Por Aníbal VelásquezLa mortalidad materna en el Perú se mantiene elevada a pesar de los esfuerzos realizados. Los últimos reportes oficiales del país la estiman en 185 por cien mil nacidos vivos[1], llegando en algunas regiones a 400. Un reporte preparado por la OMS, UNICEF y UNFPA, elevan la estimación nacional a un nivel de 410 por cien mil nacidos vivos[2], cifra que seria aun mayor en las regiones más pobres. De cualquier modo la mortalidad materna se encuentra por encima de 160 por cien mil nacidos vivos, considerada muy alta en la Región[3].
Frente a esta situación, en las últimas décadas se han desarrollado diferentes proyectos y programas, con significativa inversión económica, para reducir la muerte materna. Durante el periodo 1995 al 2001 el Estado Peruano consideró de prioridad nacional la lucha contra la muerte materna, y se implementaron diversas intervenciones con ese fin, incluyendo un programa intensivo de planificación familiar, mejora de la calidad de la atención, equipamiento de los servicios materno perinatales, mesas de participación de la comunidad y la sociedad civil, un sistema de vigilancia de la muerte materna, y el Seguro Materno Infantil (hoy denominado Seguro Integral de Salud) con el fin de reducir las barreras económicas de acceso a los servicios.
Sin embargo, aún no se han obtenido resultados significativos en la reducción de la muerte materna. Se asume que no se ha tenido éxito, porque existen muchos lugares a los que no han podido llegar todos los programas por insuficientes recursos y porque la mayoría de intervenciones se han realizado de forma aislada del desarrollo social[4]. Las intervenciones se han caracterizado por tener la perspectiva de los proveedores de salud y por no haber sido sostenibles en el tiempo, dado que se han mantenido mientras existían los recursos de los proyectos.
Ahora existe consenso en que las muertes maternas y perinatales son consecuencia directa de la falta de acceso a servicios clínicos de calidad y que cualquier barrera, que impida el acceso, debe ser reconocida y enfrentada con alguna estrategia. Por esta razón todas las intervenciones de un modo u otro están centradas en mejorar la accesibilidad de los servicios.
Ya no hay duda que las muertes maternas ocurren con mayor probabilidad en las mujeres pobres, con bajo nivel educativo y que viven en áreas rurales o en condiciones de marginalidad. Estos grupos poblacionales se encuentran en situación de desigualdad o desventaja con respecto al status de salud y no acceden a los servicios de salud. Muchas de estas mujeres pertenecen a poblaciones indígenas y grupos de adolescentes, cuyos embarazos no han sido planificados.
Las estrategias para extender la provisión regular de servicios de salud a grupos sociales sin acceso a ellos o con acceso limitado se concentraron en muchos casos, en los modelos de financiamiento y organización del sistema, relegando en un segundo plano los objetivos de mejorar la accesibilidad y la calidad de las prestaciones[5]. Los países que alcanzaron los mayores incrementos de la cobertura real fueron aquellos con sistemas de salud segmentados, que efectúan reformas sectoriales orientadas hacia una mayor integración de los seguros sociales de salud. El aseguramiento es una herramienta de gran utilidad para reducir la barrera económica de acceso al parto institucional.
Del análisis de los países de la Región, examinados en conjunto, se desprende que las políticas implantadas para extender la cobertura son fundamentalmente de dos tipos. Algunas reconocen directa y expresamente el carácter universal de la prestación; otras tienden a la focalización[6].
Los hacedores de política que se preocupan más por la equidad de acceso y utilización tienden a concentrarse en la dimensión horizontal, es decir, en obtener “igual acceso de acuerdo a las necesidades”. En otras palabras, las personas con las mismas necesidades de salud “deberían” tener el mismo acceso y recibir igual tratamiento. El supuesto aquí es que si esta dimensión de la equidad se lograra, el sector salud estaría desempeñando su rol de reducir las desigualdades del sistema[7].
Por su parte aquellas intervenciones interesadas en la equidad en el financiamiento tienden a centrarse en la dimensión vertical, “servicios financiados de acuerdo a la capacidad de pago”, es decir, que las personas con diferente capacidad de pago “deberían” hacer, correspondientemente, pagos diferenciales. Quienes han usado este enfoque tienden a acordar que el “acceso igualitario a los servicios de salud de acuerdo a la necesidad y financiado de acuerdo a la habilidad de pago”[8].
Remover las barreras financieras es una de las estrategias que se proponen con mayor frecuencia para que los pobres aumenten el uso de los servicios de salud tanto curativos como preventivos. Comúnmente, el eje de la estrategia se centra en liberar o eximir a las personas de los pagos al servicio. Bajo esta opción, el prestador puede cubrir los costos de la atención con fondos obtenidos de otras fuentes. Algunos países han establecido mecanismos de solidaridad entre hospitales o áreas geográficas que permiten subsidios cruzados entre zonas más ricas y las más pobres[9].
Se denomina subsidio público cuando los recursos públicos se usan para rebajar a menos del costo unitario el precio de un bien o servicios prestado a grupos específicos de la población. La provisión de salud pública sin cobro directo a los consumidores ha sido históricamente uno de los subsidios más comúnmente asignados por el gobierno. Su intención es eliminar las barreras financieras al acceso que enfrentan los consumidores y así aumentar las probabilidades de que todas las personas – particularmente los más pobres- exijan y obtengan servicios de salud aún cuando carezcan de los recursos financieros necesarios para pagar por ellos[10].
Los gobiernos no siempre consiguen canalizar sus subsidios públicos para la salud hacia los más necesitados. El acto mediante el cual el gobierno canaliza sus subsidios hacia una población objetivo o un grupo específico de la población, se denomina focalización.
Un gobierno que trata de introducir una mayor equidad en el sector salud tendrá éxito en materia de focalización de sus subsidios de salud si todos o la mayor parte de los mismos alcanzan a personas de escasos recursos, por ejemplo, a quienes tienen menor acceso, ya sea físico o financiero, a una atención de salud apropiada. No se tendrá éxito en materia de focalización si una fracción importante de sus subsidios para la salud no logra alcanzar a los beneficiarios objetivos y termina beneficiando a otros grupos de la población[11].
En el Perú la proporción de personas que busca atención médica cuando se enferman aumenta con el ingreso, esto no quiere decir que los más pobres se enfermen menos, sino que las personas con mayor ingreso tuvieron mayor acceso a la atención de salud que los de menor ingreso. En consecuencia no fue equitativo[12].
En un estudio realizado por el Proyecto 2000[13] en el Perú en el 2003, se encontró que en áreas con servicios accesibles en el mismo distrito donde viven (Centros de Salud que atienden partos y hospitales), en el quintil más pobre el 65% de los usuarias accedían a la atención institucional del parto, a diferencia de las mujeres que pertenecían al quintil más rico donde el 95% utilizaban el parto institucional.
En un estudio realizado por el proyecto PHRplus[14], analizando los datos de la ENAHO del año 2002, se estimó con un modelo econométrico[15] que la demanda reprimida (probabilidad de auto-reportarse enfermo) es mayor en los no pobres cuando existen barreras, y cambia cuando se quitan las barreras económicas (simulando que la tarifa es cero y que todos tienen seguro). Así, cuando se quitaron las barreras económicas se incrementó en 10% el auto-reporte de enfermedad en los pobres extremos alcanzando cifras similares a los no pobres (Gráfico 1). Si a esta cifra se le suma el porcentaje de demanda encubierta (20%), es decir la población enferma pobre que no utilizó los servicios por falta de dinero o seguro, existiría un 30% de los más pobres que no pueden acceder a los servicios de salud por barreras económicas (Gráfico 2). En consecuencia, si se elimina esta barrera con un seguro de salud se podría incrementar en 30% la demanda de servicios de salud en los más pobres.
Por esta razón en el Perú se están haciendo notables esfuerzos para implementar un el aseguramiento universal que beneficiará a los más pobres. Por lo pronto, el incremento en el presupuesto del Seguro Integral de Salud para garantizar un plan esencial de atención de salud para los más pobres, sin duda tendrá un impacto en reducir la mortalidad materna en el país.
REFERENCIAS
[1] INEI, Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar 2000. INEI, Macro Internacional, UNFPA, Lima, 2001.
[2] WHO, UNICEF, UNFPA. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, Geneva, 2004.
[3] Organización Panamericana de la Salud (US). Evaluación del plan de acción regional para la reducción de la mortalidad materna 1990-1994. Washington: OPS; 1996
[4] Benavides B. Reducción de la Mortalidad Materna en el Perú. ¿Por dónde Comenzar? Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2001; 62(3):215-227
[5] Madies C, Chiarvetti S, Chorny M. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Rev. Panam.Salud Pública 2000; 8(1/2):33-42.
[6] Id.
[7] Charlotte Leighton & Maceira Daniel (1999)
[8] Bitrán Ricardo. Antecedentes y motivación sobre subsidios públicos, en: Focalización de Subsidios Públicos para la Salud. Instituto del Banco Mundial, 1999, p: 15-33
[9] Molina R. Pinto M, Henderson P, Vieira C. Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Rev. Panam. Salud Pública. 2000; 8(1/2): 71-83
[10] Bitrán Ricardo. Antecedentes y motivación sobre subsidios públicos, en: Focalización de Subsidios Públicos para la Salud. Instituto del Banco Mundial, 1999, p: 15-33
[11] Id.
[12] Baker J, van der Gaag. 1995. Equity in health care and health care financing: evidence from five developing countries. In: Van Doorslaer, E., A. Wagstaff, and F Rutten (eds.). 1993. Equity in the Financing and Delivery of Health Care. An International Perspective. Oxford Medical Publications.
[13] Velásquez A, Benavides B. Estudio Comparativo de la Calidad y Uso de Servicios de Salud Materno-Perinatal 1997-2002, Proyecto 2000, 2003, 73pp.
[14] Velásquez A. Análisis de la demanda de servicios de salud en Perú, La Libertad y Lambayeque 2003. Lima: PHRplus/USAID
[15] Madueño M. y col. Análisis de Brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRplus, Lima, 2003, p: 63-77
Foto: Danzarinas de Paucartambo de la Fiesta de la Virgen del Carmen. Crédito Anibal Velásquez, julio 2006
