2006-2016) es un equipo de trabajo donde están representados y comprometidos los líderes de las instituciones relacionadas con el tema de cáncer: MINSA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, Municipalidades, Ministerio de Educación, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, entre otros. La visión de este equipo es que en el año 2016, en el Perú no existirán casos de cáncer avanzado. Los resultados del estudio de carga de enfermedad por cáncer son útiles para redefinir las estrategias y evaluar las acciones. Los AVISA calculados en el estudio son la línea de base para medir en el futuro los aciertos y los eventuales vacíos de las acciones de Control de Cáncer.

Aunque en general el cáncer ocurre en edad avanzada, una importante proporción de los casos se presentan en los menores de 65 años, coincidiendo en que son los más frecuentes (mama, estómago y cuello uterino) y en los que hay disponibles métodos eficaces de prevención y de diagnóstico precoz. Lógicamente, los casos en estos grupos de edad contribuyen más a los AVISA, y una de las metas será reducir la carga de enfermedad en este grupo objetivo, desagregado por tipo de neoplasia maligna.

Con el fin de perfeccionar el estudio de carga de enfermedad se necesita mejorar los sistemas de información de la morbilidad (consultas externas, egresos hospitalarios) y en cáncer se deberían extender los Registros de Cáncer de base poblacional. Además es imprescindible que se mejoren las estadísticas de mortalidad del país, tanto en cobertura de notificación y calidad de registro de la causa básica de muerte, y se espera que pronto se desarrollen estudios nacionales para conocer los coeficientes de discapacidad que originan las enfermedades en nuestro medio. Por lo pronto es una fuente de información importante que ya ha sido útil para definir prioridades en el Plan Nacional Concertado de Salud y en el Plan de Salud del Aseguramiento Universal y se espera que cada vez más este tipo de indicador forme parte del ASIS (documento del análisis de la situación de salud) que el MINSA realiza cada año.

Referencias

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Estratégico 2006-2016.

Coalición Perú contra el Cáncer. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú.

Globocan 2002. Disponible en: www.iarc.fr , acceso el 14 de diciembre de 2006

MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud

Murray CJL (1994). Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World Health Organization; 72(3):429-445

Poquioma E. (2007). Estimaciones de Parámetros Epidemiológicos y Cálculo de AVISA del Cáncer. Lima: PRAES-USAID

Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 1994-1997

Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003
Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002

Stouthard MEA, et al (1997). Disability weights for diseases in The Netherlands. Department of Public Health. Erasmus University. Rotterdam

[1] Jefe Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
[2] Asesor en Epidemiología del Proyecto PRAES-USAID

[3] http://www.praes.org/sistema/docs_boletin/BoletinPRAESseptiembreoctubre2007.pdf

Fotografía: Linfocito (en color naranja) atacando una célula cancerígena

Avances en la Definición de un Plan Garantizado de Prestaciones para el Aseguramiento Universal de Salud en el Perú

Por Anibal Velásquez

A la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud de Perú se le ha encargado definir el Plan Garantizado de Atención de Salud del Aseguramiento Universal que en los próximos años se pretende implementar en el país.

El aseguramiento universal en salud, por consenso, esta siendo considerado una prioridad política, técnica y social en el país. El consenso político se ha manifestado en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud firmado 16 partidos antes de las Elecciones Presidenciales y ahora ha sido incluido en la propuesta técnica del Plan Nacional Concertado de Salud. El consenso técnico se evidencia en las inequidades identificadas en diversos estudios en el acceso, financiamiento y calidad de los servicios de salud. Y el consenso social manifestado en diversas demandas sociales canalizadas por la sociedad civil.

Falta aún consensuar el diseño y la implementación del aseguramiento universal, aunque ya se han dado pasos importantes con este fin. Tales como, el esfuerzo por elaborar una Ley Marco del Aseguramiento Universal consensuada en la Comisión de Salud del Congreso de la República y el trabajo de DGSP para definir el plan universal garantizado de prestaciones. Ambas iniciativas están estrechamente coordinadas porque se considera que el Plan Universal de Aseguramiento Salud es el eje fundamental sobre el cual se puede articular el aseguramiento universal.

Con el aseguramiento universal se espera extender la cobertura para que más personas cuenten con acceso efectivo y con protección de riesgo financiero con énfasis en la población más pobre y profundizar la cobertura ampliando los servicios de acuerdo a las necesidades de la población que se logra con el plan de beneficios.

El plan universal de aseguramiento en salud es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud porque se definen las prestaciones de salud asociadas a un conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud que el Sistema de Salud deberá garantizar a sus asegurados. Estas prestaciones deberán estar garantizadas en cuanto a la calidad, oportunidad y financiamiento. Al ser explícitas las prioridades de salud y las prestaciones que el Estado garantiza se puede ejercer el derecho de los ciudadanos de exigir su cumplimiento.

El plan universal de aseguramiento en salud, es decir el listado de diagnósticos y procedimientos, se construye mediante consensos técnicos, políticos y sociales para definir prioridades. Los criterios para priorizar son la carga de enfermedad, el análisis económico de las intervenciones, la vulnerabilidad financiera y los planes de salud existentes (que ya se constituyen en derechos adquiridos).

Una vez definida la lista prioritaria de diagnósticos y procedimientos se determina la disponibilidad de la oferta de servicios para realizar los procedimientos, se definen las garantías explícitas que el Estado se compromete a ofrecer a los asegurados con base en la definición de los requerimientos financieros disponibles.

Hasta el momento el Ministerio de Salud con apoyo del Proyecto PRAES-USAID ha definido una primera lista de diagnósticos y procedimientos del I Nivel de Atención del Plan Universal de Aseguramiento Salud a partir del estudio de carga de enfermedad (MINSA, 2006; Velásquez, 2006)[1] [2]. Este plan ha sido costeado y se ha estimado el financiamiento necesario para su implementación. Ahora se está trabajando en el plan de atención del II y III nivel.

Referencias

[1] MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Ministerio de Salud, 41 p.

[2] Velásquez A. Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad, Proyecto PRAES-USAID, Lima 2006, 64 p. Disponible en: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/4.pdf, acceso 21 de Marzo 2007

Fotografía: "Anforin" muñeco que promocionaba la consulta ciudadana para elegir las prioridades de salud en Lambayeque, 2004. Crédito: Anibal Velásquez