Evolución de la cooperación internacional y el desarrollo

Por Anibal Velásquez

Este análisis fue realizado con base en las publicaciones de Barzosa (1991)[1] y Otzel (2008)[2]. Ellos destacan que antes de los años 60, la cooperación internacional se realizaba sin que exista una política de desarrollo propiamente dicha. Los países europeos, Estados Unidos y la Unión Soviética se preocupaban de la reconstrucción de Europa y apoyaban a aquellos países del “tercer mundo” siempre y cuando sean sus aliados en la guerra fría.

En la década de los años 60, se inicia la política de desarrollo y la cooperación internacional. En 1961 se creó la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), conformado por los países más desarrollados. La OCDE tiene la sede en París y su misión ha sido la coordinación de la Ayuda Oficial para el Desarrollo (AOD). Al inicio el enfoque de la cooperación internacional para el desarrollo fue económico, es decir se asumía que el crecimiento económico conduce al desarrollo. Así, la inserción de las economías de los países del “tercer mundo” en el mercado mundial se consideraba como el motor de desarrollo. Durante este periodo también se institucionalizó la cooperación en los Estados desarrollados, así surgieron la USAID (United States Agency for International Development), BMZ (Ministerio de Cooperación Económica) de Alemania, DIFID (Department for internacional Development) de Gran Bretaña, COSUDE (Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación).

En 1969, se publicó el “Informe Pearson”[3], preparado por McNamara, el presidente del Banco Mundial y Pearson, el Primer Ministro de Canadá. Este reporte tuvo por objeto evaluar la cooperación para el desarrollo y mostró que la brecha entre países ricos y pobres se había ensanchado y que la cooperación para el desarrollo era muy débil. Se concluyó que el modelo de desarrollo de los años 60 había fracasado, porque además se produjeron grandes inequidades en los países y aumento de la pobreza. En ese informe se expresaron las demandas de los países pobres que pedían estabilidad de los precios de las materias primas y que las preferencias arancelarias sean recíprocas, así como se instaba a los países ricos a que aumenten su aporte económico hasta 1% anual de su PBI y la ayuda oficial para el desarrollo hasta 0.7% del PBI.

Como consecuencia de este informe, en la década de los años 70, surgió la estrategia de las necesidades básicas, con la premisa de que la satisfacción de estas necesidades conduce a crecimiento económico y desarrollo. Este enfoque fue aprobado por las Naciones Unidas como la Estrategia para el desarrollo y fue la nueva política del Banco Mundial. Este cambio se sustentaba en que si la pobreza se mantenía o empeoraba se estaba a puertas de una rebelión, en consecuencia ya no era un asunto solo de justicia social sino de conveniencia política y de paz social. En este marco se crearon una serie de programas de satisfacción de necesidades básicas: “Alimentos para todos” (FAO), “Salud para todos“(OMS), “Educación para todos” (UNESCO), “Trabajo para todos” (ILO), etc.

Este enfoque aumentó la dependencia económica y tecnológica, debido a que la cooperación ya no se daba para mejorar la industrialización de los países más pobres y con una cooperación tan focalizada y condicionada no permitió un verdadero desarrollo ni el fortalecimiento de la gobernanza de los países pobres.

En este período también (años 70) se desarrolló el concepto de la “revolución verde”, impulsada principalmente por el Banco Mundial, tenía como objetivo la reducción de la pobreza a través de la aplicación de tecnologías de punta en la agroindustria. Esta “revolución verde” si consiguió un aumento productivo en muchos países del “tercer mundo”, a través de una orientación hacia el monocultivo y el cultivo de especies híbridos, sobre todo del trigo, con las implicaciones de una dependencia de asesoría especializada, así como el uso de pesticidas y herbicidas en gran escala y una reducción de la biodiversidad. A pesar del aumento de la productividad en el sector agrícola, la “revolución verde” profundizó la dependencia, sobre todo en los pequeños y medianos agricultores, de las compañías agroquímicas de los países industrializados. En este lapso se incrementó la AOD de 11,000 millones de dólares en 1972 a 42,000 millones en 1980, un incremento espectacular de la ayuda de la OPEP de 450 millones en 1972 a 8,700 millones en 1980. Un continuo crecimiento de la AOD bilateral de los miembros, y el aumento considerable de la AOD multilateral del 15% en 1970-71 al 32% en 1977-78. Los organismos de las Naciones Unidas también incrementaron sus proyectos.

Sin embargo, el incremento de la cooperación internacional no fue suficiente para el desarrollo, debido a que al mismo tiempo se incrementaron los préstamos a los países pobres y se redujo la AOD bilateral. La consecuencia fue que en los años 80 se presentaron crisis financieras en muchos países pobres, debido una inmanejable deuda externa por los altos intereses, los fracasos de las inversiones realizadas, la caída de precios de las materias primas y el aumento de la deuda externa. Esta crisis generó un estancamiento de la AOD, el pago de los intereses y la reducción del flujo neto de capital provocó que los países de menos recursos fueran sujetos a programas de ajustes y estabilización impuestos por el Fondo Monetario Internacional para sanear sus economías y afrontar el pago a la deuda externa. Las políticas de ajuste han tenido serias repercusiones sobre el crecimiento, equidad y aumento de la pobreza. De tal forma que se incrementó la desnutrición y la mortalidad infantil. La transferencia de recursos financieros de la AOD sin transferencia de medios productivos o fortalecimiento de la gobernanza han fracasado nuevamente.

Frente a este nuevo fracaso, el Premio Nóbel de economía, Amartya Kumar Sen, propuso que las expansiones de las potencialidades humanas se constituyen como objetivo principal de desarrollo, y que la superación de la pobreza y la inequidad se deberían convertir en las metas prioritarias. En esta concepción, las políticas sociales redistributivas que regulen y controlen las distorsiones del mercado, desplaza la concepción neoliberal. Esta concepción ha sido el fundamento para el Índice de Desarrollo Humano que el PNUD publica desde los inicios de los 90. Así se ha valorizado el aporte del capital humano (educación, nutrición, salud) y ha redescubierto el rol central de la institucionalidad del Estado en procesos de desarrollo.

Los años 90 también registró el auge del concepto de desarrollo sostenible. La Conferencia sobre Medio Ambiente y Desarrollo de las Naciones Unidas (Río de Janeiro, 1992) era la cumbre más grande con presencia de casi todo los Estados del planeta y una serie de ONGs. En esta ocasión, se aprobó la Convención Climática y la “Agenda 21”, con el fin de fomentar las iniciativas para un desarrollo sostenible, sobre todo a nivel regional y local. La estrategia principal es el empoderamiento de la población menos favorecida, mejorar su situación de vida con esfuerzos propios, sin recurrir a recetas de otros países.

Con esta filosofía, la AOD apoyó proyectos y programas con características de creación de empleo con el fin de lograr conductas empresariales; compatibilidad con las estructuras culturales, económicas y regionales de la población meta; impactos duraderos a través del uso racional de recursos naturales y compatibilidad ambiental. Después de la Cumbre de Río, el concepto de la sustentabilidad ha sido integrado a las metas de desarrollo en varios eventos mundiales, como el Protocolo de Kyoto en 1997 acerca del cambio climático, la Declaración de Milenio de 2000 y la Cumbre de Johannesburgo en 2002.

En la 55° Asamblea General en septiembre de 2000, la Cumbre de Milenio, las Naciones Unidas presentaron un balance dramático de cuatro décadas de política de desarrollo: una quinta parte de la humanidad vive en extrema pobreza, o sea más de un mil millones de mujeres, hombres, ancianos, niños viven de menos de un dólar por día; 700 millones de seres humanos tienen hambre y padecen de desnutrición; 10 millones 600 mil niñas y niños no viven para celebrar su quinto cumpleaños; el VIH/SIDA cobra la vida de casi 3 millones de personas e infectó a otros cinco millones, entre otros problemas fundamentales. Este diagnóstico llevó a aprobar la Declaración de Milenio, de los cuales se desprenden los Objetivos de Desarrollo de Milenio (ODM).

A raíz de la Cumbre de Milenio, los ODM se han convertido en la agenda mínima de desarrollo a nivel mundial y de la cooperación internacional, principalmente las metas a alcanzar hasta el año 2015 en relación a la reducción de la pobreza, la desnutrición, la incidencia de la malaria y de otras enfermedades, y la falta de acceso a agua potable; así como la universalización de la educación primaria, la promoción de equidad de género, la integración efectiva del concepto de sustentabilidad en los programas de desarrollo, y la reversión en la pérdida de recursos naturales. Además, como consecuencia de los cambios de las relaciones internacionales a raíz de la caída del Muro de Berlín en 1989, y por ende la desaparición del mundo bipolar y de la guerra fría, los ODM han constituido una agenda común, aceptada por todos los países donantes y los organismos multinacionales.

Paralelamente con los cambios en los conceptos y las agendas de desarrollo y de la cooperación internacional, han estado en el centro del debate dos elementos centrales: los montos de los flujos financieros y la eficiencia de la cooperación internacional. Ya en 1970, la comunidad internacional se ha comprometido en contribuir con el 0.7 por ciento de su Producto Interno Bruto (PIB) a la AOD, compromiso cumplido solo por los cinco países Suecia, Luxemburgo, Noruega, Holanda y Dinamarca. En la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el desarrollo en Monterrey, México, (año 2000), los cooperantes internacionales llegaron a un consenso importante sobre del financiamiento al desarrollo.

Con la Declaración de París sobre Efectividad de la Ayuda de 2005, unos cien gobiernos de países donantes y receptores y 26 organismos multinacionales, acordaron principios e instrumentos para comprometer a la cooperación a ser más eficiente y tener impactos relevantes. Los principios de la Declaración de París son la armonización de las políticas, prácticas y modalidades entre los donantes; la apropiación como el reconocimiento y el fomento de la responsabilidad de los países para su propio camino de desarrollo; la alineación de la cooperación internacional hacia las prioridades de desarrollo definidas por el país receptor, en el marco de los sistemas institucionales definidos por el país; la concentración hacia resultados, principalmente de los ODM; y un manejo transparente de la cooperación, con la posibilidad de planificar los aportes de la cooperación en complementariedad con los planes de desarrollo.

En el contexto de buscar más eficiencia e impacto de la cooperación internacional, se ha acordado nuevos mecanismos de su implementación, a través del apoyo presupuestario y de fondos comunes gestionados con procedimientos nacionales, así como del enfoque basado en programas. No obstante, la Declaración no toca las causas más profundas en la agenda de desarrollo, tales como el sistema del comercio mundial, los subsidios sobre todo de Estados Unidos y la Unión Europea en el sector agropecuario, el tema de derechos humanos y de la gobernabilidad democrática como condiciones fundamentales para impactos en el desarrollo, así como la indispensable reforma tanto del sistema de las Naciones Unidas como de las Instituciones Financieras Internacionales, principalmente del FMI y del Banco Mundial.

Especial relevancia en la agenda de la cooperación internacional, sobre todo en América Latina y El Caribe, han cobrado los países llamados de renta media - PRM -, es decir aquéllos cuyo ingreso per cápita oscila entre los US$ 825 y los US$ 3,255. Según clasificación del Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD), de la OECD, con excepción de Nicaragua (país de ingreso bajo) y Haití (país menos desarrollado – LDC por sus siglas en inglés), todos los países del subcontinente están en la categoría de los países de renta media baja o alta. Esta decisión de retirar progresivamente la AOD de los países de renta media con base a los promedios de ingreso per cápita, toma en consideración nuevamente la antigua concepción de que el crecimiento económico es igual al desarrollo, y no toma en cuenta que el principal problema del desarrollo es la gran inequidad, la dependencia económica y tecnológica, la falta de gobernanza y la baja productividad de los países de América Latina y el Caribe.

Analizando los flujos globales de la cooperación, el criterio de pobreza no siempre se ha utilizado para la definición de la cooperación internacional. En los últimos años, la lista de los principales receptores de la AOD ha encabezado Irak, país que reúne casi al 78% de los diez principales receptores de la AOD en el mundo en 2006, seguido por Nigeria. Llama la atención que China y la India se ubican en tercera y sexta posición respectivamente, sobre todo por los intereses comerciales e importantes mercados de inversión directa extranjera, de parte de los países donantes. Según el Consenso de Monterrey de 2002, los procesos de canje y condonación de deudas externas se deberían financiar aparte de los presupuestos para la AOD. Hasta el momento, Noruega es el único país que cumple con este compromiso. Gran parte de la deuda de Irak resulta de créditos para financiar la exportación de bienes y servicios, con los cuales se subvencionaban a las exportaciones de empresas de países miembros de la OCDE, negocios que no guardan relación alguna con la reducción de la pobreza. Además, los presupuestos destinados para la cooperación al desarrollo de algunos países donantes incluyen gastos por concepto de asistencia a refugiados en sus propios países.
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[1] Berzosa C. 1949-1989: Cuarenta años de cooperación al desarrollo. En: Pensamiento Iberamericano. La Encrucijada de los 90. América Latina, 1991; 1:363-371

[2] Oetzel R. Tendencias de la Cooperación Internacional al Desarrollo. Quito, 2008. Disponible en: http://www.cooperacion-suiza.admin.ch/ecuador//ressources/resource_es_181438.pdf.

[3] World Bank. Pages from World Bank History: The Pearson Commission. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/EXTABOUTUS/EXTARCHIVES/0,,contentMDK:20121526~pagePK:36726~piPK:36092~theSitePK:29506,00.html (accessed 18 nov, 2009)

Foto credito: Anibal Veláquez. Programa de Líderes en Salud Internacional. Washington DC 2009

Situación de la cooperación internacional en nutrición y alimentación

Por Anibal Velásquez

Este análisis se ha basado en la publicación de Morris y col. (2008) de la serie Lancet sobre nutrición[1]. Estos autores destacan que en el mundo hay mucha gente y muchas organizaciones que están trabajando para reducir la carga global de la desnutrición, estas incluyen agencias y programas de las Naciones Unidas, bancos de desarrollo internacional y regional, organizaciones de cooperación regional tales como la Unión Africana, agencias de ayuda bilateral, fundaciones caritativas, y agencias implementadoras, organizaciones internacionales no gubernamentales, principales universidades y centros de investigación, revistas académicas y medios no especializados, y compañías comerciales multinacionales de alimentación y nutrición. Esos actores son capaces de movilizar recursos financieros, intelectuales y políticos que apoyan las iniciativas nacionales. Ellos hacen su trabajo en grupos diferentes, con diferentes objetivos, productos, y enfoques de trabajo. Aunque hay gran potencial para reforzar acciones complementarias y mutuas, muchas organizaciones frecuentemente llegan a ser adversarios y compiten por la atención de los mismos interlocutores.


La fragmentación ha sido un tema recurrente en la acción internacional para la nutrición. Esta fragmentación, hace difícil que cualquier organización pueda reunir recursos suficientes para actuar a gran escala, e impide una comprensión compartida de la gama de intervenciones que se están desplegando. Lo peor de todo, ya que cada organización lucha por ganar influencia a nivel nacional y en los donantes, además que los actores nacionales deben negociar señales contradictorias acerca de dónde deberían dar prioridad a sus recursos.

Se han desarrollado grandes planes para reducir la desnutrición en la comunidad internacional. En la Cumbre Mundial sobre Niños en 1990 y en el Plan de Acción de World Food Summit en 1996 se incluyó como objetivo la reducción a la mitad la prevalencia de la insuficiencia ponderal infantil. En la actualidad, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) lo incluyen en el primer objetivo junto a la pobreza y proporciona un marco de referencia para muchas organizaciones internacionales. Cada año, la comunidad internacional invierte grandes cantidades de dinero para la mejora de los resultados nutricionales en los países pobres. Aunque no se sabe exactamente cuánto, debido a la dificultad de aislar las inversiones en nutrición de cada donante, porque el sistema de gestión de la información es diferente, con pocos informes de forma rutinaria sobre la nutrición materna e infantil. La única fuente accesible, aunque imperfecta, es la base de datos del Comité de Ayuda al Desarrollo de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Según esta fuente, durante el periodo 2000-04 sólo 20 donantes comprometieron prácticamente toda la ayuda internacional para la alimentación y la nutrición (nutrición básica, la ayuda alimentaria de desarrollo o asistencia a la seguridad alimentaria, y la ayuda alimentaria de emergencia). Estados Unidos es el mayor donante.

La contribución del Banco Mundial para la nutrición es sub-estimado en este análisis debido a que su asistencia se canaliza principalmente a través de préstamos para la salud y que no es clasificado como para la nutrición básica. La Fundación Bill & Melinda Gates, por ser privado no informa a la OCDE, y ha comprometido $ 25 millones por año. Aun teniendo en cuenta estas y otras menos significativas omisiones, la inversión total de los donantes en la alimentación básica probablemente no sobrepasó los US $ 250-300 millones al año en la primera mitad de esta década. Toda esta inversión ha servido a 130 millones de niños menores de 2 años lo que significaría una inversión de algo más de $ 2 por niño al año, lo que es muy inferior a los $ 5.10 por cada niño que se estima que cuestan los programas comunitarios de nutrición a gran escala. A modo de referencia, el VIH / SIDA, que causa la pérdida de menos carga global de enfermedad que la desnutrición infantil, recibió más financiamiento, durante el periodo 2000-02 se ha otorgado 2,2 mil millones de dólares al año en ayuda externa para esta enfermedad.

La ayuda alimentaria de emergencia fueron principalmente a seis países: Etiopía, Sudán, Afganistán, Angola, Irak y Corea del Norte, una distribución claramente politizada. Alrededor de dos tercios de toda la ayuda alimentaria de emergencia fue manejado por el Programa Mundial de Alimentos, con aportes de Estados Unidos. Esta ayuda ascendió a $ 2 mil millones al año, siendo una de las más grandes operaciones de ayuda en el mundo.

Otras fuentes de financiación privada para las familias en riesgo de desnutrición han aumentado en importancia en los últimos años. La primera consiste en las remesas de inmigrantes, que de acuerdo a los datos de Banco Mundial, superó los flujos de la ayuda total durante el mismo período por un factor de dos en Pakistán y Bangladesh, y tal vez tanto como 13 en la India. Poco se sabe sobre el efecto de las remesas en los resultados de la nutrición. La segunda fuente es la financiación de la nutrición obtenida del sector privado en proyectos como la Alianza Global para Mejorar la Nutrición, que ha asegurado el compromiso de más de $ 350 millones (más de 5 años) de la inversión del sector privado para la fortificación de alimentos con micronutrientes, los sistemas de aseguramiento de la calidad y la infraestructura de comercialización. Existe, pues, una fuerte sugerencia de que las asociaciones público-privadas pueden aumentar el total de fondos para la nutrición básica.

Con pequeñas sumas de dinero de la ayuda oficial asignada a la nutrición básica, los donantes dan la señal de su falta de compromiso con el tema. La mayoría de los países con recursos limitados requieren que al menos se duplique o incluso cuadrupliquen los flujos de ayuda especializada. La prestación de servicios debe ser la competencia de los actores nacionales. Pero los desastres naturales y conflictos armados a menudo impiden una acción eficaz contra la desnutrición de los gobiernos nacionales, y en estas circunstancias, el sistema internacional puede ayudar tanto con evaluación de la situación y la respuesta humanitaria. La red del sistema de alerta temprana de la hambruna financiada por la USAID se centra principalmente en África, tal como lo hacen la mayoría de programas de seguridad alimentaria. El gobierno de Estados Unidos ha gastado alrededor de 12,7 millones dólares en esta operación en el ejercicio 2006.

Los programas de nutrición deberán tomar en cuenta las limitaciones de recursos humanos que limitan la capacidad de las instituciones para hacer políticas pertinentes con base en evidencias. En los países de bajos ingresos y países de renta media, los investigadores se centran mayoritariamente en la sobrealimentación. Este enfoque es probablemente indicativo de la mayor disponibilidad de fondos para la investigación y los de mayor prestigio de artículos de revistas sobre estos temas. Se ha demostrado cómo las actividades de investigación de los científicos universitarios se ven profundamente afectadas por los mercados externos y cada vez más vinculada a las oportunidades comerciales (que son más evidentes para la sobrealimentación que por la desnutrición). En segundo lugar, se mostró que la investigación de micronutrientes es mucho más importante que la investigación en otros aspectos de la desnutrición, lo que podría ser indicativo de las múltiples barreras a la investigación interdisciplinaria.

Por otro lado, la investigación en nutrición es fundamentalmente descriptiva y está lejos de encontrar soluciones. En el caso de la salud infantil, el 97% de las becas de investigación apoyaron el desarrollo de nuevas tecnologías, pero sólo el 3% para investigar formas que permitan la plena utilización de las tecnologías existentes y a pesar de que este enfoque tiene el potencial de salvar tres veces más vidas que el desarrollo de nuevas tecnologías.

Aunque la recopilación de pruebas sobre los programas que funcionan es un precursor esencial para el desarrollo de la orientación normativa, lamentablemente, son escasas las evaluaciones rigurosas de los efectos de los proyectos o programas (y estudios de coste-efectividad aún más raro). Muchas organizaciones internacionales no han llevado a cabo las evaluaciones de sus inversiones en la nutrición. El sistema de nutrición internacional necesita urgentemente una mejor comprensión de las implicaciones para la nutrición de una serie de importantes procesos de cambio global, tales como la liberalización del comercio internacional, el cambio climático y los crecientes precios energéticos. Más organizaciones necesitan llevar a cabo evaluaciones de impacto, creíbles, de sus proyectos y poner a disposición de los demás de manera que todo el sistema pueda aprender de los éxitos y fracasos del pasado. El Banco Interamericano de Desarrollo es una organización que ha encargado evaluaciones sólidas con los resultados de nutrición en el pasado.

Aun cuando el desarrollo organizacional es un objetivo, los esfuerzos se limitan fundamentalmente a la asistencia técnica. Aunque la asistencia de alta calidad técnica a veces puede ser transformadora, su eficacia global es constantemente cuestionada. En 1993, un informe de la ONU declaró que "casi todo el mundo reconoce la ineficacia de la cooperación técnica en lo que es o cuál debe ser su objetivo principal: lograr una mayor autosuficiencia en los países beneficiarios por la creación de instituciones y el fortalecimiento de las capacidades locales”. La comunidad internacional de nutrición debe explorar la amplia experiencia de otros sectores para encontrar formas más eficaces de apoyar la capacidad institucional y organizativa en los países de bajos y medianos ingresos.

Un asunto extremadamente relevante es que las organizaciones del sistema internacional de nutrición están débilmente vinculadas a los sistemas del país, con prioridades a menudo generados internamente en lugar de responder a las agendas nacionales. Razones para esto incluyen la escasez de personal de nutrición a nivel nacional, los débiles mecanismos para escuchar a los clientes finales, la búsqueda de éxitos a pequeña escala y la predominancia del mandato institucional. Las principales organizaciones deben comprometerse mucho más fuertemente en la creación de capacidades a largo plazo en el nivel nacional, y estar dispuestas a participar en los principales procesos nacionales, como en las Estrategias de Reducción de la pobreza, el establecimiento de la agenda política, y las inversiones a gran escala en otros sectores.

Morris y col (2008) sugieren que todos aquellos interesados en trabajar para eliminar la desnutrición materna e infantil deberían reunirse para revisar la arquitectura internacional vigente para la nutrición. Dicha reunión debería identificar opciones para una estructura que sería más eficaz y que represente a las organizaciones supranacionales, el sector privado y la sociedad civil, así como facilitar el diálogo con los agentes nacionales de países con alta carga de desnutrición. En el corto plazo, el Comité Permanente de Nutrición de las Naciones Unidas debería convertirse en el foro para crear un órgano rector en este campo. Así mismo, proponen que los donantes deben aclarar de inmediato cómo se proponen contribuir a la simplificación del sistema actual, poniendo fin a intervenciones paralelas y a veces contradictorias. Las organizaciones deben estar dispuestas a llevar adelante los métodos para ampliar las intervenciones eficaces, encontrar los vínculos entre la desnutrición y los procesos de cambio global, y el papel de la política de comercio internacional en la obtención de mejores resultados nutricionales. Esto también debería conducir a generar mayor inversión en el fortalecimiento de la capacidad en los países de alta carga de desnutrición. En el cuadro 3 (ver Anexos), se muestra un resumen de los aspectos señalados sobre la cooperación internacional, específicamente en nutrición, y su relación con una implementación eficaz de la APND.

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[1] Morris S, Cogill B, Uauy R. Effective international action against undernutrition: why has it proven so difficult and what can be done to accelerate progress? The Lancet 2008; 371:1-14

La política exterior y la cooperación internacional en el Perú

Por Anibal Velásquez



Actualmente los lineamientos de la política exterior peruana tienen como referente central las Políticas de Estado del Acuerdo Nacional, en la que han participado todos los partidos y la sociedad civil con apoyo de la cooperación internacional. Ahora se hace especial énfasis en el compromiso de ejecutar una política exterior al servicio de la paz, la democracia y el desarrollo, mediante una adecuada inserción del Perú en el mundo y en los mercados internacionales, respetando los principios y normas del Derecho Internacional, en un marco de diálogo interinstitucional, incluyendo a las organizaciones políticas y a la sociedad civil (1).

En este marco de política exterior se ubica la Política de Cooperación Internacional del país (2). En consecuencia, lo fundamental de esta política es que la cooperación internacional deberá estar alineada con las prioridades y objetivos nacionales, así como con el respeto de los objetivos nacionales y los acuerdos del Estado y la Sociedad Civil. La política de cooperación internacional peruana busca concentrar el apoyo de la cooperación internacional en intervenciones más integradas, mejor articuladas y capaces de maximizar su impacto. Esta política coincide con la adhesión del Perú a la Declaración de París sobre efectividad de la ayuda, enmarcado en el interés de Perú de convertirse en un país líder en el proceso de armonización de la cooperación internacional. En el marco de las relaciones internacionales de cooperación, el Perú busca cumplir un rol tanto demandante como ofertante. Las cuatro áreas estratégicas para la cooperación no reembolsable son: seguridad humana, institucionalidad, desarrollo humano, competitividad sostenible. La mayor proporción de la Cooperación Internacional No Reembolsable en el Perú debe (acceso universal al agua)rá orientarse a complementar y brindar capacidades al Estado para:  1) garantizar la seguridad humana de la nación y 2) fomentar la competitividad sostenible (fortalecimiento de la competitividad empresarial y creación puestos de trabajo sostenibles en un contexto descentralizado.

Es importante destacar que la política externa se enmarca en un Acuerdo Nacional del año 2002, que fue imprescindible en su momento, dado que el Perú salía de una grave crisis de gobernabilidad. El Acuerdo Nacional ha servido de base para la transición y consolidación de democracia, la afirmación de la identidad nacional y la afirmación de una visión compartida del país a futuro, a través de la formulación de políticas de Estado (3).

Como se puede ver, tanto en la política externa como el de la cooperación internacional, el enfoque económico neoliberal es fundamental, y el tradicional rol social de la cooperación internacional como asistencia social es reemplazada por un enfoque de fortalecimiento de las capacidades nacionales para incrementar la producción, asumiendo que con un crecimiento económico nacional se podrá mejorar la seguridad humana. Aunque de algún modo se acepta que no es suficiente, cuando se coloca como una línea estratégica conseguir cooperación internacional para complementar el trabajo del Estado en mejorar las condiciones sociales de los que tienen menos recursos, en particular para mejorar el acceso al agua.

En estas políticas no se visualiza expresamente los intereses geopolíticos del país, aunque con los tratados de libre comercio, que incluyen cooperación internacional, el interés geopolítico estaría dirigido hacia los países que pueden ofrecer un mejor mercado para los productos nacionales y que pueden ofrecer transferencia tecnológica. Sobre las potencialidades, se vislumbra por primera vez en una política exterior, la posibilidad de brindar cooperación internacional a otros países. En esta política se destaca que aún no existe una clara identificación de las fortalezas que podrían ser compartidas y que ésta capacidad nacional está aún poco desarrollada. Esto sería el comienzo para establecer una visión estratégica de país que permita ofrecer cooperación internacional en los próximos años.

En el Perú la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) durante el año 2006 representó el 0.5% de la AOD mundial, ubicando al país en el puesto 42 de los que más reciben AOD, se observa que la CI se está reduciendo en razón que el país está calificado como de renta media (4). En ese año el Perú recibió cooperación internacional no reembolsable por 495.6 millones de dólares americanos, correspondiendo el 69% a la AOD y 31% a la ayuda privada.

El 89% de la cooperación en ese año fue bilateral y 85% de la cooperación bilateral es intergubernamental lo que significa que la CI en el Perú está vinculada estrechamente a la relación intergubernamental. La cooperación bilateral recibida principalmente fue de Estados Unidos (164 millones US$), Comisión Europea (38 millones US$) y España (23 millones US$).

La cooperación multilateral, tradicionalmente más dirigida a proteger los derechos humanos a través de organismos de las Naciones Unidas, ahora incluye el aporte del sector privado. A tal punto que el aporte más importante en el año 2006 fue proveniente del Fondo Mundial para VIH/SIDA, malaria y tuberculosis (14 millones US$), más que el aporte de UNICEF (6 millones US$), Fondo para el Medio Ambiente Mundial (4.9 millones US$) y PMA (3.5 millones US$).

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) canalizan de manera importante las prioridades de la CI. Así, el 53% de la cooperación recibida el año 2006 estuvo vinculada a alguno de los ODM y 47% para otro motivo. Se destaca que el 31% de la Cooperación internacional sobre ODM estuvo destinado a enfrentar la pobreza extrema y el hambre, 2% para reducir la mortalidad infantil, 2% para mejorar la salud materna y 5% para combatir VIH/SIDA, malaria y tuberculosis.

Se podría concluir que la CI si estaría acorde a la política exterior, es decri a mejorar la competitividad nacional, dado que 55% de la cooperación del año 2006 fue destinada a infraestructura social y servicios (55%), 19% para los sectores productivos e infraestructura económica, y solo 16 % (54 millones US$) fueron para mejorar la salud y nutrición de la población. Para tener una idea de la magnitud de la CI en materia de salud, el Estado peruano destinó aproximadamente 1,000 millones de dólares (12% del presupuesto del Estado) para salud ese mismo año.

En este análisis de la CI se destaca también la poca magnitud de la cooperación Sur-Sur (1.9 millones de US$ el año 2006) indica que la oferta de cooperación está en desarrollo. Los aportes de este tipo de cooperación fueron dados principalmente por Chile y Brasil.

REFERENCIAS

1. Relaciones Exteriores del Perú. Lineamientos de Política Exterior Peruana. Disponible en: http://www.rree.gob.pe/portal/pexterior.nsf/0/9D9836B8E66438D805256E52005304B9?OpenDocument
2. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Política Nacional de Cooperación Técnica Internacional. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/marco/atach/APCI_Politica_Nacional_de_CTI_20_Setiembre_2006.pdf
3. Acuerdo Nacional (2002). Compromiso de Diálogo para un Acuerdo Nacional . Disponible en: http://www.acuerdonacional.gob.pe/compromiso.html
4. Agencia Peruana de Cooperación Internacional (2006). Situación y tendencias de la cooperación internacional en el Perú: Año 2006. Disponible en: http://www.apci.gob.pe/situaciontendencias.php?anno=2006

Credito foto: Anibal Velásquez. Pasillo de las naciones de la OEA, Washington

El derecho a la alimentación y la modificación del modelo de desarrollo

Por Anibal Velásquez



El derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, sino que para que esto no ocurra se tienen que respetar otros derechos. Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo.

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional , donde se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. De esta forma, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

En este marco las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Barth (2002) refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Ella hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, no se hace gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien se asume como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Así, la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

De esta forma, no se debería sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación dependiendo de la disponibilidad de recursos o de condiciones ideales de gobernabilidad, porque en este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Con este enfoque, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá, como centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

Credito foto: Anibal Velásquez. Un restaurant en el Barrio Chino de Washington DC, 2009

Acciones y propuestas de las Naciones Unidas para enfrentar la crisis financiera

Por Anibal Velásquez

Las Naciones Unidas mediante el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales[1] es la que muestra importantes acciones y propuestas no solo para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición y la salud, sino que además tiene iniciativas para hacer reformas al actual modelo de desarrollo, sosteniendo que “la crisis actual puede ser puesta bajo control de manera que pueda evitarse una depresión mundial devastadora y hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable. Mediante la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantados” [2].

Con las Naciones Unidas se han desarrollado acuerdos internacionales que se dirigen a mejorar el modelo de desarrollo haciéndolo más solidario: 1) el Consenso de Monterrey, reconoció que "un incremento sustancial de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) y otros recursos serán necesarios si los países en desarrollo puedan alcanzar los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados y objetivos, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio" e instó "a los países desarrollados que no lo han hecho a realizar esfuerzos concretos para alcanzar la meta del 0,7 por ciento del producto nacional bruto (PNB) como AOD a los países en desarrollo y de 0,15 a 0,20 por ciento del PNB de los países desarrollados a los países menos adelantados ". Y 2) la Declaración de Doha en que se reafirmaron los objetivos y "alentó a los donantes a trabajar para aumentar los niveles de ayuda dentro de sus respectivos procesos de asignación presupuestaria para alcanzar los objetivos establecidos de la AOD".

Las Naciones Unidas han identificado como una de las causas de la crisis actual, las debilidades en el sistema de gobernanza mundial para identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional hacia la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica. Desde 2007 se han puesto de manifiesto graves deficiencias en respuesta a las crisis internacionales. Los debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis están teniendo lugar en el marco del proceso de Financiamiento para el Desarrollo, que en Monterrey en 2002 pidió un enfoque holístico a los desafíos de los problemas nacionales, internacionales y sistémicos de este Financiamiento.

Por este motivo, en estos momentos, el proceso de Financiamiento para el Desarrollo hace hincapié en normas universales, abiertas, no discriminatorias, equitativas y sistema de comercio multilateral, así como una liberalización significativa del comercio, dado que puede estimular considerablemente el desarrollo en todo el mundo y beneficiar a todos los países en todas las etapas de desarrollo. Estas acciones están orientadas a desarrollar políticas anticíclicas.
La segunda parte de la propuesta de Naciones Unidas se refiere a la participación de los países en desarrollo en las decisiones internacionales y el establecimiento de normas de las agencias vinculadas al financiamiento internacional. En la Declaración de Doha, los Estados miembros convinieron en que "la reforma de la arquitectura financiera internacional debe centrarse en proporcionar una mayor transparencia y el fortalecimiento de la voz y la participación de los países en desarrollo y países con economías en transición en las decisiones internacionales y establecimiento de normas" y resolvió que "llevar a cabo las medidas oportunas para mejorar el funcionamiento del sistema económico y financiero internacional."

También se propone la creación de " eficaces mecanismos supra nacionales” para promover el crecimiento y la estabilidad de políticas macroeconómicas, incluidas las medidas que regulen políticas que pueden conducir a desequilibrios insostenibles en el plano mundial".

Acciones y propuestas para enfrentar los efectos de la crisis

Acciones:
- Alerta sobre los efectos de la crisis
- Facilita diálogo intergubernamental (debates sobre las causas sistémicas y las respuestas a la crisis, Consenso de Monterrey (2002), DOHA (2008)
- Asesoramiento a los países en política macroeconómica

Propuesta:
Identificar las vulnerabilidades de manera oportuna y movilizar la cooperación económica internacional en la reforma de las instituciones, el fortalecimiento de los marcos regulatorios, y la coordinación macroeconómica - porque son causas de la crisis

Acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten la nutrición o la salud

Acciones:
- En la Declaración de la Financiación para el Desarrollo (Doha, 2008) pone de relieve un nuevo sentido de solidaridad y buena voluntad entre los Estados con compromisos de cooperación innovadores para financiar el desarrollo, y los primeros pasos para acordar cambios importantes en la gobernanza de las financieras internacionales

Propuesta:
Hacer que el sistema financiero mundial sea más equitativo, sostenible y estable con la reforma de todas las instituciones económicas internacionales y los órganos normativos para garantizar una representación adecuada de los países menos adelantadosEn la Declaración de Doha, los Estados miembros afirmaron que es preciso avanzar más en las cuestiones sistémicas, que es "tanto más urgente debido a la crisis financiera actual".

Parte de las acciones de las Naciones Unidas para enfrentar el hambre y la desnutrición se encuentra en la Alianza Panamericana por la Nutrición y Desarrollo[3], creada en 2008, que se caracteriza por articular las acciones de todas las agencias de las Naciones Unidas. La Alianza permitirá a las Agencias del sistema identificar prioridades y fortalezas, integrar mandatos y planes de trabajo y hacer un uso eficiente de los recursos tras un objetivo común.

Se trata de un instrumento que permitirá aunar esfuerzos, acordar el conjunto de intervenciones multisectoriales e interprogramáticas efectivas y basadas en evidencia a ser implementadas de manera coordinada a nivel regional, trasnacional, nacional y local.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)[4]

Las Naciones Unidas a través del PNUD, ayuda a los países en desarrollo para analizar los impactos de la recesión, sobre las respuestas de política y sobre los enfoques de la protección social, asiste a la movilización de recursos, y trabaja en paralelo con otros organismos multilaterales y las instituciones financieras internacionales, apoya a aquellos que ya son pobres y vulnerables, al tiempo que salvaguarda las inversiones y los esfuerzos realizados en la reducción de la pobreza y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Además, PNUD propone construir un marco común para el comercio y la transferencia de tecnología y para hacer frente a la crisis económica, ayudar a acelerar la recuperación, y construir una sociedad más incluyente. El marco desarrollado incluye iniciativas para la seguridad alimentaria, el comercio, un pacto global de puestos de trabajo, y un piso de protección social.

Para enfrentar la crisis, PNUD propone la aceleración y ampliación de recursos para iniciativas de probada eficacia en educación, salud, género, agricultura sostenible, energía e infraestructura, respaldado por la capacidad suficiente para movilizar y administrar recursos financieros y de prestación de servicios públicos de manera eficaz. PNUD apoya inversiones públicas para fortalecer las instituciones, la buena gobernanza y la implementación de políticas sociales eficaces y económicas que conducen a un crecimiento con equidad. Con este fin, promueve que se garantice una financiación suficiente coordinada, tales como la cooperación para el desarrollo, incluida la asistencia oficial al desarrollo (AOD), el alivio de la deuda, enfoques innovadores, y nuevos instrumentos de financiación.

PNUD reclama que en el curso de la crisis financiera y económica internacional, se han dado estímulos fiscales cíclicos y rescates financieros para salvar algunas de las economías más ricas del planeta. Sin embargo, los países menos desarrollados, que destacan por soportar la carga más pesada de la recesión, no tienen recursos para soportar el golpe de la recesión de sus economías. Este organismo propone que en este momento, es vital una asistencia más directa de la AOD y de los bancos multilaterales, junto con más espacio fiscal, para que los países en desarrollo puedan hacer frente de manera eficaz a las crisis económicas e invertir en servicios básicos y redes de seguridad. Este tipo de ayuda nunca sería tan alto como los 18 billones de dólares que se aportó recientemente para estabilizar el sistema financiero del mundo.

REFERENCIAS

[1] Propuesta para la Alianza Panamericana por la Malnutrición y Desarrollo. Versión: 22/08/2008
[2] PNUD. Helen Clark: Repercusiones de la Crisis Financiera de Desarrollo. Disponible en: http://content.undp.org/go/newsroom/2009/september/helen-clark-implications-of-the-financial-crisis-on-sustainable-development.en
[3] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html
[4] Naciones Unidas. Crisis financiera y económica. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Disponible en: http://www.un.org/esa/desa/financialcrisis/index.html

¿Qué hacer para enfrentar los efectos de la crisis en la nutrición? o ¿Qué hacer para enfrentar la causa de la crisis?

Por Anibal Velásquez

¿Enfrentamos los efectos de la crisis financiera mundial o enfrentamos las causas de la crisis? Es una cuestión de perspectiva que tiene gran trascendencia en el momento de decidir hacia dónde dirigir los esfuerzos y dónde hace falta realizar reformas o modernizaciones.

Enfrentar los efectos de la crisis nos conduce a pensar en estrategias inmediatistas y de corto plazo, principalmente aquellas que puedan mitigar el hambre y proteger a los más vulnerables. Aunque las acciones de ayuda humanitaria son sumamente necesarias en estos momentos, también se necesitan acciones para enfrentar las causas de la crisis.

La segunda pregunta va más allá de la coyuntura actual y nos obliga a pensar en fórmulas de más largo plazo que permitirían proteger los derechos humanos por encima de las crisis económicas o la falta de recursos. Probablemente, la acción más importante sea prevenir las crisis financieras, y esto nos conduzca a generar un modelo de desarrollo más solidario y con responsabilidad social. Por ahora debemos cuestionar abiertamente los modelos económicos que inescrupulosamente le dan más valor a la acumulación de riqueza que al bienestar y los derechos humanos.

Este ensayo pretende mostrar que las principales agencias multilaterales se han enfocado más en mitigar los efectos de la crisis económica que en desarrollar acciones y propuestas para evitar que las crisis financieras afecten el derecho humano a la alimentación y la salud.

Se entiende que la respuesta a la coyuntura actual es sumamente necesaria, sin embargo si esta respuesta es la única acción y no enfrenta las causas del problema, estaríamos simplemente predisponiéndonos a esperar la próxima crisis y prepararnos para apagar incendios.
Las acciones paliativas y humanitarias predominantes podrían deberse a los siguientes supuestos:

· Se asume que las crisis económicas son situaciones inexorables que se ubican junto con fenómenos naturales que causan emergencias y desastres, por lo tanto las estrategias deberían estar centradas en qué hacer para mitigar los daños.

· Se asume que es normal que existan crisis financieras porque obedecen a ciclos inevitables, y que luego de las crisis el propio modelo se recupera haciendo ajustes para lograr nuevamente el equilibrio, por lo tanto esto le compete más a los que conducen el modelo de desarrollo o los actores con mayor poder político y económico.

· Se asume que las crisis solo son pasajeras, por lo tanto, los efectos en la alimentación y la nutrición también son pasajeros y con los aportes de la cooperación internacional se pueden reducir los efectos negativos en la alimentación y la salud. En tanto, más importante es recuperar el sistema y dar liquidez a los que lo mantienen, porque de lo contrario sería extremadamente peor.

Considero que las crisis financieras no son inexorables, que los ajustes deberían ser hechos con mayor participación de los más afectados, que las crisis no son pasajeras y sus efectos menos y que la acción de la cooperación internacional nunca será suficiente para reducir los efectos, dado que la pobreza y el hambre persisten incluso en momentos de bonanza. En consecuencia, las acciones no solo deberían superar la crisis financiera, sino, realizar reformas fundamentales del modelo de desarrollo para que se fundamenten en los derechos humanos.

Existe suficiente sustento para hacer reformas, porque ahora se prueba que la riqueza generada por los mercados no se ha “derramado” hacia el resto de la población y que la crisis tiene graves efectos. Sus efectos son el crecimiento del PIB de los países en desarrollo del 5.9% en 2008 al 1.2% en 2009, 90 millones de personas se han sumido en la pobreza durante 2009, 45 millones de personas caerán en la pobreza extrema, que los tugurios se triplicarán, 1,000 millones de personas podrían padecer hambre crónica este año, y como resultado 400.000 niños podrían morir en 2009, si persiste la crisis 1.4 y 2.8 millones de bebés más podrían morir hasta 2015 (estimados por el Banco Mundial[1]).

Por esta razón, la crisis se convierte en una gran oportunidad para hacer las modificaciones que requiere el modelo y se abre una ventana de oportunidades para que los derechos humanos sean el principal fundamento. Aunque existe esta brillante oportunidad, las agencias cooperantes, tales como, las Naciones Unidas, PNUD, Banco Mundial, FMI, FAO, OMS y PMA muestran pocas acciones y propuestas para revisar el modelo y proponer reformas, en su mayoría solo tienen acciones y propuestas para atender los efectos de la crisis. En este ensayo, se identifica las principales iniciativas del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, de PNUD y del Banco Mundial que están orientadas a enfrentar las causas de la crisis financiera, hacer ajustes o reformas del actual modelo de desarrollo, o aquellas que defienden el derecho a la alimentación para que no sea afectado ni en épocas de crisis ni de bonanza económica.

REFERENCIAS

[1] Banco Mundial. Para entender la crisis. Disponible en: http://www.bancomundial.org/temas/crisisfinanciera/slide.htm

Credito foto: Anibal Velásquez. Postre del Restaurante de Sandra Plebisani "La Bodega de la Trattoria"

¿Cuál es la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano?

Por Anibal Velásquez

Antes de responder esta pregunta, estableceré el marco conceptual de mi análisis. Sin este marco mi respuesta sería retórica y afirmaría que el derecho a la alimentación es importante para el desarrollo humano porque el desarrollo humano debe respetar los derechos humanos y porque la seguridad alimentaria debe ser parte primordial para el alcance de los objetivos sociales, económicos y humanos de los gobiernos. Sin embargo, creo que es necesario indicar que esta respuesta dependerá de la ideología que tenga sobre el desarrollo humano y sobre qué entiendo por el cumplimiento del derecho a la alimentación.

Para comenzar, el derecho humano a una alimentación no solo es el derecho a no pasar hambre, porque se tienen que respetar otros derechos para que el derecho a la alimentación ocurra. Así, se debe considerar que los derechos humanos son universales, indivisibles, interconectados e interdependientes.

Para que el derecho a la alimentación sea completamente realizado se requiere otros derechos indispensables: el derecho a un acceso seguro de agua potable, el derecho a un acceso a recursos, incluyendo recursos eléctricos para cocinar, el derecho a trabajar y recibir salarios que contribuyan a un estándar de vida adecuado, el derecho a un medio ambiente sano y seguro, el derecho a no ser discriminados por motivos de sexo, raza, o cualquier otra condición, el derecho a la igualdad entre hombre y mujer, el derecho de los niños a un ambiente apropiado para un desarrollo físico y mental, el derecho a una educación y acceso a la información, el derecho a un seguro social, el derecho al desarrollo, el derecho a la paz, el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico, entre otros.

En consecuencia, el derecho a la alimentación no puede estar aislado del desarrollo humano y justamente esto es lo que hace complejo su cumplimiento. Un efecto de considerar el derecho a la alimentación aislado del desarrollo humano puede culminar en una política asistencial que proporciona alimentos a la población o en un trabajo desde el sector agricultura, salud o producción.

En suma, el derecho a la alimentación no puede ser alcanzada si no se ejercen otros derechos, por lo tanto este derecho está muy ligado al bienestar y al modelo de desarrollo. Sin embargo, el asunto esencial es cómo lograr este objetivo. A continuación hago un análisis de dos enfoques.

El enfoque de lograr el derecho a la alimentación en forma progresiva en la medida que el Estado pueda cumplir sus obligaciones

El año 2004, el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial publicó las Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional[1][1]. En este documento se indica “que existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana…y que la realización progresiva del derecho a una alimentación adecuada exige que los Estados cumplan sus obligaciones pertinentes, en virtud del derecho internacional, relativas a los derechos humanos”.

De esta manera, los Estados deberían establecer y mantener, en la medida en que lo permitan los recursos, redes de seguridad u otros mecanismos de asistencia para proteger a quienes no puedan mantenerse por sí mismos.

Esta premisa, estaría condicionando este derecho a la disponibilidad de recursos, en consecuencia en los países de menores recursos, este derecho podría ser relegado hasta que se logre un desarrollo económico. De esta forma quedaría el derecho en el discurso y en los buenos deseos. Aquí me surge una pregunta: ¿Es posible defender un derecho en forma progresiva y condicionada a la disponibilidad de recursos? Considero que por principio, esto no es posible, y quizás es parte del motivo que el hambre persista en el mundo.

En el mismo documento se indica que un enfoque basado en los derechos humanos exige no sólo obtener la abolición del hambre, sino también proponer formas de alcanzar ese objetivo. Así, los Estados tienen la obligación de respetar, promover y proteger el derecho a una alimentación adecuada, así como de tomar las medidas para su realización.

Por este motivo las Directrices Voluntarias consideran necesario que los Estados generen un entorno propicio que promueva y salvaguarde una sociedad libre, democrática y justa. Esto con el fin de proporcionar un ambiente económico, social, político y cultural pacífico, estable y propicio en el cual las personas puedan alimentarse y alimentar a sus familias con libertad y dignidad. En las Directrices se insta a que los Estados promuevan un desarrollo económico que respalde las políticas de seguridad alimentaria, tales como, promover un suministro adecuado y estable de alimentos inocuos mediante una combinación de producción interna, comercio, reservas y distribución.

Las Directrices pretenden dar indicaciones a los Estados para que desarrollen estrategias para reducir la pobreza basada en un enfoque de derechos humanos, propongan sistemas de mercado con responsabilidad social y que respeten los acuerdos de la OMC. Así mismo, dan recomendaciones para fortalecer las instituciones, desarrollar un marco jurídico que promueva la seguridad alimentaria, el acceso al empleo, la seguridad y la tenencia de la tierra, acceso al agua, conservación y uso sostenible de los recursos genéticos para la alimentación y la agricultura, sostenibilidad ecológica, asegurar la inocuidad de los alimentos, otorgar medidas para fortalecer la diversidad de la alimentación y hábitos sanos de consumo de alimentos. También dan directrices en el área de educación, recursos financieros locales, apoyo a los grupos más vulnerables, redes de seguridad y ayuda alimentaria internacional.

Estas directrices son tan amplias que generan una falsa percepción sobre el ejercicio pleno del derecho a la alimentación, que este requeriría de condiciones ideales generadas por el Estado. Me pregunto si estas condiciones podrán ser alcanzadas con el modelo económico actual que apoya el libre mercado.

Reconozco que la gradualidad es una forma de hacer viable el ejercicio de este derecho, así como otros, sin embargo lo que cuestiono es que la gradualidad permita finalmente alcanzar este derecho en todo el mundo. Debido a que los cambios políticos, sociales y económicos no son fáciles de hacer y porque las acciones del Estado podrían no ser suficientes sin grandes cambios en el modelo económico actual.

Por ejemplo, el sistema capitalista mundial tiene una lógica polarizadora regida por la constante acumulación de capital[2][2].

Tal como refiere Illán (2000) el sistema capitalista desde su aparición en el siglo XVI ha tenido prácticas continuas de acumulación de capital por parte de los estados que lo integran y han ido abarcando nuevas zonas geográficas hasta hacer de esa economía un sistema mundial. Este sistema tiene ciclos económicos de expansión y contracción que generan crisis. Muchas de las crisis han sido solventadas mediante guerras por las que las potencias luchaban por la hegemonía del sistema mediante el uso de la fuerza y la expansión del sistema a nuevas áreas geográficas y, por otro lado, innovaciones tecnológicas para liderar un nuevo ciclo económico. Disminuidas las probabilidades de una guerra, la única respuesta que ha generado el sistema ante las crisis es la constante innovación tecnológica. Y justamente mediante la OMC se está ejerciendo un marco legal para proteger la propiedad intelectual, incluso por encima del bien común, como es el caso de los medicamentos.

De esta forma, el modelo de desarrollo en sí mismo puede afectar los derechos humanos. Dado que el capitalismo de mayor importancia al derecho de la propiedad individual y protege la acumulación de capital, las pone por encima de algunas libertades como la libertad de discriminación, libertad de la injusticia y las violaciones del imperio de la ley, la libertad de la necesidad y la libertad para tener un trabajo decente, sin explotación.

El enfoque de hacer que el derecho a la alimentación sea el orientador del cambio del modelo de desarrollo

Barth (2002)[3][3] refiere que los defensores de la nutrición se han concentrado en cómo pueden usar más sistemáticamente las leyes e instituciones de derechos humanos para apuntalar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, como un imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible. Y hace una propuesta para que los principios de los derechos humanos puedan guiar el desarrollo, aumentando los efectos positivos sostenibles para el ser humano y para la sociedad. Con este enfoque la defensa de estos derechos podría modificar el actual modelo económico.

Desde ya, la alimentación y nutrición se constituyen en una forma de operacionalizar el ejercicio de los derechos de manera objetiva, porque la desnutrición está revelando discriminación, problemas en el desarrollo económico, y que se están afectando otros derechos humanos.

En este sentido, concuerdo más con este enfoque en no hacer gradual el ejercicio del derecho a la alimentación, sino que más bien sea asumido como principio no negociable para modificar el modelo económico y para generar las acciones que permitan alcanzar estos cambios.

Coincido en que la agenda legal es fundamental para ejercer estos derechos de las personas, y que debe sancionar expresamente al que no lo cumple. Barth refiere que “se debería empezar con el imperativo moral y legal del derecho a la alimentación, centrado en la dignidad, las necesidades y los intereses humanos, y señalar la eficiencia y los resultados mejorados como un valor adicional…”

Esta afirmación me permite sustentar mi argumento que no se debe sostener la gradualidad del ejercicio del derecho a la alimentación con base a la disponibilidad de recursos o a condiciones ideales de gobernabilidad. En este contexto, la gradualidad del ejercicio del derecho significaría que seguiríamos aceptando la existencia del hambre en poblaciones vulnerables.

Luego Barth formula una hipótesis: “si los estados adoptaran un enfoque explícito de derechos humanos para una alimentación, salud y cuidado adecuados, probablemente acelerarían los procesos hacia un descenso rápido de la inseguridad alimentaria y hacia el logro de la meta de reducir a la mitad el número de personas hambrientas para el año 2015.Tal enfoque también aumentaría el papel de los derechos humanos internacionales como principios universales para guiar el desarrollo general con rostro humano”.

Con este enfoque, en cambio, la legalización del derecho a la alimentación provocaría la modificación del modelo de desarrollo. Y aquí si sería pertinente la gradualidad en el cambio del modelo de desarrollo. Esto significa que nadie en el mundo tendría hambre aunque exista escasez de recursos y no exista condiciones favorables de gobernabilidad. Porque este derecho podría ser satisfecho de cualquier forma con solidaridad, redistribución de las ganancias, responsabilidad social, eficiencia, cooperación internacional, e incluso con programas asistenciales y de protección social.

Por este motivo, la importancia del cumplimiento del derecho a la alimentación para el logro del desarrollo humano, no estaría vinculado solamente al beneficio que tendría la nutrición en el desarrollo, sino más allá. Ahora se ubica en el centro generador de un nuevo modelo de desarrollo.

___________

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social”. Declaración Universal de los Derecho Humanos, Art. 25

"Cada hombre, mujer y niña o niño tiene el derecho inalienable a estar libre de hambre y malnutrición para pode desarrollar sus facultades físicas y mentales..." Declaración sobre la Erradicación del Hambre y la Malnutrición, Art. 1

REFERENCIAS

[1][1] FAO (2004). Directrices Voluntarias en Apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de Seguridad Alimentaria Nacional. Roma: FAO, Comité de Seguridad Alimentaria Mundial
[2][2] Illán C. Ayuda al desarrollo y conflictos desde el enfoque del sistema-mundo. Instituto Universitario de Desarrollo y Cooperación-Universidad Complutense de Madrid, 2000
[3][3] Barth W. Nutrición y derechos humanos. La Base para el Desarrollo.

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mi hija Annelisse 2009

Beneficios del Aseguramiento Universal en el Perú

Por Anibal Velásquez*

En el Cuadro se muestra una comparación resumida de la situación del aseguramiento antes y después de la Ley de Aseguramiento Universal. Se analizan los beneficios de la Ley en la población y en el sistema de salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están afiliados a algún tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana.

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

Credito Foto: Anibal Velásquez. Mendigo, Cusco, Agosto 2009

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: el proceso desde su concepción hasta su promulgación

Por Anibal Velásquez*

El Aseguramiento Universal como una prioridad nacional

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. En la décimo tercera política de Estado denominada “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base del Seguro Social de Salud (EsSalud), el Seguro Integral de Salud (SIS) y la participación del sector privado.

Esta prioridad fue también expresada en “Los lineamientos de Política Sectorial para el periodo 2002-2012”, aprobados mediante Resolución Suprema N° 014-2002-MINSA se estableció en el segundo lineamiento, la extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la población pobre y extremadamente pobre).

El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud[1] realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la institucionalidad democrática en el país, así 16 partidos y agrupaciones políticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propósito de dialogar sobre aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos. Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la fecha. Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de calidad del prestador al usuario; y definir en el corto plazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales.

El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud del año 2007, en el Lineamiento de Política 3, se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado.

Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema Nº 002-2008-SA, en febrero del 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del Aseguramiento Universal[2].

La Sub-comisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del ministerio de Salud y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones. La sub-comisión ha elaborado un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la implementación del Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de afiliación y padrón único de beneficiarios.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como expresión de consensos

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de consensos políticos, técnicos y sociales realizados en los últimos 7 años y recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de las lecciones aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países.

Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y buscar los consensos. En eventos con amplia convocatoria se analizaron los diversos proyectos de Ley que se propusieron para la discusión. En el cuadro 2 se muestra la comparación de 7 proyectos de Ley: 1) del Partido Nacionalista-UPP, 2) Unidad Nacional, 3) Congresista Balta del Partido Aprista, 4) Consejo Nacional de Salud, 5) Foro Salud, 6) Congresista Wilson del Partido Aprista, 7) Colegio Médico del Perú.

Se comprobó que existían consensos con relación al objeto de la Ley, los principios, el régimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de aseguramiento no viable por el momento debido a que en un mismo proyecto de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones. Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son similares y se diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe consenso en que el aseguramiento universal en el Perú sea gradual y progresivo para hacerlo viable.

Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley promulgada fueron: 1)Proyecto de Ley Nº 786/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 2) Proyecto de Ley Nº 789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional, 3) Proyecto de Ley Nº 855/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 4) Proyecto de Ley Nº 869/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 5) Proyecto de Ley Nº 915/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú, 6) Proyecto de Ley Nº 967/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista, 7) Proyecto de Ley Nº 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico del Perú, 8. Proyecto de Ley N° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.

Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud formó una Mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que debe servir como base para la elaboración del dictamen correspondiente, encargando la coordinación de dicha Mesa al Congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la mesa se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la metodología de trabajo así como también se acordó por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto Promoviendo alianzas y estrategias PRAES.

Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se identificaron los puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa se procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores de los congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones asistieron representantes de los grupos políticos con representación en el Congreso de la República, del Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final fue presentado a la Comisión para su debate. Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en Salud entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un Plan o Paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características. Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando el rol rector del MINSA así como la creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en Salud como base del proceso. También se regular las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado así como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes del grupo de trabajo
En Setiembre del año 2008, se inició el debate del pre-dictamen de esta Ley en la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se realizaron eventos públicos con organismos del ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en Diciembre del año 2008.
A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto con ESSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y el sector privado. El Ministro manifestó que “se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un amplio consenso político y social”.
En Marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente en Abril del mismo año fue promulgado por el Presidente de la República.

REFERENCIAS

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

[1] Mendoza I.(2006). El acuerdo de partidos políticos en salud. Sistematización de experiencias.. Lima: PRAES/USAID
[2] Conformada por el Ministerio de Salud (MINSA) quien la preside, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional
[3] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008
[4] Adaptado de Madueño M. Proyecto PRAES-USAID 2008

Credito foto: Anibal Velásquez. Cusco, Agosto 2009

La cobertura del aseguramiento en salud y los planes de beneficios en el Perú

Por Anibal Velásquez*

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas. En el Cuadro 1, se aprecia que en la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el Seguro Integral de Salud (SIS). En el año 2008, el SIS afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente al 20% de la población total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población.

Los resultados del Censo Nacional de Población del 2007, revelan que en el país el 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante un 57,7% de la población se encuentra aún desprotegida.

El reporte estadístico del SIS de mayo del 2008 revela que se cuenta con 8’749,052 afiliados al SIS. Según D.S. Nº 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación sino los componentes subsidiado y semi-subsidiado. Componente semi-subsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1,000 nuevos soles y para trabajadores SNP con ingresos hasta 1,600 nuevos soles.

La población beneficiaria del SIS proviene en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y por ende sus necesidades en salud. Esta población beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven.

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere además de la configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los mismos que pueden estar acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y circunstancias.

Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional que ha ascendido del 57.9% en el año 2000 al 70.4% en el 2004 (ENDES 2004).

También más gente tiene acceso a la seguridad social en ESSALUD, en este sub-sector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección adversa; por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a un seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que del 100% de pacientes en diálisis, el 95% se atiende en sus servicios, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y médula ósea (Memoria Institucional de ESSALUD 2004).

Sobre los planes de beneficios de los sistemas de aseguramiento en el país

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a ESSALUD y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud, sin embargo por oferta insuficiente y listas de espera estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar seguros privados.

Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en Entidades Prestadoras de Salud. La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: Enfermedades de Capa Simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y Enfermedades de Capa Compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.

En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligados a brindar las EPS “cobertura obligatoria” y que está referido a la denominada “capa simple” establecido en el Anexo 1 del D.S. 009-97/SA. En la práctica, sin embargo, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la SEPS ha denominado “Plan Base” y que la EPS deberá ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores podrán, si lo desean, contratar también algunos “Beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N°071-2003-SEPS/CD

Así, el Plan de Salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de Capa Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgarán la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple. En la Capa Simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuro-psiquiátricas. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes: educación para la salud; evaluación y control de riesgos; programas de medicina preventiva; e inmunizaciones.

La población carente de recursos o indigente recibe bienes y servicios de salud en los establecimientos del sector público, con financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) que es parte de una estrategia del Ministerio de Salud, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a través de la eliminación de las barreras económicas, culturales y de información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de salud. El SIS fue creado el año 2001 en la Ley Nº 27657 como un organismo público descentralizado adscrito al Sector Salud, con la misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado de la integración de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno- Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos en establecimientos públicos.

El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el post parto y a todos los niños desde el nacimiento hasta los 4 años de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados al embarazo, e incluía controles periódicos de embarazo, partos naturales y cesáreas, controles de post parto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores. En la Ley Nº 28588, incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a: a) Mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) Varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de seguridad social y asimismo, declaró prioritaria la implementación del componente de salud mental en el SIS. En el Decreto Supremo Nº 003-2002-SA y en su modificación en el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se establecieron disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las prestaciones agrupadas en los Planes de Beneficios : Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las Gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.

Los Planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG. Posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población. Mediante Resolución Ministerial Nº 1090-2002-SA/DM se incorporó prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente;

Se incorporaron cuatro grupos de población más como beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan[1]: líderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (Comités de gestión) y limpiabotas.

Mediante Decreto Supremo Nº 006-2006- SA, modificado mediante los Decretos Supremos Nºs. 015-2006-SA y 018-2006-SA, se establecieron disposiciones para regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones de los Planes A y C y considera como otros componentes a: los Planes B, D, E y G e incorpora los Planes de Beneficios E2.

En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los adolescentes; asimismo, incorporaron un componente de Aseguramiento Semi-Contributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva y ampliaron la cobertura para la población de moto taxistas que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte económico mínimo por concepto del seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo Individual GI-1;

En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el Decreto Supremo 004 2007, que modifica los planes existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el Subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el Semi Subsidiado para la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto Supremo Nº 004-2007-SA), que incluyen un conjunto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con base a la información existente acerca de las principales intervenciones de salud disponibles a nivel nacional.

El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del SIS (DS 004-2007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las 23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivo-promocional, el recuperativo y el de rehabilitación de la salud.

El SIS ha contemplado en años anteriores una serie de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de beneficios[2]. Esta última lista priorizada se parece a la lista de exclusiones el SIS con excepción del retiro de la lista de exclusiones al tratamiento de la infección por VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban a una condición o daño sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, de hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición anterior conllevaba a financiar –en la práctica- una cobertura de prestaciones no muy bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con la posibilidad de que acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de atención ofrecida. La modificación introducida permite que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones respiratorias agudas, condiciones médicas agudas del aparato digestivo, entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y los proveedores de servicios puedan concentrarse más efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad de atención[3].

En las intervenciones priorizadas del SIS se incluyen intervenciones preventivo-promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior. Este giro es de suma importancia, ya que además de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente observado.
Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mención a poblaciones específicas como sujetas a la protección financiera proporcionada por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así como la población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población geriátrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidad-discapacidad como producto de la agregación de afecciones crónicas, la normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población más afectada por las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado está dentro de lo política y socialmente deseable.

REFERENCIAS

*Fuente: Wilson L, Velásquez A., Ponce C. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17

[1] PAHO (2008). Social protection in health schemes for mother, newborn and child populations. Lessons Learned from the Latin American Region. Washington: Panamerican Health Organization

[2] Sobrevilla A. “El Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarios y la Universalización del Aseguramiento en Salud”. Publicado en el Boletín PRAES, Mayo 2007.
[3] Sobrevilla A. (2007). Op. Cit..